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文檔簡(jiǎn)介
病毒性腦炎查房目標(biāo):1.了解病毒性腦炎的概念與預(yù)后。2.熟悉病毒性腦炎的病因、發(fā)病機(jī)制、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷。3.掌握病毒性腦炎的體格檢查、輔助檢查、護(hù)理診斷、護(hù)理措施以及并發(fā)癥的處理。查房重點(diǎn)難點(diǎn):1.重點(diǎn):病毒性腦炎體格檢查、輔助檢查、及護(hù)理措施。2.難點(diǎn):病毒性腦炎的病因病機(jī)及鑒別診斷。
病例分析患者趙守出,女,35歲,因“突發(fā)意識(shí)喪失、四肢抽搐半小時(shí)
”于6月15日收入我科,患者半小時(shí)前無明顯原因出現(xiàn)頭向一側(cè)偏斜,后出現(xiàn)意識(shí)不清、四肢抽搐、雙眼上翻、牙關(guān)緊閉,約5分鐘后自行緩解醒轉(zhuǎn),家屬立即送來我院就診,于急診再次出現(xiàn)意識(shí)喪失、雙眼上翻、四肢抽搐癥狀,給予地西泮針10mg肌注,持續(xù)一分多鐘緩解,后查頭顱CT:未見明顯異常,后再發(fā)一次,給予地西泮針5mg靜推鎮(zhèn)靜治療,并以“癲癇”收住入院。既往史:無。婚姻史:適齡結(jié)婚,配偶及子女體健。家族史:無慢性病史。過敏史:無食物及藥物過敏史。心理社會(huì)方面經(jīng)濟(jì):家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般性格:外向精神狀態(tài):良好家庭關(guān)系:和睦心理:焦慮人際關(guān)系:一般輔助檢查2013-6-15
血常規(guī):WBC10.7*109/L、NE%44.6%、LY%45.6%。(本院急診)2013-6-16
腰穿:腦脊液無色透明,測(cè)顱壓為240mmH2O。復(fù)查血常規(guī):WBC9.3*109/L、NE%87.4%、Hb103g/L。腦脊液壓力240mmH2O。腦脊液常規(guī):正常。腦脊液生化:CL118mmol/L。腦脊液未找到新型隱球菌。2013-6-23復(fù)查血常規(guī):WBC3.8*109/L、RBC3.45*1012/L、Hb102g/L、HCT0.31。電解質(zhì):正常。治療護(hù)理
(一)概念
病毒性腦炎是指各種病毒引起的腦實(shí)質(zhì)炎癥,如果腦膜同時(shí)受累則稱為病毒性腦膜腦炎
。以發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嗜睡或驚厥及腦膜刺激征等為主要臨床表現(xiàn)。(一)概述(二)分類1.以節(jié)足動(dòng)物為媒介的病毒性腦炎:乙型腦炎,東方馬型腦炎,加州腦炎,森林腦炎等。2.不經(jīng)節(jié)足動(dòng)物傳播的病毒性腦炎:腸道病毒(包括柯薩奇病毒和埃可病毒)引起的腦炎,皰疹病毒腦炎,腮腺炎病毒腦炎,流行性感冒病毒腦炎等。(二)病因、發(fā)病機(jī)制、病理生理病因:多種病毒均可引起腦炎、腦膜炎,主要為柯薩奇病毒、??刹《镜饶c道病毒,其次為皰疹病毒、腮腺炎病毒以及蟲媒病毒,如乙腦病毒等。發(fā)病機(jī)制:1、血行播散為主:呼吸道淋巴器官病毒消化道系統(tǒng)入血蚊蟲叮咬增殖CNS2、其他:病毒直接侵犯CNS,如單純皰疹病毒經(jīng)嗅神經(jīng)直接入侵腦部,導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥,表現(xiàn)水腫、變性及壞死。病理生理:
主要的病理生理變化為直接入侵的病毒對(duì)腦組織的破壞。腦組織、腦膜彌漫性充血、水腫、血管周圍有LC浸潤,膠質(zhì)細(xì)胞增生及局部出血性軟化壞死灶。除此之外,免疫反應(yīng)可導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘病變以及血管及血管周圍損傷。(三)臨床表現(xiàn)、體格檢查、輔助檢查、診斷與鑒別診斷(一)前驅(qū)癥狀發(fā)熱、頭痛、食欲減退、嘔吐、腹瀉、流涕、咽痛、肌痛或精神淡漠等。(二)神經(jīng)精神癥狀
頭痛、嘔吐加劇,易激惹、嗜睡或昏睡。全身性或局部的抽搐甚至呈驚厥持續(xù)狀態(tài)。檢查可發(fā)現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直、腦膜刺激征陽性,可有不同程度及不同部位的肢體癱瘓或顱神經(jīng)麻痹,并出現(xiàn)病理性反射。
有些患者以精神改變?yōu)橹?,興奮多語、哭泣吵鬧、煩躁不安、打人罵人或精神憂郁、表情呆滯,但缺乏明顯神經(jīng)系統(tǒng)異常體征。(三)伴發(fā)癥狀
隨病因不同癥狀也有異。腸道病毒腦炎多發(fā)生在夏秋季,發(fā)病時(shí)多伴有麻疹樣或水皰樣皮疹。腮腺炎病毒腦炎多發(fā)生在冬春季,多發(fā)生于腮腺腫痛后3—10日內(nèi)。單純皰疹病毒腦炎病情多較重,且發(fā)展迅速,可有偏癱,有時(shí)可見口唇或角膜皰疹.體格檢查:腦膜刺激征頸強(qiáng)直:是腦膜刺激征中重要的客觀體征其主要表現(xiàn)為不同程度的肌強(qiáng)直尤其是伸肌頭前屈明顯受限即被動(dòng)屈頸遇到阻力頭側(cè)彎也受到一定的限制頭旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)受限較輕頭后仰無強(qiáng)直表現(xiàn)見于各種類型腦膜炎。Kernig征:又稱屈腿伸膝試驗(yàn)患者仰臥位使膝關(guān)節(jié)屈曲成直角然后被動(dòng)使屈曲的小腿伸直當(dāng)膝關(guān)節(jié)不能伸直出現(xiàn)阻力及疼痛而膝關(guān)節(jié)形成的角度不到135°時(shí)為K征陽性Kernig征陽性Brudzinski征:患者仰位平臥前屈其頸時(shí)發(fā)生雙側(cè)髓膝部屈曲;壓迫其雙側(cè)面頰部引起雙上臂外展和肘部屈曲;叩擊其恥骨連合時(shí)出現(xiàn)雙下肢屈曲和內(nèi)收均稱Brudzinski征陽性輔助檢查:1.腦脊液檢查:多數(shù)壓力增高,外觀清亮,白細(xì)胞總數(shù)為10~300×106/L,病初可以中性粒細(xì)胞為主,以后以淋巴細(xì)胞為主,蛋白質(zhì)大多數(shù)正?;蜉p度增高,糖含量正常。腦脊液直接涂片無細(xì)菌發(fā)現(xiàn),皰疹病毒腦炎腦脊液中可有紅細(xì)胞。部分病例腦脊液常規(guī)正常。2.病毒學(xué)檢查:發(fā)病早期應(yīng)收集大便、咽分泌物和腦脊液等作病毒學(xué)檢查。3.影像學(xué)檢查:頭顱CT可發(fā)現(xiàn)腦水腫,腦軟化灶等。4.腦電圖檢查:表現(xiàn)為彌漫性慢波、陣發(fā)性高波幅慢波或彌漫性高波幅慢波,與病情呈平行關(guān)系。診斷與鑒別診斷:(一)診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、腦脊液和病毒學(xué)檢查,結(jié)合腦電圖變化。(二)鑒別診斷:1.
化膿性腦膜炎2.結(jié)核性腦膜炎3.
腦腫瘤4.Mollaret復(fù)發(fā)性無菌性腦膜炎5.中毒性腦病涂片墨汁染色或培養(yǎng)可見隱球菌<110降低增高(常>2.0)<5001+~3+不太清高隱球菌腦膜炎病毒血清學(xué)試驗(yàn)或培養(yǎng)可陽性正常正常正?;蛏栽龈撸?lt;1.0)<300,淋巴為主+-~2+清或不太清正?;蜉^高病毒性腦膜炎、腦炎涂片可找到抗酸桿菌,培養(yǎng)結(jié)核菌可陽性<110降低1~525~500淋巴為主1+~3+不太清(毛玻璃樣)較高,阻塞時(shí)低結(jié)核性腦膜炎涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌<110明顯降低1~10500~1000中性為主2+~3+渾濁高化膿性腦膜炎110~1272.8~4.20.2~0.40~10_無色透明70~200正常其他氯化物(mmol/L)糖(mmol/L)蛋白(g/L)白細(xì)胞數(shù)(×10e6L)潘氏試驗(yàn)外觀壓力(mmH2O)疾病(四)護(hù)理診斷與護(hù)理措施
1.頭痛、意識(shí)障礙與腦實(shí)質(zhì)炎癥有關(guān)2.發(fā)熱3.焦慮4.潛在并發(fā)癥癲癇發(fā)作的可能5.墜床、跌倒、自傷他傷的危險(xiǎn)與腦部病變引起肢體力弱、偏癱、共濟(jì)失調(diào)、精神障礙、癲癇發(fā)作所致,6。皮膚瘙癢與藥疹有關(guān)7.乏力護(hù)理措施:1.一般處理:患者側(cè)臥,解開衣領(lǐng),清除口鼻、咽喉分泌物和嘔吐物,保持呼吸道通暢,防止窒息,上下磨牙間安放牙墊,防止舌被咬傷,給氧。2.控制驚厥:選用安定、苯巴比妥鈉、10%水合氯醛等。3.減輕顱內(nèi)高壓:(1)20%甘露醇0.5~1g/kg/次,速尿0.5mg-1mg/kg/次(2)靜脈注射地塞米松0.1—0.5mg/kg/天4.退熱:物理降溫或藥物降溫,若高熱不退、驚厥持續(xù)狀態(tài)可予亞冬眠療法。5.飲食護(hù)理
保證足夠熱量攝入,按患者熱量需要制定飲食計(jì)劃,給予高熱量、清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。少量多餐,以減輕胃的地脹,防嘔吐發(fā)生。注意食物的調(diào)配,增加患者食欲。頻繁嘔吐不能進(jìn)食者,應(yīng)注意觀察嘔吐情況并靜脈輸液,維持水電解質(zhì)平衡。監(jiān)測(cè)患者每日熱卡攝入量,及時(shí)給予適當(dāng)調(diào)整。6.日常生活護(hù)理協(xié)助患者洗漱、進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。做好口腔護(hù)理,或協(xié)助患者漱口,保持口腔清潔,及時(shí)清除嘔吐物,減少不良刺激。做好皮膚護(hù)理,注意患者安全,躁動(dòng)不安或驚厥時(shí)防墜床及舌咬傷。7.心理護(hù)理:對(duì)患者給予安慰、關(guān)心和愛護(hù),使其接受疾病的事實(shí),鼓勵(lì)戰(zhàn)勝疾病的信心。介紹病情、治療護(hù)理的目的與方法,使其主動(dòng)配合。及時(shí)解除患者不適,取得患者的信任。講解疾病的預(yù)后,焦慮心理減輕評(píng)價(jià)1、患者體溫已經(jīng)恢復(fù)正常2、患者頭痛緩解3、乏力4、患者沒有發(fā)生墜床、舌咬傷等外傷5、患者得到足夠的營養(yǎng),電解質(zhì)已得到
及時(shí)的糾正
。出入量平衡。6、患者疾病恢復(fù)較好,焦慮心理減輕。(五)預(yù)后病毒性腦炎的病程一般在2周左右。病情較輕時(shí),其預(yù)后往往良好;如昏迷持續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng),或有頻繁的驚厥時(shí),容易留下神經(jīng)精神的后遺癥;危重者呈急進(jìn)性過程可導(dǎo)致死亡。單純皰疹病毒腦炎的病死亡
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