醫(yī)學(xué)專題-呼吸機(jī)應(yīng)用過程中的監(jiān)護(hù)

機(jī)械通氣(tōngqì)的監(jiān)護(hù)石家莊市(shíjiāzhuānɡshì)第三醫(yī)院常智忠第一頁，共九十七頁。編輯ppt機(jī)械通氣的工作(gōngzuò)原理正常人，吸氣(xīqì)動力和吸氣(xīqì)時間產(chǎn)生大氣—肺泡壓力差決定了潮氣量，有潮氣量和呼吸頻率決定分鐘通氣量。呼吸機(jī)的工作原理是建立一個大氣—肺泡壓力差，達(dá)到肺的通氣。第二頁，共九十七頁。編輯ppt機(jī)械通氣(tōngqì)治療的目的維持適當(dāng)?shù)耐饬?，使肺泡通氣量滿足機(jī)體需要。改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換。減少呼吸肌的作功。肺內(nèi)霧化吸入治療。預(yù)防性機(jī)械通氣，用于開胸探查術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷(chuāngshāng)情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。

第三頁，共九十七頁。編輯ppt機(jī)械通氣對生理的影響

機(jī)械通氣為正壓通氣，吸氣是正壓把氣體經(jīng)氣道送入肺內(nèi)，因此(yīncǐ)吸氣時肺泡內(nèi)壓及胸腔內(nèi)壓明顯高于生理狀態(tài)。由于上述原因機(jī)械通氣對人體會帶來許多的影響。第四頁，共九十七頁。編輯ppt

1．氣道與肺泡擴(kuò)張，肺容積增加，肺血量相對減少。這種影響在吸氣(xīqì)時間延長，PEEP時更為明顯，實(shí)驗(yàn)證明，當(dāng)PEEP為0.45kPa(5cmH2O)時，肺殘氣量（FRC）可增加500-600ml。第五頁，共九十七頁。編輯ppt

２．肺泡內(nèi)壓及胸腔內(nèi)壓升高，使回心血量減少，心輸出量下降。其影響(yǐngxiǎng)隨吸氣壓增高，吸氣時間延長而明顯，還與吸氣末壓時間的長短及呼氣末壓水平的高低有關(guān)，以上是機(jī)械通氣對循環(huán)影響的主要因素。第六頁，共九十七頁。編輯ppt

３．機(jī)械通氣時吸入的氧濃度(FiO2)＞21%(0.21)時，可使機(jī)體的化學(xué)感受器對低O2刺激減少；因潮氣量大于生理狀態(tài)肺容量增加使?fàn)繌埜惺芷鞔碳ぴ鰪?qiáng)，從而抑制自主(zìzhǔ)呼吸。如調(diào)節(jié)不當(dāng)即產(chǎn)生負(fù)面影響，發(fā)生呼吸抑制。第七頁，共九十七頁。編輯ppt

４．機(jī)械通氣時，因吸氣為正壓，吸氣時間(shíjiān)較生理狀態(tài)長，肺泡內(nèi)壓增高，使肺泡毛細(xì)血管氧分壓差[P（A-a）O2]增大.有助氧的彌散及氣體在肺內(nèi)均勻分布，可抑制肺毛細(xì)血管內(nèi)液體外滲，減少肺泡和間質(zhì)肺水，有防治肺水腫作用。第八頁，共九十七頁。編輯ppt機(jī)械(jīxiè)通氣的的適應(yīng)證通氣不足氧合欠佳

第九頁，共九十七頁。編輯ppt1．呼吸頻率：>35/min；＜5/min潮氣量：<5-6ml/kg（體重）2．肺泡-動脈血氧壓差(yāchà)[P（A-a）O2]增大吸氧濃度0.21時，[P（A-a）O2]>6.67kPa(50mmHg);吸氧濃度1.0時，[P（A-a）O2]>40kPa(300mmHg)3．PaCO2：>6.67kPa(50mmHg)第十頁，共九十七頁。編輯ppt４．吸氣最大壓力<2.00kPa（20.0cmH2O)５．生理無效(wúxiào)腔/潮氣量>60%６．肺內(nèi)分流量(Qs/Qr)>15%（正常值<5%）第十一頁，共九十七頁。編輯ppt機(jī)械通氣的適應(yīng)證心肺復(fù)蘇各種原因?qū)е碌募毙院粑奶E停中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病外傷、出血、水腫、鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物中毒、特發(fā)性中樞性肺泡通氣不足神經(jīng)肌肉疾病多發(fā)性肌炎、多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無力、肌肉遲緩癥、有機(jī)磷中毒骨骼肌肉疾病胸部外傷（連枷胸）、脊柱側(cè)彎后凸、肌肉營養(yǎng)不良、皮肌炎、嚴(yán)重營養(yǎng)不良肺部疾病急性呼吸窘迫綜合征、阻塞性或限制性肺疾病、肺栓塞、肺炎、肺間質(zhì)纖維化、COPD或肺心病急性發(fā)作、重癥哮喘等心臟疾病缺血性心臟病、充血性心力衰竭圍手術(shù)期各種外科手術(shù)的常規(guī)麻醉和術(shù)后管理的需要，心、胸、腹和神經(jīng)外科手術(shù)，手術(shù)時間延長或需特殊體位，體弱或患有心肺疾病需手術(shù)者第十二頁，共九十七頁。編輯ppt臨床使用方法(fāngfǎ)及調(diào)控輔助(fǔzhù)通氣（AssistVentilation,AV）控制通氣(ControlVentilation,CV）輔助/控制通氣（A/C)第十三頁，共九十七頁。編輯ppt通氣模式:

機(jī)械通氣時各種通氣參數(shù)的設(shè)定及調(diào)控組合的組合方式稱為模式（model）。如壓力支持(zhīchí)通氣、容量支持通氣等。第十四頁，共九十七頁。編輯ppt臨床常用通氣模式：１．間歇正壓通氣（IntermittentPosit-iveVentilation,IPPV）：呼吸機(jī)按預(yù)先設(shè)定的通氣壓力，向病人氣道輸送氣體，當(dāng)氣道內(nèi)達(dá)到預(yù)定(yùdìng)壓力時呼吸機(jī)停止送氣，通過胸廓及肺的彈性回縮，呼出氣體即為IPPV。第十五頁，共九十七頁。編輯ppt

２．持續(xù)(chíxù)氣道正壓(ContinuousPositiveAirwayPressureVentitation,CPAP)和呼氣末正壓(Positiveend-expiratorypressure,PEEP)。第十六頁，共九十七頁。編輯ppt

氣道持續(xù)正壓(CPAP)是吸氣和呼氣時氣道均為正壓，但吸氣氣道壓高于呼氣。在自發(fā)呼吸情況下稱CPAP；在控制呼吸條件下稱呼氣末正壓(PEEP)。CPAP和PEEP有利于萎陷肺泡擴(kuò)張，可改善V/Q比值(bǐzhí)，提高氧合功能，防止肺水滲出，但對循環(huán)影響較明顯。第十七頁，共九十七頁。編輯ppt

３．壓力支持通氣(PressureSupportVentilation,PSV)容量支持通氣(VolumeSupportVentilation,VSV）：為輔助通氣模式。呼吸機(jī)按預(yù)先設(shè)定(shèdìnɡ)的氣道內(nèi)壓力或通氣量(潮氣量)數(shù)值，在病人自發(fā)呼吸的吸氣時，給予通氣壓力或潮氣量的支持。以保證足夠通氣量，減少呼吸肌疲勞，降低呼吸功消耗，促進(jìn)呼吸功能的恢復(fù)。

第十八頁，共九十七頁。編輯ppt

４．間隙強(qiáng)制(qiángzhì)(指令)通氣(IntermittentmandatoryVentilation,IMV)和同步間隙強(qiáng)制通氣(SyneronizedIMV,SIMV）

是在設(shè)定的通氣模式基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)間隙的向氣道強(qiáng)行送入按要求設(shè)定較大容量的氣體來達(dá)到增加通氣量的目的。它也是一種(yīzhǒnɡ)輔助通氣，可以用來鍛煉呼吸肌，刺激呼吸中樞為撤離呼吸機(jī)做準(zhǔn)備。第十九頁，共九十七頁。編輯ppt

５．反比通氣（InversedRatioVenti-lation,IRV）：即在一個呼吸周期，吸氣時間大于呼氣時間。在病人清醒時難以實(shí)現(xiàn)，多在控制呼吸時使用。IRV可使萎陷肺泡擴(kuò)張，有利于肺泡毛細(xì)血管間的氧合。但對循環(huán)影響(yǐngxiǎng)大，臨床上必須有一定經(jīng)驗(yàn)的人員才能正確使用。第二十頁，共九十七頁。編輯ppt

６．雙水平氣道正壓（Bi-LevelPositiveAirwayPressure,Bi-PAP）：為輔助通氣模式。呼吸機(jī)在吸氣時給病人氣道內(nèi)以壓力支持，呼氣時在氣道設(shè)置一定阻力(zǔlì)，使氣道持續(xù)處于低水平的正壓狀態(tài)。可根據(jù)不同要求靈活調(diào)節(jié)出多種通氣方式。第二十一頁，共九十七頁。編輯ppt

７．壓力調(diào)節(jié)、容量控制(kòngzhì)通氣(PressureRegulateVolumeControlVentilation,PRVCV）也屬于輔助通氣。呼吸機(jī)通過電腦根據(jù)病人吸氣時氣道負(fù)壓及肺順應(yīng)性狀況，經(jīng)計(jì)算后給予病人氣道輸送最合理的壓力和容量支持通氣，需有高檔多功能呼吸機(jī)，必須在病人有自發(fā)呼吸情況下應(yīng)用。目前在臨床上尚未能普遍開展。第二十二頁，共九十七頁。編輯ppt呼吸(hūxī)管理目標(biāo)SaO2和PaCO2正常病人安靜，沒有出汗和煩躁不安由完全機(jī)械(jīxiè)通氣和部分機(jī)械(jīxiè)通氣，轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾骱粑鲃恿W(xué)穩(wěn)定第二十三頁，共九十七頁。編輯ppt使用(shǐyòng)呼吸機(jī)的基本步驟

1確定是否有機(jī)械通氣指征和禁忌癥2確定機(jī)械通氣的方式3設(shè)定機(jī)械通氣的模式4設(shè)定吸入氧濃度5設(shè)定PEEP值6設(shè)定報(bào)警(bàojǐng)限和氣道安全閥7調(diào)節(jié)溫化、濕化器8調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度第二十四頁，共九十七頁。編輯ppt機(jī)械通氣(tōngqì)的連接方式

面(鼻)罩無創(chuàng)性通氣有創(chuàng)性通氣氣管插管(經(jīng)口或經(jīng)鼻)和氣管切開第二十五頁，共九十七頁。編輯ppt面罩(miànzhào)連接

適用(shìyòng)于呼吸衰竭較輕，意識障礙較輕，有自主呼吸的病人。BiPAP呼吸機(jī)采用面罩（鼻罩）連接第二十六頁，共九十七頁。編輯ppt氣管(qìguǎn)插管

有經(jīng)口腔或鼻腔二種經(jīng)口插管插入相對(xiāngduì)容易，快速，管徑可相對(xiāngduì)較粗，吸痰順利。缺點(diǎn)是病人清醒后難以耐受，不易固定，留置時間不能太長經(jīng)鼻插管病人易接受，可在清醒狀態(tài)下應(yīng)用，不影響進(jìn)食、飲水。耐受性好，可長期留置。缺點(diǎn)是口徑在7.5號左右，不利于吸痰第二十七頁，共九十七頁。編輯ppt氣管(qìguǎn)切開

需長期行機(jī)械通氣者，或上氣道阻塞狹窄者，或鼻腔疾病不宜氣管插管者，氣道分泌物多而引流不暢者，如無禁忌證，可行氣管切開優(yōu)點(diǎn)：吸痰方便，效果好，不影響進(jìn)食進(jìn)水，可長期保留，切開前插入氣管插管，以保證切開順利，防止手術(shù)中呼吸、心跳驟停氣管插管或氣管切開的套管都要高容量低壓氣囊，以保證適應(yīng)密閉的氣道，防止呼吸機(jī)漏氣高容量低壓氣囊一般充氣后壓力(yālì)在15～30mmHg，一般不造成氣管粘膜的缺血壞死，可放置半個月左右第二十八頁，共九十七頁。編輯ppt有創(chuàng)與無創(chuàng)機(jī)械(jīxiè)通氣的選擇

第二十九頁，共九十七頁。編輯ppt無創(chuàng)與有創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)與不足之比較優(yōu)點(diǎn)不足無創(chuàng)通氣使用簡單靈活通氣模式單一呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率低沒有監(jiān)測功能避免氣管切開、插管并發(fā)癥通氣功能不能滿足臨床需要意識清醒時可應(yīng)用面罩漏氣帶來不適保留咳痰、說話能力，提高舒適度不能有效吸痰費(fèi)用相對低有時出現(xiàn)胃腸脹氣有創(chuàng)通氣模式選擇多結(jié)構(gòu)復(fù)雜，操作不易有監(jiān)測功能建立人工氣道時病人痛苦通氣功能充足呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率高便于吸痰呼衰早中期實(shí)施較難呼衰搶救相對可靠、迅速費(fèi)用貴，住院時間長，脫機(jī)相對困難第三十頁，共九十七頁。編輯ppt無創(chuàng)通氣(tōngqì)的終止指征

BiPAP呼吸機(jī)結(jié)構(gòu)簡單，沒有完善的監(jiān)測功能，故臨床監(jiān)護(hù)(jiānhù)顯得十分重要。應(yīng)用時應(yīng)注意病人的癥狀和體征，注意血?dú)獾淖兓谌豁?，共九十七頁。編輯ppt遇到下列情況應(yīng)終止無創(chuàng)通氣，建立人工氣道后，改換為有創(chuàng)通氣不能耐受面罩者——極少見病情加重而無創(chuàng)通氣不能及時糾正需建立人工氣道處理大量(dàliàng)分泌物者生命體征極不穩(wěn)定，需建立人工氣道者無創(chuàng)通氣治療無效，病情進(jìn)行性加重支持壓力>30cmH2O第三十二頁，共九十七頁。編輯ppt無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用(yìngyòng)時的護(hù)理

耐心解釋，取得病人合作使用前應(yīng)向病人解釋應(yīng)用呼吸機(jī)的重要性和可能出現(xiàn)的問題，鼓勵病人配合治療。指導(dǎo)病人用鼻子呼吸，不要張口呼吸，呼吸要保持日常狀態(tài)，不要等機(jī)器工作，以做好同步呼吸嚴(yán)密觀察病情(bìngqíng)變化呼吸機(jī)開始應(yīng)用后，應(yīng)在床邊觀察15分鐘，記錄參數(shù)、病人生命體征、末梢血氧飽和度，及時調(diào)整有關(guān)參數(shù)。使用中應(yīng)每15～30分鐘巡視一次，還要檢查氧氣壓力、呼吸機(jī)管道有無漏氣、進(jìn)水、脫落等。注意濕化瓶中的水量，病人夜間護(hù)理尤為重要，防止頭帶、面罩脫落第三十三頁，共九十七頁。編輯ppt無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用(yìngyòng)時的護(hù)理進(jìn)食護(hù)理病人進(jìn)食時，可暫停(zàntínɡ)呼吸機(jī)，改用鼻導(dǎo)管吸氧，要求SaO2達(dá)到95%以上。暫停間歇力爭小于30分鐘，進(jìn)食后床邊觀察15分鐘，防止病人進(jìn)食后嘔吐引起誤吸呼吸機(jī)的消毒每日用75%酒精擦拭呼吸機(jī)表面，撤機(jī)后管路用含有效氯2000mg/L的消毒液浸泡30分鐘，用流水沖洗，再用清水浸泡30分鐘，擦干后備用第三十四頁，共九十七頁。編輯ppt機(jī)械通氣時監(jiān)測(jiāncè)護(hù)理及并發(fā)癥防治生命體征的觀察動脈血?dú)馕蹬c濕化防止氣道阻塞與粘膜損傷心輸出量下降(xiàjiàng)并發(fā)癥的發(fā)生第三十五頁，共九十七頁。編輯ppt

生命(shēngmìng)體征的觀察包括神志、呼吸、心率、心律、動脈血壓、紫紺程度、尿量中心靜脈壓（CVP）＜5cmH2O提示血容量不足，CVP＞15cmH2O提示右心負(fù)荷過重或補(bǔ)液量過多血動力學(xué)監(jiān)測Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管，對于指導(dǎo)(zhǐdǎo)正確治療十分重要第三十六頁，共九十七頁。編輯ppt動脈血?dú)獗O(jiān)測動脈血?dú)?，對于呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)至關(guān)重要PaCO2增高，表示肺泡通氣不足，可增加潮氣量或頻率PaCO2下降表示通氣過度，減少每分通氣量每分通氣量的大小還要看pH，并結(jié)合碳酸氫根的水平進(jìn)行調(diào)整如碳酸氫根代償性增高，pH高于正常，此時應(yīng)緩降PaCO2，如果必須增加通氣量，應(yīng)同時給予精氨酸、氯化鉀等，以預(yù)防由于二氧化碳下降出現(xiàn)的代謝性堿中毒目前主張?jiān)试S性高碳酸(tànsuān)血癥，但腦外傷、顱內(nèi)高壓時不宜采取允許性高碳酸(tànsuān)血癥策略。一般要求PaCO2每小時降低10mmHgPaO2的高低可通過調(diào)節(jié)吸入氧濃度，吸呼比以及PEEP來調(diào)整第三十七頁，共九十七頁。編輯ppt吸痰與濕化

人工氣道建立后，確保呼吸道是否通暢是呼吸機(jī)應(yīng)用能否成功的關(guān)鍵，及時排除呼吸道的分泌物極為重要采用40～50cm長、外徑小于氣管(qìguǎn)導(dǎo)管內(nèi)徑1/2的吸痰管（可用導(dǎo)尿管或長的胃管代替），動作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快。一次一管一消毒，每次吸痰時間不宜太長，以15秒為宜，對危重的病人吸痰前先給3分鐘純氧或吸氧與吸痰交替進(jìn)行。對痰液粘稠或肺部感染嚴(yán)重的病人，可在吸痰前注入2～5ml生理鹽水沖洗。按時翻身拍背，不僅有利于痰液排出，而且可防止褥瘡的發(fā)生，但翻身時要防止人工氣道脫落如無自動濕化裝置，可通過人工氣道滴入濕化液，每日總量控制在200～300ml左右第三十八頁，共九十七頁。編輯ppt防止(fángzhǐ)氣道阻塞與粘膜損傷氣道分泌物粘稠可造成人工(réngōng)氣道的活瓣樣阻塞，嚴(yán)重時可出現(xiàn)呼吸困難，甚至窒息，是機(jī)械性通氣的的嚴(yán)重并發(fā)癥。應(yīng)及時清除氣道分泌物，必要時更換導(dǎo)管，換管時先把痰液吸凈，以防分泌物涌入氣道造成窒息導(dǎo)管氣囊滑脫也可阻塞導(dǎo)管氣管套囊壓力過大或時間過長（氣囊壓力應(yīng)維持在25mmHg以下），可壓迫氣管壁造成粘膜潰瘍壞死，甚至大血管侵蝕性出血第三十九頁，共九十七頁。編輯ppt心輸出量下降(xiàjiàng)應(yīng)用機(jī)械(jīxiè)通氣時，由于平均氣道壓力增加將導(dǎo)致胸內(nèi)壓升高，造成中心靜脈與右房的壓力梯度減少，因此血量下降，尤其使用PEEP時，PEEP增加20cmH2O時，心輸出量平均下降25%。因此，在使用機(jī)械通氣時，要顧及病人的循環(huán)情況，注意是否有血容量不足的情況存在，在充分補(bǔ)液的情況仍然有低血壓，可應(yīng)用升壓藥在保證最低肺泡通氣量的情況下，盡量應(yīng)用最小吸氣壓力，適當(dāng)?shù)奈舯?、最低PEEP等，把正壓呼吸造成肺循環(huán)的影響降低到最小

第四十頁，共九十七頁。編輯ppt并發(fā)癥的發(fā)生(fāshēng)氣壓傷壓力過高時可能會出現(xiàn)皮下氣腫、氣胸等皮膚壓傷頭帶過緊所致，注意(zhùyì)調(diào)整頭帶到病人比較舒適的程度胃腸脹氣必要時插胃管減壓注意由于惡心嘔吐引起窒息第四十一頁，共九十七頁。編輯pptVAP的預(yù)防(yùfáng)

(Ventilator-associatedPneumonia)第四十二頁，共九十七頁。編輯ppt1．患病率高：原因：（1）應(yīng)用呼吸機(jī)的時機(jī)太晚，匆忙插管，插管前沒有吸凈口咽部分泌物；（2）ICU的護(hù)士，呼吸治療師編制人員太少，護(hù)理不到位(dàowèi)；（3）ICU的基本建設(shè)不標(biāo)準(zhǔn)，通風(fēng)、消毒、隔離條件差，交叉感染嚴(yán)重；（4）呼吸機(jī)管道的定期消毒，更換等制度不嚴(yán)。第四十三頁，共九十七頁。編輯ppt2．診斷(zhěnduàn)水平低：（1）有創(chuàng)性檢查（經(jīng)纖支鏡操作）做得很少；為什么在VAP的診治中比其他肺炎更強(qiáng)調(diào)有創(chuàng)性檢查？因?yàn)?①患者氣道旁路，氣管已受污染；②有許多基礎(chǔ)疾病酷似肺炎，需要認(rèn)真鑒別(jiànbié)；③病情的嚴(yán)重性要求盡快明確診斷。第四十四頁，共九十七頁。編輯ppt（2）病原學(xué)檢查跟不上臨床（VAP診斷）的需要：不做定量，半定量；能做藥敏的藥物品種少；不能及時檢測等。（3）沒有對“發(fā)熱”“肺陰影”進(jìn)行認(rèn)真鑒別診斷；（4）很少其他特殊檢查：如CT，胸腔(xiōngqiāng)穿刺，肺活檢等。第四十五頁，共九十七頁。編輯ppt3．治療(zhìliáo)不規(guī)范：（1）抗生素的過度應(yīng)用：導(dǎo)致病原耐藥性的迅速增加(zēngjiā)；我國抗生素耐藥性的增加(zēngjiā)，很大程度上與此有關(guān)；（2）不注意感染誘因的去除，如解決誤吸的問題，心力衰竭、糖尿病的治療；第四十六頁，共九十七頁。編輯ppt4．后果嚴(yán)重：（1）死亡率高；（2）呼吸機(jī)依賴；（3）增加住院(zhùyuàn)時間和費(fèi)用，增加并發(fā)癥發(fā)生率。談?wù)劯淖僔AP診治現(xiàn)狀的對策（關(guān)鍵在于行動和落實(shí)）第四十七頁，共九十七頁。編輯pptVAP的鑒別(jiànbié)診斷特別困難的問題?

發(fā)熱的原因胸片上的浸潤(jìnrùn)影是感染性或非感染性確定培養(yǎng)出的病原菌是否為VAP的真正致病菌或僅僅是定植菌(膿性氣道分泌物可能表明存在肺炎,但也可發(fā)生于其它原因)第四十八頁，共九十七頁。編輯pptVAP的預(yù)防(yùfáng)可引流出聲門下分泌物的特制(tèzhì)氣管插管：HI-LO管

第四十九頁，共九十七頁。編輯pptVAP的預(yù)防(yùfáng)連續(xù)(liánxù)吸引聲門下分泌物系統(tǒng)（引自Valle'sJ等）

連續(xù)吸引(xīyǐn)聲門下分泌物系統(tǒng)（引自Valle'sJ等）

連續(xù)吸引聲門下分泌物系統(tǒng)（引自Valle'sJ等）

第五十頁，共九十七頁。編輯pptVAP的預(yù)防措施預(yù)

防

措

施

臨床推薦應(yīng)用

分級

美國CDC推薦

全面的感染控制實(shí)施正規(guī)的感染控制方案是C是檢查每個患者和執(zhí)行每項(xiàng)操作前洗手是A是屏障式護(hù)理預(yù)防措施否B否操作時的無菌技術(shù)是A是機(jī)械通氣患者的細(xì)菌監(jiān)控是A是VAP或定植高度傳染性病菌者的隔離是A是第五十一頁，共九十七頁。編輯pptVAP的預(yù)防措施預(yù)

防

措

施

臨床推薦應(yīng)用

分級

美國CDC推薦

減少口咽部，氣管和胃內(nèi)的細(xì)菌定植局部細(xì)菌干擾法否B否仔細(xì)地選擇預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的制劑是A是消化道去污染否A否盡早腸飼，預(yù)防細(xì)菌污染腸飼物否D否適時去除有創(chuàng)性裝置和器具是C是（盡早拔除鼻胃管和氣管插管，避免不必要的重新插管）第五十二頁，共九十七頁。編輯pptVAP的預(yù)防措施預(yù)

防

措

施

臨床推薦應(yīng)用

分級

美國CDC推薦

減少口咽部，氣管和胃內(nèi)定植菌的吸入半臥位或坐立位是B是經(jīng)?？谘什亢蜌夤軆?nèi)吸引，是A沒有特別強(qiáng)調(diào)推薦應(yīng)用封閉式吸引系統(tǒng)是持續(xù)的聲門下吸引是A否推薦應(yīng)用適當(dāng)?shù)臍饽覂?nèi)壓力是C是管飼前檢查導(dǎo)管位置是U沒有特別強(qiáng)調(diào)避免大容量管飼，按照食物潴留是B是情況調(diào)整管飼的頻度避免胃過度擴(kuò)張是B是考慮用細(xì)管和口-胃途徑否B否腸飼液酸化否U否第五十三頁，共九十七頁。編輯pptVAP的預(yù)防措施預(yù)

防

措

施

臨床推薦應(yīng)用

分級

美國CDC推薦

嚴(yán)格消毒呼吸治療器具呼吸機(jī),呼吸回路管道,濕化器,是A是熱濕交換器和霧化器的消毒是A是吸引管，復(fù)蘇袋，氧分析儀，呼吸機(jī)氣量計(jì)的消毒肺功能測定儀的消毒是A是規(guī)定更換呼吸機(jī)管道的頻度

是A否第五十四頁，共九十七頁。編輯pptVAP的預(yù)防措施預(yù)

防臨床推薦分美國CDC

措

施應(yīng)用級推薦增加宿主廓清機(jī)能，減少對宿主防御機(jī)能的侵害適當(dāng)?shù)闹雇?，鼓勵咳嗽是D否胸部生理療法和呼吸鍛煉否A否應(yīng)用特制床實(shí)施生理療法和體位引流是B否提供適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持

是C無特別強(qiáng)調(diào)第五十五頁，共九十七頁。編輯pptVAP的預(yù)防措施預(yù)

防

措

施

臨床推薦應(yīng)用

分級

美國CDC推薦

其他疫苗接種和免疫預(yù)防（免疫球蛋白）是D沒有特別強(qiáng)調(diào)綜合性預(yù)防措施是A是聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物否U沒有特別強(qiáng)調(diào)昏迷患者常規(guī)預(yù)防性靜脈應(yīng)用抗生素

是B沒有特別強(qiáng)調(diào)第五十六頁，共九十七頁。編輯ppt人工(réngōng)氣道與VAP的關(guān)系當(dāng)前國內(nèi)外均有專家提出(tíchū)：“為防治VAP，應(yīng)早作氣管切開”，“氣管切開優(yōu)于氣管插管”。故有些單位插管>3天即作氣管切開，有的最長不超過2周。機(jī)械通氣患者何時作氣管切開，至今國內(nèi)外學(xué)者尚有爭論。

第五十七頁，共九十七頁。編輯ppt機(jī)械通氣的報(bào)警(bàojǐng)及其處理第五十八頁，共九十七頁。編輯ppt壓力(yālì)報(bào)警氣道壓上限<40cmH2O，超過易導(dǎo)致氣壓傷，下限>2cmH2O報(bào)警(bàojǐng)類型氣道壓力過高氣道壓力過低第五十九頁，共九十七頁。編輯ppt氣道壓過高原因(yuányīn)氣道阻塞：分泌物最常見人工氣道脫出支氣管痙攣氣胸肺順應(yīng)性降低(jiàngdī)人機(jī)對抗氣管導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定不當(dāng)?shù)诹?，共九十七頁。編輯ppt氣道壓過低原因(yuányīn)人工氣道脫落(tuōluò)管道漏氣呼吸機(jī)供氣系統(tǒng)壓力不足呼吸機(jī)故障或傳感器異常第六十一頁，共九十七頁。編輯ppt通氣(tōngqì)量報(bào)警通氣量下限(xiàxiàn)：VE>4L/min通氣量上限：VE＝10-12L/min第六十二頁，共九十七頁。編輯ppt通氣(tōngqì)量不足原因呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)和設(shè)置不合理呼吸機(jī)故障管道系統(tǒng)漏氣管道系統(tǒng)扭曲、堵塞呼吸機(jī)工作壓力過低氣源故障（氧氣(yǎngqì)和壓縮空氣）呼吸機(jī)各種傳感器失靈病人氣道壓過高輔助呼吸模式時，病人呼吸力量不足第六十三頁，共九十七頁。編輯ppt通氣(tōngqì)量不足的處理緊急處理：確保病人有效通氣呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序病人病情的變化及呼吸機(jī)參數(shù)(cānshù)的調(diào)整第六十四頁，共九十七頁。編輯ppt呼吸機(jī)故障(gùzhàng)原因的判斷及處理程序-1嚴(yán)重通氣不足原因：人工(réngōng)氣道障礙、呼吸機(jī)管道系統(tǒng)故障、呼吸機(jī)故障、氣源和電源故障緊急處理：首先撤離呼吸機(jī)，改用氣囊加壓，若有阻力提示氣道有障礙，若正常提示呼吸機(jī)故障呼吸機(jī)故障的處理：更換第六十五頁，共九十七頁。編輯ppt呼吸機(jī)故障(gùzhàng)原因的判斷及處理程序-2部分通氣不足采用模擬肺檢查呼吸管道有無漏氣、連接不緊、扭曲(niǔqǔ)或阻塞氣源和電源有無故障必要時請專業(yè)人員檢查各種傳感器有無異常第六十六頁，共九十七頁。編輯ppt通氣(tōngqì)過量原因病人缺氧未糾正或人機(jī)對抗呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整不合理通氣量報(bào)警上限預(yù)置過低呼吸機(jī)傳感器或校正等故障處理盡快糾正缺氧或人機(jī)對抗合理調(diào)節(jié)呼吸(hūxī)模式和參數(shù)注意有無呼吸機(jī)故障第六十七頁，共九十七頁。編輯ppt呼吸頻率(pínlǜ)和呼吸時間報(bào)警呼吸頻率上限＝20-25次/min下限根據(jù)模式不同選擇(xuǎnzé)呼吸時間I:E超過設(shè)定范圍，常見于人機(jī)對抗第六十八頁，共九十七頁。編輯ppt其他(qítā)報(bào)警斷電(duàndiàn)氣源供應(yīng)故障窒息：常見于兩次呼吸時間過長吸氧濃度改變吸入氣溫度第六十九頁，共九十七頁。編輯ppt機(jī)械(jīxiè)通氣的撤離第七十頁，共九十七頁。編輯ppt何謂(héwèi)撤機(jī)撤機(jī)

拔管撤機(jī)使患者(huànzhě)的呼吸肌恢復(fù)負(fù)荷

恢復(fù)患者的肺功能最終的目的是離開呼吸機(jī)第七十一頁，共九十七頁。編輯ppt撤機(jī)前的準(zhǔn)備(zhǔnbèi)有效治療呼吸衰竭原發(fā)病糾正電解質(zhì)和酸堿失衡各種重要臟器(zānɡqì)功能的維護(hù)和改善高呼吸負(fù)荷的糾正保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)患者的心理準(zhǔn)備第七十二頁，共九十七頁。編輯ppt撤離(chèlí)指征導(dǎo)致呼衰原發(fā)病因是否解除或正在解除肺部感染基本控制胸部外傷得到良好控制心功能不全得到改善呼吸中樞(zhōngshū)受抑已解除呼吸肌麻痹已糾正電解質(zhì)（低血鉀）已糾正第七十三頁，共九十七頁。編輯pptGuidelines.Chest2001;120:375s-395s可以進(jìn)行撤機(jī)試驗(yàn)(shìyàn)的臨床參考標(biāo)準(zhǔn)第七十四頁，共九十七頁。編輯ppt通氣(tōngqì)和氧合能力通氣能力病人的呼吸力量或幅度是否(shìfǒu)足夠病人TV、VC或MV所能維持的水平用床邊肺功能測定判斷氧合能力反映肺內(nèi)氣體交換情況，根據(jù)血?dú)馀袛嗯懦簞恿W(xué)異常第七十五頁，共九十七頁。編輯ppt咳嗽和主動(zhǔdòng)排痰的能力咳嗽反射是脫機(jī)的前提呼吸肌的力量中樞原因已被去除周圍因素已被糾正氣道通暢(tōngchàng)必須保持氣道通暢第七十六頁，共九十七頁。編輯ppt撤離(chèlí)的標(biāo)準(zhǔn)-1通氣功能VC>10-15ml/kgTV>5-8ml/kgFE1V>10ml/kg最大吸氣壓>－20cmH2O分鐘通氣量（靜態(tài)）<10L每分鐘最大自主(zìzhǔ)通氣量>2*每分靜息通氣量>20L第七十七頁，共九十七頁。編輯ppt撤離(chèlí)的標(biāo)準(zhǔn)-2氧合指標(biāo)(zhǐbiāo)FiO2<40%時，PaO2>60mmHgFiO2＝100%，PaO2>300mmHg，D(A-a)O2<300-350mmHgQs/Qa<15%，SaO2>85%VD/VT第七十八頁，共九十七頁。編輯ppt如何判斷患者(huànzhě)能否耐受自主呼吸?第七十九頁，共九十七頁。編輯ppt常用(chánɡyònɡ)的撤機(jī)方法直接撤離法間歇(jiànxiē)停機(jī)法部分通氣支持第八十頁，共九十七頁。編輯ppt直接(zhíjiē)撤離降低(jiàngdī)呼吸機(jī)條件：PEEP和PSV降至正常撤除呼吸機(jī)病人PaO2>60mmHg或SaO2>90-95%拔除人工氣道撤離呼吸機(jī)后數(shù)小時內(nèi)，病人的生命體征穩(wěn)定，通氣和氧合水平符合標(biāo)準(zhǔn)鼓勵咳嗽和排痰對脫機(jī)后病人尤為重要第八十一頁，共九十七頁。編輯ppt分次或間斷(jiànduàn)撤離準(zhǔn)備工作：尤其是對COPD病人改變通氣模式SIMV：逐步減少呼吸頻率PSV：逐步降低壓力支持水平SIMV＋PSV：先PSV再SIMVMMV：適合于呼吸頻率不快的病人CPAP：較為常用(chánɡyònɡ)，可與SIMV＋PSV合用間斷脫機(jī)：有利于解決脫機(jī)困難問題第八十二頁，共九十七頁。編輯ppt撤機(jī)管理系統(tǒng)

模式(móshì)

ARDSCOPDNeuromuscularSIMVx

+

x

+

x+SIMV+PSV++++++CPAPx

x

xCPAP+PSV++++++PCV+++++++++其他方法PEEP+++++++++Flowtrigger++++++++Highflowteepiece+++第八十三頁，共九十七頁。編輯ppt三種(sānzhǒnɡ)方法在逐步撤機(jī)患者中應(yīng)用的比較LaurentBrochardetalAmJRespirCritCareMedVol150.896-9031994ComparisonofTPieceSIMVPSVPatients(35)(43)(31)Durationofventilationdays(17)(11)(14)COPD(9)(14)(7)Neurologicaldisorders(6)(7)(5)Age(54)(60)(63)Failures(43%)(42%)(23%)小結(jié)撤機(jī)的預(yù)后(yùhòu)受通氣的策略與方法的影響。第八十四頁，共九十七頁。編輯ppt脫機(jī)困難(kùnnɑn)的原因原發(fā)病因未解除(jiěchú)呼吸肌疲勞未得到有效治療肺部感染未得到有效控制心理障礙第八十五頁，共九十七頁。編輯ppt脫機(jī)困難(kùnnɑn)的處理針對不同原因，采取不同處理方法合理的心理護(hù)理，減