《外科學(xué)》燒傷、冷傷、咬螫傷-課件

第十四章燒傷、冷傷、咬螫傷

2023/6/51第一節(jié)

熱力燒傷

由熱力所引起的組織損傷統(tǒng)稱為燒傷

2023/6/52一傷情判斷：最基本的要求面積與深度

（一）燒傷面積的估算（二）燒傷深度的識(shí)別兼顧呼吸道損傷2023/6/53（一）燒傷面積的估算九分法：“三三三，五六七，軀干前后二十七，兩個(gè)臀部一個(gè)五，七加十三二十一?！眱和^部面積大，下肢面積小，計(jì)算時(shí)隨年齡而變。頭面頸面積=（9+12-年齡）%，雙下肢面積=（46-12+年齡）%手掌法：五指并攏的手掌為1%TBSA。勿盲從公式，須從患者體型變化而定，如向心性肥胖患者，計(jì)算面積時(shí)有變化。2023/6/542023/6/552023/6/56皮膚結(jié)構(gòu)

皮膚分表皮（分五層，基底層、棘層、顆粒層、透明層和角質(zhì)層）真皮層（分二層：乳頭層、網(wǎng)織層），基底層膜上有黑色素細(xì)胞，基底層不斷分化，新生細(xì)胞向淺層推移，分化為其余各層。皮膚附屬器：毛發(fā)、皮脂腺、汗腺、指（趾）甲2023/6/572023/6/582023/6/59皮膚的生理功能

1保護(hù)和防御功能2體溫調(diào)節(jié)功能3呼吸功能

4解毒和排泄功能5感覺功能2023/6/510（二）燒傷深度的識(shí)別

采用三度四分法，典型的臨床表現(xiàn)歸納為Ⅰ度紅，Ⅱ度泡，Ⅲ度皮膚全壞掉。2023/6/5112023/6/5122023/6/5132023/6/514燒傷深度鑒別

深度損傷深度外觀及體征感覺拔毛試驗(yàn)溫度轉(zhuǎn)歸一度傷及表皮層，生發(fā)層健在紅斑，無水泡，輕度腫脹痛覺明顯痛增高3-7天痊愈，脫屑，無瘢痕淺二度傷及真皮乳頭層。部分生發(fā)層健在水泡，基底紅潤(rùn)，滲出多，水腫重劇痛痛增高1-2周痊愈，色素沉著，數(shù)月不退，不留瘢痕深二度傷及真皮層水泡，基底粉白，創(chuàng)面微潮，水腫較重，時(shí)有小出血點(diǎn)，干燥后見毛細(xì)血管網(wǎng)微痛微痛略低3-4周愈合，瘢痕較重。三度傷及皮膚全層，甚至脂肪，肌肉，骨骼創(chuàng)面蒼白，焦黃炭化，干燥，硬如皮革，表面腫脹不明顯，見粗大血管網(wǎng)。痛覺喪失不痛，易拔除發(fā)涼周圍上皮向中心生長(zhǎng)或植皮愈合2023/6/515（三）燒傷嚴(yán)重性分度

按照1970年全國(guó)燒傷會(huì)議提出的標(biāo)準(zhǔn)分四類〈1〉輕度燒傷：總面積在9%以下的二度燒傷?！?〉中度燒傷：總面積在10%~29%或三度燒傷10%以下。2023/6/516〈3〉重度燒傷：總面積在30%~49%或三度燒傷10%~19%，或燒傷面積未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，但有下列情況之一者a伴有休克。b伴有復(fù)合傷或合并傷（嚴(yán)重創(chuàng)傷，沖擊傷，放射傷，化學(xué)中毒等）。c中，重度吸入性損傷?！?〉特重度燒傷：總面積超過50%或三度燒傷超過20%或有嚴(yán)重并發(fā)癥。2023/6/517小兒燒傷嚴(yán)重性分度

輕度燒傷：總面積在5%以下的Ⅱ度燒傷。中度燒傷：總面積在5-15%的Ⅱ度燒傷或5%以下的Ⅲ度燒傷。重度燒傷：總面積在15-25%或Ⅲ度在5-10%的燒傷。特重度燒傷：總面積在25%以上或Ⅲ度燒傷在10%以上者。2023/6/518（四）吸入性損傷

正常成人的肺有3億個(gè)肺泡，總擴(kuò)散面積約70m2，安靜狀態(tài)下呼吸膜擴(kuò)散面積約40m2。成人體表面積1.5~2.2m2，吸入性損傷主要傷及肺內(nèi)皮細(xì)胞及肺泡上皮細(xì)胞，導(dǎo)致通透性增加，補(bǔ)液比實(shí)際估算多75-110%。除熱力燒傷外有煙霧內(nèi)化學(xué)物質(zhì)的局部腐蝕和全身中毒作用。診斷:a燃燒現(xiàn)場(chǎng)相對(duì)密閉。b呼吸道刺激征，咳炭沫痰，呼吸困難，肺部有哮鳴音。c面頸、口鼻周常有深度燒傷，鼻毛燒毀，聲音嘶啞。d吞咽障礙，吞咽異物感。2023/6/5192023/6/520二燒傷病理生理和臨床分期

(一)急性體液滲出期(休克期)(二)感染期(三)修復(fù)期

2023/6/521(一)急性體液滲出期(休克期)血容量減少原因:a最根本原因，毛細(xì)血管通透性改變，毛細(xì)血管靜水壓增加兩倍，促使血漿樣液體滲出增加，導(dǎo)致血容量銳減。b血管內(nèi)滲透壓降低加重了血漿成分外滲。c鈉離子與水分的同步丟失。d創(chuàng)面蒸發(fā)量增加。傷后0.5-2小時(shí)滲出最劇，故北京304醫(yī)院提出3-4小時(shí)內(nèi)補(bǔ)全天液量的1/3，傷后8小時(shí)輸入總量的60%-65%可能更符合實(shí)際需要。強(qiáng)調(diào)迅速恢復(fù)血容量是防治根本。2023/6/522(二)感染期

傷后低蛋白血癥，氧自由基增多，某些因子釋出，使免疫力降低，加以中性細(xì)胞趨化，吞噬和殺滅能力削弱，創(chuàng)面滲出液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基,感染很難避免，一般在傷后2周內(nèi)發(fā)生，之后感染有關(guān)主要為治療不當(dāng)(指嚴(yán)重感染)。創(chuàng)面膿毒癥概念:由于創(chuàng)面感染的細(xì)菌及其毒素所誘發(fā)，痂下組織中細(xì)菌計(jì)數(shù)量達(dá)到或超過105CFU/g，并向鄰近正常組織或深部未燒傷組織侵襲，但血培養(yǎng)多為陰性，其診斷應(yīng)包括3個(gè)方面的指征:痂下組織細(xì)菌臨界量，創(chuàng)面活檢和機(jī)體全身膿毒癥癥狀呈陽性。2023/6/5232023/6/524(三)修復(fù)期

淺度燒傷自行修復(fù)深二度燒傷創(chuàng)面靠殘存上皮島融合三度創(chuàng)面靠植皮愈合.現(xiàn)階段要求:康復(fù)治療、防攣縮、畸形的措施、整形2023/6/5252023/6/5262023/6/527三

治療原則

小面積淺度燒傷按外科原則處理，清創(chuàng)保護(hù)創(chuàng)面大面積的治療原則1早期及時(shí)補(bǔ)液，保持呼吸道通暢，糾正低血容量休克；2深度燒傷組織是全身性感染的主要來源，應(yīng)早期切除，自、異體皮移植覆蓋；3及時(shí)糾正休克，控制感染是防止多器官功能障礙的關(guān)鍵；4重視形態(tài)、功能的恢復(fù)。2023/6/528現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)、轉(zhuǎn)送與初期處理

迅速脫離熱源可就地翻滾,勿用雙手撲打火焰,勿強(qiáng)力剝脫衣褲,可用清水沖洗浸泡。保護(hù)受傷部位避免涂抹有藥物。維護(hù)呼吸道通暢必要時(shí)及時(shí)氣管插管，吸氧，通風(fēng)。其他救治措施

a大面積燒傷避免長(zhǎng)途轉(zhuǎn)送。b安慰和鼓勵(lì)受傷者，使用杜冷丁注意呼吸情況。c注意有無復(fù)合傷，對(duì)大出血，開放性氣胸，骨折先施救。入院后的初步處理2023/6/529入院后初步創(chuàng)面處理Ⅰ度保持清潔，防止再損傷。Ⅱ度需清創(chuàng)術(shù)，大面積先抗休克。(1）輕度燒傷主要為創(chuàng)面處理，清潔創(chuàng)面，水泡皮膚完整應(yīng)保留，抽去水泡液，加壓包扎，包扎范圍為創(chuàng)緣外5cm。（2）中重度處理程序：a簡(jiǎn)要了解病史，注意生命體征，有無吸入性損傷，及合并傷。b立即建立靜脈通道。c留置導(dǎo)尿管，觀察尿量，比重，有無蛋白尿。d清創(chuàng)，估算面積，深度，注意有無環(huán)狀焦痂。e制定第一個(gè)24小時(shí)輸液計(jì)劃。f廣泛大面積燒傷一般采用暴露療法。（3）創(chuàng)面污染嚴(yán)重或有深度燒傷，須注意使用TAT，使用抗生素2023/6/5302023/6/5312023/6/532五燒傷休克

較長(zhǎng)時(shí)間的組織缺血缺氧，容易引發(fā)感染及廣泛損傷內(nèi)臟，故及早糾正燒傷休克是治療關(guān)健。（一）臨床表現(xiàn)與診斷（二）治療：液體療法為主要措施

2023/6/533（一）臨床表現(xiàn)與診斷：

（1）心律快，脈搏細(xì)，心音低。（2）呼吸淺快。（3）血壓下降，脈壓小。（4）尿量減少，成人低于20ml/h提示血容量不足。無尿。（5）口渴。（6）煩燥不安。（7）周邊靜脈充盈不良，肢端冷。（8）血液濃縮，低血鈉，低蛋白，酸中毒。

2023/6/534（二）治療

1早期補(bǔ)液方案

2糾正休克后指征2023/6/5351早期補(bǔ)液方案?jìng)蟮谝粋€(gè)24小時(shí)，每1％燒傷面積(Ⅱ°、Ⅲ°)每公斤體重應(yīng)補(bǔ)充液體1．5ml(小兒為1．8ml，嬰兒為2ml)，其中晶體和膠體液量之比為2：1，另加每日生理需水量2000ml(小兒按年齡或體重計(jì)算)，即為補(bǔ)液總量。晶體首選平衡液、林格液等，并適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉；膠體首選同型血漿，亦可給全血或血漿代用品，但用量不宜超過1000ml生理需水量多用5％-10％葡萄糖液總量的一半，應(yīng)在傷后8小時(shí)內(nèi)輸完，另一半在其后的16小時(shí)輸完傷后第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量，按第一個(gè)24小時(shí)計(jì)算量的1／2，再加每日生理需水量補(bǔ)給在搶救過程中，一時(shí)不能獲得血漿時(shí)，可用低分子量的血漿代用品，以利擴(kuò)張血管和利尿，總用量不超過1000ml血漿400~800ml白蛋白20~30g血占全天用量10%2023/6/536幾種代血漿（1）低分子右旋糖酐用量1000~1500ml,缺點(diǎn)：過敏，腎損害，影響定血型。（2）706代血漿用量1000ml，封閉單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，免疫力下降。（3）血定安1000~3000ml。

2023/6/5372糾正休克后指征

（1）脈搏，心跳有力，脈率120次/分以下。（2）呼吸平穩(wěn)。(3)血壓收縮壓90mmHg以上，脈壓20mmHg以上。（4）尿量正常。（5）無口渴感。（6）安靜，無煩躁。（7）血紅蛋白≤150g/L,血細(xì)胞比容≤0.5。輸液同時(shí)注意呼吸道通暢2023/6/538六燒傷全身性感染

（一）診斷

（二）防治

2023/6/539（一）診斷1性格改變。興奮多語、幻覺、神志淡漠。2體溫驟升，驟降。波動(dòng)幅度達(dá)1~2oC3心率加快。成人達(dá)140次/分以上。4呼吸急促。5創(chuàng)面驟變，干燥，銳變創(chuàng)面。6白細(xì)胞計(jì)數(shù)驟升或驟降。先起寒顫，發(fā)熱時(shí)抽血細(xì)菌檢出率高。2023/6/540（二）防治1及時(shí)積極地糾正休克，維護(hù)機(jī)體的防御功能，保護(hù)腸粘膜的組織屏障，對(duì)防止感染有重要意義。2正確處理創(chuàng)面，對(duì)深度創(chuàng)面早切削痂植皮。3抗生素的應(yīng)用和選擇，早用早停。4營(yíng)養(yǎng)支持，水電解質(zhì)紊亂糾正，臟器功能的維護(hù)等，綜合措施，盡可能用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。2023/6/541七創(chuàng)面處理Ⅰ度，如灼痛明顯，可涂牙膏或面霜。Ⅱ度，抽去水泡，消毒包扎。深度燒傷使用外用藥，SD-Ag，碘伏等，早期切削痂，皮膚移植。大面積深度燒傷：1大張異體皮開洞植自體皮。2自體皮微粒植皮。3網(wǎng)狀皮片移植術(shù)。2023/6/5422023/6/5432023/6/5442023/6/5452023/6/5462023/6/547植皮術(shù)游離皮片移植刃厚皮片含部分真皮乳頭層，成人厚度約為0.15~0.25mm。中厚皮片包括表皮和真皮的1/2~1/3,成人厚度為0.3~0.6mm。全厚皮片包括皮膚全層。取皮方法及適用癥不同。皮瓣移植帶蒂及游離皮瓣移植。大面積燒傷的植皮術(shù)大張異體皮開洞嵌植自體皮，自體微粒皮移植術(shù)，網(wǎng)狀皮片移植術(shù)。2023/6/548第二節(jié)電燒傷和化學(xué)燒傷一、電燒傷二、化學(xué)燒傷2023/6/549電燒傷損傷機(jī)制骨骼周圍“套袖狀”壞死。肘、腋、股等處“跳躍式”深度壞死。臨床表現(xiàn)1全身性損害意識(shí)障礙,昏迷心跳驟停,搶救可恢復(fù).2局部損害入口比出口嚴(yán)重,有筋膜腔內(nèi)水腫,進(jìn)行性壞死及跳躍式傷口.治療1現(xiàn)場(chǎng)急救斷電源,心肺復(fù)蘇.2液體復(fù)蘇早期補(bǔ)液量高于一般燒傷,堿化尿液,利尿,每小時(shí)尿量高于一般標(biāo)準(zhǔn).3清創(chuàng)時(shí)注意切開減張.床頭備止血包.4早期用較大劑量抗生素,注射TAT.2023/6/5502023/6/5512023/6/552化學(xué)燒傷一般處理原則解除化學(xué)物質(zhì)浸漬衣物,連續(xù)大量清水沖洗,時(shí)間應(yīng)較長(zhǎng).早期輸液量可稍多,利尿排毒.深度燒傷盡早切除植皮,用相應(yīng)解毒劑或?qū)箘?酸燒傷急救時(shí)大量清水沖洗,隨后一般燒傷處理.石炭酸,清水先后酒精清洗;氫氟酸,清水洗后5%-10%GS-Ca(0.5ml/cm2)加1%普魯卡因浸潤(rùn)注射.堿燒傷深度堿燒傷適合早期切痂植皮,生石灰和電石應(yīng)先除去傷處顆粒再?zèng)_洗.磷燒傷浸入水中去除磷粒,1%CuSO4涂創(chuàng)面,忌用油質(zhì)敷料,注意全身中毒問題.2023/6/553第三節(jié)冷傷非凍結(jié)性冷傷凍瘡,戰(zhàn)壕足和水浸足,局部涂?jī)霪徃?破潰則涂抗生素藥膏,改善局部及全身循環(huán)及抗感染.凍結(jié)性冷傷分四級(jí).治療1急救,快速?gòu)?fù)溫.2局部?jī)鰝微瘛惚３謩?chuàng)面干燥.Ⅱ°抽去水泡液,無菌紗布包扎.Ⅲ°、Ⅳ°暴露法治療.其他措施:抗凝擴(kuò)血管藥物,冷傷部位封閉療法.Ⅲ°以上注射TAT及應(yīng)用抗生素.營(yíng)養(yǎng)支持.3全身凍傷的治療復(fù)蘇過程維持呼吸道通暢,吸氧.糾正異常心律.必要時(shí)除顫復(fù)蘇.胃管內(nèi)熱灌洗或溫液灌腸有助復(fù)蘇.擴(kuò)容糾酸.有腎功能不全腦水腫則利尿2023/6/554第四節(jié)咬螫傷獸咬傷狂犬病傷后應(yīng)以狂犬病免疫球蛋白作傷口周圍浸潤(rùn)注射.采取狂犬病疫苗主動(dòng)免疫在傷后第3、7日皮內(nèi)注射兩點(diǎn)(每點(diǎn)0.1ml),第14,28日備皮內(nèi)注射一點(diǎn).如曾接受主動(dòng)免疫,則傷后僅