加強醫(yī)學生臨床診療思維能力的培養(yǎng)

加強醫(yī)學生臨床診療

思維能力的培養(yǎng)華中科技大學同濟醫(yī)學院文歷陽一、臨床診療思維的概念1.臨床能力的內涵解決問題的臨床思維能力處理病人的實際工作能力內涵①收集病史的能力②進行體格檢查的能力③運用診斷性輔助檢查的能力④作出正確診斷的能力⑤作出治療決策的能力⑥執(zhí)行醫(yī)療決策的能力⑦繼續(xù)醫(yī)療和護理的能力⑧正確處理醫(yī)患關系的能力⑨職業(yè)態(tài)度2.臨床診療思維的概念臨床思維就是運用醫(yī)學科學、自然科學、人文社會科學和行為科學的知識，堅持以病人為中心，通過充分的溝通與交流，進行病史采集，體格檢查和必要的實驗室檢查，得到第一手資料，借助所有可以利用的最佳證據(jù)和信息，結合患者的家庭與人文背景，將多方面信息進行批判性分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復和預防的個性化方案并予以執(zhí)行和修正的思維活動過程。3.臨床診療思維的特征

1）個體性

2）動態(tài)性

3）時間性

4）概然性

5）醫(yī)患互動性4.臨床診斷的思維過程廣義的診斷包括診、斷和驗證診斷三個基本過程。對患者進行病史詢問、體格檢查和有選擇地進行輔助檢查，盡可能真實全面地收集臨床資料，屬于“診”的過程。對已經(jīng)獲得的資料進行綜合分析，形成結論，則是“斷”的過程用治療或其他手段對診斷結論進行檢驗，則是驗證診斷的過程。5.臨床診斷思維的要點就醫(yī)者是否為病人疾病是器質性的還是功能性的疾病的病因是否明確，是單個還是多個疾病是否有并發(fā)癥疾病是慢性的還是急性的是否有危及生命的癥狀與體征病人的機能狀況如何疾病是良性的還是惡性的輔助檢查是否必要可行檢查結果與臨床印象是否矛盾治療結果是否支持診斷6.臨床診斷思維的基本原則充分收集病情資料，全面客觀分析的原則主訴與診斷相一致的原則解釋各種臨床表現(xiàn)“一元化”原則區(qū)分功能性與器質性疾病的原則7.臨床治療思維的過程及要點治療能實現(xiàn)什么樣的目標，是治愈，還是姑息治療，對癥治療，或是預防復發(fā)，限制功能喪失，預防并發(fā)癥。應用全部證據(jù)，選擇最適合的治療手段。優(yōu)先處理對病人生命和健康影響最大的疾病。各種治療手段之間，特別是各種藥物之間，作用是相加還是相減，還是各自起作用。治療何時停止，何時改變用量或改用其他療法。明確各種治療手段的局限性，可能的并發(fā)癥及應對措施。治療的好處及害處，治療結果是否支持診斷。8.臨床治療思維的基本原則以人為本的原則職業(yè)道德原則重視心理治療原則整體性和統(tǒng)一性原則個體化原則最優(yōu)化治療原則最低成本原則預防為主原則二、臨床診療思維能力的培養(yǎng)臨床診療思維能力的培養(yǎng)，應貫穿于臨床教學的各個環(huán)節(jié)，體現(xiàn)在教學目標、教學內容、教學方法、評價方法等諸多方面。教師要轉變教育思想，更新教育觀念：以學生為中心，培養(yǎng)自主學習能力；融知識、能力、素質為一體；因材施教，發(fā)展學生個性；變灌輸傳授為啟發(fā)誘導；科學教育與人文教育并重；多學科綜合教育。1.提高理論課授課質量1）基本原則少而精——講授重點、難點、疑點理論聯(lián)系實際——緊密結合臨床實際，加深對理論知識的理解和運用。知識、能力、素質綜合培養(yǎng)。課內、課外結合——課前預習、課后演練。教書和育人相結合。2）課前作好充分的準備作好課堂教學設計——目標、內容、方法、重點、難點、疑點、互動過程和要求，課后問題和資料。搞好調查研究——學生情況，相關課程教學，研究教材，教學基本要求和教學大綱。作好個人授課準備——多媒體制作，撰寫講稿，準備教具，案例資料，預講。3）授課技巧加強師生互動——學生提問，教師回答，教師提問，學生回答，學生之間互相討論，游戲合作。提高授課的有效性——重點講授難點、疑點或學生自學中難于解決的問題。運用多種方式激發(fā)學生的主動性，讓學生成為課堂教學的驅動力。講授多用啟發(fā)、引導，運用案例教學，讓學生的思維始終處于思考和興奮狀態(tài)。將臨床科研成果引入教學。2.結合臨床實踐，開展專題性小講課1）整合教材，精練要點針對學生需要，結合臨床實際，精選實用而有針對性的教材內容，進行系統(tǒng)整合。突出專題要點，統(tǒng)領教學內容，強化臨床思維訓練。介紹國內外知名雜志的相關文獻介紹本專業(yè)前沿知識和發(fā)展動向2）開展病例討論，加強對理論知識的理解，提高解決臨床問題的能力充分運用病歷，影像資料，以及一些漏診、誤診實例進行教學。以臨床問題為核心，綜合運用提問式、啟發(fā)式、討論式等方法，提高教學效果。分析討論以學生為主，教師起引導和深化討論的作用。討論注重對學生進行臨床思維能力，表達能力，綜合分析能力的訓練。3）培養(yǎng)橫向思維能力，積累臨床經(jīng)驗對所學疾病進行橫向比較，引導學生建立和形成橫向思維，提高診斷和鑒別診斷能力。結合基礎醫(yī)學知識，分析臨床問題，引導學生理解疾病發(fā)生的機理，提高分析，解決問題的能力。4）以臨床問題為中心開展教學和討論，提高學生綜合分析問題的能力教學內容要圍繞問題展開，著重在對問題的分析和解決問題的思路和對策上。采用講授、提問與討論相結合的方式，引導學生獨立思考，尋找解決問題的答案。圍繞臨床問題將散在的知識進行貫穿聯(lián)系，引導學生重視實踐，全面系統(tǒng)地分析問題，培養(yǎng)臨床思維和獨立工作能力。3.充分利用教學查房和床邊教學，提高學生思維能力和解決問題的能力1）總體要求教學準備充分計劃目標明確重點體檢規(guī)范臨床分析透徹啟發(fā)思維活躍歸納總結重點為人師表得體2）主要對策結合病人具體制定明確目標實施流程內涵要完整運用啟發(fā)性教學技巧，達到因材施教注意傾聽學生怎么講，講什么善于引導啟發(fā)運用提問和反問技巧總結、點評、指導自學形式上注意四個不同（小講課、見習帶教、診斷學帶教、一般醫(yī)療查房）3）教學查房技巧查房前通知醫(yī)學生查房的內容，要求他們熟悉病情，并參閱有關資料。查房時針對患者存在的主要問題，用系統(tǒng)、整體觀念進行綜合分析充分調動醫(yī)學生的積極性，促使他們主動參與教學過程，養(yǎng)成獨立思考，分析問題的習慣。通過提問檢查學生了解病情和掌握相關知識的程度，并要求學生發(fā)表見解。教師要作一個概括性，深入而系統(tǒng)的總結。4.精心組織病例討論按不同學習階段、學生層次和專業(yè)選擇病例討論前充分準備討論過程做到：學生主動學生與學生之間互動學生與教師之間互動實施流程完整避免“小講課”、“見習帶教”形式對學生要求提前準備、檢查病人寫發(fā)言提綱討論時主動發(fā)言對教師要求選擇病例充分備課運用三基、結合社會、心理問題啟發(fā)引導全面總結科室組織的疑難病例討論或死亡病例討論會也要求醫(yī)學生參加，他們通過旁聽也能學習到許多知識和臨床思維方法。5.

推行PBL模式

1）PBL的基本要求：在學生實現(xiàn)個人學習需求過程中鼓勵獨立性激勵終身自學和思考支持進行性的自我評估引進臨床推理，然后用臨床經(jīng)驗使之精練增強批判性思維能力和循證決策能力通過整合學習來傳輸、應用和記住知識支持有效的小組合作和交流2）PBL的基本要求：以學生為中心以問題為引導以自學為基礎以小組討論、團隊工作為主要形式多學科知識的整合及應用教師只是管理者和引導者而不是授課者3）PBL的典型過程；提出問題組織集體討論找出關鍵問題和線索學生廣泛思考提出一系列觀點、機理和假設通過推理對假設進行精心鉆研，并根據(jù)優(yōu)先順序和可能性進行組織明確所需要的信息通過不斷找到的支持或反對證據(jù)對假設進行檢驗得出診斷和治療結論小組對全過程進行回顧4）PBL過程中教師的責任明確目標維持友好、活躍的學習氛圍認識學生個體的特點知道什么時候要干預有技巧地、敏感地進行干預6.促進學生自主學習1）樹立成人教育的理念相信學生有一定自學能力尊重學生的學習需求和選擇鼓勵學生發(fā)揮個性教學活動重在培養(yǎng)學生自主學習的能力2）明確醫(yī)院、教師、學生的責任醫(yī)院的責任是提供優(yōu)質教育資源和良好的學習環(huán)境教師的責任是給學生以有效的指導和幫助學生的責任是管理好自己的學習3）自主學習的基本原則學生依靠自己學習學生對自己的學習有控制權，可以選擇學習地點、內容、方式和時間學生對學習順序、需求、資源、時間和節(jié)奏負有責任鼓勵學生形成自己的學習計劃針對學生不同需要，進行個體化教育教師由授課者轉變?yōu)閷W習過程的管理者4）教學計劃要有利于自主學習將自主學習列入教學計劃，給予時間保證教學安排要為自主學習留有余地大課要支持自主學習對學生自主學習要進行考核評價5）重視教師的主導地位和指導作用讓學生明確自主學習的作用并將其列入計劃確保學生有必須的學習技能，包括如何評價需要，如何計劃學習，如何掌握時間，如何選擇資源，如何評估學習結果等。確定學生在學習中使用的工具，如圖書館設施，教材，計算機模擬和因特網(wǎng)等。提供課程學習指南，給學生提供相關咨詢。6）督導系統(tǒng)要加強督學工作學生對各種學習機會把握得如何各種教育資源利用得怎樣學習方法是否有利于自主學習學生管理自己的學習做得怎樣教師對學生自主學習的指導作用發(fā)揮得如何醫(yī)院提供的教學資源和教學環(huán)境能否滿足學生自主學習的需要7.改革教學方法1）基本要求有利于學生學會學習有利于學生創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)有利于學生個性發(fā)展2）觀念轉變教什么→需要學什么如何教→如何學評教師→評學生3）主要對策①加強教學意識，通過對“教學相長”辯證關系的理解，處理好教醫(yī)研工作②更新觀念③除加強業(yè)務知識學習外，加強教學方法，教學技巧的學習④充分利用現(xiàn)代教育技術⑤教學過程增加內涵醫(yī)學模式轉變循證醫(yī)學觀點倫理、法律意識重視老年、康復、社會醫(yī)學、衛(wèi)生管理等⑥應用多種教學方法實施PBL

實施引導式、討論式教學臨床技能訓練運用模擬和標準化病人加強第二課堂活動8.改革評價方法

1）實施客觀結構化臨床考試（OSCE）含SP考試站（共6站）臨床檢查結果判讀站（共3站）心電圖檢查影像學檢查實驗室檢查模擬設備考站（共2站）心肺聽診肝脾觸診文獻檢索考站病例分析考站環(huán)節(jié)序號形式考試內容時間權重SP考站第一站第二站第三站第四站第五站第六站SP考站SP考站SP考站SP考站SP考站SP考站內科SP問診、查體內科SP問診、查體內科SP問診、查體婦產(chǎn)科SP問診兒科SP問診精神科SP問診20min20min20min20min20min20min10分10分10分10分10分10分非SP考站第七站第八站第九站第十站第十一站第十二站第十三站