糖尿病防治指南解讀

糖尿病防治指南解讀第一頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一第二頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一糖代謝分類(lèi)正常血糖：空腹<6.1mmol/L，餐后2小時(shí)<7.8mmol/L?？崭寡鞘軗p：空腹6.1-6.9mmol/L，餐后2小時(shí)<7.8mmol/L。糖耐量減低：空腹<7.0mmol/L，餐后2小時(shí)7.8-11.0mmol/L。糖尿?。嚎崭埂?.0mmol/L，餐后2小時(shí)≥11.1mmol/L。第三頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病癥狀加任意時(shí)間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L，或空腹血糖≥7.0mmol/L，或OGTT2hPG≥11.1mmol/L。無(wú)糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查明確診斷。第四頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)ADA的IFG切點(diǎn)為≥5.6mmol/L。2010年ADA指南已將HbAIC≥6.5%作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。第五頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一HbA1c暫未列入診斷標(biāo)準(zhǔn)

新版指南沿用了當(dāng)前糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO1999版），暫未將糖化血紅蛋白列入診斷標(biāo)準(zhǔn)，原因在于：1、HbA1c與中國(guó)人群視網(wǎng)膜病變相關(guān)的切點(diǎn)尚未明確，ADA提出的診斷切點(diǎn)（6.5%）是否適用于中國(guó)人群有待驗(yàn)證；2、HbA1c自身存在缺陷（如貧血和種族差異等）；3、我國(guó)HbA1c資料不足，測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，包括測(cè)定儀器和測(cè)定方法在內(nèi)的質(zhì)量控制存在明顯差異；4、我國(guó)過(guò)早應(yīng)用HbA1c作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，勢(shì)必造成高誤診和漏診率。第六頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一HbA1c<7.0%為血糖控制目標(biāo)

血糖控制目標(biāo)為HbA1c<6.5%還是<7.0%，學(xué)術(shù)界對(duì)此尚未達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)。6.5%的切點(diǎn)源于流行病學(xué)資料，而7.0%源于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，新指南選擇后者作為糖尿病控制目標(biāo)，原因在于：1、與IDF即將頒布的新指南保持一致；2、多項(xiàng)大型循證醫(yī)學(xué)研究（如UKPDS\DCCT和Kumamoto等）證明，HbA1c降至7%能顯著降低糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)證率，HbA1c進(jìn)一步降低可能對(duì)微血管病變有益，但低血糖甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)有所升高；3、三項(xiàng)大型臨床研究（VADT,ADVANCE和ACCORD）強(qiáng)化降糖組在死亡風(fēng)險(xiǎn)方面存在明顯異質(zhì)性，從死亡風(fēng)險(xiǎn)考慮應(yīng)選擇較安全的HbA1c范圍。新版指南同時(shí)強(qiáng)調(diào)了糖尿病治療需要個(gè)體化，尤其在病程早期，對(duì)于胰島功能相對(duì)較好、無(wú)明顯并發(fā)癥、使用無(wú)明顯導(dǎo)致低血糖藥物，以及血糖容易控制的糖尿病患者，應(yīng)盡可能將血糖將至正常水平（如HbA1c<6.0%）。第七頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一第八頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一第九頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一第十頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一第十一頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一降糖藥物及聯(lián)合應(yīng)用策略第十二頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一第十三頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一第十四頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一各類(lèi)口服降糖藥的作用部位↑非磺脲類(lèi)↑磺脲類(lèi)胰腺胰島素分泌受損↓糖苷酶抑制劑

腸道高血糖↑HGP肝臟↓葡萄糖攝取肌肉脂肪↓二甲雙胍±噻唑烷二酮類(lèi)↑二甲雙胍↑噻唑烷二酮類(lèi)第十五頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一口服降糖藥物單藥治療降低糖化血紅蛋白

(隨機(jī)對(duì)照研究)磺脲類(lèi) 0.9-2.5%二甲雙胍 0.8-3.0%α-糖苷酶抑制劑 0.4-1.3%噻唑烷二酮 1.1-1.6%非磺脲類(lèi)胰島素促泌劑

(瑞格列奈) 1.7-1.9%

(那格列奈) 0.6-1.0%StevenVetal.SouthernMedicalJournal2005,3(18);363-371第十六頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一口服降糖藥適應(yīng)證用于治療2型糖尿病飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制不達(dá)標(biāo)者第十七頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一雙胍類(lèi)藥物種類(lèi)二甲雙胍苯乙雙胍作用機(jī)理尚未完全闡明，包括減少肝臟葡萄糖的輸出促進(jìn)外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化減少小腸葡萄糖的吸收第十八頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一雙胍類(lèi)藥物作用機(jī)制減少胰島素分泌負(fù)擔(dān)減少肝糖輸出控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取肌肉胰腺肝臟AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rdet.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994第十九頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一二甲雙胍藥代動(dòng)力學(xué)

攝取6小時(shí)內(nèi)，從小腸吸收達(dá)峰時(shí)間為1－2小時(shí)半衰期為4－8小時(shí)從腎臟中清除第二十頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一二甲雙胍劑量二甲雙胍常用劑量1.5-2.0g/day；最大劑量2.5g/day二甲雙胍緩釋片：起始劑量500mg/day,最大劑量2000mg/day第二十一頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一雙胍類(lèi)藥物不良反應(yīng)常見(jiàn)有消化道反應(yīng) 惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉乳酸性酸中毒 多發(fā)于老年人，缺氧，心肺、肝、腎功能不全的患者尤要注意服用苯乙雙胍的患者相對(duì)多見(jiàn)第二十二頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一雙胍類(lèi)藥物－總結(jié)由于其作用特點(diǎn)，故不增高血胰島素水平，不增加體重，臨床適用于肥胖患者乳酸性酸中毒在苯乙雙胍相對(duì)多見(jiàn)，二甲雙胍在治療劑量使用時(shí)少見(jiàn)單獨(dú)使用不會(huì)引起低血糖第二十三頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一二甲雙胍二甲雙胍是國(guó)內(nèi)外指南推薦的T2DM唯一首選降糖藥物，只要沒(méi)有禁忌癥二甲雙胍是T2DM患者唯一首選起始用藥，并貫穿疾病全程使用，若患者血糖仍未達(dá)標(biāo)，則加用基礎(chǔ)胰島素或磺脲類(lèi)藥物（Ⅰ級(jí)推薦），其他所有降糖治療均為二線(xiàn)方案（Ⅱ級(jí)推薦）。第二十四頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一磺脲類(lèi)藥物作用機(jī)理刺激胰島b細(xì)胞分泌胰島素 可與b細(xì)胞膜上的SU受體特異性結(jié)合關(guān)閉K+通道，使膜電位改變開(kāi)啟Ca2+通道，細(xì)胞內(nèi)Ca2+升高，促使胰島素分泌部分磺脲類(lèi)藥物有外周作用 減輕肝臟胰島素抵抗 減輕肌肉組織胰島素抵抗第二十五頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一第二十六頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一磺脲類(lèi)藥物的不良反應(yīng)磺脲類(lèi)主要不良反應(yīng)為低血糖（最常見(jiàn)的為格列本脲）

—老年人慎用，個(gè)體差異較大體重增加（高胰島素血癥）第二十七頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一磺脲類(lèi)藥物－總結(jié)適用于b細(xì)胞功能尚存的2型糖尿病患者臨床應(yīng)用時(shí)根據(jù)每種藥物的特點(diǎn)選擇主要不良反應(yīng)為低血糖，尤以格列苯脲多見(jiàn)腎功能不全的患者大多數(shù)藥物禁忌使用第二十八頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一非磺脲類(lèi)胰島素促泌劑

瑞格列奈 那格列奈第二十九頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一瑞格列奈療效Goldberg;1998DiabetesCare;21，1897－1903

瑞格列奈–

降低餐后血糖5.7mmol/l

瑞格列奈–

降低空腹血糖4.1mmol/l

瑞格列奈–

降低HbA1c1.8%第三十頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一EurJClinPharmacol2001;57:147-152.諾和龍?

-腎功能不全時(shí)可安全使用92%

經(jīng)糞膽途徑排出，不加重腎臟負(fù)擔(dān)，無(wú)因腎功能不全引起的藥物蓄積歐洲藥物評(píng)審委員會(huì)去除了諾和龍?

“腎功能不全”的藥物禁忌癥，使諾和龍?成為“腎功能不全”的2型糖尿病患者的首選用藥第三十一頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一瑞格列奈的不良反應(yīng)

瑞格列奈主要的副作用為輕度低血糖,通過(guò)給碳水化合物較容易糾正第三十二頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一瑞格列奈的特點(diǎn)（與磺脲類(lèi)的差別）作用更快、持續(xù)時(shí)間更短促進(jìn)餐后早期胰島素分泌的作用更顯著，更符合生理控制餐后高血糖的效果更好低血糖發(fā)生率更低在腎功能不全患者可以安全使用第三十三頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一瑞格列奈具有良好的劑量依賴(lài)性100250200150090min6030I諾和龍與安慰劑相比對(duì)胰島素的刺激%0.5mg1.0mg2.0mg4.0mgPLACEBO餐時(shí)口服諾和龍Owensetal,1999Diabetes;48(suppl.1)第三十四頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一推薦起始劑量(單獨(dú)或聯(lián)用)，餐前即刻服用最大劑量:4mg/次,16mg/日1.0mga.c.or以往曾使用口服降糖藥或HbA1c

8%2.0mga.c.瑞格列奈劑量及用法第三十五頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一

噻唑烷二酮類(lèi)

羅格列酮

吡格列酮第三十六頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一TZD的代謝與排泄（羅格列酮）經(jīng)腎臟排泄占64％經(jīng)糞膽途徑排泄23％第三十七頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一噻唑烷二酮類(lèi)藥物的不良反應(yīng)頭痛、乏力、腹瀉與磺脲類(lèi)及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖。部分患者的體重增加?？杉又厮c瀦留可增加心臟負(fù)荷－2級(jí)以上心功能不全患者禁忌使用可引起貧血和紅細(xì)胞減少治療時(shí)需監(jiān)測(cè)肝功能第三十八頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一TZD的常用劑量

藥物 常用劑量羅格列酮 4-8mg(1-2次/天)吡格列酮15－45mg(1-2次/天）Rosiglitazonepackageinsert第三十九頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一α-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖伏格列波糖米格列醇第四十頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一第四十一頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一第四十二頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一第四十三頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一第四十四頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一第四十五頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一第四十六頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一第四十七頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一GLP-1受體激動(dòng)劑DPP-4抑制劑第四十八頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一第四十九頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一第五十頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一

以GLP-1為主改善血糖控制的方法模擬GLP-1作用的藥物不被DPP-4降解的GLP-1衍生物能模擬GLP-1的糖代謝調(diào)節(jié)作用的新的肽類(lèi)艾塞那肽利那魯肽延長(zhǎng)內(nèi)源性GLP-1活性的藥物DPP-4抑制劑西格列汀DruckerDJ,etal.DiabetesCare.2003;26:2929-2940第五十一頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一艾塞那肽治療伴體重下降用二甲雙胍和/或磺脲類(lèi)藥物治療的2型糖尿病患者加用艾塞那肽治療30周：可降低體重1.6-2.8kg在超過(guò)3年的延伸期研究中，艾塞那肽治療可引起體重進(jìn)行性下降平均體重降低5.3kg在與甘精胰島素及雙相門(mén)冬胰島素的對(duì)照試驗(yàn)中，艾塞那肽引起體重下降（胰島素則引起體重增加）艾塞那肽vs甘精胰島素：-2.3kgvs+1.8kg

第五十二頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一第五十三頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一第五十四頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一第五十五頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

對(duì)于2型糖尿病患者，以下情況不考慮口服藥，應(yīng)給予胰島素治療：①

急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥；②

應(yīng)激情況（感染、外傷、中等大小以上手術(shù)等）；③

嚴(yán)重合并癥，肝腎功能不全；④

妊娠期間。以下情況可給予胰島素單藥治療，亦可給予口服藥和胰島素聯(lián)合應(yīng)用：①

新診斷T2DM患者，HbA1c≥9.0%且糖尿病癥狀明顯；②

在采用有效的生活方式干預(yù)及兩種或兩種以上口服降糖藥次大劑量治療3個(gè)月后血糖仍不達(dá)標(biāo)（HbA1c≥7.0％）的患者；③

病程中出現(xiàn)無(wú)確切誘因的體重下降。第五十六頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一胰島素治療方案每天1次或2次基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服藥、每天2次或3次預(yù)混胰島素方案、基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素方案。各種方案適用于不同的臨床情況目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)何種胰島素起始治療方案更優(yōu)，各權(quán)威學(xué)術(shù)組織推薦的胰島素起始治療方案不盡相同。多數(shù)國(guó)家和地區(qū)推薦起始使用基礎(chǔ)胰島素。若血糖控制不達(dá)標(biāo)，可加用餐時(shí)胰島素。

第五十七頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一胰島素治療方案預(yù)混胰島素治療達(dá)標(biāo)率更高，基礎(chǔ)胰島素治療低血糖發(fā)生率相對(duì)較低。亞裔糖尿病患者餐后血糖升高更常見(jiàn)，餐后血糖在血糖控制中的作用更顯著。《中國(guó)T2DM防治指南》（2010年版，討論稿）指出，每日1次基礎(chǔ)胰島素或每日1～2次預(yù)混胰島素均可作為胰島素起始治療方案，如基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素與口服藥聯(lián)合治療控制血糖不達(dá)標(biāo)則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療。第五十八頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一胰島素應(yīng)用中應(yīng)注意的問(wèn)題

1.在積極使用胰島素的同時(shí)，應(yīng)合理使用胰島素，避免過(guò)度應(yīng)用。對(duì)于肥胖[體質(zhì)指數(shù)（BMI）＞28kg/m2]的患者，應(yīng)在口服藥充分治療的基礎(chǔ)上起始胰島素治療。2.合理的聯(lián)合用藥，避免藥物不良反應(yīng)的產(chǎn)生和疊加。單獨(dú)使用胰島素的主要不良反應(yīng)是低血糖和體重增加。推薦采用胰島素/口服藥聯(lián)合方案，以增加降糖療效，同時(shí)減少低血糖和體重增加的發(fā)生危險(xiǎn)。第五十九頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一胰島素應(yīng)用中應(yīng)注意的問(wèn)題二甲雙胍與胰島素聯(lián)用可以減少體重增加，減少外源性胰島素用量。α糖苷酶抑制劑與胰島素聯(lián)用在有效改善血糖的同時(shí)，減少胰島素的使用劑量，降低體重增加的幅度和趨勢(shì)。因此，在無(wú)禁忌證的T2DM患者中均可聯(lián)用胰島素。胰島素促泌劑的主要不良反應(yīng)與胰島素一致，均為低血糖和體重增加，因此，除基礎(chǔ)胰島素之外，不建議其他種類(lèi)胰島素和促泌劑聯(lián)合使用。第六十頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一胰島素應(yīng)用中應(yīng)注意的問(wèn)題3.對(duì)已合并心腦血管疾病或危險(xiǎn)因素的T2DM患者，或者老年糖尿病患者，過(guò)于激進(jìn)的降糖治療策略可能產(chǎn)生潛在的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而抵消或掩蓋其潛在的心血管獲益。由于腦組織代謝的特殊性，卒中患者對(duì)于低血糖的耐受性更低，在使用胰島素時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取相對(duì)寬松的降糖治療策略與目標(biāo)值，盡量避免低血糖的發(fā)生。第六十一頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一胰島素應(yīng)用中應(yīng)注意的問(wèn)題4.腎功能不全和終末期腎病時(shí)腎臟對(duì)胰島素的降解明顯減少，同時(shí)胰島素排出速率下降，胰島素可能在體內(nèi)蓄積，應(yīng)根據(jù)血糖及時(shí)減少和調(diào)整胰島素的用量，使血糖維持在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)。胰島素應(yīng)優(yōu)先選擇短效、速效劑型，也可選擇中效或預(yù)混劑型。5.在治療過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)患者教育，通過(guò)多學(xué)科的專(zhuān)業(yè)合作，提升患者的自我管理能力。6.對(duì)于注射胰島素的患者，必須進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)的頻率取決于治療的目標(biāo)和方式第六十二頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一推薦意見(jiàn)

1.合理把握胰島素啟動(dòng)治療時(shí)機(jī)。新診斷T2DM患者HbA1c≥9.0%同時(shí)合并明顯臨床癥狀，或合并嚴(yán)重并發(fā)癥，或兩種及兩種以上口服降糖藥次大劑量治療3個(gè)月后仍不達(dá)標(biāo)（HbA1c≥7.0%），應(yīng)啟動(dòng)胰島素治療。2.基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素均可作為胰島素起始治療方案。3.應(yīng)結(jié)合患者病情、經(jīng)濟(jì)等各方面的因素綜合考慮，選擇對(duì)血糖控制的風(fēng)險(xiǎn)與益處、成本與效益和可行性方面進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，尋找較為合理的平衡。第六十三頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一第六十四頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一手術(shù)治療糖尿病寫(xiě)入新版指南

對(duì)于肥胖2型糖尿病患者，手術(shù)治療具有良好療效，甚至超越了藥物治療。目前我國(guó)已經(jīng)開(kāi)展了這方面手術(shù)，新增這一章節(jié)旨在強(qiáng)調(diào)選擇手術(shù)治療時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免手術(shù)擴(kuò)大化。手術(shù)治療的適應(yīng)證如下：1、BMI≥35kg/m2,合并2型糖尿病；2、BMI32~34.9kg/m2，合并2型糖尿病，經(jīng)口服藥物聯(lián)合胰島素治療6個(gè)月以上HbA1c≥7%；3、年齡在18~60歲之間；4、2型糖尿病病程≤5年；5、胰島自身免疫抗體測(cè)定陰性，C肽水平不低于0.3mg/L；6、無(wú)其他腹部手術(shù)的禁忌證。第六十五頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期一特殊人群血糖控制目標(biāo)確定

基于NICE-SUGAR研究結(jié)果，建議危重患者血糖控制在7.8~10mmol/l。妊娠糖尿病血糖控制目標(biāo)為：空腹、餐前或睡前血糖為3.3~5.3mmol/l；餐后1小時(shí)血糖≤7.8mmol/l；餐后2小時(shí)血糖≤6.7mmol/l；HbA1c