加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床診療思維能力的培養(yǎng)

加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床診療

思維能力的培養(yǎng)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院文歷陽(yáng)一、臨床診療思維的概念1.臨床能力的內(nèi)涵解決問(wèn)題的臨床思維能力處理病人的實(shí)際工作能力內(nèi)涵①收集病史的能力②進(jìn)行體格檢查的能力③運(yùn)用診斷性輔助檢查的能力④作出正確診斷的能力⑤作出治療決策的能力⑥執(zhí)行醫(yī)療決策的能力⑦繼續(xù)醫(yī)療和護(hù)理的能力⑧正確處理醫(yī)患關(guān)系的能力⑨職業(yè)態(tài)度2.臨床診療思維的概念臨床思維就是運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)和行為科學(xué)的知識(shí)，堅(jiān)持以病人為中心，通過(guò)充分的溝通與交流，進(jìn)行病史采集，體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，得到第一手資料，借助所有可以利用的最佳證據(jù)和信息，結(jié)合患者的家庭與人文背景，將多方面信息進(jìn)行批判性分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的個(gè)性化方案并予以執(zhí)行和修正的思維活動(dòng)過(guò)程。3.臨床診療思維的特征

1）個(gè)體性

2）動(dòng)態(tài)性

3）時(shí)間性

4）概然性

5）醫(yī)患互動(dòng)性4.臨床診斷的思維過(guò)程廣義的診斷包括診、斷和驗(yàn)證診斷三個(gè)基本過(guò)程。對(duì)患者進(jìn)行病史詢問(wèn)、體格檢查和有選擇地進(jìn)行輔助檢查，盡可能真實(shí)全面地收集臨床資料，屬于“診”的過(guò)程。對(duì)已經(jīng)獲得的資料進(jìn)行綜合分析，形成結(jié)論，則是“斷”的過(guò)程用治療或其他手段對(duì)診斷結(jié)論進(jìn)行檢驗(yàn)，則是驗(yàn)證診斷的過(guò)程。5.臨床診斷思維的要點(diǎn)就醫(yī)者是否為病人疾病是器質(zhì)性的還是功能性的疾病的病因是否明確，是單個(gè)還是多個(gè)疾病是否有并發(fā)癥疾病是慢性的還是急性的是否有危及生命的癥狀與體征病人的機(jī)能狀況如何疾病是良性的還是惡性的輔助檢查是否必要可行檢查結(jié)果與臨床印象是否矛盾治療結(jié)果是否支持診斷6.臨床診斷思維的基本原則充分收集病情資料，全面客觀分析的原則主訴與診斷相一致的原則解釋各種臨床表現(xiàn)“一元化”原則區(qū)分功能性與器質(zhì)性疾病的原則7.臨床治療思維的過(guò)程及要點(diǎn)治療能實(shí)現(xiàn)什么樣的目標(biāo)，是治愈，還是姑息治療，對(duì)癥治療，或是預(yù)防復(fù)發(fā)，限制功能喪失，預(yù)防并發(fā)癥。應(yīng)用全部證據(jù)，選擇最適合的治療手段。優(yōu)先處理對(duì)病人生命和健康影響最大的疾病。各種治療手段之間，特別是各種藥物之間，作用是相加還是相減，還是各自起作用。治療何時(shí)停止，何時(shí)改變用量或改用其他療法。明確各種治療手段的局限性，可能的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施。治療的好處及害處，治療結(jié)果是否支持診斷。8.臨床治療思維的基本原則以人為本的原則職業(yè)道德原則重視心理治療原則整體性和統(tǒng)一性原則個(gè)體化原則最優(yōu)化治療原則最低成本原則預(yù)防為主原則二、臨床診療思維能力的培養(yǎng)臨床診療思維能力的培養(yǎng)，應(yīng)貫穿于臨床教學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)，體現(xiàn)在教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、評(píng)價(jià)方法等諸多方面。教師要轉(zhuǎn)變教育思想，更新教育觀念：以學(xué)生為中心，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力；融知識(shí)、能力、素質(zhì)為一體；因材施教，發(fā)展學(xué)生個(gè)性；變灌輸傳授為啟發(fā)誘導(dǎo)；科學(xué)教育與人文教育并重；多學(xué)科綜合教育。1.提高理論課授課質(zhì)量1）基本原則少而精——講授重點(diǎn)、難點(diǎn)、疑點(diǎn)理論聯(lián)系實(shí)際——緊密結(jié)合臨床實(shí)際，加深對(duì)理論知識(shí)的理解和運(yùn)用。知識(shí)、能力、素質(zhì)綜合培養(yǎng)。課內(nèi)、課外結(jié)合——課前預(yù)習(xí)、課后演練。教書和育人相結(jié)合。2）課前作好充分的準(zhǔn)備作好課堂教學(xué)設(shè)計(jì)——目標(biāo)、內(nèi)容、方法、重點(diǎn)、難點(diǎn)、疑點(diǎn)、互動(dòng)過(guò)程和要求，課后問(wèn)題和資料。搞好調(diào)查研究——學(xué)生情況，相關(guān)課程教學(xué)，研究教材，教學(xué)基本要求和教學(xué)大綱。作好個(gè)人授課準(zhǔn)備——多媒體制作，撰寫講稿，準(zhǔn)備教具，案例資料，預(yù)講。3）授課技巧加強(qiáng)師生互動(dòng)——學(xué)生提問(wèn)，教師回答，教師提問(wèn)，學(xué)生回答，學(xué)生之間互相討論，游戲合作。提高授課的有效性——重點(diǎn)講授難點(diǎn)、疑點(diǎn)或?qū)W生自學(xué)中難于解決的問(wèn)題。運(yùn)用多種方式激發(fā)學(xué)生的主動(dòng)性，讓學(xué)生成為課堂教學(xué)的驅(qū)動(dòng)力。講授多用啟發(fā)、引導(dǎo)，運(yùn)用案例教學(xué)，讓學(xué)生的思維始終處于思考和興奮狀態(tài)。將臨床科研成果引入教學(xué)。2.結(jié)合臨床實(shí)踐，開展專題性小講課1）整合教材，精練要點(diǎn)針對(duì)學(xué)生需要，結(jié)合臨床實(shí)際，精選實(shí)用而有針對(duì)性的教材內(nèi)容，進(jìn)行系統(tǒng)整合。突出專題要點(diǎn)，統(tǒng)領(lǐng)教學(xué)內(nèi)容，強(qiáng)化臨床思維訓(xùn)練。介紹國(guó)內(nèi)外知名雜志的相關(guān)文獻(xiàn)介紹本專業(yè)前沿知識(shí)和發(fā)展動(dòng)向2）開展病例討論，加強(qiáng)對(duì)理論知識(shí)的理解，提高解決臨床問(wèn)題的能力充分運(yùn)用病歷，影像資料，以及一些漏診、誤診實(shí)例進(jìn)行教學(xué)。以臨床問(wèn)題為核心，綜合運(yùn)用提問(wèn)式、啟發(fā)式、討論式等方法，提高教學(xué)效果。分析討論以學(xué)生為主，教師起引導(dǎo)和深化討論的作用。討論注重對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床思維能力，表達(dá)能力，綜合分析能力的訓(xùn)練。3）培養(yǎng)橫向思維能力，積累臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)所學(xué)疾病進(jìn)行橫向比較，引導(dǎo)學(xué)生建立和形成橫向思維，提高診斷和鑒別診斷能力。結(jié)合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，分析臨床問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生理解疾病發(fā)生的機(jī)理，提高分析，解決問(wèn)題的能力。4）以臨床問(wèn)題為中心開展教學(xué)和討論，提高學(xué)生綜合分析問(wèn)題的能力教學(xué)內(nèi)容要圍繞問(wèn)題展開，著重在對(duì)問(wèn)題的分析和解決問(wèn)題的思路和對(duì)策上。采用講授、提問(wèn)與討論相結(jié)合的方式，引導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立思考，尋找解決問(wèn)題的答案。圍繞臨床問(wèn)題將散在的知識(shí)進(jìn)行貫穿聯(lián)系，引導(dǎo)學(xué)生重視實(shí)踐，全面系統(tǒng)地分析問(wèn)題，培養(yǎng)臨床思維和獨(dú)立工作能力。3.充分利用教學(xué)查房和床邊教學(xué)，提高學(xué)生思維能力和解決問(wèn)題的能力1）總體要求教學(xué)準(zhǔn)備充分計(jì)劃目標(biāo)明確重點(diǎn)體檢規(guī)范臨床分析透徹啟發(fā)思維活躍歸納總結(jié)重點(diǎn)為人師表得體2）主要對(duì)策結(jié)合病人具體制定明確目標(biāo)實(shí)施流程內(nèi)涵要完整運(yùn)用啟發(fā)性教學(xué)技巧，達(dá)到因材施教注意傾聽學(xué)生怎么講，講什么善于引導(dǎo)啟發(fā)運(yùn)用提問(wèn)和反問(wèn)技巧總結(jié)、點(diǎn)評(píng)、指導(dǎo)自學(xué)形式上注意四個(gè)不同（小講課、見習(xí)帶教、診斷學(xué)帶教、一般醫(yī)療查房）3）教學(xué)查房技巧查房前通知醫(yī)學(xué)生查房的內(nèi)容，要求他們熟悉病情，并參閱有關(guān)資料。查房時(shí)針對(duì)患者存在的主要問(wèn)題，用系統(tǒng)、整體觀念進(jìn)行綜合分析充分調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生的積極性，促使他們主動(dòng)參與教學(xué)過(guò)程，養(yǎng)成獨(dú)立思考，分析問(wèn)題的習(xí)慣。通過(guò)提問(wèn)檢查學(xué)生了解病情和掌握相關(guān)知識(shí)的程度，并要求學(xué)生發(fā)表見解。教師要作一個(gè)概括性，深入而系統(tǒng)的總結(jié)。4.精心組織病例討論按不同學(xué)習(xí)階段、學(xué)生層次和專業(yè)選擇病例討論前充分準(zhǔn)備討論過(guò)程做到：學(xué)生主動(dòng)學(xué)生與學(xué)生之間互動(dòng)學(xué)生與教師之間互動(dòng)實(shí)施流程完整避免“小講課”、“見習(xí)帶教”形式對(duì)學(xué)生要求提前準(zhǔn)備、檢查病人寫發(fā)言提綱討論時(shí)主動(dòng)發(fā)言對(duì)教師要求選擇病例充分備課運(yùn)用三基、結(jié)合社會(huì)、心理問(wèn)題啟發(fā)引導(dǎo)全面總結(jié)科室組織的疑難病例討論或死亡病例討論會(huì)也要求醫(yī)學(xué)生參加，他們通過(guò)旁聽也能學(xué)習(xí)到許多知識(shí)和臨床思維方法。5.

推行PBL模式

1）PBL的基本要求：在學(xué)生實(shí)現(xiàn)個(gè)人學(xué)習(xí)需求過(guò)程中鼓勵(lì)獨(dú)立性激勵(lì)終身自學(xué)和思考支持進(jìn)行性的自我評(píng)估引進(jìn)臨床推理，然后用臨床經(jīng)驗(yàn)使之精練增強(qiáng)批判性思維能力和循證決策能力通過(guò)整合學(xué)習(xí)來(lái)傳輸、應(yīng)用和記住知識(shí)支持有效的小組合作和交流2）PBL的基本要求：以學(xué)生為中心以問(wèn)題為引導(dǎo)以自學(xué)為基礎(chǔ)以小組討論、團(tuán)隊(duì)工作為主要形式多學(xué)科知識(shí)的整合及應(yīng)用教師只是管理者和引導(dǎo)者而不是授課者3）PBL的典型過(guò)程；提出問(wèn)題組織集體討論找出關(guān)鍵問(wèn)題和線索學(xué)生廣泛思考提出一系列觀點(diǎn)、機(jī)理和假設(shè)通過(guò)推理對(duì)假設(shè)進(jìn)行精心鉆研，并根據(jù)優(yōu)先順序和可能性進(jìn)行組織明確所需要的信息通過(guò)不斷找到的支持或反對(duì)證據(jù)對(duì)假設(shè)進(jìn)行檢驗(yàn)得出診斷和治療結(jié)論小組對(duì)全過(guò)程進(jìn)行回顧4）PBL過(guò)程中教師的責(zé)任明確目標(biāo)維持友好、活躍的學(xué)習(xí)氛圍認(rèn)識(shí)學(xué)生個(gè)體的特點(diǎn)知道什么時(shí)候要干預(yù)有技巧地、敏感地進(jìn)行干預(yù)6.促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)1）樹立成人教育的理念相信學(xué)生有一定自學(xué)能力尊重學(xué)生的學(xué)習(xí)需求和選擇鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)揮個(gè)性教學(xué)活動(dòng)重在培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力2）明確醫(yī)院、教師、學(xué)生的責(zé)任醫(yī)院的責(zé)任是提供優(yōu)質(zhì)教育資源和良好的學(xué)習(xí)環(huán)境教師的責(zé)任是給學(xué)生以有效的指導(dǎo)和幫助學(xué)生的責(zé)任是管理好自己的學(xué)習(xí)3）自主學(xué)習(xí)的基本原則學(xué)生依靠自己學(xué)習(xí)學(xué)生對(duì)自己的學(xué)習(xí)有控制權(quán)，可以選擇學(xué)習(xí)地點(diǎn)、內(nèi)容、方式和時(shí)間學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)順序、需求、資源、時(shí)間和節(jié)奏負(fù)有責(zé)任鼓勵(lì)學(xué)生形成自己的學(xué)習(xí)計(jì)劃針對(duì)學(xué)生不同需要，進(jìn)行個(gè)體化教育教師由授課者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)過(guò)程的管理者4）教學(xué)計(jì)劃要有利于自主學(xué)習(xí)將自主學(xué)習(xí)列入教學(xué)計(jì)劃，給予時(shí)間保證教學(xué)安排要為自主學(xué)習(xí)留有余地大課要支持自主學(xué)習(xí)對(duì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)要進(jìn)行考核評(píng)價(jià)5）重視教師的主導(dǎo)地位和指導(dǎo)作用讓學(xué)生明確自主學(xué)習(xí)的作用并將其列入計(jì)劃確保學(xué)生有必須的學(xué)習(xí)技能，包括如何評(píng)價(jià)需要，如何計(jì)劃學(xué)習(xí)，如何掌握時(shí)間，如何選擇資源，如何評(píng)估學(xué)習(xí)結(jié)果等。確定學(xué)生在學(xué)習(xí)中使用的工具，如圖書館設(shè)施，教材，計(jì)算機(jī)模擬和因特網(wǎng)等。提供課程學(xué)習(xí)指南，給學(xué)生提供相關(guān)咨詢。6）督導(dǎo)系統(tǒng)要加強(qiáng)督學(xué)工作學(xué)生對(duì)各種學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)把握得如何各種教育資源利用得怎樣學(xué)習(xí)方法是否有利于自主學(xué)習(xí)學(xué)生管理自己的學(xué)習(xí)做得怎樣教師對(duì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的指導(dǎo)作用發(fā)揮得如何醫(yī)院提供的教學(xué)資源和教學(xué)環(huán)境能否滿足學(xué)生自主學(xué)習(xí)的需要7.改革教學(xué)方法1）基本要求有利于學(xué)生學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)有利于學(xué)生創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)有利于學(xué)生個(gè)性發(fā)展2）觀念轉(zhuǎn)變教什么→需要學(xué)什么如何教→如何學(xué)評(píng)教師→評(píng)學(xué)生3）主要對(duì)策①加強(qiáng)教學(xué)意識(shí)，通過(guò)對(duì)“教學(xué)相長(zhǎng)”辯證關(guān)系的理解，處理好教醫(yī)研工作②更新觀念③除加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)外，加強(qiáng)教學(xué)方法，教學(xué)技巧的學(xué)習(xí)④充分利用現(xiàn)代教育技術(shù)⑤教學(xué)過(guò)程增加內(nèi)涵醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)倫理、法律意識(shí)重視老年、康復(fù)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生管理等⑥應(yīng)用多種教學(xué)方法實(shí)施PBL

實(shí)施引導(dǎo)式、討論式教學(xué)臨床技能訓(xùn)練運(yùn)用模擬和標(biāo)準(zhǔn)化病人加強(qiáng)第二課堂活動(dòng)8.改革評(píng)價(jià)方法

1）實(shí)施客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）含SP考試站（共6站）臨床檢查結(jié)果判讀站（共3站）心電圖檢查影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查模擬設(shè)備考站（共2站）心肺聽診肝脾觸診文獻(xiàn)檢索考站病例分析考站環(huán)節(jié)序號(hào)形式考試內(nèi)容時(shí)間權(quán)重SP考站第一站第二站第三站第四站第五站第六站SP考站SP考站SP考站SP考站SP考站SP考站內(nèi)科SP問(wèn)診、查體內(nèi)科SP問(wèn)診、查體內(nèi)科SP問(wèn)診、查體婦產(chǎn)科SP問(wèn)診兒科SP問(wèn)診精神科SP問(wèn)診20min20min20min20min20min20min10分10分10分10分10分10分非SP考站第七站第八站第九站第十站第十一站第十二站第十三站