醫(yī)學(xué)專題-呼吸機(jī)急診應(yīng)用

呼吸機(jī)的使用(shǐyòng)福田區(qū)人民(rénmín)醫(yī)院急診科張岸林第一頁(yè)，共三十九頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)機(jī)械通氣的適應(yīng)癥通氣參數(shù)調(diào)節(jié)呼吸模式工作原理與選擇(xuǎnzé)呼吸機(jī)消毒、保養(yǎng)與維護(hù)第二頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt目的(mùdì)、適應(yīng)證目的：應(yīng)用(yìngyòng)機(jī)械通氣的目的是，預(yù)防減輕或糾正各種原因引起的缺氧與二氧化碳潴留，有時(shí)也可應(yīng)用(yìngyòng)呼吸機(jī)做肺內(nèi)霧化吸入治療。適應(yīng)癥：鑒于以上目的，所以主要適應(yīng)癥是任何原因引起的缺氧與二氧化碳潴留。第三頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt具體適應(yīng)(shìyìng)病癥包括1.

心肺腦復(fù)蘇（各種原因所致）引起(yǐnqǐ)心跳呼吸停止。2.中毒所致的呼吸抑制。常見藥物、農(nóng)藥等中毒。3.神經(jīng)－肌肉系統(tǒng)疾病。分中樞性與周圍性，常見腦卒中、多發(fā)性神經(jīng)根炎等4.胸肺部疾病及胸部外傷。常見COPD、ARDS、支氣管哮喘、連枷胸等。5.循環(huán)系統(tǒng)疾病。常見急性肺水腫、心臟手術(shù)術(shù)后。第四頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt禁忌癥和相對(duì)(xiāngduì)禁忌癥：呼吸機(jī)治療沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥，對(duì)危重病、急救病人的搶救要強(qiáng)調(diào)權(quán)衡利弊，選擇對(duì)病人最有利(yǒulì)的方案。低血容量性休克未補(bǔ)足前嚴(yán)重肺大泡，和未經(jīng)引流的氣胸肺組織無(wú)功能大咯血時(shí)在氣道未通暢前第五頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯pptTaema基本通氣(tōngqì)模式壓力(yālì)調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVCV）容量(róngliàng)控制通氣（VCV）壓力控制通氣（PCV）無(wú)創(chuàng)通氣（PSVNIV）持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）壓力支持同步間歇指令通氣（PSIMV）壓力支持通氣（PSV）同步間歇指令通氣（SIMV)第六頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt呼吸機(jī)類型(lèixíng)考核急診科現(xiàn)有呼吸機(jī)的使用。選擇不同類型的呼吸機(jī)控制方式微機(jī)控制/氣動(dòng)電控/氣動(dòng)氣控性能類別容量、時(shí)間(shíjiān)、壓力切換/容量切換、壓力限定空氣氣源空氣壓縮/氧瓶第七頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt工作原理區(qū)分通氣(tōngqì)方式1.定容通氣模式/容量控制(kòngzhì)通氣模式（volumecontrolventilation,VCV）2.定壓通氣模式/壓力控制通氣模式（pressurecontrolventilation,PCV）3.壓力支持通氣模式（pressuresupportventilation,PSV）持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）通氣模式是支持壓力為零的PSV模式，也是指令通氣為零的SIMV模式。4.間歇指令通氣和（或）同步間歇指令通氣模式（IMV/SIMV）是指令通氣和自主呼吸的組合，通常的IMV/SIMV，指令通氣階段是VCV，自主呼吸是CPAP。第八頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt呼吸機(jī)模式(móshì)選擇間歇正壓通氣（IPPV）定壓型IPPV實(shí)質(zhì)是PCV，定容型IPPV實(shí)質(zhì)是VCV。持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）自主呼吸基礎(chǔ)上的全周期正壓通氣。間歇指令通氣/同步間歇指令通氣（IMV/SIMV）

IMV/SIMV通氣模式條件下，呼吸機(jī)通氣也可以不需要患者自主呼吸觸發(fā)。指令分鐘通氣（MMV）、壓力(yālì)支持通氣（PSV）、容量支持通氣（VSV）、雙水平正壓通氣（BIPAP）壓力/容量雙控模式壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVC）、容量保證壓力支持（VAPS）無(wú)自主呼吸、psv無(wú)激發(fā)時(shí)轉(zhuǎn)換為VCV

第九頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt常規(guī)(chángguī)參數(shù)設(shè)置1、通氣頻率2、潮氣量3、通氣模式(móshì)4、觸發(fā)敏感度吸氣流速：平臺(tái)波減速波正弦波5、吸氣(xīqì)時(shí)間6、吸氧濃度7、吸氣流速8、PEEP9、吸氣壓力第十頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt呼吸(hūxī)頻率

（Respiratoryrate,RR）呼吸頻率一般12-20次/min，多為12－16次/分。（無(wú)呼吸頻率8-10次/min，有呼吸為10-12次/min）呼吸頻率過(guò)快，可能會(huì)出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內(nèi)源性PEEP、氣壓(qìyā)傷等。呼吸頻率過(guò)低，則會(huì)出現(xiàn)低通氣、低氧血癥、增加呼吸功。第十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt潮氣量

（TidalVolume,TV）TV的設(shè)定因人而異，范圍5-15ml/kg體重。目前，TV多設(shè)為低潮氣量（6-8ml/kg）,然后根據(jù)臨床及血?dú)饨Y(jié)果作適當(dāng)調(diào)整。對(duì)ARDS患者提倡小潮氣量，高頻率,高PEEP的方法(fāngfǎ)。TV過(guò)低，會(huì)出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣。TV過(guò)高，會(huì)出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，氣道壓增高，影響心輸出量。第十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt觸發(fā)(chùfā)敏感度時(shí)間觸發(fā)：定時(shí)改變，機(jī)械通氣頻率與病人無(wú)關(guān)流量觸發(fā)：氣道內(nèi)持續(xù)氣流(qìliú)的改變

觸發(fā)敏感度1~5L/min（1~3L/min）壓力觸發(fā)：氣道內(nèi)壓力的改變觸發(fā)

觸發(fā)敏感度-0.5~-5.0cmH2O（-0.5~-2.0cmH2O）或低于PEEP1.5cmH2O第十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt

吸呼比（1：E）吸氣時(shí)間(shíjiān)：0.8-1.2秒吸呼比=吸氣時(shí)間（Ti）/呼氣時(shí)間（Te）吸呼比一般選擇1：1.5－2.0有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1：2－3有限制性通氣功能障礙，多選擇1：1－1.5必要時(shí)，可應(yīng)用反比通氣1－4：1。第十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt

吸氧濃度(nóngdù)（FiO2）

長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧（60％），純氧6小時(shí)出現(xiàn)癥狀(zhèngzhuàng)。避免發(fā)生氧中毒，可從高濃度開始，根據(jù)PaO2逐漸下調(diào)。第十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt吸氣(xīqì)流速（Flow）

成人一般為30-70L/min可根據(jù)病人的體質(zhì)狀況、病情等因素作適當(dāng)調(diào)整。安靜、睡眠時(shí)可降低流速，發(fā)熱、煩躁、抽搐等情況(qíngkuàng)時(shí)要提高流速。第十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt吸氣(xīqì)峰壓

（PeakInspiratoryPressures，PIP）

呼吸機(jī)向患者送氣時(shí)，氣道壓力迅速升高，當(dāng)吸氣末氣道壓力達(dá)到的最大值即為PIP正常值為9-16cmH２O。◆機(jī)械(jīxiè)通氣時(shí)應(yīng)保持PIP<40cmH２O，◆高于40cmH２O，發(fā)生肺部氣壓傷的可能性增加?！鬚IP增加可誘發(fā)呼吸機(jī)所致的急性肺損傷。第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt呼氣(hūqì)末正壓（PEEP）

臨床常用的PEEP值為3-10cmH2O，很少超過(guò)15cmH2O。PEEP有利方面：使塌陷的肺泡重新開放。改善肺順應(yīng)性和氣道阻力(zǔlì)。減少呼吸功,改善通氣功能。可以改善V/Q?？梢愿纳茝浬⒐δ堋EEP不利方面降低心功能，表現(xiàn)為心搏量下降。減少腎、門脈的血流量?？梢悦黠@升高顱內(nèi)壓。增加氣壓(qìyā)傷的危險(xiǎn)（大于15cmH2O）肺泡過(guò)度擴(kuò)張，可能增加呼吸功。第十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt容量控制(kòngzhì)通氣—VCVVCV調(diào)節(jié)參數(shù)：觸發(fā)(chùfā)靈敏度（Trigger）:潮氣量（VT）：10-15ml/Kg6-8ml/Kg通氣頻率（F）:吸呼比（I/ERatio）:1:1.1-2第十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯pptVCV的優(yōu)勢(shì)(yōushì)與不足優(yōu)勢(shì)：能保證潮氣量的供給有利于呼吸肌休息(xiūxi)不足：易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗不利于呼吸肌鍛練氣道峰壓高在平臺(tái)期自主呼吸不能“自主呼吸”應(yīng)用：中樞或外周驅(qū)動(dòng)能力很差者對(duì)心肺功能貯備較差者第二十頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯pptVCV參數(shù)設(shè)置

注意(zhùyì)參數(shù)之間的相互影響吸入氧濃度（FiO2）:常用值<45%;>50%時(shí)警惕氧中毒同步觸發(fā)靈敏度（Trigger）一般置于-1～-3cmH2O；流量觸發(fā)與壓力(yālì)觸發(fā)；假觸發(fā)潮氣量（VT）與通氣頻率（RR）VT與RR決定每分鐘通氣量（MV）一般按6～8ml/Kg計(jì)控制通氣壓力常用頻率范圍12～20次/分吸呼時(shí)比（I/E）依通氣、氧合、氣道壓等情況而定常用值為1/1.5-2若吸氣時(shí)間>呼氣時(shí)間，稱反比通氣第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt壓力(yālì)控制通氣（PCV）PCV調(diào)節(jié)參數(shù)：觸發(fā)(chùfā)靈敏度（Trigger）壓力控制水平（P）通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）第二十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯pptPCV特點(diǎn)(tèdiǎn)與臨床應(yīng)用PCV特點(diǎn)采用減速波：限制峰壓過(guò)高，氣體分布較好VT不恒定，需要對(duì)其進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并不斷調(diào)節(jié)壓力水平PCV臨床應(yīng)用基本同VCV限制峰壓過(guò)高換氣(huànqì)障礙疾?。悍幢韧饴庋a(bǔ)償?shù)诙?yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt同步間歇指令(zhǐlìng)通氣（SIMV)

SIMV調(diào)節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度（Trigger）潮氣量（VT）間歇通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）

設(shè)計(jì)思想：間歇給予控制通氣，隨著(suízhe)自主呼吸功能的恢復(fù)，逐漸撤離控制通氣直完全撤機(jī)第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt壓力支持(zhīchí)通氣（PSV）是指在病人有自主呼吸的前提下，呼吸器給予一定水平的壓力支持。PSV即可以作為相應(yīng)的一種通氣模式，也可以作為一種通氣功能與其它的通氣模式同時(shí)使用。

PSV的優(yōu)勢(shì)與不足優(yōu)勢(shì)自主呼吸模式人機(jī)協(xié)調(diào)性好：吸氣觸發(fā)，吸氣流速，潮氣量和呼氣觸發(fā)基本由病人決定不足之處要求病人具有一定的自主呼吸能力潮氣量由PS水平、呼吸力學(xué)狀況和吸氣努力(nǔlì)決定監(jiān)測(cè)：潮氣量，呼吸頻率第二十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt壓力支持同步間歇指令(zhǐlìng)通氣（PSIMV）

IMV為壓控，在傳統(tǒng)SIMV基礎(chǔ)上將容控潮氣量可調(diào)改為(ɡǎiwéi)壓控的PS可調(diào)。有利于減少病人自主呼吸功，緩解呼吸肌疲勞。第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt持續(xù)(chíxù)氣道正壓通氣（CPAP）定義：自主呼吸條件下，維持整個(gè)呼吸周期均氣道正壓。CPAP是在PEEP基礎(chǔ)上的自主呼吸。機(jī)器只提供一個(gè)PEEP的壓力水平，其它參數(shù)由病人自主完成當(dāng)PEEP=0時(shí),CPAP無(wú)意義用于有自主呼吸的病人可用于脫機(jī)前的過(guò)度臨床(línchuánɡ)應(yīng)用有限第二十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt無(wú)創(chuàng)通氣(tōngqì)（PSVNIV）適應(yīng)征：1、慢性阻塞性肺部?。–OPD）急性加重期、ARDS2、急性心原性肺水腫3、撥管后的呼吸功能(gōngnéng)衰竭

4、拒絕或不適應(yīng)插管的情況

并發(fā)癥胃腸脹氣鼻梁部皮膚破損誤吸

禁忌征：循環(huán)不穩(wěn)定者昏迷神志不清氣管分泌物多、咳嗽能力差面部畸形(jīxíng)或外傷

第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt無(wú)創(chuàng)通氣(tōngqì)（PSVNIV）實(shí)施無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)注意事項(xiàng)盡量用鼻罩，當(dāng)病人(bìngrén)不能閉嘴時(shí)可用口鼻面罩呼吸機(jī)模式常為PSV，常規(guī)設(shè)置是

PSV10cmH2O，PEEP5cmH2O固定好面罩，防止漏氣，漏氣是無(wú)創(chuàng)通氣失敗主要原因注意密切觀察呼吸血?dú)馇闆r，如有胃腸脹氣可予胃管減壓第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt無(wú)創(chuàng)通氣(tōngqì)（PSVNIV）無(wú)創(chuàng)通氣的缺陷不能長(zhǎng)時(shí)間、不間斷使用送氣力(qìlì)不能過(guò)高，不能使用高水平PEEP不能對(duì)氣道內(nèi)的分泌物進(jìn)行有效排除不能解決由于舌根后墜等引起的呼吸道梗阻情況第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt呼吸機(jī)的常見報(bào)警(bàojǐng)及處理常見報(bào)警原因處理高氣道壓力報(bào)警呼吸機(jī)回路或人工氣道原因：呼吸機(jī)管道打折、積水、受壓；氣管插管位置變動(dòng)，開口緊貼氣管壁；氣管插管或套管被分泌物阻塞等。②病人因素:病人自主呼吸與呼吸機(jī)節(jié)律相抵觸；氣道痙攣如重癥哮喘；氣道阻塞如氣道分泌物增多。③人為因素:呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不合理。④機(jī)械因素傳感器失靈。檢查呼吸機(jī)管道是否暢通；調(diào)整好氣管插管的位置；做好氣道濕化及時(shí)清除氣道分泌物。與患者進(jìn)行溝通，使其配合治療，患者煩躁，給予藥物處理；清除氣道分泌物，及時(shí)吸痰保持呼吸道通暢。及時(shí)合理調(diào)整呼吸機(jī)各參數(shù)。檢查傳感器，更換或重新定標(biāo)。低氣道壓力報(bào)警①人工氣道與呼吸機(jī)管道連接不緊造成的漏氣，管道斷開或接頭連接不緊；管道破損。②氣囊因素:氣囊漏氣；人工造成氣囊充氣不足，如吸痰后充放氣囊技術(shù)不熟練。③機(jī)械因素：傳感器失靈。首先檢查呼吸機(jī)管道是否連接緊密；呼吸機(jī)管道破損應(yīng)及時(shí)更換。氣囊漏氣時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，氣囊注氣不足，應(yīng)重新注氣并檢查。及時(shí)檢查更換。第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt常見報(bào)警原因處理每分鐘通氣量高報(bào)警①呼吸機(jī)回路或氣道因素:呼吸機(jī)管道積水造成頻繁假觸發(fā)，誘發(fā)呼吸機(jī)頻繁送氣，造成報(bào)警。

②病人因素:病人自主呼吸頻率比預(yù)設(shè)的增快，見于通氣不足、缺氧、病人煩躁不安。③人為因素:每分鐘通氣量高限報(bào)警設(shè)置太低；呼吸機(jī)模式參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，呼吸頻率設(shè)置快；潮氣量設(shè)置過(guò)大；觸發(fā)靈敏度設(shè)置過(guò)低。

④機(jī)械因素:傳感器失靈。

①首先查明原因，做好相應(yīng)處理，適當(dāng)調(diào)整觸發(fā)靈敏度，加大通氣量，提高氧濃度，給予鎮(zhèn)靜藥等。②及時(shí)清除呼吸機(jī)管道內(nèi)的積水和堵塞物，避免破壞檢測(cè)傳感器。③合理設(shè)置報(bào)警限度。④檢查或更換傳感器。每分鐘通氣量低報(bào)警

①病人因素:病人病情變化，自主呼吸減弱；觸發(fā)靈敏度設(shè)置過(guò)高，不能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣。

②呼吸機(jī)回路或氣道漏氣。③人為因素。每分鐘通氣量低限報(bào)警設(shè)置過(guò)高；呼吸機(jī)方式參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，呼吸頻率設(shè)置過(guò)慢，吸氣時(shí)間短。

④機(jī)械因素。傳感器失靈。

①根據(jù)病人情況增加通氣量，更換通氣模式，調(diào)整觸發(fā)靈敏度。②首先排除病人氣管插管氣囊漏氣，再檢查呼吸機(jī)回路或氣道是否松動(dòng)、破裂或未連接，將其連接或更換。③合理設(shè)置呼吸機(jī)模式參數(shù)及報(bào)警限度。④檢查或更換傳感器。第三十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt常見報(bào)警原因處理高呼吸頻率報(bào)警

①病人因素:存在換氣功能障礙的病人；嚴(yán)重的代謝性酸中毒；發(fā)熱、煩躁、人機(jī)對(duì)抗等。②呼吸機(jī)回路因素:呼吸機(jī)管道積水造成頻繁假觸發(fā)，誘發(fā)呼吸機(jī)頻繁送氣，造成報(bào)警。③人為因素:呼吸頻率高限報(bào)警設(shè)置過(guò)低；呼吸機(jī)方式參數(shù)設(shè)置不當(dāng)；觸發(fā)靈敏度設(shè)置過(guò)低。④機(jī)械因素:呼氣閥單向活瓣失靈。

①要及時(shí)對(duì)癥處理。②及時(shí)清除呼吸機(jī)管道內(nèi)的積水和堵塞物，避免破壞檢測(cè)傳感器。③合理設(shè)置呼吸機(jī)模式及參數(shù)，如有誤及時(shí)調(diào)整。

④檢查或更換呼氣閥。窒息報(bào)警①病人因素:病人在使用輔助通氣時(shí)，一定時(shí)間內(nèi)（一般為15秒）無(wú)呼吸發(fā)生（自主呼吸和呼吸機(jī)呼吸）或每分鐘呼吸次數(shù)少于4～5次時(shí)。②呼吸機(jī)回路因素:呼吸機(jī)回路內(nèi)大量漏氣。

③人為因素:設(shè)置窒息報(bào)警時(shí)間短、每分鐘通氣量太低。

④呼吸機(jī)故障:流量傳感器檢測(cè)不良；定時(shí)板機(jī)械故障。

①根據(jù)病人情況，考慮更換通氣模式。

②及時(shí)糾正回路漏氣。③正確設(shè)置參數(shù)。④檢查流量傳感器，更換呼吸機(jī)。第三十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt常見報(bào)警原因處理氣源報(bào)警

①人為因素:氧氣插口連接不當(dāng)；空氣壓縮機(jī)電源未連接；空氣進(jìn)氣口阻塞。②機(jī)械因素:氧電池耗盡；氧電池需要效準(zhǔn)；空氧混合器故障；空氣壓縮機(jī)故障。

①消除人為因素，連接好氧氣插頭；電源連好并打開開關(guān)；空氣壓縮機(jī)進(jìn)氣口過(guò)濾海綿每天應(yīng)清洗一次。②請(qǐng)工程師，重新效準(zhǔn)氧電池或更換；及時(shí)更換空氧混合器；更換空氣壓縮機(jī)。并使用人工呼吸器，保證患者呼吸通暢。電源報(bào)警

①機(jī)械因素:電源插頭接觸不良；呼吸機(jī)電路故障。②人為因素:主機(jī)未插電源。

①檢查接通電源；更換主機(jī)。②檢查并插好電源插頭。第三十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt呼吸機(jī)消毒(xiāodú)、保養(yǎng)與維護(hù)呼吸機(jī)消毒的總原則：呼吸機(jī)的消毒種類可分為患者使用時(shí)的日常常規(guī)更換消毒和撤機(jī)后的終末消毒兩種。研究表明，常規(guī)更換消毒的時(shí)間不應(yīng)過(guò)于頻繁(pínfán)，一般同一患者使用時(shí)每48小時(shí)。呼吸機(jī)的內(nèi)部機(jī)械部分不應(yīng)常規(guī)消毒。不同患者使用同一臺(tái)呼吸機(jī)時(shí)，呼吸機(jī)的內(nèi)、外部分應(yīng)更徹底消毒或滅菌。第三十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。編輯ppt呼吸機(jī)的清潔和消毒(xiāodú)方法：呼吸機(jī)的主機(jī)外殼和壓縮泵