09-10-1潘薇-理論課-呼吸困難課件

第八節(jié)呼吸困難一、定義呼吸困難（dyspnea），患者主觀上感到空氣不足、呼吸費(fèi)力；客觀上表現(xiàn)為呼吸運(yùn)動(dòng)用力，重者出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸、發(fā)紺等，并伴有呼吸頻率、深度和節(jié)律的改變。二、病因

1．呼吸系統(tǒng)疾病⑴氣道阻塞：支氣管哮喘、慢阻肺，喉、氣管、支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或異物所致阻塞或狹窄；⑵肺疾病：肺炎、肺膿腫、肺淤血、肺水腫、肺纖維化、肺不張、肺癌等；⑶胸廓疾患：胸廓畸形、胸外傷、氣胸、大量胸腔積液；⑷神經(jīng)肌肉疾?。杭顾杌屹|(zhì)炎、多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無(wú)力、某些藥物（肌松劑、氨基甙類）導(dǎo)致呼吸肌麻痹；⑸膈運(yùn)動(dòng)障礙：膈麻痹、高度腸脹氣、大量腹水、腹腔巨大腫瘤、胃擴(kuò)張、妊娠末期。

2．循環(huán)系統(tǒng)疾病各種原因所至心衰、心包壓塞、肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞等。

3．中毒見(jiàn)于尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡類藥物、有機(jī)磷、亞硝酸鹽、氰化物和急性一氧化碳中毒等。

4．神經(jīng)精神性疾病顱腦炎癥、外傷、出血、腫瘤致呼吸中樞功能障礙；精神因素致呼吸困難如癔癥。

5．血液病如重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥和硫化血紅蛋白血癥。三、發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)1．肺源性呼吸困難：由于呼吸系統(tǒng)疾病引起通氣和/或換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧和/或二氧化碳潴留，引起的呼吸困難。

⑴吸氣性呼吸困難特點(diǎn)是吸氣顯著費(fèi)力，呼吸肌極度用力，重者表現(xiàn)為“三凹征”（胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷），常伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴音。見(jiàn)于各種原因引起的喉、氣管、大支氣管的狹窄和阻塞。如急性喉炎、喉水腫、喉痙攣、喉癌、白喉、會(huì)厭炎、氣管腫瘤、氣管異物或氣管受壓（甲狀腺腫大、淋巴結(jié)腫大、主動(dòng)脈瘤等）。

⑵呼氣性呼吸困難特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)，常伴有干啰音。見(jiàn)于肺泡彈性減弱和/或小支氣管的狹窄或痙攣。如支氣管哮喘、喘息性慢性支氣管炎、慢阻肺合并感染等。⑶混合型呼吸困難特點(diǎn)是呼氣與吸氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增快變淺，常伴有呼吸音異常，可有病理性呼吸音。見(jiàn)于廣泛肺部病變或胸腔壓迫，致呼吸面積減少，影響換氣功能。如重癥肺結(jié)核、大面積肺不張、大塊肺栓塞、彌漫性肺纖維化、大量胸腔積液、氣胸、膈肌麻痹和廣泛顯著胸膜增厚。2．心源性呼吸困難由左心或右心衰竭引起，前者更常見(jiàn)，兩者發(fā)生機(jī)制不同。

⑴左心衰竭：

機(jī)制：①肺淤血，氣體彌散功能降低；②肺泡張力增高，刺激牽張感受器，反射性興奮呼吸中樞；③肺泡彈性減退，其擴(kuò)張與收縮能力降低，肺活量減少；④肺循環(huán)壓力升高對(duì)呼吸中樞的反射性刺激。類型：勞力性；端坐呼吸；夜間陣發(fā)性。左心衰竭早期僅表現(xiàn)為勞力性呼吸困難，即勞累后出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或緩解，臥位加重，坐位減輕。嚴(yán)重病人常被迫采取半坐位或端坐體位呼吸。原因：活動(dòng)后耗氧增加；坐位回心血量減少，肺淤血減輕；坐位膈肌位置降低，肺活量增大（10%~30%）。

夜間陣發(fā)性呼吸困難：是急性左心衰竭的表現(xiàn)，又稱為“心源性哮喘”。病人在睡眠中突然胸悶憋醒，被迫坐起，驚恐不安，伴有咳嗽，輕者數(shù)分鐘至數(shù)10分鐘漸緩解，重者嚴(yán)重氣急，大汗，紫紺，咳漿液性粉紅色泡沫樣痰，兩肺哮鳴音或濕啰音，心率增快，有奔馬律。發(fā)生機(jī)制：①睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮性增高，冠狀動(dòng)脈收縮，心肌供血減少，心功能降低；②小支氣管收縮，肺泡通氣減少；③仰臥位肺活量減少，回心血量增加，肺淤血加重；④呼吸中樞敏感性降低，當(dāng)缺氧明顯時(shí)，才做出應(yīng)答反應(yīng)。見(jiàn)于高心、冠心、風(fēng)心、心肌炎、心肌病等。

⑵右心衰竭：見(jiàn)于肺心、風(fēng)心、先心等，呼吸困難的原因主要是體循環(huán)淤血。

機(jī)制：①右心房和上腔靜脈壓增高，刺激壓力感受器，反射性興奮呼吸中樞；②血中酸性代謝產(chǎn)物增多，氧含量減少，刺激呼吸中樞；③肝腫大、腹水、胸水等，肺受壓。滲出性或縮窄性心包炎無(wú)右心衰竭，呼吸困難也是由于體循環(huán)淤血。3．中毒性呼吸困難“酸中毒大呼吸”：腎功能衰竭、糖尿病酮癥酸中毒和腎小管性酸中毒時(shí)，血中酸性產(chǎn)物強(qiáng)烈刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體化學(xué)感受器，或直接興奮呼吸中樞，出現(xiàn)深長(zhǎng)而有規(guī)則的呼吸，可伴有鼾聲，稱酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）。呼吸中樞興奮：急性感染或傳染病，由于發(fā)熱和代謝產(chǎn)物的影響，使呼吸中樞興奮，呼吸頻率加快。呼吸中樞抑制：?jiǎn)岱阮?、巴比妥類、安定類和有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑中毒，呼吸中樞抑制，呼吸變慢變淺，可出現(xiàn)潮氏（Cheyne-Stokes）呼吸或間停(Biots)呼吸。影響氧的攜帶或利用：一氧化碳與氧結(jié)合形成碳氧血紅蛋白；亞硝酸鹽和苯胺使血紅蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)楦哞F血紅蛋白；氰化物影響組織呼吸，導(dǎo)致組織缺氧。4．神經(jīng)精神性呼吸困難呼吸中樞受損：腦炎、腦膜炎、腦外傷、腦出血、腦膿腫、腦腫瘤等，直接或間接壓迫呼吸中樞，并使之供血減少，使呼吸變慢變深，并常伴有呼吸節(jié)律的異常。癔癥：由于精神或心理因素影響所至，呼吸淺而快，每分鐘可達(dá)60~100次，因通氣過(guò)度可發(fā)生呼吸性堿中毒，出現(xiàn)口周、肢體麻木和手足搐搦，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙。嘆息樣呼吸：一種神經(jīng)癥，自覺(jué)呼吸困難，無(wú)客觀體征。長(zhǎng)時(shí)間偶然出現(xiàn)1次大吸氣，伴嘆息樣呼氣，嘆息之后感覺(jué)輕松。5．血源性呼吸困難嚴(yán)重貧血、高鐵或硫化血紅蛋白血癥，紅細(xì)胞攜氧減少，血氧降低，致呼吸心跳加快。大出血或休克時(shí)，因缺血和血壓下降，刺激呼吸中樞，呼吸加速。四、伴隨癥狀⑴突發(fā)、重度呼吸困難：急性喉水腫、氣管異物、大塊肺栓塞、自發(fā)性氣胸；⑵伴哮鳴音：支氣管哮喘、心源性哮喘；⑶伴發(fā)熱：肺炎、肺膿腫、胸膜炎、心包炎等；⑷伴一側(cè)胸痛：胸膜炎、肺梗塞、氣胸、急性心肌梗塞、大葉性肺炎、支氣管肺癌;⑸伴咳嗽、膿痰：慢支合并感染、化膿性肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張合并感染；大量漿液性泡沫樣痰見(jiàn)于急性左心衰和有機(jī)磷中毒；⑹伴意識(shí)障礙：顱內(nèi)病變、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒