醫(yī)學(xué)專題-急危重病人的營養(yǎng)支持

急危重病人的營養(yǎng)(yíngyǎng)支持

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院李小剛第一頁，共三十二頁。編輯ppt【病案(bìngàn)】男性，52歲。因持續(xù)腹痛、腹脹伴發(fā)熱、呼吸困難15天急診入院?；颊?5天前晚餐飲酒后突然出現(xiàn)中上腹持續(xù)性腹痛、嘔吐。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所輸液治療無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院就診，測(cè)血、尿淀粉酶明顯升高，腹部B超提示胰腺廣泛腫脹(zhǒngzhàng)伴胰周液體滲出，留置胃管引出深咖啡色液體。后患者癥狀加重并伴呼吸困難、血壓下降、少尿，予以氣管插管+機(jī)械通氣，抗休克、抗感染、血漿置換，給予生長抑素抑制胰腺分泌，烏司他丁、甲強(qiáng)龍抗炎治療。血壓和尿量逐漸恢復(fù)，但高熱，腹痛、腹脹無明顯緩解，行上腹部CT檢查提示:急性壞死性胰腺炎、胰周及腹腔內(nèi)大量滲出伴多發(fā)性假性囊腫形成、兩側(cè)胸腔少量積液。查體:體溫38.3℃，脈搏120/min，呼吸20/min，血壓146/80mmHg。較胖，神志清楚，精神差，無黃染，身體低垂部位及雙下肢凹陷性水腫，經(jīng)鼻氣管插管接呼吸機(jī)，胃腸減壓引出少許咖啡色液體，雙肺呼吸音粗伴下肺呼吸音低，心率120/min，律齊。腹部稍膨隆，腹肌稍緊張，左中上腹壓痛、反跳痛明顯，墨菲氏征陰性，無移動(dòng)性濁音。請(qǐng)問該患者除了以上處理以外，應(yīng)如何選擇合適的營養(yǎng)支持？第二頁，共三十二頁。編輯ppt危重患者在病因治療(zhìliáo)的同時(shí)，營養(yǎng)支持已經(jīng)成為綜合治療(zhìliáo)中的一個(gè)重要組成部分。

第三頁，共三十二頁。編輯ppt急危重病人的代謝(dàixiè)狀況

特點(diǎn)：多數(shù)處于高代謝狀態(tài)。原因(yuányīn)：①創(chuàng)傷、感染或器官功能障礙等因素引起代謝改變；②高代謝狀態(tài)也是導(dǎo)致其營養(yǎng)衰竭、免疫力下降、組織細(xì)胞損傷、多器官功能障礙的重要因素；第四頁，共三十二頁。編輯ppt最重要的原因是感染多種因素全身神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常，兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素(jīsù)、胰高血糖素等分解激素(jīsù)的釋放大量增加，導(dǎo)致肌肉、蛋白質(zhì)、脂肪的分解增加，糖異生增多而血糖升高、機(jī)體負(fù)氮平衡。

第五頁，共三十二頁。編輯ppt代謝(dàixiè)紊亂糖代謝紊亂40%~90%出現(xiàn)高血糖

脂代謝紊亂12%~38%出現(xiàn)高脂血癥

蛋白質(zhì)代謝紊亂分解代謝>合成代謝

代謝紊亂→影響器官的能量代謝→導(dǎo)致(dǎozhì)臟器功能損害

第六頁，共三十二頁。編輯ppt胃腸功能紊亂(wěnluàn)微循環(huán)障礙和大量炎性介質(zhì)的釋放腸黏膜細(xì)胞過度凋亡與壞死

腸黏膜通透性增加以及腸道局部(júbù)淋巴細(xì)胞和肝臟枯否細(xì)胞的免疫屏障功能減弱腸動(dòng)力障礙導(dǎo)致細(xì)菌過度繁殖，從而發(fā)生腸道菌群易位

第七頁，共三十二頁。編輯ppt營養(yǎng)支持(zhīchí)治療的原則與適應(yīng)癥

原則1、營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估：合理安排方法和時(shí)間；2、營養(yǎng)成分及量：因人而異，因病而異，按需計(jì)算；3、營養(yǎng)支持(zhīchí)首選腸內(nèi)營養(yǎng)；4、胃腸功能紊亂、進(jìn)食不足，盡早胃腸外營養(yǎng)；5、胃腸功能恢復(fù)：及時(shí)過渡到胃腸內(nèi)營養(yǎng)。第八頁，共三十二頁。編輯ppt適應(yīng)癥

1、病前有營養(yǎng)不良。2、原營養(yǎng)狀況良好，但因病進(jìn)入高代謝狀態(tài)。3、胃腸道因損傷或疾病不能進(jìn)食超過5天以上的患者。4、輔助呼吸者，如果營養(yǎng)狀態(tài)不能得到改善，呼吸肌無力，影響脫機(jī)時(shí)間。5、胃腸功能減退(jiǎntuì)，進(jìn)食量不足超過1周。第九頁，共三十二頁。編輯ppt危重病人營養(yǎng)(yíngyǎng)狀態(tài)評(píng)估

（一）人體測(cè)量：（二）生化指標(biāo)(zhǐbiāo)（三）免疫指標(biāo)：

第十頁，共三十二頁。編輯pptTPN和EN的作用(zuòyòng)特點(diǎn)不同方法、途徑、內(nèi)容物、量等方面有差別(chābié)。作用特點(diǎn)和效果也有不同。有效性方面沒有明顯的優(yōu)劣差異

但在費(fèi)用、安全性、腸道維護(hù)和免疫屏障、感染發(fā)生率等方面有顯著差異。

第十一頁，共三十二頁。編輯ppt胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持(zhīchí)治療

適應(yīng)癥嚴(yán)重營養(yǎng)不良；吞咽困難或神志不清；急慢性心功能不全不宜過多輸液(shūyè)者；機(jī)械輔助呼吸及呼吸衰竭的患者；嚴(yán)重?zé)齻?、晚期腫瘤、消化道造瘺等患者；大手術(shù)圍手術(shù)期及胃腸道手術(shù)后2～3d。第十二頁，共三十二頁。編輯ppt途徑(tújìng)選擇與放置營養(yǎng)管

鼻胃管、鼻空腸(kōngcháng)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)、術(shù)中胃/空腸造口第十三頁，共三十二頁。編輯ppt并發(fā)癥

1、機(jī)械性：置管不當(dāng)引起，如鼻腔(bíqiāng)粘膜損害；造瘺術(shù)產(chǎn)生的并發(fā)癥；管腔阻塞等。2、感染性：營養(yǎng)制劑污染；吸入性肺炎等。3、胃腸道：惡心、嘔吐、胃潴留，胃食管返流、誤吸、便秘、腹脹、痙攣性腹痛，腹瀉等。4、代謝性：水、電解質(zhì)平衡紊亂；維生素缺乏，必需脂肪酸缺乏，肝功能異常等。第十四頁，共三十二頁。編輯ppt胃腸外營養(yǎng)支持(zhīchí)治療

適應(yīng)癥1、不能從消化道正常進(jìn)食(jìnshí)2、代謝過旺或消耗過度3、其他第十五頁，共三十二頁。編輯ppt禁忌癥各種(ɡèzhǒnɡ)原因所致的腸梗阻；嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染；腸吸收不良綜合征等。第十六頁，共三十二頁。編輯ppt主要(zhǔyào)營養(yǎng)素及應(yīng)用原則

（一）碳水化合物

葡萄糖每天>100g，占非蛋白質(zhì)熱量(rèliàng)的50%～60%。（二）脂肪乳劑

占非蛋白質(zhì)熱量(NPC)的40%～50%，1.0～1.5g/（kg.d），與葡萄糖同時(shí)使用，才有進(jìn)一步的節(jié)氮作用。（三）氨基酸/蛋白質(zhì)

EAA與NEAA的比例為1:1～1:3。（四）水、電解質(zhì)

包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。（五）微營養(yǎng)素

即維生素與微量元素，VitC、VitE和B-胡蘿卜素等。第十七頁，共三十二頁。編輯ppt并發(fā)癥

（一）

代謝性并發(fā)癥1、低血糖癥

2、高滲性非酮癥昏迷3、其他(qítā)代謝并發(fā)癥第十八頁，共三十二頁。編輯ppt(二）感染性并發(fā)癥最常見(chánɡjiàn)和最嚴(yán)重的并發(fā)癥是膿毒癥，發(fā)病率為2%～33%。最常見的病原菌是表皮葡萄球菌。

第十九頁，共三十二頁。編輯ppt(三）中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)病率為2.4%～3.7%。包括氣胸，空氣栓塞，導(dǎo)管位置(wèizhi)不當(dāng)和靜脈血栓形成等。（四）其他并發(fā)癥包括肝膽系統(tǒng)異常和腸道屏障受損。第二十頁，共三十二頁。編輯ppt危重病人營養(yǎng)支持(zhīchí)治療

的新策略

一、免疫營養(yǎng)

以特定方式(fāngshì)刺激免疫細(xì)胞，維持正常、適度的免疫反應(yīng)，減輕有害或過度炎癥反應(yīng)，同時(shí)能保護(hù)腸屏障功能完整性而減少細(xì)菌移位的營養(yǎng)支持稱之為免疫營養(yǎng)。第二十一頁，共三十二頁。編輯ppt二、生態(tài)營養(yǎng)

即在傳統(tǒng)EN基礎(chǔ)(jīchǔ)上補(bǔ)充某些成分，具有拮抗作用減少致病菌的過度生長，同時(shí)能以改善腸道內(nèi)環(huán)境，達(dá)到維護(hù)腸道微生態(tài)及腸道功能、改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)及抗病力、減少危重病人感染率的目的。第二十二頁，共三十二頁。編輯ppt三、生態(tài)免疫營養(yǎng)即在免疫營養(yǎng)支持治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用以益生合劑為主的生態(tài)制劑，增強(qiáng)營養(yǎng)支持的效果，減少與EN有關(guān)的并發(fā)癥及降低危重病人(bìngrén)感染率，改善病人(bìngrén)預(yù)后。

第二十三頁，共三十二頁。編輯pptTPN和EN的總原則(yuánzé)避免僵化思維強(qiáng)調(diào)(qiángdiào)因人而異突出個(gè)人智慧第二十四頁，共三十二頁。編輯ppt個(gè)體化階段性營養(yǎng)(yíngyǎng)支持治療近10年來，SAP治療從開始強(qiáng)調(diào)內(nèi)科非手術(shù)治療為主到提倡手術(shù)引流甚至擴(kuò)大手術(shù)范圍(fànwéi)為主，又逐漸回到當(dāng)今再次強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)AP的不同病因，不同病期，感染與否而做不同處理。

第二十五頁，共三十二頁。編輯ppt根據(jù)SAP不同時(shí)期的病理狀態(tài)、代謝特征及胃腸道功能恢復(fù)狀況而采用不同營養(yǎng)方式(fāngshì)，使SAP的營養(yǎng)支持轉(zhuǎn)化為PN及EN的雙軌方式，不應(yīng)片面地夸大某一種營養(yǎng)方式的重要性而忽視另一種營養(yǎng)方式。

第二十六頁，共三十二頁。編輯ppt營養(yǎng)(yíngyǎng)支持新進(jìn)展生長激素

促進(jìn)蛋白質(zhì)合成和細(xì)胞的增殖及修復(fù)

善氮平衡，改善心臟(xīnzàng)和肝硬化門脈高壓手術(shù)后患者的蛋白質(zhì)代謝

第二十七頁，共三十二頁。編輯ppt谷氨酰胺

是快速生長和分化的腸黏膜上皮細(xì)胞的重要燃料和能量合成底物。是維持腸黏膜結(jié)構(gòu)、腸屏障和免疫功能及微生態(tài)環(huán)境(shēnɡtàihuánjìnɡ)的重要調(diào)節(jié)因子。第二十八頁，共三十二頁。編輯pptL-精氨酸

在SAP并發(fā)肺損傷(sǔnshāng)中具有一定的治療作用第二十九頁，共三十二頁。編輯ppt【病案(bìngàn)分析】最佳途徑是經(jīng)鼻空腸管或空腸造口，給予氨基酸和短肽為氮源、低甘油三酯的預(yù)消化制劑較為適宜，胰酶不足時(shí)可添加外源性胰酶制劑。部分病人(bìngrén)不耐受時(shí)，可由PN替代或補(bǔ)充。第三十頁，共三十二頁。編輯pptTHEEND！第三十一頁，共三十二頁。編輯ppt內(nèi)容