手足口病診斷與治療課件

手足口病診斷與治療概述手足口病是由腸道病毒〔以柯薩奇A組16型（CoxA16）、腸道病毒71型(EV71)多見〕引起的急性傳染病。多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)衰竭等，多由EV71感染引起；致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。臨床表現(xiàn)~~~普通病例表現(xiàn)潛伏期：一般2-10天，平均3-5天。

急性起病，發(fā)熱或不伴發(fā)熱；口腔粘膜出現(xiàn)皰疹或潰瘍；手、足、臀部和膝部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少；可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀；多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好；部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹、或皰疹。臨床表現(xiàn)~~~重癥病例表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：嗜睡、驚跳（四肢肌陣攣抽動）、嘔吐（神經(jīng)系統(tǒng)受損的前驅(qū)癥狀）、精神差、易激惹、頭痛、譫妄甚至昏迷；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。

循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時間延長。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。神經(jīng)系統(tǒng)受累的危險因素年齡：<3歲；發(fā)熱：T>38.5℃,或持續(xù)發(fā)熱3天以上；神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：嗜睡、嘔吐、四肢肌陣攣抽動（驚跳）、頭痛等（早期表現(xiàn)）；血常規(guī)：WBC>17.5×109/L;血糖：>8.3mmol/L.神經(jīng)源性肺水腫危險因素年齡：<3歲；血糖：>8.3mmol/L；肢體無力；血常規(guī)：WBC>17.5×109/L;實驗室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)正?；蚪档?，重癥及危重癥病例白細(xì)胞計數(shù)可明顯升高；血生化檢查：部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，病情危重者可有肌鈣蛋白（cTnI）、血糖升高。CRP一般不升高。乳酸檢測重癥病例可升高；血氣分析：異常表現(xiàn)為：氧分壓、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。腦脊液檢查：神經(jīng)系統(tǒng)受累時可表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計數(shù)增多，多以單核細(xì)胞為主，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常；病原學(xué)檢查：CoxA16、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高；血清學(xué)檢查：急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。物理學(xué)檢查胸X線檢查：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著；磁共振：神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主；腦電圖：可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波；心電圖：無特異性改變。少數(shù)病例可見竇性心動過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變。8hrsAfterdyspnea4hrsAfterdyspnea12hrsAfterdyspnea16hrsAfterdyspnea 40hrsAfterdyspnea(better)診斷標(biāo)準(zhǔn)~~臨床診斷病例

1.流行病學(xué)史：流行季節(jié)發(fā)病，在2-10天內(nèi)有手足口病接觸史。常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見；2．手、足、臀部皮疹、口腔皰疹或潰瘍，伴發(fā)熱，部分病例可無發(fā)熱；

極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷；

無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。診斷標(biāo)準(zhǔn)~~確診病例臨床診斷病例具有下列之一者即可確診：

1．腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測陽性。2．分離出腸道病毒，并鑒定為EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒。3．急性期與恢復(fù)期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。診斷標(biāo)準(zhǔn)~~臨床分型普通型：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。危重型：出現(xiàn)下列情況之一者：（1）頻繁抽搐、昏迷、腦疝.（2）呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。（3）循環(huán)功能障礙。鑒別診斷其他兒童發(fā)疹性疾病

手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別?？筛鶕?jù)流行病學(xué)特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進(jìn)行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進(jìn)行鑒別。其他病毒所致腦炎或腦膜炎

由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似，對皮疹不典型者，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。脊髓灰質(zhì)炎：

重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點，無皮疹；肺炎：

重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。暴發(fā)性心肌炎：手足口病心肺衰竭期需與暴發(fā)性心肌炎鑒別。暴發(fā)性心肌炎無皮疹，有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴(kuò)大，心功能異?；謴?fù)較慢。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進(jìn)行鑒別。重癥病例早期識別

具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。（一）持續(xù)高熱不退。（二）精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。（三）呼吸、心率增快。（四）出冷汗、末梢循環(huán)不良。（五）高血壓。（六）外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高。（七）高血糖。處置流程

門診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過；體檢時注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。密切觀察重癥患兒的前驅(qū)表現(xiàn)臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中的丙類傳染病的要求進(jìn)行報告；普通型病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診；3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應(yīng)密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對性的治療。重型病例應(yīng)住院治療；危重型病例及時收入ICU救治。分級診斷與處置手足口病，無發(fā)熱等癥狀，在門診處理或就地觀察治療、隔離，但需嚴(yán)密觀察體溫。分級診斷與處置3歲以下嬰幼兒，具備以下情況之一者屬于留觀病人，需轉(zhuǎn)至縣級（二級）醫(yī)療機構(gòu)住院診治：1.發(fā)熱伴手足口腔及肛周（臀部）皮疹，病程在5天以內(nèi)2.發(fā)熱，精神差3.外周血白細(xì)胞計數(shù)增高住院病人診斷與處置具備以下情況之一者，應(yīng)立即將其轉(zhuǎn)至定點醫(yī)療機構(gòu)（三級）住院診治：1.精神差、嗜睡、易驚、煩燥不安（易激惹）2.肢體抖動或無力、癱瘓3.面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良4.呼吸淺促或胸片提示肺水腫、肺炎具備上述第3、4條之一者應(yīng)收入ICU救治。治療~~普通病例一般治療：注意隔離（2W），避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理；對癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。治療~~重癥病例神經(jīng)系統(tǒng)受累治療

（1）控制顱內(nèi)高壓：限制入量，積極給予甘露醇降顱壓治療，每次0.5～1.0g/kg，每次4-8小時一次，20-30分鐘快速靜脈注射。根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用速尿。

（2）酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍1mg～2mg/kg·d；氫化可的松3mg～5mg/kg·d；地塞米松0.2mg～0.5mg/kg·d，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個別病例進(jìn)展快、病情兇險可考慮加大劑量，如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10mg～20mg/kg·d（單次最大劑量不超過1g）或地塞米松0.5mg～1.0mg/kg·d。

（3）應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2～5天給予。

（4）其他對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。（5）嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)。治療~~~危重癥病例呼吸、循環(huán)衰竭治療

（1）保持呼吸道通暢，吸氧。（2）確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。（3）呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通氣，建議呼吸機初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%～100%，PIP20cmH2O～30cmH2O，PEEP4cmH2O～8cmH2O，f20～40次/分，潮氣量6ml～8ml/kg左右。根據(jù)血氣、X線胸片結(jié)果隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，相應(yīng)增加PEEP，不宜頻繁吸痰，及減輕呼吸道壓力的護(hù)理操作。（4）在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量（有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測調(diào)整液量）。（5）頭肩抬高15～30度，保持中立位；留置胃管、導(dǎo)尿管。（6）藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應(yīng)用利尿藥物治療：血壓高、心率快者可使用米力農(nóng)：負(fù)荷量50μg/kg/min,緩慢靜脈注射（10min),然后0.25-0.75μg/kg/min，15~30分鐘依血壓調(diào)節(jié)劑量；循環(huán)障礙時在容量復(fù)蘇基礎(chǔ)上使用多巴胺、去甲腎上腺素等縮血管藥；（7）保護(hù)重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定;（8）監(jiān)測血糖變化，高血糖時可應(yīng)用胰島素;（9）抑制胃酸分泌：可應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑及抑酸劑等;（10）繼發(fā)感染時給予抗生素治療?；謴?fù)期治療促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)；功能康復(fù)治療；中西醫(yī)結(jié)合治療。缺少癥狀出現(xiàn)癥狀警示性表現(xiàn)（出現(xiàn)1個或多個下列表現(xiàn)）高熱38.5℃或以上發(fā)熱持續(xù)>48h拒絕進(jìn)食嘔吐或頭痛嗜睡或易激惹驚跳四肢無力肢體抖動呼吸急促面色蒼白手足口病臨床診斷：皮疹：手足皰疹/斑丘疹/丘疹水皰；口腔皰疹/潰瘍普通型病例門診留觀或居家隔離評判標(biāo)準(zhǔn)：

*皮疹

*口腔潰瘍實驗室檢查：

*血常規(guī)*血糖治療：

*對癥處理

*多飲水監(jiān)護(hù)：

*注意觀察警示性表現(xiàn)

*每1~2天去醫(yī)院復(fù)診重型病例：涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)住院（隔離病房）危重型病例PICU（隔離病房）評判標(biāo)準(zhǔn)：下列任何一項

*意識障礙*抽搐、抖動、四肢無力*共濟(jì)失調(diào)、震顫

*腦癥或腦膜刺激癥實驗室檢查：

*血常規(guī)*血生化、血糖*CSF檢查*腦電圖或核磁治療：*控制顱高壓：甘露醇、速尿、甘油氯化鈉、白蛋白*IVIG*酌情使用糖皮質(zhì)激素*對癥處理：降溫鎮(zhèn)靜止痙*氧監(jiān)護(hù)（4~6小時）：*生命體征（血壓、脈搏、呼吸、意識評分、氧飽和度）*注意肺水腫危險因素：

評判標(biāo)準(zhǔn)：下列任何一項

*呼吸異常（頻率與節(jié)律）*心率>170/min；*高血壓或低血壓

*冷汗實驗室檢查：

*血氣分析；*胸片*超聲心動圖；*心電圖治療及早氣管插管呼吸支持合理的靜脈輸液血管活性藥物高血糖處理重要器官的支持監(jiān)護(hù)（1~2小時）生命體征/血氣/液體出入量（尿量）中心靜脈壓手足口病管理法則謝謝樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。6月-236月-23Monday,June5,2023人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。18:43:3718:43:3718:436/5/20236:43:37PM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。6月-2318:43:3718:43Jun-2305-Jun-23加強交通建設(shè)管理，確保工程建設(shè)質(zhì)量。18:43:3718:43:3718:43Monday,June5,2023安全在于心細(xì)，事故出在麻痹。6月-236月-2318:43:3718:43:37June5,2023踏實肯干，努力奮斗。2023年6月5日6:43下午6月-236月-23追求至善憑技術(shù)開拓市場，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務(wù)樹立形象。05六月20236:43:37下午18:43:376月-23嚴(yán)格把控質(zhì)量關(guān)，讓生產(chǎn)更加有保障。六月236:43下午6月-2318:43June5,2023作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)記得牢，駕輕就熟除煩惱。2023/6/518:43:3718:43:3705June2023好的事情馬上就會到來，一切都是最好的安排。6:43:37下午6:43下午18:43:376月-23專注今天，好好努力，剩下的交給時間。6月-236月-2318:4318:43:3718:43:37Jun-23牢記安全之責(zé)，善謀安全之策，力務(wù)安全之實。2023/6/518:43:37Monday,June5,2023相信相信得力量。6月-232023/6/518:43:376月-23謝謝大家！樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。6月-236月-23Monday,June5,2023人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。18:43:3