高血壓、心包病-馬為【內(nèi)科課件】

高血壓Hypertension1提綱高血壓概述

概念、流行病學(xué)、病因?qū)W、病理生理、臨床表現(xiàn)高血壓診斷

高血壓定義與分類、繼發(fā)性高血壓、心血管危險性評估高血壓治療策略目的、原則、方法、目標(biāo)、主要降壓藥物的特點高血壓急癥的處理原則概述：高血壓：以體循環(huán)動脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，通常簡稱為高血壓。高血壓常與其他心血管病危險因素共存，是重要的心腦血管疾病危險因素，可損傷重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。原發(fā)性高血壓（高血壓?。?5%繼發(fā)性高血壓（癥狀性高血壓）：5%我國高血壓的現(xiàn)狀患病率逐年增高，接近歐美（20％）1991年達(dá)11.26％，10年間增高25％2002年達(dá)18.8%，比1991年增加31%地區(qū)差異大：北高，南低高血壓致死致殘的主要原因：心腦血管?。?004年）城市死因（1st）：200／

10萬人（37%）農(nóng)村死因（1st）：142／

10萬人（28%）腎臟?。耗I衰周圍血管疾病高血壓的診斷體循環(huán)收縮壓和/或舒張壓的持續(xù)升高收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg即診斷高血壓血壓的定義和分類

（2010中國高血壓防治指南）類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120--13980--89高血壓140901級高血壓（輕度）140--15990--992級高血壓（中度）160--179100-1093級高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓140<90血壓的定義和分類

（2010中國高血壓防治指南）說明若患者SBP和DBP分屬不同級別時，則以較高的分級為準(zhǔn)單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為3級將120-139/80-89mmHg列為正常高值是根據(jù)我國流行病學(xué)數(shù)據(jù)分析的結(jié)果。血壓在此范圍內(nèi)，應(yīng)認(rèn)真改變生活方式，及早預(yù)防，以免發(fā)展為高血壓病因：遺傳易感性(Geneticpredisposition)

環(huán)境因素(Environmentalexposure)飲食：高鹽攝入低鉀、低鈣飲食吸煙精神緊張

其他因素肥胖藥物SAHS發(fā)病機(jī)制：神經(jīng)機(jī)制腎臟機(jī)制激素機(jī)制血管機(jī)制胰島素抵抗病理心左室肥厚動脈粥樣硬化腦腦出血腦動脈硬化TIA，腦血栓或腦梗死腎小動脈硬化，腎功能不全小動脈增殖性內(nèi)膜炎，急性腎衰眼視網(wǎng)膜病變血管收縮壓增加，脈壓增大主動脈瘤，動脈夾層臨床表現(xiàn)：癥狀：大多數(shù)無并發(fā)癥的高血壓患者無癥狀頭部不適，頭痛，頭暈，耳鳴，心悸,頸項發(fā)緊靶器官受累：心、腦、腎、周圍血管降壓藥物的不良反應(yīng)體征：血管雜音抬舉性心尖搏動、心臟擴(kuò)大S4，A2亢進(jìn)主動脈瓣區(qū)收縮期雜音或收縮早期噴射音繼發(fā)性高血壓體征急進(jìn)性高血壓或惡性高血壓并發(fā)癥高血壓危象高血壓腦病腦血管病心力衰竭慢性腎衰竭主動脈夾層實驗室檢查：血常規(guī)尿常規(guī)：總蛋白、白蛋白、糖、鏡檢、比重、pH值血生化：鉀、肌酐、尿素氮、Ccr

、尿酸、血糖、血脂、HsCRPX線胸片：心胸比例、主動脈寬度心電圖：左室肥厚、左房高負(fù)荷、心律失常超聲心動圖：左室肥厚、左室重量指數(shù)（LVMI）、左室功能特殊檢查24小時動態(tài)血壓IMTPWV、ABI內(nèi)分泌檢查：RAS、尿兒茶酚胺、皮質(zhì)醇超聲檢查：血管超聲、腹部B超、TCD同位素檢查：心肌顯像、腎動態(tài)影像學(xué)檢查：CT、MRI、血管造影診斷和評估確認(rèn)血壓增高及血壓水平排除繼發(fā)性高血壓有無靶器官損傷及其他臨床情況其他心血管病危險因素總體心血管危險性的評估病史收集家族史：早發(fā)心血管疾病家族史病程：患高血壓的時間、血壓水平、用藥情況過去史：冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管痙攣、性功能異常和腎臟疾病等的病史及其治療情況病史收集有無提示繼發(fā)性高血壓的癥狀生活方式：脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙、活動量藥物致高血壓：口服避孕藥心理社會因素：個人心理、社會和環(huán)境因素高血壓的危險分層高血壓患者的治療決策不僅根據(jù)其血壓水平，還要考慮：有無其他危險因素有無靶器官損害有無并存的臨床情況并根據(jù)我國高血壓人群的危險度分層標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行危險度分層和確定治療方案高血壓患者心血管危險分層標(biāo)準(zhǔn)：血壓（mmHg）其他危險因素和病史1級2級3級

SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或

DBP90-99DBP100-109DBP≥110Ⅰ無其他危險因素低危中危高危II1-2個危險因素中危中危很高危III≥3個危險因素或高危高危很高危靶器官損害IV并存臨床情況或很高危很高危很高危糖尿病

高血壓病的治療23降壓的目的與原則主要目的最大限度地降低心血管病死亡和病殘的總危險治療原則：不僅僅是降壓根據(jù)心血管危險分層（低危、中危、高危、很高危）確定治療方案干預(yù)所有可逆的心血管病危險因素（高血壓、吸煙、血脂異常、糖尿病等）適當(dāng)處理存在的各種臨床情況（心、腦、腎、血管）控制血壓的目標(biāo)控制血壓的目標(biāo)：通常應(yīng)＜140/90mmHg糖尿病或腎臟病患者應(yīng)＜130/80mmHg老年人收縮壓降至150mmHg以下治療策略改善生活方式：減重：建議BMI應(yīng)控制在25以下合理膳食減少鈉鹽：WHO建議每人每日食量不超過6g減少膳食脂肪,補(bǔ)充適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)補(bǔ)充鉀和鈣多吃蔬菜和水果限制飲酒：每日酒精量應(yīng)少于20－30g增加體力活動戒煙其它：心理平衡高血壓的藥物治療治療原則長效小劑量開始聯(lián)合用藥個體化降壓藥的種類

利尿藥、β阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、鈣拮抗劑、α受體阻滯劑，交感神經(jīng)抑制劑降壓藥物的選擇

降壓治療的收益主要來自降壓本身，要了解各類降壓藥在安全性保證下的降壓能力利尿劑機(jī)制：排鈉，減少血容量,增加其它降壓藥物的敏感性降壓較慢，作用緩和適用：噻嗪類適用于老年人，心力衰竭，單純收縮期高血壓；袢利尿劑適用于腎功能不全及充血性心衰；抗醛固酮利尿劑適用于充血性心衰及心肌梗死后副作用：乏力、低血鉀（抗醛固酮藥可引起血鉀升高），糖脂代謝異常，高尿酸。痛風(fēng)、妊娠患者禁用噻嗪類利尿劑β阻斷劑機(jī)制：CO降低，抑制RAS系統(tǒng)適用：心絞痛、心梗后、快速心律失常、充血性心衰、妊娠常用美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾副作用：負(fù)性肌力，負(fù)性節(jié)律，負(fù)性傳導(dǎo)、血糖、血脂的不利影響禁忌癥：SSS、II-III度房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘發(fā)作、急性心力衰竭慎用于：慢性阻塞性肺病、周圍血管性疾病、糖尿病、經(jīng)常運動者鈣拮抗劑機(jī)制：阻滯鈣離子L型通道，松弛血管平滑肌，降低心肌收縮力；減少腎小管鈉的重吸收降壓迅速，作用穩(wěn)定二氫吡啶類（硝苯地平、氨氯地平、尼群地平、非洛地平）、維拉帕米、地爾硫唑二氫吡啶類適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、心絞痛、周圍血管病、妊娠?？焖傩穆墒СＩ饔镁S拉帕米、地爾硫唑適用于心絞痛、頸動脈粥樣硬化、室上性心動過速。II-III度房室傳導(dǎo)阻滯、充血性心衰禁用心率增快、面部潮紅、水腫、頭痛選用制劑：長效、緩釋、控釋血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑機(jī)制：抑制ACE使AngⅡ生成減少，抑制激肽酶使緩激肽降解減少，抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)的釋放適用于充血性心衰，心梗后左室功能不全，非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿副作用：干咳（10－20％），血管神經(jīng)性水腫，高血鉀，腎功能惡化禁忌癥：雙側(cè)腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠，CCr≤30ml/min（SCr≥3mg/dL），嚴(yán)重過敏反應(yīng)血管緊張素受體拮抗劑機(jī)制：阻滯AngⅡ的AT1受體，充分阻斷血管緊張素的作用降壓較慢，作用平穩(wěn)適用于II型糖尿病腎病、蛋白尿、糖尿病腎病微量白蛋白尿、左室肥厚、ACEI致咳嗽禁忌癥：雙側(cè)腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠α阻斷劑機(jī)制：阻斷α受體，使血管擴(kuò)張降壓較快，較強(qiáng)適用于前列腺增生、高血脂非選擇性（酚妥拉明）和選擇性（哌唑嗪、特拉唑嗪）副作用：體位性低血壓充血性心衰患者慎用交感神經(jīng)抑制劑：利血平、可樂定直接血管擴(kuò)張劑：肼屈嗪復(fù)方制劑復(fù)方降壓片、降壓0號新型復(fù)方制劑

降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用現(xiàn)有的臨床實驗結(jié)果支持以下類別降壓藥的組合：利尿劑和β阻滯劑利尿劑和ACEI或ARB鈣拮抗劑（二氫吡啶）和β阻滯劑鈣拮抗劑和ACEI或ARB鈣拮抗劑和利尿劑α阻滯劑和β阻滯劑特殊人群的降壓治療冠心病穩(wěn)定性心絞痛時首選β阻滯劑或長效CCB；急性冠脈綜合癥時選用β阻滯劑和ACEI/ARB，醛固酮拮抗劑心力衰竭要求將血壓降至130/80mmHg以下，因此常須聯(lián)合用藥。噻嗪類利尿劑、β阻滯劑、ACEI/ARB和CCB均對減少心血管事件有益；ACEI對1型糖尿病、ARB對2型糖尿病防止腎損害有益特殊人群的降壓治療腦卒中有短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中歷史（非急性期）者，應(yīng)進(jìn)行降壓治療，可選擇ACEI/ARB，CCB，或利尿劑糖尿病高血壓要求將血壓降至130/80mmHg以下，因此常須聯(lián)合用藥。噻嗪類利尿劑、β阻滯劑、ACEI/ARB和CCB均對減少心血管事件有益；ACEI對Ⅰ型糖尿病、ARB和Ⅱ型糖尿病防止腎損害有益特殊人群的降壓治療慢性腎病ACEI/ARB有利于防止腎病進(jìn)展，重度病人須合用袢利尿劑老年人應(yīng)逐步降壓。注意原有的和藥物治療后出現(xiàn)的體位性低血壓。常需多藥合用。五類主要降壓藥均有益各年齡段（<80歲）高血壓病人均受益于利尿劑、鈣拮抗劑、β阻滯劑、ACEI-Ⅰ等抗高血壓治療。80歲以上的高齡老人進(jìn)行降壓治療是否同樣得益，尚有待研究難治性高血壓的原因血壓測量方法不正確降壓治療方案不合理：利尿劑治療不充分容量超負(fù)荷：鈉攝入過多與藥物相關(guān)的原因劑量不足或用藥不當(dāng)

藥物作用和藥物相互作用（如非甾體類抗炎藥，違禁藥物，擬交感神經(jīng)藥，口服避孕藥）酒精過量重度吸煙睡眠呼吸暫停綜合征繼發(fā)性高血壓胰島素抵抗高血壓危象(hypertensivecrisis）高血壓急癥：血壓嚴(yán)重升高（BP>180/120mmHg）并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層動脈瘤亞急癥：高血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害血壓上升的幅度和速度比絕對水平更重要發(fā)生率原發(fā)性高血壓：＜1％繼發(fā)性高血壓：較高高血壓急癥的降壓治療病人應(yīng)進(jìn)入加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室，持續(xù)監(jiān)測血壓和盡快應(yīng)用適合的降壓藥降壓目標(biāo)是靜脈輸注降壓藥，1小時使平均動脈血壓迅速下降但不超過25%，在以后的2~6h內(nèi)血壓降至約160/100-110mmHg。血壓過度降低可引起腎，腦或冠脈缺血。如果這樣的血壓水平可耐受的和臨床情況穩(wěn)定，在以后24~48h逐步降低血壓達(dá)到正常水平。下列情況應(yīng)除外：急性缺血性卒中——沒有明確臨床試驗證據(jù)要求立即抗高血壓治療；主動脈夾層應(yīng)將SBP迅速降至100mmHg左右（如能耐受）繼發(fā)性高血壓由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高43心包疾病PERICARDIAL

DISEASE45心包(pericardium)臟/壁層固定心臟，減少摩擦阻擋感染防止心室急性擴(kuò)張利于心室充盈心包炎的分類病程分類：急性心包炎(6周內(nèi))(伴或不伴心包積液）纖維蛋白性和滲出性心包炎慢性心包積液粘連性心包炎亞急性滲出性縮窄性心包炎慢性縮窄性心包炎急性心包炎(acutepericarditis)急性心包炎為心包臟、壁層的急性炎癥由多種原因引起常為某種疾病表現(xiàn)的一部分，或為其并發(fā)癥病因病理纖維蛋白性心包炎急性期纖維蛋白滲出，伴炎性細(xì)胞和少量內(nèi)皮細(xì)胞滲出無明顯液體滲出，俗稱“干性心包炎”滲出性心包炎多由纖維蛋白性轉(zhuǎn)變而來常為漿液纖維蛋白性液體量：100ml至2~3L可導(dǎo)致心包填塞、心包臟壁層粘連、增厚、縮窄心肌心包炎臨床表現(xiàn)——癥狀胸痛（纖維蛋白性心包炎）銳痛，亦呈壓榨樣位于心前區(qū)與呼吸、體位有關(guān)呼吸困難：心包滲液后出現(xiàn)。呼吸困難-循環(huán)衰竭干咳，聲嘶，咽下困難全身癥狀：畏寒，發(fā)熱，多汗，納差，倦怠臨床表現(xiàn)——體征纖維蛋白性心包炎心包摩擦音抓刮樣粗糙高頻音心房收縮期，心室收縮期和舒張早期胸骨左緣第三、四肋間、胸骨下部和劍突附近較清楚呼氣，坐位最易聽到滲出性心包炎(心包積液)臨床表現(xiàn)取決于心包積液的程度脈壓變小奇脈頸靜脈怒張，Kussmaul征叩診心界隨體位變化，向兩側(cè)擴(kuò)大心音低而遙遠(yuǎn)Ewart征肝大、腹水，水腫心包填塞(心臟壓塞，cardiactamponade)急性心包壓塞急性心包炎心臟破裂慢性心包填塞腫瘤結(jié)核免疫心包填塞的臨床表現(xiàn)急性心包填塞低血壓，脈壓減小頸靜脈怒張奇脈慢性心包填塞心界擴(kuò)大頸靜脈怒張奇脈肝大低血壓，脈壓減小實驗室檢查纖維蛋白性心包炎WBC,ESRECGST段抬高：見于除aVR導(dǎo)聯(lián)外的所有常規(guī)導(dǎo)聯(lián)弓背向下無Q波滲出性心包炎WBC,ESRECGQRS低電壓電交替竇性心動過速X線：隨體位變化心影增大，燒瓶樣超聲心動圖心包液性暗區(qū)心臟搖擺(swing)心包穿刺和活檢MRI心包鏡和心包活檢心電圖：ST段抬高心電圖：低電壓、電交替，竇性心動過速胸片：大量心包積液，燒瓶樣心超聲心動圖：心包積液的定性和定量急性心包炎的診斷與鑒別診斷診斷急性心包炎的診斷鑒別診斷胸痛的鑒別診斷急性心肌梗死肺栓塞主動脈夾層胸膜炎肺炎病因診斷：非特異性、結(jié)核性、腫瘤性、損傷性、化膿性——常需心包穿刺或活檢風(fēng)濕性結(jié)核性化膿性非特異性腫瘤性病史1-2周前上呼吸道感染原發(fā)結(jié)核灶細(xì)菌感染病灶1-2周前上呼吸道感染原發(fā)腫瘤史原發(fā)病表現(xiàn)風(fēng)濕熱，瓣膜受累表現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀高熱無特殊低熱，消耗，貧血，占位病變積液性質(zhì)多為草黃色血性化膿性草黃色或血性草黃色或血性ADA＜30IU/L