抗心律失常藥物的臨床應用課件

抗心律失常藥物的臨床應用抗心律失常藥物的臨床應用抗心律失常藥物的臨床應用一、心肌組織的基本電生理特性和心肌細胞電生理基本知識二、抗心律失常藥物傳統(tǒng)分類和基本應用原則三、常見心律失常的藥物治療四、胺碘酮的臨床應用五、近幾年出現(xiàn)的抗心律失常藥物介紹2021/3/102一、心肌組織的基本電生理特性和心肌細胞電生理基本知識二、抗心律失常藥物傳統(tǒng)分類和基本應用原則三、常見心律失常的藥物治療四、胺碘酮的臨床應用五、近幾年出現(xiàn)的抗心律失常藥物介紹2021/3/102第一部分心肌組織的基本電生理特性和心肌細胞電生理基本知識2021/3/103心肌組織四大生理特性：收縮性興奮性傳導性自律性2021/3/104心臟傳導系統(tǒng)解剖2021/3/105心肌細胞動作電位(actionpotential,AP)離子通道開放，陽離子內(nèi)流——去極陽離子外流——復極去極0+30mv-90-70復極2021/3/106心肌動作電位及離子轉(zhuǎn)運動作電位時程（actionpotentialduration,APD）：0～3相,主要受K+外流速度的影響，膜電位恢復所需時間4相：Na+-K+ATPase

4相0相：大量Na+

內(nèi)流0+302相：Ik-K+外流，Ca++、

Na+內(nèi)流3相：Ik-大量K+外流mv-901相：ItoK+短暫外流-70APD2021/3/107自律細胞的自律性自律細胞4相不穩(wěn)定→自動緩慢去極化。自律細胞4相復極完畢所達到的最大膜電位：最大舒張期電位（MDP）非自律細胞自律細胞SA/AV結(jié)2021/3/108一、心肌細胞膜電位

靜息電位（RP）極化：膜內(nèi)較膜外負90mv(心室肌、蒲氏纖維)

動作電位（actionpotential,AP）先除極后復極

0相（快速除極）——Na+內(nèi)流

1相（快速復極初期）——K+短暫外流

2相（緩慢復極）——Ca2+、Na+（少量）內(nèi)流，

K+外流

3相（快速復極末期）——K+外流

4相（靜息期）

非自律細胞——靜息電位自律細胞——4相坡度（斜率）最大舒張期電位（MDP）Na+外流，K+內(nèi)流恢復原來極化狀態(tài)正常心肌電生理離子通道

Na+

、Ca2+

、K+通道2021/3/109

二、快反應細胞 慢反應細胞

心房肌、心室肌、蒲氏纖維竇房結(jié)、房室結(jié)、病變心肌

膜電位

大（-80~-95mV）?。?50~-70mV）

0相

快Na+內(nèi)流為主慢Ca++內(nèi)流去極快去極慢傳導

快(0.4~4.0m/s)

慢(0.02~0.05m/s)4相

Na+內(nèi)流

Ca++內(nèi)流 K+外流 K+外流

2021/3/1010心律失常發(fā)生的機制自律性↑或異常：交感神經(jīng)功能亢進：竇房結(jié)起搏點沖動發(fā)放加速—

竇性心動過速竇房結(jié)功能↓或潛在起搏點自律性↑：異位起搏點沖動的形成—早搏，二聯(lián)律---反復出現(xiàn)：心動過速非自律細胞：心房肌，心室肌缺血缺氧：靜息電位﹤-60mV時，亦能出現(xiàn)自律性異常（一）沖動形成異常2021/3/1011抗心律失常藥物傳統(tǒng)分類和基本應用原則

第二部分2021/3/1012

1、

降低自律性

4相Na+內(nèi)流↓Ca+內(nèi)流↓K+外流↑

3相K+外流↑而MDP↑

上移閾電位（阻Na+通道）

3、消除折返

①加快傳導而消除單向阻滯：0相Na+的內(nèi)流↑，↑膜反應性②減慢傳導而使單向阻滯變成雙向阻滯Lidocaine，Phenytoinsodium2、減少后去極與觸發(fā)活動抗心律失常藥物的作用機理4相坡度變平0相Na+的內(nèi)流↓，↓膜反應性

Quinidine2021/3/1013Ⅰ、阻Na+內(nèi)流藥：根據(jù)阻滯鈉通道情況又分

-IA奎尼丁quinidine

-IB利多卡因lidocaine

-IC普羅帕酮propafenone

三、抗心律失常藥物的分類Sodiumchannelblockers-blockerspropranololⅡ、β-受體阻滯藥：心得安（普萘洛爾）IncreasedAPDdrugs

amiodaroneⅢ、延長APD藥：乙胺碘呋酮（胺碘酮）Calciumchannelblockers

verapamilⅣ、阻Ca2+內(nèi)流藥：維拉帕米（戊脈安）

（異博定）2021/3/1014一、Ⅰ類藥——鈉通道阻斷藥（一）ⅠA類藥物：中度抑制Na+內(nèi)流

奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺

奎尼丁（Guinidine）

本品為金雞鈉樹皮的生物堿，是奎寧的右旋體2021/3/1015體內(nèi)過程口服F為70%~80%，30min出現(xiàn)作用，2~3h作用最強血漿蛋白結(jié)合率為80%心肌濃度=10血藥濃度肝臟代謝，活性物（三羥奎尼?。┧嵝阅蛑信判埂R床應用

廣譜，各種快速型心律失常治療房顫時與地高辛合用，防止心室率加快2021/3/1016不良反應發(fā)生率：1/3，安全范圍窄栓塞：竇性復律，收縮力↑心房附壁栓子脫落金雞鈉反應：胃腸、CNS反應（耳鳴、聽力↓，視力模糊、暈厥等）低血壓（阻斷受體）其他：藥熱，血小板↓，易引起地高辛中毒房室及室內(nèi)傳導阻滯治療濃度：心室內(nèi)傳導減慢，QRS波延長>50%，為中毒，應減量2021/3/1017高濃度：竇房，房室傳導阻滯；室性心動過速：因傳導阻滯誘發(fā)浦氏纖維自律性↑所致奎尼丁暈厥或猝死：引起嚴重心動過速型心律失?！鷷炟?、驚厥乃至死亡。由于室內(nèi)彌漫性傳導阻滯→眾多異位節(jié)律點發(fā)放沖動所致處理：人工呼吸，胸外心臟擠壓、電擊除顫、異丙腎上腺素、乳酸鈉2021/3/1018普魯卡因胺（Procainamide）

【藥理作用】：1對心臟的直接作用與奎相似但弱

2僅有微弱的抗膽堿作用；3不阻斷受體

【應用】：1房撲、房顫:療效不如奎尼丁

2對室性心動過速:療效優(yōu)于奎尼丁

3治療心梗后室性Arr（猝死）

【不良反應】肝臟中的代謝成分N-乙酰普魯卡因胺（NAPA）

仍有活性，過多NAPA易引起Tdp。久用引起“紅

斑狼瘡樣反應”，故用藥以不超過1月為宜。

丙吡胺（Disopyramide）

對心臟的直接作用與奎尼丁相似

↓心功能: 丙>普>奎

加重Arr: 丙<普<奎抗膽堿作用：丙>奎>普其它IA類藥物2021/3/1019（二）ⅠB類藥物：利多卡因、苯妥因鈉、美西律

電生理特點：1、輕度阻Na+

內(nèi)流,促K+外流

2、相對延長ERP

3、頻率依賴性,浦氏纖維對其敏感→只對室性心律失常有效（窄譜）2021/3/1020利多卡因（Lidocaine）藥理作用

1、降低自律性（↓4相坡度，↓浦氏纖維自律性）

2、改善傳導性：①細胞外K+低時促K+外流致超極化

→加快傳導→消除折返

②心肌梗死區(qū)能減慢傳導→消除折返

高濃度時或細胞外高K+減慢傳導

3、ERP相對延長2021/3/1021體內(nèi)過程首關效應明顯口服無效。靜注維持10~20min，需靜滴給藥后5~7h達穩(wěn)態(tài)血藥濃度。高效、快效、短效、安全不良反應

1CNS：思睡，頭痛，視物模糊，抽搐，呼吸抑制。

2大劑量：Bp↓，竇性停博。

3II、III房室傳導阻滯禁用臨床應用室性心律失常。（房性無效）

急性心肌梗塞伴發(fā)的室性心律失常的可選藥。2021/3/1022

藥理作用

阻滯Na+通道

↓傳導（心房、心室、浦肯野纖維）

↓自律性（浦肯野纖維）

↑ERP（亦阻Ｋ+通道）

阻斷受體和Ca2+通道（輕度），可

致哮喘，心動過緩和負性肌力作用

（三）ⅠC類藥物：重度阻滯Na+通道

氟卡尼、恩卡尼、普羅帕酮普羅帕酮（Propafenone）（心律平）122021/3/1023藥理作用阻斷心臟1受體阻斷Na+通道促進K+外流：↓APD>↓ERP，大劑量則明顯延長之（阻斷Na+通道,膜穩(wěn)定作用）

ERP↑

使4相K+外流↑

傳導↓

Na+、Ca+內(nèi)流↓

自律性↓

1-受體阻滯

心力↓

心率↓二、Ⅱ類藥——β腎上腺素受體阻斷藥應用：竇性心動過速首選

其它室上性Arr或合并有高血壓、心絞痛的患者普萘洛爾（Propranolol）（心得安）2021/3/1024三、Ⅲ類藥—延長動作電位時程藥見后

胺碘酮（Amiodarone）作用特點

慢效、長效、廣譜2021/3/1025四、Ⅳ類藥—鈣拮抗藥

維拉帕米（Verapamil）（戊脈安）（異博定）作用：選擇性阻滯慢鈣通道，抑制Ca+內(nèi)流

1、竇房結(jié)及房室結(jié)自律性↓2、傳導↓、ERP↑，利于消除折返

3、心肌收縮力↓，耗氧↓4、外周血管擴張，血壓↓應用：陣發(fā)性室上性心動過速：首選也適用于兼有心絞痛，高血壓的患者

↓房顫、房撲患者心室率不良反應：低血壓。iV過快可引起心動過緩、傳導阻滯、心衰（與β受體阻滯劑合用癥狀加重）2021/3/1026

快速型心律失常的用藥原則治療目的：1、恢復并維持竇性心律，緩解癥狀

2、改善生活質(zhì)量

3、預防因心律失常發(fā)生的死亡

4、延長生存期用藥原則

1、針對原發(fā)病，去除誘因

2、以最小劑量取得滿意療效

3、先降低危險性，后緩解癥狀

4、注意藥物的不良反應及致心律失常作用2021/3/1027Vaughan-William

分類Ⅰ類Na離子阻斷劑ⅠA:奎尼?、馚:利多卡因ⅠC:心律平Ⅱ類β受體阻斷劑

倍他樂克Ⅲ類K離子阻斷劑胺碘酮Ⅳ類Ca離子阻斷劑異搏定2021/3/1028第三部分常見心律失常的抗心律失常藥物治療房性早搏、室性早搏房撲、房顫、房速室上性心動過速室速、室顫竇緩、竇速室性逸搏心率2021/3/1029房性早搏、室性早搏

積極尋找病因若無器質(zhì)性心臟病，患者早搏相關癥狀較重可考慮使用β受體阻滯劑，例如倍他樂克ZOK關鍵點：排除器質(zhì)性心臟病尋找誘發(fā)因素權(quán)衡服用抗心律失常藥物的利弊2021/3/1030房撲、房顫選擇節(jié)律控制策略，一般靜脈復律藥物可選擇胺碘酮、心律平（心功能良好）、有時西地蘭也可奏效（但不是抗心律失常藥物），依布利特轉(zhuǎn)復效果較好。轉(zhuǎn)復后胺碘酮或心律平長期口服維持竇性心律。選擇頻率控制策略，一般使用β受體阻滯劑、CCB或洋地黃控制心室率，改善心功能。房性心動過速一般抗心律失常藥物效果較差，可考慮射頻消融治療。2021/3/1031室上性心動過速如有血流動力學障礙，立即電復律若無血流動力學障礙，首先腺苷（快速推注），心律平，胺碘酮或異搏定。經(jīng)典室上速可考慮射頻消融治療。2021/3/1032室速、室顫

心梗急性期偶發(fā)室早、短陣室速可嚴密監(jiān)測，暫時不用抗心律失常藥，積極改善心肌缺血，預防心功能惡化；若室性早搏和短陣室速頻發(fā)可考慮靜脈使用胺碘酮。對于無器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室速藥物可考慮胺碘酮或心律平等，但一般效果不理想，必要時考慮射頻消融治療。2021/3/1033竇緩、竇速嚴重的竇緩搶救時阿托品靜脈推注，起搏器治療是有效的方法；一般竇速要積極尋找病因，不適當竇速一般選擇β受體阻滯劑控制。2021/3/1034室性逸搏心率對于由于嚴重疾病導致的室性逸搏心律一般可考慮使用異丙腎靜脈滴注，保證必要的心臟輸出量，阿托品往往無效或效果不顯著。2021/3/1035第四部分胺碘酮的臨床應用2021/3/1036胺碘酮最早于1968年作為血管擴張劑在法國上市,用于心絞痛治療1976年,Rosenbaum首先在南非將其用于快速性心律失常的治療,并獲得較好臨床療效1985年,美國FDA正式批準胺碘酮用于危及生命、反復發(fā)生的室性心律失常等目前治療房顫和房撲也是公認的適應證2021/3/1037胺碘酮電生理作用機制廣泛阻斷鉀通道輕度阻斷鈉通道阻斷L型鈣通道非競爭性抑制α和β受體胺碘酮屬Ⅲ類抗心律失常藥物兼有4類抗心律失常藥物作用2021/3/1038胺碘酮在我國應用已有20多年歷史,其臨床應用范圍越來越廣從教學醫(yī)院到社區(qū)醫(yī)院都在用國內(nèi)有關胺碘酮應用的文獻報告明顯增多

1999－2007年共1560篇

2006、2007兩年516篇如何評價胺碘酮的抗心律失常作用臨床療效？安全性？2021/3/1039臨床醫(yī)師對胺碘酮的認識胺碘酮臨床應用30年第一個10年,胺碘酮因劑量應用過大,導致副反應嚴重且發(fā)生率高,使應用走向低谷第二個10年,胺碘酮經(jīng)歷了臨床應用的再認識和再評價后,重新受到重視近10年來,大量的循證醫(yī)學證實胺碘酮是一安全而又有很強療效的藥物,開始了胺碘酮輝煌鼎盛時代2021/3/1040一、胺碘酮的臨床療效評價2021/3/1041（一）胺碘酮在房顫治療中的應用2021/3/1042房顫治療目標控制心率轉(zhuǎn)復心律預防血栓胺碘酮在“心率和心律”控制方面具有舉足輕重的作用2021/3/10431.控制房顫心室率2006年房顫治療指南對胺碘酮的推薦意見:Ⅰ類推薦:無旁路的房顫患者,心衰時靜脈注射地高辛或胺碘酮。Ⅱa推薦:其他方法不成功或有禁忌癥時,靜脈注射胺碘酮能有效控制心室率。Ⅱb推薦:用β受體阻滯劑、鈣拮抗劑和洋地黃不能很好控制心室率時,可口服胺碘酮。房顫合并預激旁路前傳,如血流動力學穩(wěn)定,可靜脈注射胺碘酮。2021/3/10442.房顫復律時的應用2006年ACC/AHA/ESC房顫治療指南在房顫藥物復律中作為Ⅱa類推薦：胺碘酮可以作為轉(zhuǎn)復房顫的藥物另一個Ⅱa類推薦:預先服用胺碘酮、心律平等藥物,對提高直流電復律的成功率和防止復發(fā)均有效。2021/3/1045胺碘酮的特點轉(zhuǎn)復率高:用胺碘酮進行房顫轉(zhuǎn)復的成功率45%～95%,平均成功率高達80%一項薈萃分析總結(jié)了441例房顫轉(zhuǎn)復的情況,結(jié)果354例轉(zhuǎn)復成功胺碘酮治療房顫的機理是延長心房不應期、抑制房早發(fā)生、延長房室結(jié)的有效不應期,故不需要聯(lián)合應用地高辛、β受體阻滯劑或鈣拮抗劑2021/3/1046胺碘酮的特點胺碘酮的應用使房顫轉(zhuǎn)復的傳統(tǒng)界限被打破:左房直徑>45mm,或房顫持續(xù)超過一年者不再適宜房顫的轉(zhuǎn)復治療。循證醫(yī)學及臨床資料均提示,絕大多數(shù)的這類患者使用胺碘酮后能成功地轉(zhuǎn)復,并能維持竇性心律。2021/3/1047胺碘酮在維持“竇律”中的地位CTAF試驗（加拿大心房顫動試驗）是目前較大規(guī)模的胺碘酮維持房顫轉(zhuǎn)復后維持竇律的研究（入選病人403例）結(jié)果：竇律維持情況

1年3年5年持續(xù)性房顫95%90%82%

陣發(fā)性房顫80%57%43%目前認為，胺碘酮是維持竇性心律最有效的藥物2021/3/10483.在圍手術(shù)期房顫中的應用（1）圍手術(shù)期房顫發(fā)生率高非心胸外科手術(shù)中房顫發(fā)生率約3%心胸外科手術(shù)時房顫發(fā)生率達17%～50%50%發(fā)生在術(shù)后2d內(nèi),3d后發(fā)生率迅速下降圍手術(shù)期房顫高發(fā)的原因年齡常偏大,有不同程度心肌缺血和纖維化對手術(shù)的擔心與恐懼、手術(shù)創(chuàng)傷等，使交感神經(jīng)張力及血液循環(huán)中兒茶酚胺水平劇增2021/3/10493.在圍手術(shù)期房顫中的應用（2）盡管部分圍手術(shù)期房顫具有自限性,但多數(shù)需要治療除β受體阻滯劑之外,胺碘酮在圍手術(shù)期房顫中的防治作用逐漸受到重視循證醫(yī)學結(jié)果表明：口服及靜脈給予胺碘酮均能明顯減少圍手術(shù)期房顫的發(fā)生率,不增加圍手術(shù)期的并發(fā)癥2021/3/1050（二）胺碘酮在室性心律失常治療中的應用2021/3/10511.指南的推薦意見2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治療和心臟性猝死預防指南中提出:胺碘酮是最有效的抗心律失常藥物而被廣泛應用推薦意見有Ⅰ類和Ⅱa類兩種2021/3/1052Ⅰ類推薦反復發(fā)作的多形性室速、不伴QT間期延長時,應給予負荷量胺碘酮因心肌缺血造成的復發(fā)性或無休止性室速、給予冠脈血運重建術(shù)和β受體阻滯劑后,應當靜脈應用胺碘酮2021/3/1053Ⅱa類推薦持續(xù)性單形性室速伴血流動力學不穩(wěn)定,復律不成功及其他藥物治療無效時,應選擇靜注胺碘酮冠心病伴發(fā)的反復性單形性室速應當靜脈應用胺碘酮陳舊心梗伴左室功能不全的癥狀性室速,單用β受體阻滯劑無效時，行胺碘酮+β受體阻滯劑聯(lián)合治療應當植入ICD的各種室速,對不能或拒絕植入ICD者,可用胺碘酮替代治療2021/3/1054胺碘酮的特點標、本兼治原因：惡性室性心律失常多與冠心病、心肌梗死、心力衰竭等有關治標：胺碘酮能有效地控制惡性室性心律失常治本：胺碘酮具有抗心肌缺血、擴張血管、改善心功能的作用2021/3/1055治療各種室速及室顫總有效率高Scheinman報告：324例室速、室顫，胺碘酮治療的總有效率達78%Levine報告：273例利多卡因、普卡胺、溴卞胺治療無效的室速伴低血壓者,靜注胺碘酮的有效率達40.3%2021/3/1056胺碘酮對室速或室顫的一級和二級預防都有明顯的療效重癥心衰一級治療中能有效降低死亡率胺碘酮組死亡率33.5%

安慰劑組死亡率41.6%胺碘酮對猝死幸存者行二級預防,存活率高達78%,而其他藥物治療組存活率僅52%2021/3/1057（三）胺碘酮在頑固性室顫心肺復蘇中的應用2021/3/10581.指南的推薦意見2005年AHA心肺復蘇和心血管病急救指南：胺碘酮對室顫或血流動力學極不穩(wěn)定的患者,可持續(xù)提高對電除顫的反應與安慰劑和利多卡因相比,胺碘酮對電除顫治療無效的室顫,可提高近期入院的存活率胺碘酮可用于電除顫、心肺復蘇和升壓藥無效的室顫和無脈性室速的治療2021/3/1059ARREST研究504例頑固性室顫在院外搶救時,隨機分為胺碘酮和安慰劑組兩組均接受標準的心肺復蘇及其他治療胺碘酮組靜注300mg胺碘酮,然后靜滴維持比較兩組從院外轉(zhuǎn)運到醫(yī)院時的存活率結(jié)果：胺碘酮組44%,安慰劑組34%

胺碘酮組入院時存活率提高近30%結(jié)論:多次電除顫無效的室顫患者,靜脈用胺碘酮可顯著提高院外搶救的存活入院率2021/3/1060典型病例某男,62歲,因急性廣泛前壁及下壁AMI于2008年2月19日入院入院后行冠脈造影示“多支病變，行前降支中段支架植入術(shù)）PCI術(shù)后第3天21時45分突發(fā)室速，心率210次/分，隨即用可達龍150mg靜注，用藥過程中突發(fā)室顫，即行電除顫,效不佳行“心臟按壓+人工呼吸+靜注可達龍+電除顫”2小時用可達龍750mg、電除顫5次，終獲成功2021/3/1061（四）胺碘酮在心梗合并心律失常治療中的應用2021/3/1062指南的推薦意見2004年ACC/AHA制定的ST段抬高型心梗治療指南指出：血流動力學穩(wěn)定的心律失常(無心絞痛、低血壓、肺水腫等),靜脈注射胺碘酮為首選急性心梗后的快速室上性心律失常,特別是房顫,需要抗心律失常藥物治療時,不宜長期應用Ⅰ類抗心律失常藥物。胺碘酮屬于首選藥物2021/3/1063CAMIAT研究

胺碘酮治療心梗伴發(fā)心律失常研究研究對象：心梗后6～45d伴頻發(fā)或反復發(fā)作的室早患者，1202例,隨機分兩組，隨訪2年胺碘酮組：606例，口服胺碘酮負荷量兩周后（10mg/kg/d）逐漸減量至200mg/d安慰劑組：596例結(jié)果：胺碘酮顯著降低室顫及心律失常死亡的危險48.5%（與安慰劑比較,p=0.016）2021/3/1064BASIS研究

急性心梗存活者心律失常藥物研究312例心梗后伴發(fā)Lown分級Ⅲ~Ⅳb級的心律失?；颊?隨機分組,隨訪1年個體化治療組：100例,Ⅰ類抗心律失常藥物胺碘酮組：98例,小劑量胺碘酮治療(200mg/d)對照組：114例,不接受抗心律失常藥物治療結(jié)果：與對照組比較,胺碘酮降低總死亡率61%,降低心律失常事件發(fā)生率66%與個體化治療組比較,胺碘酮降低總死亡率和心律失常事件的發(fā)生率約50%2021/3/1065二、胺碘酮的安全性評價2021/3/1066胺碘酮治療需要負荷量和維持量負荷量越大，起效越快負荷量過大，藥物不良反應增加合適的負荷量——起效快、且不增加毒副反應多大量合適？

胺碘酮的臨床療效及不良反應均與其用量有關2021/3/1067為了縮短起效時間和提高療效,胺碘酮所用劑量偏大

——負荷量達37.8g,維持量1.2g/d——藥物毒副反應發(fā)生率高,限制了該藥的臨床應用國外早年研究2021/3/1068致命性心律失常即刻用胺碘酮300mg稀釋后于10分靜注完畢如無效10～15分后再用150mg轉(zhuǎn)復后改為靜滴維持。初6h內(nèi)以1mg/分速度給藥，后18h內(nèi)以0.5mg/分速度給藥，24h內(nèi)用藥總量一般控制在2000mg以內(nèi)胺碘酮使用劑量建議2021/3/1069胺碘酮使用劑量建議惡性室性心律失常的預防：起始負荷量800～1600mg/d，分次服用，共2～3周維持量一般不超過400mg/d，女性或低體重者可減至200～300mg/d維持對已置入ICD者，合用小劑量胺碘酮(200mg/d)可以減少室顫或室速發(fā)作次數(shù)2021/3/1070胺碘酮使用劑量建議房顫的治療與預防負荷量：600mg/d或400mg/d，分次服用7～14天維持量：100～300mg/d或200mg/每周5次病情嚴重、房顫室率較快時，靜脈注射胺碘酮可有效地控制心室率2021/3/1071胺碘酮的不良反應甲狀腺功能障礙肺毒性心臟的不良反應腸胃反應眼睛的不良反應皮膚的不良反應中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應2021/3/1072胺碘酮服用時,甲狀腺功能障礙最常見，約2-42%不等原因：胺碘酮抑制脫碘酶和抑制循環(huán)中的T4轉(zhuǎn)化為T3，導致T4稍增高、T3稍下降甲減發(fā)生率約6%，可用甲狀腺素治療甲亢發(fā)生率<1%，治療較難碘不足的地區(qū)易引起甲亢碘豐富的地區(qū)易引起甲減一旦發(fā)現(xiàn)甲亢或甲減，就應立即停藥1.甲狀腺功能障礙2021/3/1073SAFE-Trial研究（亞課題）612例心房顫動患者，系統(tǒng)觀察甲狀腺功能1-4.5年結(jié)果：甲減：胺碘酮組5.5%，對照組0.3%（p＜0.001）甲亢：胺碘酮組5.3%，對照組2.4%（p=0.07）結(jié)論：甲狀腺功能低下出現(xiàn)于治療早期，老年男性多見

(AmJMed,2007,120:880)2021/3/10742.肺毒性胺碘酮的肺毒性主要導致肺炎及肺纖維化發(fā)生率0.5-1.5%多數(shù)發(fā)生在日服量≥600mg,服用6個月～1年以上者易感者日服200mg、服藥1～3個月即可發(fā)病預后病情嚴重、預后差，死亡率達10%以上輕者停藥可恢復，但多數(shù)為不可逆性2021/3/10753.心臟的不良反應發(fā)生率呈明顯的劑量相關性，致心律失常作用遠較其他抗心律失常藥物低過緩性心律失常：發(fā)生率2%～5%尖端扭轉(zhuǎn)型室速：發(fā)生率<1%心功能惡化：發(fā)生率<2%部分患者靜脈用藥時可發(fā)生低血壓QT間期：QT間期延長到550ms時應減量,延長到600ms時應當停藥2021/3/10764.腸胃反應消化道反應：惡心、食欲下降、便秘等發(fā)生率約30%

肝臟酶學升高：谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶等升高到正常2倍者,發(fā)生率約15%～30%最嚴重的不良反應：肝炎和肝硬化發(fā)生率約0.6%減藥有助于酶學更快地恢復，當肝臟酶學高出正常2倍以上時應立即停藥2021/3/10775.眼睛的不良反應發(fā)生率角膜微粒沉著伴畏光者高達90%強光下存在光暈者<5%發(fā)生視神經(jīng)炎者<1%眼部反應常與用藥劑量、服藥時間及血藥濃度高低有關發(fā)生視神經(jīng)炎時應當停藥2021/3/10786.皮膚的不良反應類型與發(fā)生率皮膚光過敏，發(fā)生率25%~30%皮膚灰藍色色素沉著,發(fā)生率<10%處理應作好解釋工作,尤其有色素沉著者多數(shù)患者經(jīng)避光照射或氧化鋅軟膏治療后癥狀減輕,可繼續(xù)減量服用發(fā)生皮膚色素沉著時,應停藥2021/3/10797.中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應主要表現(xiàn)：共濟失調(diào)、震顫等發(fā)生率：文獻報告的發(fā)生率差別很大,一般為0.3%左右神經(jīng)毒性反應與服藥劑量、血藥濃度相關藥物減量數(shù)天或數(shù)周后,臨床癥狀可緩解到能夠耐受的程度,偶爾需要停藥2021/3/1080第五部分近幾年出現(xiàn)的抗心律失常的藥物介紹2021/3/1081決奈達?。―ronedarone）結(jié)構(gòu)與胺碘酮類似兼有β受體阻滯作用具有與胺碘酮類似的多通道阻滯特性去掉了碘原子，無碘毒性親脂性弱，半衰期短（24小時）心功能較差患者需慎用2021/3/1082ATHENA是在房顫患者進行的最大規(guī)模的雙盲隨機研究，在37個國家的550多個地區(qū)開展，共有4628名患者參與。結(jié)果顯示，決奈達隆可顯著降低房顫或房撲患者的心血管死亡風險達30%。顯著降低心律失常性死亡的風險達45%。2021/3/1083決