肝臟常見病變高級(jí)診斷課件

肝臟病變?cè)\斷、肝臟是人體內(nèi)最大內(nèi)臟器官，位于右上腹部。、左葉系肝鐮狀韌帶和縱裂左側(cè)的部分。、右葉為肝鐮狀韌帶的大部分，其臟面又分為兩個(gè)小葉，位于肝門前方者為方葉，位于肝門后方者為尾葉。、肝內(nèi)有套管道系統(tǒng)：門靜脈、肝靜脈、肝動(dòng)脈和肝內(nèi)膽管。左中右三支肝靜脈主干在肝的圓頂部引流注入下腔靜脈。、左、中肝靜脈常合成一共同干引流入下腔靜脈，尾葉引流靜脈不經(jīng)過肝靜脈，直接注入下腔靜脈。、在第一肝門部，門靜脈與相應(yīng)的肝動(dòng)脈和膽管出入肝。、正常肝實(shí)質(zhì)信號(hào)均勻，肝臟的和較脾臟為短，即在上肝臟的信號(hào)較脾臟高，在上肝臟的信號(hào)略低于脾臟，在上肝臟的信號(hào)強(qiáng)度明顯低于脾臟。、肝內(nèi)膽管在上通常表現(xiàn)為低信號(hào)，上膽管常為高信號(hào)、在梯度回波脈沖序列上，血管表現(xiàn)為高信號(hào)肝臟的正常表現(xiàn)【概述】肝硬化是一種常見的慢性病，是以肝細(xì)胞變性、壞死、再生、纖維組織增生、肝結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)體系改建為特征的一種病理過程。早期病人無明顯不適。肝硬化失代償期臨床出現(xiàn)腹水、脾腫大、食管靜脈曲張，晚期出現(xiàn)黃疸、上消化道出血、肝昏迷等，預(yù)后不良。

第一節(jié)肝硬化①小結(jié)節(jié)型：再生結(jié)節(jié)大?。?，相當(dāng)于門脈性肝硬化。②大結(jié)節(jié)型：再生結(jié)節(jié)大小約～，相當(dāng)于壞死后性肝硬化，增生的纖維粗大，間隔不規(guī)則，肝臟明顯變形，右葉明顯萎縮，左葉代償性增大。③混合型：多為壞死后性肝硬化，大小結(jié)節(jié)共同存在。肝硬化病理學(xué)按病變形態(tài)不同分為三型：肝硬化肝硬化【診斷】

.肝臟大小的改變：早期肝硬化肝臟正?；蛟龃?，中晚期則肝臟縮小。.肝臟形態(tài)輪廓改變：肝臟邊緣呈結(jié)節(jié)狀凸凹不平，肝右葉萎縮，左葉和尾狀葉增生肥大，導(dǎo)致肝葉比例失調(diào)，尾葉右葉橫徑比＞；右葉左葉前后經(jīng)比大于或小于～。肝硬化【診斷】

.肝臟各葉大小的比例失調(diào)，肝臟表面不光滑，可呈波浪狀，甚至呈駝峰樣改變，肝門門脈周圍間隙擴(kuò)大，主要葉間裂增寬，肝外脂肪填充，膽囊窩擴(kuò)大。.纖維分隔在上為稍低信號(hào)，上信號(hào)由低到高，與纖維組織增生的進(jìn)展程度有關(guān)，急性纖維組織增生的信號(hào)強(qiáng)度較高。.肝臟再生結(jié)節(jié)在上一般呈等信號(hào)，在上呈低信號(hào)，當(dāng)結(jié)節(jié)有等信號(hào)或高信號(hào)時(shí)，提示癌變。肝硬化肝硬化【診斷】

.肝門和肝裂增寬，門靜脈增粗，脾臟增大，可伴有腹水。.增強(qiáng)掃描：注射后，在動(dòng)脈期、門脈期和延遲期，再生結(jié)節(jié)與正常肝實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化均相似，其纖維分隔在動(dòng)脈期和門脈期無強(qiáng)化，而延遲期有輕度或中度強(qiáng)化。肝硬化肝硬化肝硬化的影像學(xué)診斷方面，超聲發(fā)現(xiàn)肝硬化較和早，但和有利于發(fā)現(xiàn)肝硬化合并的肝癌，并與肝硬化再生結(jié)節(jié)相鑒別。鑒別診斷方面主要應(yīng)注意與彌漫型肝癌相鑒別，后者常合并有門靜脈癌栓，延遲掃描后肝臟內(nèi)密度變得更加不均勻。肝硬化者增強(qiáng)掃描后期密度逐漸趨于一致。【診斷要點(diǎn)和鑒別診斷】

【概述】肝癌好發(fā)于中、青年男性，常在慢性肝炎和肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。肝癌早期多無明顯癥狀。中晚期可有肝區(qū)疼痛、腹脹、食欲減退、乏力、消瘦、發(fā)熱等?；?yàn)檢查，大多數(shù)增高。第二節(jié)肝細(xì)胞癌大體病理解剖分為四型：①巨塊型：直徑大于，單個(gè)結(jié)節(jié)或多個(gè)結(jié)節(jié)融合而成。②結(jié)節(jié)型：可單發(fā)或多發(fā)，直徑小于。③彌漫型：多為以下小結(jié)節(jié)，彌漫分布于全④小肝癌：為單個(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑≤，且數(shù)目不能超過個(gè)，直徑之和≤。⑤微小肝癌：直徑≤，肝細(xì)胞癌肝細(xì)胞癌肝細(xì)胞癌肝細(xì)胞癌肝細(xì)胞癌【概述】原發(fā)性肝癌主要由肝動(dòng)脈供血，％的病例為血供豐富的腫瘤。肝癌容易侵犯肝動(dòng)脈和門靜脈引起血管內(nèi)癌栓或肝內(nèi)外血行轉(zhuǎn)移，侵犯膽道（壓迫或膽管內(nèi)癌栓）引起梗阻性黃疸，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可引起肝門區(qū)、腹主動(dòng)脈旁或腔靜脈周圍淋巴結(jié)異常腫大。晚期可發(fā)生全身廣泛轉(zhuǎn)移。肝細(xì)胞癌【診斷】.上病灶多為邊界不清楚稍低信號(hào)，上信號(hào)稍高于正常肝組織。.如瘤灶內(nèi)有脂肪變性、出血、壞死囊變等，可呈不均勻混合信號(hào)。.繼發(fā)征象：假包膜：在和上表現(xiàn)為腫瘤周圍有一窄的低信號(hào)帶，顯示腫瘤假包膜的效果常不如，但在上可顯示瘤周水腫影。肝細(xì)胞癌【診斷】.彌漫浸潤(rùn)型在上肝實(shí)質(zhì)呈廣泛不均勻信號(hào)，內(nèi)部有斑點(diǎn)狀高信號(hào)（急性肝炎）.用釓噴酸葡胺增強(qiáng)后，病變組織動(dòng)脈期強(qiáng)化，門脈及延遲期迅速消退。.肝癌侵犯門脈時(shí)可見血管內(nèi)充盈缺損，.轉(zhuǎn)移：肝門、腹膜后淋巴結(jié)腫大；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等肝細(xì)胞癌肝細(xì)胞癌肝細(xì)胞癌肝細(xì)胞癌肝細(xì)胞癌

結(jié)合臨床和檢查，多數(shù)病例可作出定性診斷。及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)定性診斷有較大的價(jià)值。需要與肝細(xì)胞癌相鑒別病變有：肝血管瘤單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤肝膿腫周圍型膽管細(xì)胞癌局灶性結(jié)節(jié)樣增生肝腺瘤【診斷要點(diǎn)和鑒別診斷】第三節(jié)膽管細(xì)胞癌【概述】是發(fā)生在肝內(nèi)膽管上皮的惡性腫瘤肝內(nèi)膽管癌包括左右肝管、匯合部的腫瘤，多見于肝門，因此也稱肝門部膽管癌。好發(fā)于—?dú)q之間。男性多見。早期癥狀為右上腹隱痛或脹痛，繼而出現(xiàn)進(jìn)行性黃疸。晚期出現(xiàn)脂肪瀉、陶土樣大便等彈道梗阻癥狀。體檢可發(fā)現(xiàn)上腹包塊，膽囊腫大。膽管癌為腺癌，少數(shù)為鱗癌。腫瘤的生長(zhǎng)方式分為結(jié)節(jié)型、浸潤(rùn)型和乳頭型，其中浸潤(rùn)型最常見。膽管細(xì)胞癌上段膽管癌多位于肝門，的病例可發(fā)現(xiàn)肝門軟組織腫塊，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，擴(kuò)張的左右肝管多不發(fā)生匯合。對(duì)比增強(qiáng)檢查腫瘤動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯或不均勻輕度強(qiáng)化，隨時(shí)間的延長(zhǎng)多數(shù)腫瘤強(qiáng)化程度逐漸增加，于注射對(duì)比劑余分鐘后可達(dá)到顯著強(qiáng)化程度，這與原發(fā)性肝細(xì)胞癌明顯不同，這與其富含纖維組織有關(guān)。此外，腫瘤周圍可見擴(kuò)張膽管或腫瘤包埋膽管表現(xiàn)。附近的肝葉萎縮和門靜脈分支閉塞也是常見征象。明顯強(qiáng)化。肝門處等處淋巴結(jié)腫大提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。膽管細(xì)胞癌膽管細(xì)胞癌膽管細(xì)胞癌膽管細(xì)胞癌腫瘤界限不清，腫瘤中央或周圍肝實(shí)質(zhì)常發(fā)現(xiàn)不同程度上的擴(kuò)張。在顯示膽管擴(kuò)張的同時(shí)，可見擴(kuò)張膽管末端的腫瘤表現(xiàn)為低信號(hào)，不均勻高信號(hào)腫塊鑒別診斷需與少血供肝癌及膽管炎所致的膽道狹窄相鑒別。另外，化驗(yàn)陰性，為陽性可提供幫助。

【概述】肝海綿狀血管瘤常多發(fā)，女性多見，由擴(kuò)張的血竇組成，大小不一，較大者可有血栓或疤痕形成。病人一般無癥狀。第四節(jié)肝臟海綿狀血管瘤

【診斷】

形態(tài)學(xué)表現(xiàn)：腫瘤％為圓形、卵圓形，％為分葉狀，邊界清楚銳利。.典型的海綿狀血管瘤在像上為均勻稍低信號(hào)，大部為低信號(hào)的腫瘤內(nèi)有更低信號(hào)或?yàn)榛祀s性低信號(hào)。.多回波像上隨回波時(shí)間（）延長(zhǎng)，信號(hào)逐漸增高，重像上信號(hào)更高，稱為燈泡征。.海綿狀血管瘤可發(fā)生囊變，囊腔為圓形或卵圓形，內(nèi)含透亮的漿液或膠樣物質(zhì)，在上為低信號(hào)，于上表現(xiàn)為比腫瘤主體部分更高的信號(hào)。肝膽海綿狀血管癌

.纖維瘢痕或纖維間隔在、、上均表現(xiàn)為低信號(hào)，如果纖維瘢痕組織中有出血或血栓，在上為高信號(hào)。.增強(qiáng)掃描（）注射對(duì)比劑后即刻出現(xiàn)均勻強(qiáng)化（型）；（）病灶周邊結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，逐漸向中心填充，直到病灶呈均勻的強(qiáng)化（型）；（）病灶周邊結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，逐漸向中心填充。肝膽海綿狀血管癌本病首選超聲檢查，疑難者可合并使用或，血管造影診斷特異性最高。、增強(qiáng)掃描時(shí)注意掌握“早出晚歸”。血管瘤需與下列病變相鑒別：.原發(fā)性肝癌：肝炎病史、、快進(jìn)快出等.肝膿腫：發(fā)熱、血象升高、環(huán)形強(qiáng)化.肝囊腫：無強(qiáng)化、邊界清楚.肝轉(zhuǎn)移瘤：原發(fā)病史、多發(fā)、周邊分布、牛眼征【診斷要點(diǎn)和鑒別診斷】肝膽海綿狀血管癌

肝右葉海綿狀血管瘤平掃平掃增強(qiáng)掃描肝膽海綿狀血管癌肝膽海綿狀血管癌肝膽海綿狀血管癌

肝膽海綿狀血管癌肝膽海綿狀血管癌肝膽海綿狀血管癌【概述】肝膿腫是化膿性致病菌作用下肝組織局灶化膿性炎癥。根據(jù)致病菌不同分為細(xì)菌性、阿米巴性、霉菌性、結(jié)核性。肝膿腫可單發(fā)或多發(fā),多數(shù)位于肝右葉,膿腫中心為膿液和壞死肝組織,周圍有纖維組織包裹、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及水腫。膿腫穿破橫膈可波及胸膜腔和肺組織，引起膿胸和肺膿腫，亦可引起腹腔膿腫。肝膿腫的典型臨床表現(xiàn)有肝區(qū)疼痛、肝臟腫大、寒戰(zhàn)、高熱。第五節(jié)肝膿腫

【診斷】.可單發(fā)或多發(fā)，可單房或多房，為圓形或卵圓形。.平掃示膿腔呈長(zhǎng)和長(zhǎng)信號(hào)改變，即為低信號(hào)，為高信號(hào)，膿腫壁的信號(hào)稍高于膿腔但低于正常肝組織。.多房時(shí)可見病灶內(nèi)的低信號(hào)間隔，高信號(hào)膿腔中可見不規(guī)則的低信號(hào)區(qū)。。.增強(qiáng)后膿腫呈環(huán)形強(qiáng)化，膿腔不強(qiáng)化。肝膿腫

【診斷】，膿腔可由一個(gè)信號(hào)較高、不完整的暈環(huán)圍繞，暈環(huán)外側(cè)的肝實(shí)質(zhì)因充血和水腫而信號(hào)較高，暈環(huán)的寬度及周圍肝實(shí)質(zhì)充血、水腫的范圍和程度可有不同。，對(duì)膿腫周圍的水腫顯示敏感性高于，呈略低信號(hào)，為稍高信號(hào)，稱謂“暈環(huán)征”。如果發(fā)現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化和在膿腔內(nèi)有氣體影，為典型肝膿腫表現(xiàn)。肝膿腫肝膿腫肝膿腫肝膿腫肝膿腫

【診斷要點(diǎn)和鑒別診斷】病人有較典型的感染病史，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)厚壁囊性病灶，一般診斷不難。若出現(xiàn)氣體或液平征象，則有確診價(jià)值。影像學(xué)表現(xiàn)不能鑒別細(xì)菌性和阿米巴性膿腫，需結(jié)合臨床病史和病原學(xué)檢查。不典型肝膿腫需與下列病變相鑒別：，原發(fā)性肝癌：肝炎病史、、快進(jìn)快出等，肝囊腫合并感染：無強(qiáng)化、邊界清楚，肝轉(zhuǎn)移瘤：原發(fā)病史、多發(fā)、周邊分布、牛眼征肝膿腫【概述】肝臟囊性病變分為單純肝囊腫和多囊肝。單純性肝囊腫可單發(fā)或多發(fā)，從幾毫米到幾十厘米大小。囊液清亮無色或淡黃色，合并出血時(shí)呈咖啡色。小囊腫多無癥狀，大的囊腫可有右上腹脹痛感。多囊肝為常染色體顯性遺傳性病變，常合并多囊腎。第六節(jié)肝囊腫

【診斷】在上囊腫呈均勻極低信號(hào)區(qū)，邊緣光整銳利，少數(shù)囊腫蛋白含量較高或有出血時(shí)，可呈等信號(hào)或高信號(hào)，呈明顯高信號(hào)。增強(qiáng)后囊腫輪廓更清楚，囊腫無增強(qiáng)。在上囊腫仍為明顯高信號(hào)。肝囊腫肝囊腫肝囊腫

【診斷要點(diǎn)和鑒別診斷】對(duì)肝囊腫的診斷和隨訪應(yīng)首選超聲，對(duì)疑難病例，可選用或。肝囊腫影像表現(xiàn)較典型，診斷不難。肝囊腫合并感染時(shí)較難與肝膿腫鑒別。肝包囊蟲病有流行病史，囊壁多有鈣化，囊內(nèi)常有子囊和頭節(jié)，易與肝囊腫鑒別。囊性轉(zhuǎn)移瘤，易與肝囊腫混淆，鑒別有賴于病史。肝囊腫【概述】肝臟是轉(zhuǎn)移性腫瘤的好發(fā)部位。轉(zhuǎn)移至肝臟的腫瘤有四種途徑：.鄰近器官腫瘤的直接侵犯，如膽囊癌.經(jīng)肝門部淋巴路轉(zhuǎn)移，如腹部惡性腫瘤.經(jīng)門靜脈系統(tǒng)引流的臟器，如結(jié)腸、胃、胰等.經(jīng)肝動(dòng)脈轉(zhuǎn)移的腫瘤，如乳癌、肺癌、腎癌、卵巢癌等第七節(jié)肝轉(zhuǎn)移瘤【概述】病理見腫瘤常多發(fā)，大小不等。來自腎癌、平滑肌肉瘤、甲狀腺癌等的轉(zhuǎn)移瘤多為富血供腫瘤；來自胃癌、胰腺癌、食管癌、肺癌等的轉(zhuǎn)移瘤多為少血供腫瘤；來自平滑肌肉瘤、結(jié)腸癌、類癌等的轉(zhuǎn)移瘤常有囊變。早期一般無明顯癥狀。臨床可以首先或在原發(fā)腫瘤的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝臟癥狀，類似原發(fā)肝臟腫瘤。出現(xiàn)肝臟腫大，肝區(qū)疼痛、消瘦、黃疸、腹水等，多為陰性。肝轉(zhuǎn)移瘤【診斷】.肝內(nèi)多發(fā)性大小不等圓形結(jié)節(jié)影，邊緣較清楚。.多數(shù)呈低信號(hào)區(qū)，信號(hào)均勻或不均勻，多呈高信號(hào)。有的瘤灶中央可見小圓形低信號(hào)和高信號(hào)，稱為“環(huán)靶征”。有的轉(zhuǎn)移瘤邊緣可見高信號(hào)帶稱為“暈圈征”。.增強(qiáng)掃描可提高檢出率，多數(shù)呈不均勻或環(huán)形強(qiáng)化。肝轉(zhuǎn)移瘤肝轉(zhuǎn)移瘤肝轉(zhuǎn)移瘤肝轉(zhuǎn)移瘤肝轉(zhuǎn)移瘤肝轉(zhuǎn)移瘤【診斷要點(diǎn)和鑒別診斷】有原發(fā)病史、多發(fā)性病灶、“牛眼征”、“靶征”、陰性，一般可作出轉(zhuǎn)移性腫瘤診斷。部分少血供腫瘤和富血管性腫瘤與原發(fā)性肝癌、肝囊腫、肝膿腫、肝血管瘤等有交叉征象，需進(jìn)行鑒別。原發(fā)病史不明確的單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤注意與肝內(nèi)原發(fā)惡性腫瘤相鑒別。【概述】

病理上多為單發(fā)病灶，可位于肝臟的任何部位.在彌漫脂肪肝的基礎(chǔ)上發(fā)生，無惡變傾向.中心纖維瘢痕為其特征病理所見。第八節(jié)局灶性結(jié)節(jié)增生局灶性結(jié)節(jié)增生局灶性結(jié)節(jié)增生局灶性結(jié)節(jié)增生【診斷】.在上為等或稍低信號(hào)，上為稍高或等信號(hào)。.上中心瘢痕的高信號(hào)是特征性表現(xiàn).掃描：動(dòng)脈期快速均勻強(qiáng)化，而中央瘢痕呈低信號(hào)。.門脈期及延遲期可見腫瘤實(shí)質(zhì)成分的強(qiáng)化程度下降，而中央瘢痕則逐漸強(qiáng)化。.對(duì)于在和均呈等信號(hào)的，只有在增強(qiáng)掃描的動(dòng)脈期才可顯示腫瘤的均勻強(qiáng)化。局灶性結(jié)節(jié)增生第九節(jié)肝細(xì)胞腺瘤概述多見于中青年女性，與口服避孕藥有關(guān)，一般無明顯臨床癥狀。有完整包膜，多為單發(fā)，呈圓形或類圓形，邊界清