抗菌藥物在腎臟內(nèi)科的合理應(yīng)用課件

抗菌藥物在腎臟內(nèi)科的合理應(yīng)用（優(yōu)選）抗菌藥物在腎臟內(nèi)科的合理應(yīng)用常用藥物

大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)

快速抑菌劑，抗菌譜較廣，對(duì)非典型細(xì)菌感染有效，組織中濃度高（肺、扁桃體、前列腺）。

β-內(nèi)酰 胺類(lèi) 毒副作用小，是 繁殖期殺菌劑， 抗菌作用呈時(shí)間 依賴(lài)性，有良好 的組織滲透性， 臨床療效好的共 同特點(diǎn)。

氟喹諾酮類(lèi)在尿液或泌尿生殖系統(tǒng)組織中的濃度較高、有效濃度持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，但目前耐藥嚴(yán)重。β-內(nèi)酰胺類(lèi)青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素β-內(nèi)酰胺酶抑制劑碳青霉烯類(lèi)頭霉素類(lèi)單環(huán)類(lèi)氧頭孢烯類(lèi)廣譜青霉素1）氨芐青霉素類(lèi)：包括氨芐青霉素和羥氨芐青霉素（阿莫西林）阿莫西林主要治療“三慢”，慢性支氣管炎、慢性膽囊炎、慢性泌尿道感染，以及幽門(mén)螺桿菌有效。2）抗假單胞菌青霉素類(lèi)：包括羧芐青霉素、氧哌嗪青霉素、替卡西林、呋芐青霉素、阿洛西林與美洛西林等，主要用于銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌所致感染。3）氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸用于產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌及MSSA；替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦用于產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的腸桿菌科細(xì)菌，銅綠假單孢菌和擬桿菌屬厭氧菌。分代臨床常用品種抗菌活性對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性G+菌G-

菌金葡萄G-菌第一代頭孢拉定、頭孢硫脒++++++++第二代頭孢克洛、頭孢尼西、頭孢雷特++++++++第三代頭孢匹胺、頭孢甲肟、頭孢泊肟++++++++第四代頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢克定+++++++++++—++++頭孢菌素類(lèi)

頭孢呋辛酯和頭孢克洛都是口服的二代頭孢菌素，兩者的抗菌譜相似，差別主要在于兩者口服后的生物利用度不同，頭孢克洛口服后的吸收率超過(guò)90%，而頭孢呋辛酯口服吸收率為33%-52%，空腹時(shí)吸收率低，進(jìn)食后吸收率可增加到50%。本品不宜用于5歲以下的小兒，因藥片一旦咬碎，生物利用度會(huì)有所下降。

而頭孢呋辛酯臨床用藥較為方便，毒副作用最低、對(duì)β-內(nèi)酰胺酶最穩(wěn)定的一個(gè)品種，又是二代頭孢菌素中唯一能順利透過(guò)血腦屏障的品種。在感染較嚴(yán)重時(shí)，可以用其靜脈制劑頭孢呋辛，一旦感染控制，可改為頭孢呋辛酯口服給藥，即序貫治療。氨曲南與頭孢西丁，在體外與體內(nèi)有拮抗作用；頭霉素類(lèi)或拉氧頭孢和硝基咪唑類(lèi)聯(lián)毒性低微，主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)和肝功能損害；不宜用于18歲以下未成年人。但喹諾酮的中樞等不良反應(yīng)多與劑量呈正相關(guān)，所以要根據(jù)病人的耐受性適當(dāng)選擇給藥方案。對(duì)革蘭陰性桿菌的作用強(qiáng)；TheNewFluoroquinolones:AReviewofTheirProperties類(lèi)、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日特殊使用：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確抗菌藥物分級(jí)管理目錄，按分級(jí)目錄限定醫(yī)師處方權(quán)限，應(yīng)嚴(yán)格加強(qiáng)管理包括大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)(紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素等)、利福平、多西環(huán)素、林可霉素類(lèi)等。氟康唑、克林霉素、磷霉素、糖肽類(lèi)，針對(duì)不同的致病菌。多種耐藥革蘭陰性桿菌感染；腎功能不全時(shí)抗菌藥物的選擇梭鏈孢酸類(lèi)－－夫西地酸，用于葡萄球菌感染，對(duì)耐其他抗生素的菌株、尤為適宜。使用人員分級(jí)管理—必須具有抗菌藥物處方權(quán)泌尿系統(tǒng)感染較為常見(jiàn)，在感染性疾病中，其發(fā)病率僅次于呼吸道感染，尤其多見(jiàn)于女性。初始治療可經(jīng)驗(yàn)用藥，一旦明確病原菌應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌素。而頭孢呋辛酯臨床用藥較為方便，毒副作用最低、對(duì)β-內(nèi)酰胺酶最穩(wěn)定的一個(gè)品種，又是二代頭孢菌素中唯一能順利透過(guò)血腦屏障的品種。其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素頭孢他啶頭孢三嗪頭孢噻肟頭孢哌酮半衰期（hr）1.7821.7蛋白結(jié)合率（%）10-179535-4590抗腸桿菌科+++++-++++++++抗銅綠假單胞菌++++++++++抗G+菌++++++厭氧菌—+++排泄腎肝、膽體內(nèi)代謝和腎肝、膽組織濃度高部位骨、腹腔、 皮膚、CSF

皮膚、CSF、肝、膽、腹水骨、CSF肝、膽、子宮、 副鼻竇影響菌群+++++++出血傾向±+±+對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性耐耐耐不耐頭霉素類(lèi)品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等抗菌作用與第二代頭孢同；頭孢米諾（相當(dāng)于頭孢三代）。藥理特點(diǎn)：1.對(duì)腸桿菌科ESBLs株有效；

2.對(duì)厭氧菌（包括脆弱類(lèi)桿菌）有效；脆弱擬桿菌，能幫助人體產(chǎn)生維生素K；

3.對(duì)銅綠假單胞菌耐藥；

4.適宜于外科，婦產(chǎn)科手術(shù)預(yù)防用藥。單環(huán)β-內(nèi)酰胺類(lèi)品種：氨曲南藥理特點(diǎn)：1.對(duì)革蘭陰性桿菌的作用強(qiáng)；2.對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌無(wú)效；3.過(guò)敏反應(yīng)少；4.二重感染少；氨曲南與頭孢他定、慶大霉素相比，對(duì)產(chǎn)氣桿菌、陰溝腸桿菌的作用高于頭孢他啶，但低于慶大霉素；對(duì)銅綠假單胞菌的作用低于頭孢他定，與慶大霉素相近。氨曲南與頭孢西丁，在體外與體內(nèi)有拮抗作用；氨曲南與利尿劑合用可增加腎毒性；與甲硝唑、奈夫西林、頭孢拉定、萬(wàn)古霉素有配伍禁忌。碳青霉烯類(lèi)品種：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等藥理特點(diǎn)：1.抗菌譜極廣：對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌均有較強(qiáng)作用。

2.對(duì)產(chǎn)ESBLs株及持續(xù)高產(chǎn)AMPC酶株有效；適應(yīng)證：1.多種耐藥革蘭陰性桿菌感染；2.復(fù)數(shù)菌感染；3.需氧和厭氧混合感染；4.病原菌未明的免疫缺陷者感染。MaryamBehtaetal.TheNewFluoroquinolones:AReviewofTheirProperties

主要藥物G+菌G-菌厭氧菌a銅綠假單孢菌非典型病原體b氧氟沙星++++O+++++環(huán)丙沙星+++++O++++++c左氧氟沙星++d++++++++++加替沙星++d+++++++++莫西沙星++d++++++++++只有莫西沙星對(duì)厭氧菌有確切的抗菌活性包括肺炎支原體,肺炎衣原體及嗜肺軍團(tuán)菌對(duì)肺炎支原體,肺炎衣原體無(wú)抗菌活性增強(qiáng)對(duì)肺炎鏈球菌的抗菌活性;對(duì)一些MRS/及腸球菌可能有一定抗菌活性

氟喹諾酮類(lèi)

不宜用于18歲以下未成年人。因喹諾酮類(lèi)抗菌藥對(duì)未成年兒童骨骼發(fā)育可能有潛在危害。禁止用于孕婦、哺乳期婦女患者，因動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中該類(lèi)藥物對(duì)幼年動(dòng)物的軟骨有損害作用。不宜應(yīng)用于既往有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，尤其是有癲癇史的患者。不宜與含鎂和鋁鹽的抗酸劑和非甾體類(lèi)抗炎藥合用。因?yàn)榭顾釀┛捎绊懣诜Z酮類(lèi)抗菌藥的吸收，而非甾體類(lèi)抗炎藥可增加喹諾酮類(lèi)抗菌藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮作用，甚至引起驚厥。

主要經(jīng)腎臟排泄的氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥如氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星等應(yīng)根據(jù)腎功能減退情況減少給藥劑量；可由肝、腎兩種途徑排泄的藥物如環(huán)丙沙星，在腎功能明顯受損，或肝、腎功能同時(shí)受損時(shí)也應(yīng)減少劑量。

本類(lèi)藥物可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長(zhǎng)等，用藥期間應(yīng)注意觀察。

氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥屬于濃度依賴(lài)性抗菌藥，一般認(rèn)為血藥峰濃度與最小抑菌濃度之比（Cmax／MIC)大于8時(shí)，殺菌作用最強(qiáng)，耐藥菌株亦不易出現(xiàn)；或氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥治療革蘭陰性菌嚴(yán)重感染時(shí)24h藥時(shí)曲線(xiàn)下面積與最小抑菌濃度之比AUC0-24／MIC)大于100～125時(shí)，可獲滿(mǎn)意臨床和微生物學(xué)療效。因此。使用喹諾酮類(lèi)抗菌藥應(yīng)減少每天給藥次數(shù)、增加每次給藥劑量的方法，以獲得最大的殺菌效果并減少耐藥菌的產(chǎn)生。但喹諾酮的中樞等不良反應(yīng)多與劑量呈正相關(guān)，所以要根據(jù)病人的耐受性適當(dāng)選擇給藥方案。

紅霉素阿奇霉素克拉霉素羅紅霉素抗革蘭陽(yáng)性菌+++++++++～++++++抗革蘭陰性球菌++++～+++++++抗流感桿菌±+++±抗厭氧菌+++～+++抗軍團(tuán)菌++++++++抗衣原體+++～+++++++～+++++++++++抗肺炎支原體+++～+++++++++++～+++++++抗溶脲脲原體++++++～+++++口服吸收少一般較好完全大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)堿性環(huán)境中抗菌活性較強(qiáng)，故尿路感染時(shí)要堿化尿液；血藥濃度低，在前列腺濃度相對(duì)較高；不易透過(guò)血腦屏障；藥物主要經(jīng)膽汁排泄，進(jìn)行肝腸循環(huán)；毒性低微，主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)和肝功能損害；口服給藥時(shí)不耐酸，常采用腸溶片或酯化衍生物。因?yàn)榭顾釀┛捎绊懣诜Z酮類(lèi)抗菌藥的吸收，而非甾體類(lèi)抗炎藥可增加喹諾酮類(lèi)抗菌藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮作用，甚至引起驚厥。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照“抗菌藥物分級(jí)管理目錄”制訂本院的分級(jí)目錄。第二代或第三代頭孢菌素解脲支原體（ureaplasmaurealyticumUU）、衣原體（chlamydiatranydia,CT）感染。TheNewFluoroquinolones:AReviewofTheirProperties使用喹諾酮類(lèi)抗菌藥應(yīng)減少每天給藥次數(shù)、增加每次給藥劑量的方法，以獲得最大的殺菌效果并減少耐藥菌的產(chǎn)生。腎功能損害者忌用：此組包括四環(huán)素類(lèi)(多西環(huán)素除外)，呋喃類(lèi)、萘啶酸、頭孢噻啶等。增強(qiáng)對(duì)肺炎鏈球菌的抗菌活性;對(duì)一些MRS/及腸球菌可能有一定抗菌活性對(duì)革蘭陰性桿菌有強(qiáng)大殺菌作用，包括腸桿菌科及假單胞多數(shù)抗菌藥物經(jīng)口服或靜脈注射后，尿液中的濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于治療所需的最小抑菌濃度，臨床治療尿路感染可取得良好療效。堿性環(huán)境中抗菌活性較強(qiáng)，故尿路感染時(shí)要堿化尿液；推薦的抗菌藥物為：第一代頭孢菌素。萄球菌屬、腸球菌屬、真菌但喹諾酮的中樞等不良反應(yīng)多與劑量呈正相關(guān)，所以要根據(jù)病人的耐受性適當(dāng)選擇給藥方案。替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦用于產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的腸桿菌科細(xì)菌，銅綠假單孢菌和擬桿菌屬厭氧菌。使用喹諾酮類(lèi)抗菌藥應(yīng)減少每天給藥次數(shù)、增加每次給藥劑量的方法，以獲得最大的殺菌效果并減少耐藥菌的產(chǎn)生。加速滅活酶的誘導(dǎo)合成使之失活。支原體感染：多西環(huán)素或米諾環(huán)素100mg一天二次口服，共7天；抗菌藥物分為三級(jí)管理，即：“非限制使用”、“限制使用”、“特殊使用”選擇廣譜抗生素療法進(jìn)行治療，并且強(qiáng)調(diào)要連續(xù)不間斷用藥，要規(guī)則、定量、徹底治療。在感染較嚴(yán)重時(shí)，可以用其靜脈制劑頭孢呋辛，一旦感染控制，可改為頭孢呋辛酯口服給藥，即序貫治療。品種：慶大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、依替米星、異帕米星、阿司米星、鏈霉素等。藥理特點(diǎn)：

對(duì)革蘭陰性桿菌有強(qiáng)大殺菌作用，包括腸桿菌科及假單胞菌屬；

與β-內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合呈協(xié)同作用，治療嚴(yán)重感染；具有抗菌藥物后效應(yīng)（PAE）。

對(duì)各類(lèi)氨基糖苷鈍化酶穩(wěn)定的氨基糖苷類(lèi)藥物有異帕米星、阿米卡星、奈替米星、依替米星等，用于對(duì)慶大霉素耐藥的G-菌株引起的中度和重度感染。氨基糖苷類(lèi)

根據(jù)藥效學(xué)取決于PD和PK相結(jié)合的濃度指標(biāo)，保證使Cmax/MIC>8～12，所以應(yīng)選擇一日一次給藥方案，以使峰濃度盡可能提高，從而增加療效和減少適應(yīng)性耐藥。氨基糖苷的耳毒性、腎毒性分別與腎組織和內(nèi)耳積累量成正比，而積累量與給藥次數(shù)成正相關(guān)，所以減少給藥次數(shù)可降低耳、腎毒性。藥效學(xué)和耳、腎毒性?xún)煞矫娼Y(jié)合起來(lái)，可見(jiàn)一日一次給藥方案的優(yōu)越性。其他抗菌藥物

四環(huán)素類(lèi)－－米諾環(huán)素、多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）、替加環(huán)素，對(duì)立克次體、支原體、衣原體及多種厭氧菌有良好作用。梭鏈孢酸類(lèi)－－夫西地酸，用于葡萄球菌感染，對(duì)耐其他抗生素的菌株、尤為適宜?；前奉?lèi)－－對(duì)革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性菌均有良好的抗菌活性。臨床已較少應(yīng)用，用于一些耐藥菌的治療。氟康唑、克林霉素、磷霉素、糖肽類(lèi)，針對(duì)不同的致病菌。

醫(yī)師要經(jīng)抗菌藥物培訓(xùn)和考核，合格后才授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確抗菌藥物分級(jí)管理目錄，按分級(jí)目錄限定醫(yī)師處方權(quán)限，應(yīng)嚴(yán)格加強(qiáng)管理建立分級(jí)管理品種遴選制度抗菌藥物分為三級(jí)管理，即：“非限制使用”、“限制使用”、“特殊使用”嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度非限制使用：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。限制使用：與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在安全性、療效、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用。抗菌藥物分級(jí)管理原則特殊使用：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用避免病原菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物。臨床選用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類(lèi)以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮。一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。使用人員分級(jí)管理—必須具有抗菌藥物處方權(quán)非限制使用--具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師限制使用---主治以上職稱(chēng)醫(yī)師特殊使用-----副高以上職稱(chēng)醫(yī)師

因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于1天用量。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充完成越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。

臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具處方。特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門(mén)診使用。

支原體感染：多西環(huán)素或米諾環(huán)素100mg一天二次口服，共7天；氨曲南與利尿劑合用可增加腎毒性；增強(qiáng)對(duì)肺炎鏈球菌的抗菌活性;對(duì)一些MRS/及腸球菌可能有一定抗菌活性替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦用于產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的腸桿菌科細(xì)菌，銅綠假單孢菌和擬桿菌屬厭氧菌。特殊使用：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；頭孢米諾（相當(dāng)于頭孢三代）?；蚍Z酮類(lèi)抗菌藥治療革蘭陰性菌嚴(yán)重感染時(shí)24h藥時(shí)曲線(xiàn)下面積與最小抑菌濃度之比AUC0-24／MIC)大于100～125時(shí)，可獲滿(mǎn)意臨床和微生物學(xué)療效。重感染，或單藥無(wú)法覆蓋的多種細(xì)菌感染一般病原菌抗菌素療程2周左右，金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌及腸球菌等為3周。泌尿系統(tǒng)感染較為常見(jiàn)，在感染性疾病中，其發(fā)病率僅次于呼吸道感染，尤其多見(jiàn)于女性。因競(jìng)爭(zhēng)同一結(jié)合靶位而產(chǎn)生拮抗作用，可對(duì)革蘭陰性桿菌有強(qiáng)大殺菌作用，包括腸桿菌科及假單胞但喹諾酮的中樞等不良反應(yīng)多與劑量呈正相關(guān)，所以要根據(jù)病人的耐受性適當(dāng)選擇給藥方案。支原體感染：多西環(huán)素或米諾環(huán)素100mg一天二次口服，共7天；抗菌譜極廣：對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌均有較青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和其他β-內(nèi)酰胺在感染較嚴(yán)重時(shí)，可以用其靜脈制劑頭孢呋辛，一旦感染控制，可改為頭孢呋辛酯口服給藥，即序貫治療。腎功能不全時(shí)抗菌藥物的選擇口服給藥時(shí)不耐酸，常采用腸溶片或酯化衍生物。若對(duì)頭孢類(lèi)抗菌素過(guò)敏，建議用氨基糖甙類(lèi)或萬(wàn)古霉素加入腹腔。耐藥的大腸埃希菌、變形桿菌屬、氨基糖苷的耳毒性、腎毒性分別與腎組織和內(nèi)耳積累量成正比，而積累量與給藥次數(shù)成正相關(guān)，所以減少給藥次數(shù)可降低耳、腎毒性。包括大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)(紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素等)、利福平、多西環(huán)素、林可霉素類(lèi)等?？咕V極廣：對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌均有較第二代或第三代頭孢菌素加速滅活酶的誘導(dǎo)合成使之失活。對(duì)衣原體敏感的抗菌藥物為：四環(huán)素、多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和某些氟喹諾酮類(lèi)藥物等。氨曲南與頭孢他定、慶大霉素相比，對(duì)產(chǎn)氣桿菌、陰溝腸桿菌的作用高于頭孢他啶，但低于慶大霉素；不宜與含鎂和鋁鹽的抗酸劑和非甾體類(lèi)抗炎藥合用。阿莫西林主要治療“三慢”，慢性支氣管炎、慢性膽囊炎、慢性泌尿道感急性腎盂腎炎伴發(fā)熱等全身癥狀明顯的患者宜注射給藥，療程至少14抗菌藥物分為三級(jí)管理，即：“非限制使用”、“限制使用”、“特殊使用”及時(shí)留取第一袋渾濁透出液送檢，包括細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)、革蘭染色和病原學(xué)培養(yǎng)+藥敏。但喹諾酮的中樞等不良反應(yīng)多與劑量呈正相關(guān)，所以要根據(jù)病人的耐受性適當(dāng)選擇給藥方案。氟康唑、克林霉素、磷霉素、糖肽類(lèi)，針對(duì)不同的致病菌。特殊使用：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；TheNewFluoroquinolones:AReviewofTheirProperties但喹諾酮的中樞等不良反應(yīng)多與劑量呈正相關(guān)，所以要根據(jù)病人的耐受性適當(dāng)選擇給藥方案。（優(yōu)選）抗菌藥物在腎臟內(nèi)科的合理應(yīng)用在感染較嚴(yán)重時(shí)，可以用其靜脈制劑頭孢呋辛，一旦感染控制，可改為頭孢呋辛酯口服給藥，即序貫治療。氨基糖苷的耳毒性、腎毒性分別與腎組織和內(nèi)耳積累量成正比，而積累量與給藥次數(shù)成正相關(guān)，所以減少給藥次數(shù)可降低耳、腎毒性。④避免與其他腎毒性藥物聯(lián)合應(yīng)用；①第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等（AmpC型酶）②碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物：美羅培南、亞胺培南／西司他丁、帕尼培南／倍他米隆、比阿培南等（ESBLs）③多肽類(lèi)與其他抗菌藥物：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替可拉寧、利奈唑胺等（MRSA、MRSP)④抗真菌藥物：卡泊芬凈、米卡芬凈、伊曲康唑、伏立康唑、兩性霉素B含脂制劑等(念珠、曲菌）特殊使用級(jí)—38號(hào)文

特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科等具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師或具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專(zhuān)業(yè)臨床藥師擔(dān)任?？咕幬锓旨?jí)管理目錄由各省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)制定。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照“抗菌藥物分級(jí)管理目錄”制訂本院的分級(jí)目錄。問(wèn)題DBCE聯(lián)合用藥無(wú)指征的用藥藥物品種、劑量的選擇錯(cuò)誤給藥次數(shù)療程不合理習(xí)慣用藥

頭霉素頭孢西丁厭氧菌、產(chǎn)超廣譜酶的革蘭氏陰性桿菌

氧頭孢烯拉氧頭孢耐甲氧西林金葡菌、各種厭氧菌具強(qiáng)的抗菌作用加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑哌拉西林（頭孢哌酮）/舒巴坦產(chǎn)超廣譜酶的革蘭氏陰性桿菌

單環(huán)β-內(nèi) 酰胺氨曲南頭孢類(lèi)過(guò)敏、氨基糖苷類(lèi)無(wú)效的G-桿菌錯(cuò)誤聯(lián)用不妥聯(lián)用不當(dāng)聯(lián)用

兩種β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物聯(lián)用，合用時(shí)可因競(jìng)爭(zhēng)同一結(jié)合靶位而產(chǎn)生拮抗作用，可加速滅活酶的誘導(dǎo)合成使之失活。 二代頭孢、頭霉素+左氧抗菌譜重復(fù)多，這種聯(lián)用主要用于單藥較難控制的嚴(yán)重感染，或單藥無(wú)法覆蓋的多種細(xì)菌感染 頭霉素類(lèi)或拉氧頭孢和硝基咪唑類(lèi)聯(lián)用，它們對(duì)厭氧菌都有較高的殺滅活性，預(yù)防用藥時(shí)抗菌譜重復(fù)。聯(lián)合用藥腎功能不全時(shí)抗菌藥物的選用原則①有明確指征時(shí)方可使用；②選擇腎毒性低的有效品種；③避免長(zhǎng)期應(yīng)用有腎毒性的抗菌藥物；④避免與其他腎毒性藥物聯(lián)合應(yīng)用；⑤密切觀察藥物的臨床療效及毒性反應(yīng)；⑥盡可能測(cè)定藥物(特別是具有腎毒性的抗菌藥)的血漿濃度，以調(diào)整用藥劑量。腎功能不全時(shí)抗菌藥物的選擇

選擇抗菌藥物可依據(jù)腎功能減退時(shí)藥物在體內(nèi)過(guò)程(吸收、分布、代謝、排泄)的改變以及對(duì)腎臟的毒性大小來(lái)決定，一般分為四組：抗菌藥物維持原劑量或略減：此類(lèi)主要是在肝臟內(nèi)代謝或主要自肝膽系統(tǒng)排泄的藥物。包括大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)(紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素等)、利福平、多西環(huán)素、林可霉素類(lèi)等。

劑量需適當(dāng)調(diào)整：此類(lèi)藥物包括青霉素和頭孢菌素類(lèi)的大多數(shù)品種、氟喹諾酮類(lèi)。劑量需顯著減少：此類(lèi)藥物有明顯腎毒性，且主要經(jīng)腎臟排泄，包括氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、多黏菌素類(lèi)。腎功能損害者忌用：此組包括四環(huán)素類(lèi)(多西環(huán)素除外)，呋喃類(lèi)、萘啶酸、頭孢噻啶等。腎穿、動(dòng)靜脈瘺前列腺炎

腎內(nèi)科 腎盂腎炎

主要的感染疾病

尿道炎、膀胱炎 根據(jù)感染部位及有無(wú)合并癥，可將尿路感

染分為單純性上尿路感染（腎盂腎炎）、單純 性下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）；依照其病 程又可分為急性和反復(fù)發(fā)作性。透析腹膜炎

泌尿系統(tǒng)感染較為常見(jiàn)，在感染性疾病中，其發(fā)病率僅次于呼吸道感染，尤其多見(jiàn)于女性。 多數(shù)抗菌藥物經(jīng)口服或靜脈注射后，尿液中的濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于治療所需的最小抑菌濃度，臨床治療尿路感染可取得良好療效。院內(nèi)感染復(fù)雜性與反復(fù)發(fā)作急性單純性正常菌群

盆腔、前尿道常見(jiàn)細(xì)菌

70%為革蘭陰性桿菌,腸桿菌 科細(xì)菌和假單胞菌屬為主,葡 萄球菌屬、腸球菌屬、真菌

主要致病菌

耐藥的大腸埃希菌、變形桿菌屬、 克雷伯菌屬、假單胞菌屬、沙雷 菌屬、腸球菌屬和表皮葡萄球菌

主要致病菌

大腸埃希菌為主80％，奇異變形桿 菌、肺炎克雷伯菌和腐生葡萄球菌、 腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬及腸球菌屬

主要致病菌表葡、嗜血桿菌、厭氧菌、念珠菌、支原體、衣原體、腸球菌、大腸桿菌【使用原則】

腎內(nèi)常見(jiàn)的手術(shù)大多屬于Ⅰ類(lèi)（清潔）切口，Ⅰ類(lèi)（清潔）切口一般不需使用抗菌藥物，有危險(xiǎn)因素者（糖尿病，營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）可以使用；應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、有效（殺菌劑）、安全、價(jià)廉的藥物，頭孢菌素列為首選；應(yīng)靜脈給藥，30min滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否則達(dá)不到有效濃度；術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)，總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。

手術(shù)預(yù)防使用--腎穿、動(dòng)靜脈瘺

推薦的抗菌藥物為：第一代頭孢菌素。Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g。對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素（0.6-0.9g）預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染。

尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎）【治療原則】給予抗菌藥物前留取清潔中段尿，做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。初治時(shí)按常見(jiàn)病原菌給藥；獲知藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，必要時(shí)調(diào)整用藥。急性單純性下尿路感染初發(fā)患者，治療宜用毒性小、口服方便，價(jià)格較低的抗菌藥物，療程通常為3～5天。急性腎盂腎炎伴發(fā)熱等全身癥狀明顯的患者宜注射給藥，療程至少14天，一般2～4周；熱退后可改為口服給藥。反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎患者療程需更長(zhǎng)，常需4～6周。對(duì)抗菌藥物治療無(wú)效的患者應(yīng)進(jìn)行全面尿路系統(tǒng)檢查，若發(fā)現(xiàn)尿路解剖畸形或功能異常者，應(yīng)予以矯正或相應(yīng)處理。多種耐藥革蘭陰性桿菌感染；推薦的抗菌藥物為：第一代頭孢菌素?？咕幬镌谀I臟內(nèi)科的合理應(yīng)用品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等抗菌作用與第二代頭孢同；第二代或第三代頭孢菌素科細(xì)菌和假單胞菌屬為主,葡梭鏈孢酸類(lèi)－－夫西地酸，用于葡萄球菌感染，對(duì)耐其他抗生素的菌株、尤為適宜。頭孢呋辛酯和頭孢克洛都是口服的二代頭孢菌素，兩者的抗菌譜相似，差別主要在于兩者口服后的生物利用度不同，頭孢克洛口服后的吸收率超過(guò)90%，而頭孢呋辛酯口服吸收率為33%-52%，空腹時(shí)吸收率低，進(jìn)食后吸收率可增加到50%。但喹諾酮的中樞等不良反應(yīng)多與劑量呈正相關(guān)，所以要根據(jù)病人的耐受性適當(dāng)選擇給藥方案。因?yàn)榭顾釀┛捎绊懣诜Z酮類(lèi)抗菌藥的吸收，而非甾體類(lèi)抗炎藥可增加喹諾酮類(lèi)抗菌藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮作用，甚至引起驚厥。3）氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸用于產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌及MSSA；（優(yōu)選）抗菌藥物在腎臟內(nèi)科的合理應(yīng)用推薦的抗菌藥物為：第一代頭孢菌素。具有抗菌藥物后效應(yīng)（PAE）。品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等抗菌作用與第二代頭孢同；本品不宜用于5歲以下的小兒，因藥片一旦咬碎，生物利用度會(huì)有所下降。萄球菌屬、腸球菌屬、真菌特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門(mén)診使用。腎內(nèi)常見(jiàn)的手術(shù)大多屬于Ⅰ類(lèi)（清潔）切口，Ⅰ類(lèi)（清潔）切口一般不需使用抗菌藥物，有危險(xiǎn)因素者（糖尿病，營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）可以使用；加速滅活酶的誘導(dǎo)合成使之失活。血藥濃度低，在前列腺濃度相對(duì)較高；④避免與其他腎毒性藥物聯(lián)合應(yīng)用；疾病病原宜選藥物可選藥物膀胱炎大腸埃希菌腐生葡萄球菌腸球菌屬呋喃妥因，磷霉素頭孢氨芐，頭孢拉定阿莫西林頭孢氨芐，頭孢拉定，復(fù)方磺胺甲噁唑，氟喹諾酮類(lèi)*呋喃妥因、磷霉素呋喃妥因腎盂腎炎大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌克雷伯菌屬腐生葡萄球菌腸球菌屬銅綠假單胞菌念珠菌屬氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸第二代或第三代頭孢菌素頭孢唑啉，頭孢拉定氨芐西林環(huán)丙沙星、哌拉西林±氨基糖苷類(lèi)氟康唑氟喹諾酮類(lèi)*、第二代或第三代頭孢菌素氟喹諾酮類(lèi)頭孢呋辛萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素頭孢他啶或頭孢哌酮+氨基糖苷類(lèi)兩性霉素B膀胱炎和腎盂腎炎的病原治療注：*大腸埃希菌對(duì)本類(lèi)藥物耐藥株在50％以上，必須根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。藥品名稱(chēng)單劑量用法諾氟沙星200mg2次/d環(huán)丙沙星250－500mg2次/d氧氟沙星200mg2次/dSMZ-TMP*800mg/160mg2次/d呋喃妥因100mg4次/d阿莫西林1.5－4.0g3次/d阿莫西林克拉維酸鉀片625mg2次/d頭孢氨芐250－500mg3次/d或4次/d頭孢拉定250－500mg3次/d或4次/d頭孢克洛250－500mg3次/d頭孢呋辛酯片250－500mg每12h1次磷霉素氮丁三醇3g頓服表1尿路感染的常用抗菌藥物口服給藥方案藥品名稱(chēng)單劑量用法環(huán)丙沙星200mg2次/d氧氟沙星200mg2次/d阿莫西林克拉維酸鉀1.2g每8h1次哌拉西林鈉8－16g/d分2－4次氨芐西林-舒巴坦6－12g/d分2－4次頭孢唑啉鈉1－2g每8－12h1次頭孢呋辛鈉0.75－1.50g每8h1次頭孢曲松鈉1－2g1次/d頭孢他啶1－2g每8－12h1次亞胺培南-西司他丁鈉500mg每8－12h1次慶大霉素

-1-13－5mg·kg·d1次/d硫酸阿米卡星

-1-115mg·kg·d1次/d表2尿路感染的常用抗菌藥物靜脈給藥方案特殊病原體感染

解脲支原體（ureaplasmaurealyticumUU）、衣原體（chlamydiatranydia,CT）感染。對(duì)衣原體敏感的抗菌藥物為：四環(huán)素、多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和某些氟喹諾酮類(lèi)藥物等。

對(duì)支原體敏感的抗菌藥物為：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素、多西環(huán)素等。選擇廣譜抗生素療法進(jìn)行治療，并且強(qiáng)調(diào)要連續(xù)不間斷用藥，要規(guī)則、定量、徹底治療。治療后10～20天復(fù)查兩次均為陰性，并且臨床癥狀消失為治愈。

支原體感染：多西環(huán)素或米諾環(huán)素100mg一天二次口服，共7天；紅霉素250mg一天四次口服，共14天。衣原體感染：多西環(huán)素或米諾環(huán)素100mg一天二次口服，共7天或阿奇霉素1g單劑量口服；氧氟沙星300mg一天二次口服或紅霉素500mg一天四次口服，均為7天。細(xì)菌性前列腺炎【治療原則】慢性前列腺炎患者的病原菌檢查可取前列腺液做細(xì)菌培養(yǎng)，但不宜對(duì)急性前列腺炎患者進(jìn)行前列腺按摩取前列腺液，以防感染擴(kuò)散，可取中段尿細(xì)菌培養(yǎng)作為參考。應(yīng)選用能覆蓋可能的病原菌并能滲透至前列腺內(nèi)的抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。獲知病原菌后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。宜選用在前列腺組織和前列腺液中可達(dá)到有效濃度的抗菌藥物，如氟喹諾酮類(lèi)、復(fù)方磺胺甲噁唑、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)等。在急性感染期，氨基糖苷類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)也能滲入炎性前列腺組織，達(dá)到一定藥物濃度，故上述藥物在急性期時(shí)也可選用。細(xì)菌性前列腺炎治療較困難，療程須較長(zhǎng)，急性細(xì)菌性前列腺炎需4周，慢性細(xì)菌性前列腺炎需1～3個(gè)月。一般為4～6周。部分患者需行前列腺切除術(shù)。病原宜選藥物可選藥