醫(yī)學專題-急危重病人的營養(yǎng)支持

急危重病人的營養(yǎng)(yíngyǎng)支持

中南大學湘雅醫(yī)院李小剛第一頁，共三十二頁。編輯ppt【病案(bìngàn)】男性，52歲。因持續(xù)腹痛、腹脹伴發(fā)熱、呼吸困難15天急診入院?；颊?5天前晚餐飲酒后突然出現(xiàn)中上腹持續(xù)性腹痛、嘔吐。當?shù)匦l(wèi)生所輸液治療無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入當?shù)厝嗣襻t(yī)院就診，測血、尿淀粉酶明顯升高，腹部B超提示胰腺廣泛腫脹(zhǒngzhàng)伴胰周液體滲出，留置胃管引出深咖啡色液體。后患者癥狀加重并伴呼吸困難、血壓下降、少尿，予以氣管插管+機械通氣，抗休克、抗感染、血漿置換，給予生長抑素抑制胰腺分泌，烏司他丁、甲強龍抗炎治療。血壓和尿量逐漸恢復，但高熱，腹痛、腹脹無明顯緩解，行上腹部CT檢查提示:急性壞死性胰腺炎、胰周及腹腔內(nèi)大量滲出伴多發(fā)性假性囊腫形成、兩側(cè)胸腔少量積液。查體:體溫38.3℃，脈搏120/min，呼吸20/min，血壓146/80mmHg。較胖，神志清楚，精神差，無黃染，身體低垂部位及雙下肢凹陷性水腫，經(jīng)鼻氣管插管接呼吸機，胃腸減壓引出少許咖啡色液體，雙肺呼吸音粗伴下肺呼吸音低，心率120/min，律齊。腹部稍膨隆，腹肌稍緊張，左中上腹壓痛、反跳痛明顯，墨菲氏征陰性，無移動性濁音。請問該患者除了以上處理以外，應如何選擇合適的營養(yǎng)支持？第二頁，共三十二頁。編輯ppt危重患者在病因治療(zhìliáo)的同時，營養(yǎng)支持已經(jīng)成為綜合治療(zhìliáo)中的一個重要組成部分。

第三頁，共三十二頁。編輯ppt急危重病人的代謝(dàixiè)狀況

特點：多數(shù)處于高代謝狀態(tài)。原因(yuányīn)：①創(chuàng)傷、感染或器官功能障礙等因素引起代謝改變；②高代謝狀態(tài)也是導致其營養(yǎng)衰竭、免疫力下降、組織細胞損傷、多器官功能障礙的重要因素；第四頁，共三十二頁。編輯ppt最重要的原因是感染多種因素全身神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常，兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素(jīsù)、胰高血糖素等分解激素(jīsù)的釋放大量增加，導致肌肉、蛋白質(zhì)、脂肪的分解增加，糖異生增多而血糖升高、機體負氮平衡。

第五頁，共三十二頁。編輯ppt代謝(dàixiè)紊亂糖代謝紊亂40%~90%出現(xiàn)高血糖

脂代謝紊亂12%~38%出現(xiàn)高脂血癥

蛋白質(zhì)代謝紊亂分解代謝>合成代謝

代謝紊亂→影響器官的能量代謝→導致(dǎozhì)臟器功能損害

第六頁，共三十二頁。編輯ppt胃腸功能紊亂(wěnluàn)微循環(huán)障礙和大量炎性介質(zhì)的釋放腸黏膜細胞過度凋亡與壞死

腸黏膜通透性增加以及腸道局部(júbù)淋巴細胞和肝臟枯否細胞的免疫屏障功能減弱腸動力障礙導致細菌過度繁殖，從而發(fā)生腸道菌群易位

第七頁，共三十二頁。編輯ppt營養(yǎng)支持(zhīchí)治療的原則與適應癥

原則1、營養(yǎng)狀態(tài)評估：合理安排方法和時間；2、營養(yǎng)成分及量：因人而異，因病而異，按需計算；3、營養(yǎng)支持(zhīchí)首選腸內(nèi)營養(yǎng)；4、胃腸功能紊亂、進食不足，盡早胃腸外營養(yǎng)；5、胃腸功能恢復：及時過渡到胃腸內(nèi)營養(yǎng)。第八頁，共三十二頁。編輯ppt適應癥

1、病前有營養(yǎng)不良。2、原營養(yǎng)狀況良好，但因病進入高代謝狀態(tài)。3、胃腸道因損傷或疾病不能進食超過5天以上的患者。4、輔助呼吸者，如果營養(yǎng)狀態(tài)不能得到改善，呼吸肌無力，影響脫機時間。5、胃腸功能減退(jiǎntuì)，進食量不足超過1周。第九頁，共三十二頁。編輯ppt危重病人營養(yǎng)(yíngyǎng)狀態(tài)評估

（一）人體測量：（二）生化指標(zhǐbiāo)（三）免疫指標：

第十頁，共三十二頁。編輯pptTPN和EN的作用(zuòyòng)特點不同方法、途徑、內(nèi)容物、量等方面有差別(chābié)。作用特點和效果也有不同。有效性方面沒有明顯的優(yōu)劣差異

但在費用、安全性、腸道維護和免疫屏障、感染發(fā)生率等方面有顯著差異。

第十一頁，共三十二頁。編輯ppt胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持(zhīchí)治療

適應癥嚴重營養(yǎng)不良；吞咽困難或神志不清；急慢性心功能不全不宜過多輸液(shūyè)者；機械輔助呼吸及呼吸衰竭的患者；嚴重燒傷、晚期腫瘤、消化道造瘺等患者；大手術(shù)圍手術(shù)期及胃腸道手術(shù)后2～3d。第十二頁，共三十二頁。編輯ppt途徑(tújìng)選擇與放置營養(yǎng)管

鼻胃管、鼻空腸(kōngcháng)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)、術(shù)中胃/空腸造口第十三頁，共三十二頁。編輯ppt并發(fā)癥

1、機械性：置管不當引起，如鼻腔(bíqiāng)粘膜損害；造瘺術(shù)產(chǎn)生的并發(fā)癥；管腔阻塞等。2、感染性：營養(yǎng)制劑污染；吸入性肺炎等。3、胃腸道：惡心、嘔吐、胃潴留，胃食管返流、誤吸、便秘、腹脹、痙攣性腹痛，腹瀉等。4、代謝性：水、電解質(zhì)平衡紊亂；維生素缺乏，必需脂肪酸缺乏，肝功能異常等。第十四頁，共三十二頁。編輯ppt胃腸外營養(yǎng)支持(zhīchí)治療

適應癥1、不能從消化道正常進食(jìnshí)2、代謝過旺或消耗過度3、其他第十五頁，共三十二頁。編輯ppt禁忌癥各種(ɡèzhǒnɡ)原因所致的腸梗阻；嚴重腹腔內(nèi)感染；腸吸收不良綜合征等。第十六頁，共三十二頁。編輯ppt主要(zhǔyào)營養(yǎng)素及應用原則

（一）碳水化合物

葡萄糖每天>100g，占非蛋白質(zhì)熱量(rèliàng)的50%～60%。（二）脂肪乳劑

占非蛋白質(zhì)熱量(NPC)的40%～50%，1.0～1.5g/（kg.d），與葡萄糖同時使用，才有進一步的節(jié)氮作用。（三）氨基酸/蛋白質(zhì)

EAA與NEAA的比例為1:1～1:3。（四）水、電解質(zhì)

包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。（五）微營養(yǎng)素

即維生素與微量元素，VitC、VitE和B-胡蘿卜素等。第十七頁，共三十二頁。編輯ppt并發(fā)癥

（一）

代謝性并發(fā)癥1、低血糖癥

2、高滲性非酮癥昏迷3、其他(qítā)代謝并發(fā)癥第十八頁，共三十二頁。編輯ppt(二）感染性并發(fā)癥最常見(chánɡjiàn)和最嚴重的并發(fā)癥是膿毒癥，發(fā)病率為2%～33%。最常見的病原菌是表皮葡萄球菌。

第十九頁，共三十二頁。編輯ppt(三）中心靜脈導管并發(fā)癥發(fā)病率為2.4%～3.7%。包括氣胸，空氣栓塞，導管位置(wèizhi)不當和靜脈血栓形成等。（四）其他并發(fā)癥包括肝膽系統(tǒng)異常和腸道屏障受損。第二十頁，共三十二頁。編輯ppt危重病人營養(yǎng)支持(zhīchí)治療

的新策略

一、免疫營養(yǎng)

以特定方式(fāngshì)刺激免疫細胞，維持正常、適度的免疫反應，減輕有害或過度炎癥反應，同時能保護腸屏障功能完整性而減少細菌移位的營養(yǎng)支持稱之為免疫營養(yǎng)。第二十一頁，共三十二頁。編輯ppt二、生態(tài)營養(yǎng)

即在傳統(tǒng)EN基礎(chǔ)(jīchǔ)上補充某些成分，具有拮抗作用減少致病菌的過度生長，同時能以改善腸道內(nèi)環(huán)境，達到維護腸道微生態(tài)及腸道功能、改善機體營養(yǎng)狀態(tài)及抗病力、減少危重病人感染率的目的。第二十二頁，共三十二頁。編輯ppt三、生態(tài)免疫營養(yǎng)即在免疫營養(yǎng)支持治療的基礎(chǔ)上，應用以益生合劑為主的生態(tài)制劑，增強營養(yǎng)支持的效果，減少與EN有關(guān)的并發(fā)癥及降低危重病人(bìngrén)感染率，改善病人(bìngrén)預后。

第二十三頁，共三十二頁。編輯pptTPN和EN的總原則(yuánzé)避免僵化思維強調(diào)(qiángdiào)因人而異突出個人智慧第二十四頁，共三十二頁。編輯ppt個體化階段性營養(yǎng)(yíngyǎng)支持治療近10年來，SAP治療從開始強調(diào)內(nèi)科非手術(shù)治療為主到提倡手術(shù)引流甚至擴大手術(shù)范圍(fànwéi)為主，又逐漸回到當今再次強調(diào)應根據(jù)AP的不同病因，不同病期，感染與否而做不同處理。

第二十五頁，共三十二頁。編輯ppt根據(jù)SAP不同時期的病理狀態(tài)、代謝特征及胃腸道功能恢復狀況而采用不同營養(yǎng)方式(fāngshì)，使SAP的營養(yǎng)支持轉(zhuǎn)化為PN及EN的雙軌方式，不應片面地夸大某一種營養(yǎng)方式的重要性而忽視另一種營養(yǎng)方式。

第二十六頁，共三十二頁。編輯ppt營養(yǎng)(yíngyǎng)支持新進展生長激素

促進蛋白質(zhì)合成和細胞的增殖及修復

善氮平衡，改善心臟(xīnzàng)和肝硬化門脈高壓手術(shù)后患者的蛋白質(zhì)代謝

第二十七頁，共三十二頁。編輯ppt谷氨酰胺

是快速生長和分化的腸黏膜上皮細胞的重要燃料和能量合成底物。是維持腸黏膜結(jié)構(gòu)、腸屏障和免疫功能及微生態(tài)環(huán)境(shēnɡtàihuánjìnɡ)的重要調(diào)節(jié)因子。第二十八頁，共三十二頁。編輯pptL-精氨酸

在SAP并發(fā)肺損傷(sǔnshāng)中具有一定的治療作用第二十九頁，共三十二頁。編輯ppt【病案(bìngàn)分析】最佳途徑是經(jīng)鼻空腸管或空腸造口，給予氨基酸和短肽為氮源、低甘油三酯的預消化制劑較為適宜，胰酶不足時可添加外源性胰酶制劑。部分病人(bìngrén)不耐受時，可由PN替代或補充。第三十頁，共三十二頁。編輯pptTHEEND！第三十一頁，共三十二頁。編輯ppt內(nèi)容