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文檔簡介
第九節(jié)肝性腦病病人的護(hù)理
[課前思考題]
(1)肝動(dòng)脈栓塞化療病人的術(shù)后護(hù)理?
(2)原發(fā)性肝癌與肝硬化的飲食護(hù)理原則相同嗎?(3)可用哪些護(hù)理措施緩解肝癌患者的疼痛?
(4)肝性腦病最常見的病因及誘因?(5)肝性腦病各期意識障礙特點(diǎn)?
[目的要求]1.掌握肝性腦病的定義、誘因、臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施。2.熟悉處理要點(diǎn)、常見護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題。3.了解病因及發(fā)病機(jī)制、輔助檢查。嚴(yán)重肝病代謝紊亂
主要臨床表現(xiàn)意識障礙行為失常和昏迷中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)定義
[病因]
肝硬化:肝炎后肝硬化最常見
門體分流手術(shù)
原發(fā)性肝癌
重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎等
高旦白飲食消化道出血低鉀性堿中毒感染便秘缺氧低血糖、尿毒癥鎮(zhèn)靜藥使用不當(dāng)常見誘因各種原因致肝臟嚴(yán)重病變肝臟解毒功能減弱側(cè)支循環(huán)形成兩個(gè)主要的病理基礎(chǔ)[發(fā)病機(jī)制](1)氨中毒學(xué)說
正常時(shí):
血氨的來源:血氨來自腸、腎、骨骼肌
血氨的清除:
腎排酸時(shí)排出大量的氨
在肝內(nèi)合成尿素經(jīng)腎排出
在肝腦腎組織中消耗氨合成谷氨酰胺
血氨過高時(shí)經(jīng)肺排出
有毒性,通過血腦屏障相對無毒性,不能通過血腦屏障結(jié)腸內(nèi)pH>6,NH3大量彌散入血,結(jié)腸內(nèi)pH<6,NH3從血液轉(zhuǎn)入腸腔隨糞排泄NH3鳥氨酸循環(huán)尿素谷氨酸谷氨酰胺NH4+NH3NH3ATPα-酮戊二酸ATP血漿氨的去路(肝)(肝、腦、腎)(腎、腸)(肺)
血氨增高:
吸收增加:血氨來自腸、腎、骨骼肌,當(dāng)腸道PH>6時(shí)、腎小管濾液呈堿性時(shí),血氨吸收增加。
排出降低:肝功能降低時(shí)將氨合成尿素的能力下降。
門腔分流:使腸道吸收的氨直接進(jìn)入體循環(huán)。血漿氨增高的因素便秘血氨增高對大腦的毒性作用:
干憂腦的能量代謝,腦能量供應(yīng)不足.
腦在去氨過程中消耗大量的谷氨酸(大腦興奮性遞質(zhì)),生成大量的谷胺酰胺。
氨對大腦的直接毒性。(2)γ-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)復(fù)合體學(xué)說GABA是大腦主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì),主要在腸內(nèi)產(chǎn)生。HE時(shí)血中GABA濃度升高,血腦屏障通透性增高,大腦突觸后神經(jīng)元的GABA受體顯著增多,并能與BZ結(jié)合。GABA或BZ與GABA受體結(jié)合,均可引起神經(jīng)傳導(dǎo)抑制。(3)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說正常神經(jīng)遞質(zhì):
興奮性如多巴胺、去甲腎上腺素、谷氨酸
抑制性如5-羥色胺、-氨基丁酸等肝功能衰竭時(shí):氨基酸代謝紊亂,即芳香族氨基酸如酪胺酸和苯丙氨酸等不能被肝分解,進(jìn)入腦內(nèi)轉(zhuǎn)變成-羥酪胺和苯乙醇胺,后二者化學(xué)結(jié)構(gòu)與去甲腎上腺素相似,但不能傳遞神經(jīng)沖動(dòng),當(dāng)取代正常神經(jīng)遞質(zhì)時(shí),大腦皮質(zhì)產(chǎn)生異常抑制。(4)色氨酸正常情況下色氨酸與清蛋白結(jié)合不易進(jìn)入血腦屏障,肝病時(shí)清蛋白合成降低,造成游離的色氨酸增多。游離的色氨酸可通過血腦屏障,在大腦中代謝生成5-羥色胺及5-吲哚乙酸,二者都是抑制性遞質(zhì)。(5)錳的毒性:錳具有神經(jīng)毒,正常時(shí)由肝膽道分泌至腸道然后排出體外,肝病時(shí)錳不能正常排出并進(jìn)入體循環(huán),在大腦中積聚產(chǎn)生毒性。
[臨床表現(xiàn)]
原發(fā)病表現(xiàn)
腦病表現(xiàn)
1、表現(xiàn)特征(意識障礙程度)
一期(前驅(qū)期):輕度性格改變和行為失常。
二期(昏迷前期):意識錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主。
三期(昏睡期):昏睡和嚴(yán)重精神錯(cuò)亂為主。
四期(昏迷期):神志完全喪失,不能喚醒。
2、神經(jīng)系統(tǒng)體征:
撲翼樣震顫:一至三期可查得
。
Ⅱ期、Ⅲ期、淺昏迷:腱反射亢進(jìn)、肌張力增加、錐體束征陽性。3、腦電圖:Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期異常。肝性腦病的臨床分期分期精神改變撲翼樣震顫腦電圖改變I(前驅(qū)期)輕度性格改變和行為失常,思維變慢,言語不清+多數(shù)正常II(昏迷前期)意識錯(cuò)亂,睡眠障礙,行為異常++輕度III(昏睡期)昏睡,精神錯(cuò)亂+/--重度IV(昏迷期)神志完全喪失,不能喚醒,深昏迷時(shí)對痛覺亦無反應(yīng)--重度
[輔助檢查](1)血氨:慢性肝性腦病升高明顯。(2)腦電圖:
一期多數(shù)正常,二至四期可有改變;
典型的改變?yōu)楣?jié)律變慢。
(3)簡易智力測驗(yàn):診斷輕微肝性腦病。[診斷要點(diǎn)]
嚴(yán)重肝病和(或)廣泛門體側(cè)支循環(huán)。
有肝性腦病誘因。
有肝性腦病的表現(xiàn)。
肝功能明顯異常及血氨升高。
撲擊樣震顫和典型的腦電圖改變。[治療要點(diǎn)]
病因和誘因治療。
減小腸內(nèi)毒物的生成和吸收。
促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除、
糾正氨基酸代謝紊亂。
其他對癥治療。暫停蛋白質(zhì)攝入灌腸或?qū)a抑制腸道細(xì)菌的生長1.降按藥物:1)L-鳥氨酸L-門冬氨酸:促進(jìn)鳥氨酸循環(huán)。2)谷氨酸鉀和谷氨酸鈉:能與游離氨結(jié)合。3)精氨酸:促進(jìn)鳥素合成。2.口服或輸注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合注射液3.GABA/BZ復(fù)合體受體拮抗劑:氟馬西尼4.其他
糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)保護(hù)腦細(xì)胞功能保持呼吸道功能防治腦水腫、出血與休克[護(hù)理病例]
64歲,女性,5年前曾患乙型肝炎,住院3個(gè)月后肝功能正常而出院。僅隔2年又因全身乏力、厭食、皮膚黃染、肝功能檢查ALT72u/L,再次入院。住院期間經(jīng)保肝、支持治療后,黃疸已退,癥狀基本消失,但ALT反復(fù)波動(dòng)在56-80u/L之間,半年后出院。1年前又因乏力、腹脹、下肢水腫而第3次入院,經(jīng)B超診斷為肝硬化腹水,通過保肝、利尿等治療而出院。今晨因高熱、咳嗽、胸痛入院。晚7時(shí)值班護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者精神欣快,煩躁不安,言語不清,兩上肢有撲擊樣震顫。討論:
1.根據(jù)晚上值班護(hù)士的發(fā)現(xiàn),對該患作出初步診斷?基本病因?有無誘因?[護(hù)理措施](一)一般護(hù)理1.飲食護(hù)理:1)保證足夠的維生素(不宜用維生素B6)2)保證足夠熱量,以碳水化合物為主食3)發(fā)病開始后數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì),清醒后逐漸增加蛋白質(zhì).4)選植物蛋白為宜。2.專人護(hù)理,保障安全,提供環(huán)境刺激,尊重病人(二)病情觀察:腦病早期表現(xiàn)、意識障礙程度、生命體征、瞳孔、實(shí)驗(yàn)指標(biāo)。(三)去除和避免誘發(fā)因素1.灌腸:禁忌用堿性溶液,可用生理鹽水或弱酸液2.導(dǎo)瀉:口服或鼻飼33%硫酸鎂30-60ml;
乳果糖從小劑量開始,調(diào)節(jié)到大便2-3次/
日,糞pH5-6.(四)昏迷病人護(hù)理
1.保持氣道通暢,吸氧。
2.口腔護(hù)理。
3.眼部護(hù)理。
4.皮膚護(hù)理。
5.排便護(hù)理
6.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)
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