護士臨床護理能力外科課件

護士臨床護理能力培訓外科（優(yōu)選）護士臨床護理能力培訓外科2012年起，省廳每年組織三級醫(yī)院年輕護士臨床實際工作能力抽考替代原來三級醫(yī)院護士“三基”抽考活動背景一、考核對象：從3-10年年資的年輕護士擴大為所有年資護士，并首次將科室護士長也納入考核范圍二、理論考核：將消毒供應中心、手術室、血液凈化、門診、眼科5個專業(yè)納入理論考核對象，以卷面形式分層考核護士工作能力。三、考官選拔：將專科護士吸收入考官隊伍，更利于臨床專業(yè)化知識的提升。

2014年省衛(wèi)計委考核要求四、嘗試成組考核

護士長

1、選擇病人責任組長責任（管床）護士

2、不同的角度，不同的橫斷面。

現(xiàn)狀——管床

如：追溯——責任組長計劃——責任組長、護士長

自下而上考核2014年省衛(wèi)計委考核要求

五、在考核評價中引入難度系數(shù)，將護士年資與層級、技術難度、病情復雜程度等多方面因素進行綜合判定，使評價結果更加趨于科學、公正。1、難度系數(shù)的判斷1）分級：三級六等2)操作：不宜過細，以三級為主3)參照：①年資②病種③操作難度④病人病情等年齡2014年省衛(wèi)計委考核要求4)難度系數(shù)的把控(僅病情）較低：病人、未手術病人、即將出院病人、單純微創(chuàng)手術等中等：術后第一、二天，身上有三根以上管路（除靜脈輸液保留導尿）較高：昏迷、危重病人、創(chuàng)傷病人、神經(jīng)外科、心臟手術脊髓手術、移植病人等2014年省衛(wèi)計委考核要求2014年省衛(wèi)計委考核要求顱底骨折的部位及相關護理考核橫斷面：評價護士的工作受傷后1小時CT示"右側頂骨凹陷性骨折，右側頂葉腦挫傷，右頂葉硬膜外血腫”入院護士臨床護理能力培訓外科截面一:腦出血患者入院第二天追溯：留置尿管、膀胱沖洗的護理規(guī)范及培訓考核追溯：氣囊壓力監(jiān)測流程截面二：顱腦損傷術后第三天如何培養(yǎng)年輕護士的綜合能力（感染、再出血、腦疝）護士臨床護理能力培訓外科合格：回答欠完整，需提醒后回答，工作思路欠清晰，操作規(guī)范2、多種形式培訓(PBL、床邊考核、情景導入、有目標的科室輪轉)，外出進修、學習等等實景：患者、女、26歲，胸部刀刺傷術后第一天，有胸腔閉式引流管2根、胸帶加壓包扎、輸液（中等難度）外科可考核的場景（橫斷面）3、考核時間：每位護士考核時間原則上不超過20分新病人接待與評估、手術病人病情、傷口疼痛的觀察與護理截面二：顱腦損傷術后第三天5年以上護士:能夠有預見性發(fā)現(xiàn)臨床護理問題，并給與低年六、注意點：1）合適的臨床場景可選擇成組考核，但不做強行要求。2）一組人員年資上有差異。3）考核不影響患者治療，護士以病人為中心，考官以護士為中心，根據(jù)不同層級設置不同難度的追蹤問題（3-5個問題，問題要明確、單一、實用，不要大而全的題目，更不能窮追猛打）

2014年省衛(wèi)計委考核要求臨床考核背景1省衛(wèi)生廳考核介紹312現(xiàn)場考核流程與方法45考核的分析與反思

考核案例分享1、現(xiàn)場每家醫(yī)院抽考人數(shù)20人（內、外、婦、兒、急)任意科室、任意年資。2、考官不聽匯報，早上7：30進科室直接檢查3、考核時間：每位護士考核時間原則上不超過20分鐘,3個人考核1小時左右4、觀察提問的比例7:3，考官不做指導、不做講評,檢查后不反饋2014年省實踐能力考核情況介紹5、分值：85-89分占20%65-85分占60-70%65分以下占20%20人中體現(xiàn)優(yōu)良中差難度系數(shù)：由2個考官共同制定，護士長不寫難度系數(shù)，只打分值2014年省實踐能力考核情況介紹6、理論考試15人（對于歷年現(xiàn)場不經(jīng)?？己丝剖胰缦竟行?、手術室、血液凈化、門診、眼科等專業(yè)）每家醫(yī)院有3個難度系數(shù)ABC，難易程度構成不一樣，任意2種組合，主要考核實際工作能力。A卷5年以內B卷5年以上C卷護士長2014年省實踐能力考核情況介紹7、分組：共7組每組6人每組查4家醫(yī)院每一組不一定均有內、外、婦、兒、急專業(yè)，但有危重癥?？谱o士或護士長，根據(jù)檢查人員專業(yè)定檢查科室。成員組成：內、外、婦、兒、急+危重癥?？谱o士2014年省實踐能力考核情況介紹臨床考核背景1衛(wèi)生廳考試情況介紹312現(xiàn)場考核流程與方法45考核的分析與反思

考核案例分享考核流程確定考核科室↓查看排班表↓下病房（重點病人）↓確定考核護士↓確定病人↓隨護士到病房↓現(xiàn)場觀察、橫斷面考核↓追溯、提問↓評價(病人、護士長、其他護士)考官現(xiàn)場評估：心中有數(shù)擬定考核計劃：挑選護士、案例和橫截面現(xiàn)場考核實施：跟班考核，或要求完成護理評估、床邊交接、護理操作等，回答?？浦R考核最后評價：責任組長/護士長評價

現(xiàn)場考核步驟與護士長交談：1.了解病區(qū)收治病種，病區(qū)護士情況（人數(shù)、層級，分管床位情況）2.病區(qū)病人動態(tài)：有無病危、病重、手術、新入院/轉入或特殊病人考官現(xiàn)場評估考官巡視病房1.挑選病例：尋找有價值的病人2.挑選護士：符合考核年限要求3.跟班工作：尋找有價值的橫截面

考官現(xiàn)場評估確定備考人員：各層級護士及護理單元護士長確定備考病案：常見病、多發(fā)病

1.5年以內：基礎為主，基本知識和技能

2.5年以上：?？茷橹?，急危重癥護理、預見性護理、個性化護理

3.護士能力是否與所管病人匹配（能級對應）2名考官溝通達成共識計劃現(xiàn)場考核考官有什么看什么，護士有什么做什么，必要時可以換病人觀察為主（70%），提問為輔（30%）橫截面（共性）：床邊交接班、新病人（入院評估）、手術交接、靜脈輸液、生命體征測量、口腔護理、血糖監(jiān)測、翻身、霧化吸入、心電監(jiān)護儀使用、留置針封管、記錄出入量、鼻飼、吸氧、用藥觀察、飲食活動指導、術前指導、術后宣教、出院指導、特殊檢查宣教等橫截面（?？疲禾弁丛u估、深靜脈血栓預防、氣壓泵治療、氣囊壓力監(jiān)測、肌力判斷、PICC換藥、CPM機使用等計劃現(xiàn)場考核心電監(jiān)護異常報警值設置及異常處理受傷后1小時CT示"右側頂骨凹陷性骨折，右側頂葉腦挫傷，右頂葉硬膜外血腫”入院確定備考人員：各層級護士及護理單元護士長現(xiàn)場考核實施：跟班考核，或要求完成護理評估、實景：患者、男、64歲、胃癌術后第一天，胃腸減壓、傷口引流管、輸液（較高難度）顱底骨折的部位及相關護理呼吸道（通暢度、痰液）2、DVT三級預防知曉不全、預防措施未落實(原則性問題)保留導尿）能發(fā)現(xiàn)問題但落實不到位。運用工具正確評估和了解疼痛部位、程度、性質、持續(xù)時間和規(guī)律（平時護理部、科室對高年資護士培訓考核較少），需要護理部、護士長加強薄弱環(huán)節(jié)的培訓和考核,不斷完善培訓及考核方式。實景：患者、女、26歲，胸部刀刺傷術后第一天，有胸腔閉式引流管2根、胸帶加壓包扎、輸液（中等難度）、出血、感染、腦疝等）5年以上：專科為主，急危重癥護理、預見顱底骨折的部位及相關護理1、指導低年資護士解決問題的能力欠缺（原則性問題）1-6點同5年內護士要求指導年輕護士處理應急問題的能力護士臨床護理能力培訓外科考核橫斷面：交接班、傷口護理、指導深呼吸有效咳嗽、心電監(jiān)護、管道護理護士介紹病情：要緊扣病例，抓住主要信息如入院診斷，跟問題有關的陽性檢查結果、治療措施、目前狀態(tài)、需要重點觀察的內容、跟本次就診有關的既往史、家族史、過敏史等，評估既要全面又要有重點，問題體現(xiàn)個性化。護士的操作要符合常規(guī)、制度、流程、規(guī)范、注重實際落實效果，注意溝通交流及人文關懷。（健康教育要貫穿其中）圍繞病人存在的主要問題及措施落實情況，考官可提問3-5個相關的問題。現(xiàn)場考核落實考核結果評價5年內護士：優(yōu)秀：回答完整、流暢，工作思路清晰，操作熟練良好：回答欠完整、思考后能完整回答，工作思路欠清晰，操作熟練合格：回答欠完整，需提醒后回答，工作思路欠清晰，操作規(guī)范5年以上護士:能夠有預見性發(fā)現(xiàn)臨床護理問題，并給與低年資護士指導。護士長：能夠把控病區(qū)動態(tài)，做好各層級護士的工作指導及科室管理。神經(jīng)外科現(xiàn)場考核案例截面一：腦出血患者入院第二天截面二：顱腦損傷患者術后第三天不同截面案例截面一:腦出血患者入院第二天

患者，男，50歲，因“突發(fā)頭痛、頭暈、右側肢體無力1小時”以腦出血入院，患者既往有高血壓病史，最高達180/120mmHg.查體：患者意識模糊、煩躁不安，雙瞳孔等大等圓，光反應靈敏，運動性失語、口角右偏，右上肢肌力0級、右下肢肌力1級，T37CP87次/分R20次/分BP160/100mmHg給予功能位、保護性約束、心電監(jiān)護、吸氧、脫水降顱壓等保守治療，患者入院第二天嘔吐咖啡色液體，給予禁食、留置胃管、止血保護胃粘膜治療等。截面一：腦出血患者入院第二天5年內護士考核點：1.生命體征、意識、瞳孔的觀察3.約束具使用4.胃管護理5.風險因素評估6.肌力的判斷5年以上護士考核點：1.1-6點同5年內護士要求2.并發(fā)癥的觀察及護理（應激性潰瘍、出血、感染、腦疝等）3.病情變化的早期表現(xiàn)4.指導年輕護士處理應急問題的能力5.在評估病人方面，要全面，從基本病情、全身情況、局部情況、自理能力等風險評估入手。（在溝通交流中，體現(xiàn)人文關懷，有重點，收集資料完整）截面一:腦出血患者入院第二天5年內護士考官可提問問題1.腦出血患者護理要點2.患者意識的判斷。3.保護性約束的注意事項4.肌力的分級。5.高血壓的分級。6.使用甘露醇的注意事項5年以上護士考官可提問問題1.腦出血的潛在并發(fā)癥和預防措施。2.出血的部位與出血量的判斷3.神經(jīng)損傷的部位與失語的關系4.損傷的部位與肢體障礙的關系

截面一:腦出血患者入院第二天

5年內護士考官可考操作1.肌力的判斷2.瞳孔的觀察3.翻身、拍背4.胃腸減壓的護理5.口腔護理6.心電監(jiān)護使用5年以上護士考官可考操作1.瞳孔的觀察及異常的判斷2.呼吸道管理3.心電監(jiān)護報警值的設定及異常的判斷4.肢體功能位的擺放護士臨床護理能力培訓外科2014年省實踐能力考核情況介紹腹部（有無腹痛、腹脹、腹肌緊張；查體：患者意識模糊、煩躁不安，雙瞳孔等大等圓，光反應靈敏，運動性失語、口角右偏，右上肢肌力0級、右下肢肌力1級，T37CP87次/分R20次/分BP160/100mmHg給予功能位、保護性約束、心電監(jiān)護、吸氧、脫水降顱壓等保守治療，患者入院第二天嘔吐咖啡色液體，給予禁食、留置胃管、止血保護胃粘膜治療等。被考護士：工作16年，本?？乒ぷ?0年(>5年）N3護士（責任組長）考核橫斷面：交接班、傷口護理、指導有效咳嗽、健康宣教（優(yōu)選）護士臨床護理能力培訓外科顱底骨折的部位及相關護理（健康教育要貫穿其中）2014年省實踐能力考核情況介紹4、被考護士接班不夠主動、評估不全面，對病人的皮膚、睡眠、引流量、飲食未接清楚操作：翻身拍背、擠壓引流管、肺部聽診、疼痛評估現(xiàn)場考核實施：跟班考核，或要求完成護理評估、顱底骨折的部位及相關護理1）合適的臨床場景可選擇成組考核，但不做強行要求。管道（引流管、尿管、氧氣管、輸液管—正確標識、位置、通暢）1、對護士的?？评碚?、?？撇僮鞯呐嘤柨己诵枰磿r追蹤評價3、工作主動性不強，風險意識需要加強。顱底骨折部位及其損傷的神經(jīng).脊髓手術、移植病人等截面二：顱腦損傷術后第三天

患者，男性，41歲，1天前頭部受到撞擊，受傷時，患者有意識喪失，持續(xù)約30分鐘后，意識恢復。受傷后1小時CT示"右側頂骨凹陷性骨折，右側頂葉腦挫傷，右頂葉硬膜外血腫”入院查體:T36.5℃P75次/分R18次/分BP125/85mmHg患者入院后出現(xiàn)意識障礙進行性加重，呈淺昏迷狀態(tài)，GCS評分為6分,雙側瞳孔等大等圓，約2.5mm，對光反射遲鈍，左側肢體肌力II級，右側外耳道有淡紅色液體流出，右側乳突有瘀斑。急診在全麻下行血腫清除+腦膜擴大修補+去骨瓣減壓術，術后留置引流管1根，予吸氧、心電監(jiān)護、留置導尿、抗感染、脫水降顱壓等治療。5年內護士考核點1.生命體征、意識、瞳孔的觀察2.氣道的管理3.安置正確的體位4.風險因素評估5.術后護理要點截面二：顱腦損傷術后第三天5年以上護士考核點1.1-6點同5年內護士要求2.并發(fā)癥的觀察及護理（感染、再出血、腦疝）3.引流管觀察及拔管指征4.預見性的風險評估5年內護士考官可提問問題1.格拉斯哥昏迷評分2.意識的判斷3.中間清醒期4.顱底骨折的部位及相關護理截面二：顱腦損傷術后第三天5年以上護士考官可提問問題1.顱底骨折部位及其損傷的神經(jīng).

2.呼吸道的管理3.顱骨缺損病人骨窗壓力的判斷截面二：顱腦損傷術后第三天5年內護士考官可考操作1.心電監(jiān)護2.翻身、拍背3.引流管觀察4.氣道的護理5年以上護士考官可考操作1.心電監(jiān)護異常報警值設置及異常處理2.引流量異常的判斷及處理3.肺部聽診臨床考核背景1衛(wèi)生廳考試情況介紹312考核原則和思路45考核的分析和反思

考核橫斷面及案例分享5年以上：?？茷橹鳎蔽Ｖ匕Y護理、預見1、選擇病人責任組長現(xiàn)場考核實施：跟班考核，或要求完成護理評估、皮膚（完整性、傷口有無滲血、色澤）合格：回答欠完整，需提醒后回答，工作思路欠清晰，操作規(guī)范觀察病人呼吸道分泌物及排出情況確定備考病案：常見病、多發(fā)病替代原來三級醫(yī)院護士“三基”抽考活動保留導尿）確定備考病案：常見病、多發(fā)病向接班者交病情變化、治療、護理、用藥情況及效果，目前存在的主要問題及需下一班繼續(xù)采取的護理措施呼吸道（通暢度、痰液）鐘,3個人考核1小時左右挑選病例：尋找有價值的病人顱底骨折的部位及相關護理65分以下占20%考核橫斷面：評價護士的工作5年以上：?？茷橹?，急危重癥護理、預見（平時護理部、科室對高年資護士培訓考核較少），需要護理部、護士長加強薄弱環(huán)節(jié)的培訓和考核,不斷完善培訓及考核方式。跟班工作：尋找有價值的橫截面床邊交接班、手術病人交接（吸氧、生命體征觀察）新病人接待與評估、手術病人病情、傷口疼痛的觀察與護理呼吸道的觀察與護理術后引流管及導管的觀察護理（包含更換引流袋和傾倒引流液或尿液、鼻飼、胃腸減壓護理）外科可考核的場景（橫斷面）并發(fā)癥的預防與護理（出血、感染、DVT的護理等）術后病人的功能鍛煉及指導術后病人的飲食宣教出院病人健康指導外科可考核的場景（橫斷面）生命體征（尤其是血壓的變化）呼吸道（通暢度、痰液）出入量（引流量、尿量、輸液量）管道（引流管、尿管、氧氣管、輸液管—正確標識、位置、通暢）腹部（有無腹痛、腹脹、腹肌緊張；腸蠕動恢復情況）外科考核的主要關注點皮膚（完整性、傷口有無滲血、色澤）體位（正確、舒適）疼痛指數(shù)睡眠、飲食、服藥情況并發(fā)癥和合并癥等外科考核的主要關注點交班者向接班者交病情變化、治療、護理、用藥情況及效果，目前存在的主要問題及需下一班繼續(xù)采取的護理措施橫截面-床邊交接班接班者詢問患者，查看患者情況，做到重點病人重點交：危重病人生命體征、意識，體位舒適度，各種管道是否通暢，引流情況，臥床患者皮膚完整情況，傷口敷料情況，胸部手術聽呼吸音，出院病人對出院指導的掌握情況-特點疼痛24小時內最劇烈2-3日后逐漸減輕傷口疼痛護理運用工具正確評估和了解疼痛部位、程度、性質、持續(xù)時間和規(guī)律提供有效緩解疼痛的措施鎮(zhèn)痛泵的護理-橫截面-傷口疼痛的護理評估護理目的1.注意有無呼吸道梗阻2.觀察病人呼吸道分泌物及排出情況3.有監(jiān)護儀觀察脈氧情況1.全麻病人防誤吸2.協(xié)助病人咳嗽排痰，痰稠不易咳出多飲水，霧化吸入3.氣管切開病人的氣道管理呼吸的頻率、節(jié)律、深度保持氣道通暢橫截面-呼吸道觀察及護理護理保持通暢，妥善固定，標記清晰正確知曉管道名稱作用及時觀察記錄引流液的量和性狀變化保持無菌，防止感染，定時更換引流袋，操作規(guī)范規(guī)范傾倒，記錄引流量評估活動對管道的影響固定規(guī)范護理要求橫截面—管道護理1234霧化吸入口腔護理會陰護理翻身拍背引流液傾倒生命體征測量微量注射泵使用心電監(jiān)護血糖測量氣壓泵使用靜脈采血病人搬運氣囊壓力監(jiān)測配制藥液口服給藥靜脈輸液更換液體沖封管各種注射橫截面—涉及的操作考核科室：泌尿外科被考護士：工作5年，本專科工作3年(5年內）N1護士實景：患者、男、82歲，前列腺增生術后第二天，留置尿管、傷口引流管、膀胱沖洗、輸液中（一般難度）考核橫斷面：交接班、傷口護理、指導有效咳嗽、健康宣教操作：協(xié)助翻身、膀胱沖洗、傷口護理理論：膀胱沖洗常規(guī)追溯：留置尿管、膀胱沖洗的護理規(guī)范及培訓考核考核情況：1、術后并發(fā)癥的觀察評估不到位（原則性問題）2、專科知識缺乏（不知根據(jù)沖洗引流液的顏色性狀調節(jié)沖洗速度）(原則性問題)3、會陰護理未按新指南執(zhí)行（原則性問題）3、患者有高血壓、糖尿病未有相應的飲食宣教及健康指導（原則性問題）4、未對病人進行個性化護理(患者有聽力障礙)（細節(jié)性問題）考核實景一提供有效緩解疼痛的措施1、發(fā)揮?？谱o士的引領作用提供有效緩解疼痛的措施指導年輕護士處理應急問題的能力成員組成：內、外、婦、兒、急+危重癥?？谱o士受傷后1小時CT示"右側頂骨凹陷性骨折，右側頂葉腦挫傷，右頂葉硬膜外血腫”入院管道（引流管、尿管、氧氣管、輸液管—正確標識、位置、通暢）氣管切開病人的氣道管理2014年省實踐能力考核情況介紹被考護士：工作11年，本專科工作6年(>10年）N2護士護士能力是否與所管病人匹配（能級對應）了解病區(qū)收治病種，病區(qū)護士情況（人數(shù)、層級，分管床位情況）2、多種形式培訓(PBL、床邊考核、情景導入、有目標的科室輪轉)，外出進修、學習等等4)難度系數(shù)的把控(僅病情）受傷后1小時CT示"右側頂骨凹陷性骨折，右側頂葉腦挫傷，右頂葉硬膜外血腫”入院并發(fā)癥的觀察及護理（應激性潰瘍4、未對病人進行個性化護理(患者有聽力障礙)（細節(jié)性問題）截面一:腦出血患者入院第二天、出血、感染、腦疝等）2、病人現(xiàn)存的護理問題評估不全（管道護理、再出血、心理問題等）(原則性問題)考核科室：心胸外科被考護士：工作11年，本?？乒ぷ?年(

>10年）N2護士實景：患者、女、26歲，胸部刀刺傷術后第一天，有胸腔閉式引流管2根、胸帶加壓包扎、輸液（中等難度）考核橫斷面：交接班、傷口護理、指導深呼吸有效咳嗽、心電監(jiān)護、管道護理操作：翻身拍背、擠壓引流管、肺部聽診、疼痛評估理論：術后并發(fā)癥觀察要點追溯：疼痛護理規(guī)范考核情況：1、指導低年資護士解決問題的能力欠缺（原則性問題）2、病人現(xiàn)存的護理問題評估不全（管道護理、再出血、心理問題等）(原則性問題)3、24小時引流量不知曉，未評估引流量的顏色性狀（原則性問題）4、被考護士接班不夠主動、評估不全面，對病人的皮膚、睡眠、引流量、飲食未接清楚5、未關注病人的疼痛（原則性問題）6、與病人有效溝通少（細節(jié)性問題）考核實景二考核科室：胃腸外科被考護士：工作16年，本?？乒ぷ?0年(

>5年）N3護士（責任組長）實景：患者、男、64歲、胃癌術后第一天，胃腸減壓、傷口引流管、輸液（較高難度）考核橫斷面：傷口護理、胃腸減壓、指導有效咳嗽、管道護理、健康宣教操作：翻身、疼痛評估、擠壓引流管、功能鍛煉理論：使用鎮(zhèn)痛泵的注意事項追溯：疼痛評估方法、DVT三級預防措施落實考核情況：1、術后第一天疼痛評估與實際不符（評分低）（原則性問題）2、DVT三級預防知曉不全、預防措施未落實(原則性問題)3、詢問病人疼痛，未使用疼痛測量工具進行指數(shù)評估（細節(jié)性問題）4、翻身時未關注管道情況(原則性問題)考核實景三考核科室：神經(jīng)外科被考護士：工作16年，本?？乒ぷ?年護士長實景：患者、男、60歲、高血壓腦出血術后，昏迷、氣管切開考核橫斷面：評價護士的工作追溯：氣囊壓力監(jiān)測流程考核情況：1、對護士的專科理論、?？撇僮鞯呐嘤柨己诵枰磿r追蹤評價2、科室的流程規(guī)范未及時制定或修訂考核實景四臨床考核背景1衛(wèi)生廳考試情況介紹312考核原則和思路45考核的分析和反思

考核橫斷面及案例分享考核的分析和反思1、部分護士專科知識掌握的不扎實，采用成組聯(lián)合考核的形式，暴露出（年輕護士、高年資護士）普遍存在的?？圃u估薄弱、?？茖嵺`能力不足、應急處理欠缺的共性問題。2、護士缺乏整體評判思維能力，整體護理理念人文關懷沒有真正落實到病人身上。3、工作主動性不強，風險意識需要加強。能發(fā)現(xiàn)問題但落實不到位。4、部分高年資護士能力薄弱，不能勝任帶