肝移植術(shù)后并發(fā)癥

肝移植術(shù)后并發(fā)癥的原因及防治20世紀八十年代中期以來，原位肝移植（OLT）已成為終末期肝病的金標(biāo)準治療。雖然OLT的手術(shù)成功率已達90％~100%，5年、10年生存率分別已達70%~80%、60%~70%，但仍有不少問題尚未解決或不可避免，移植后并發(fā)癥發(fā)生率高達14%~55％左右，直接影響了移植后的近遠期生存率。下面就OLT術(shù)后并發(fā)癥的原因及防治作一簡述。一、肝移植術(shù)后外科并發(fā)癥1．術(shù)后出血：（1）腹腔內(nèi)出血：較常見，發(fā)生率10％~20％，是術(shù)中和術(shù)后早期的主要死因。原因有肝硬化致凝血功能差；后腹膜等側(cè)枝循環(huán)創(chuàng)面滲血；移植肝小血管分支未被結(jié)扎出血；血管吻合口漏血；膈肌血管出血；供肝功能不良致凝血因子缺乏；外源性凝血因子補充不足；轉(zhuǎn)流術(shù)中肝素的作用，轉(zhuǎn)流停止后未作充分的中和；引流管出口處腹壁出血等。常見出血部位為①門脈高壓后腹膜側(cè)枝循環(huán)創(chuàng)面(如腔靜脈后)，②膈肌血管，⑧新肝韌帶創(chuàng)面，④新肝活檢處。⑤腹腔引流管洞口等。腹腔內(nèi)出血一般多指發(fā)生在術(shù)后1~3d，除表現(xiàn)為持續(xù)性的引流管血性液體外，最常見的為高度的腹脹及進行性血壓下降，部分病人因血塊堵塞可致引流管無排。若診斷為活動性出血，應(yīng)果斷進行剖腹止血。我院25例OLT發(fā)生術(shù)后腹腔內(nèi)大出血1例。（2）消化道出血：多為胃十二指腸粘膜糜爛或應(yīng)激性潰瘍所致，曲張靜脈破裂出血不多見。供肝功能正常時，出血量一般不大，給予H2受體拮抗劑或泵抑制劑后均可停止。2．血管并發(fā)癥：肝動脈、門靜脈及肝上、肝下下腔靜脈四個吻合口均可出現(xiàn)相關(guān)的血管并發(fā)癥，早期血管并發(fā)癥的出現(xiàn)往往導(dǎo)致供肝的丟失，多與手術(shù)技術(shù)不當(dāng)有關(guān)。（1）肝動脈血栓形成：肝動脈管腔最小，吻合技術(shù)要求更高，最容易出現(xiàn)并發(fā)癥，尤其是小兒。原因常為吻合技術(shù)不當(dāng)，肝流出道不暢，排斥反應(yīng)，供肝血管較小和肝動脈變異，活體或劈離式肝移植等引起。肝動脈栓塞后會出現(xiàn)以下結(jié)果：移植早期發(fā)生的主干栓塞往往導(dǎo)致移植肝無功能（PNF）；分支血管的缺血引起膽管缺血壞死，出現(xiàn)膽瘺或膽道狹窄；肝局灶性壞死感染。后期發(fā)生的可不出現(xiàn)癥狀或表現(xiàn)為肝功能輕度異常。彩色多普勒或MRA對肝動脈血栓形成或狹窄有很高的診斷價值。診斷一經(jīng)確立，除非術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)，一般情況下再次手術(shù)吻合無臨床意義，多需再次移植。如為吻合口狹窄、血管扭曲等技術(shù)性失誤，應(yīng)立即手術(shù)重新吻合。（2）門靜脈血栓形成或狹窄：發(fā)生率為1％~8％，原因與肝動脈血栓形成大致相仿，門靜脈過長成角扭曲為一重要因素。主要表現(xiàn)為肝功能發(fā)揮不良乃至衰竭，大量腹水，食道胃底血管曲張等。早期發(fā)生的多需再次肝移植，晚期可行門靜脈擴張，取栓及支撐等。我院發(fā)生1例早期門靜脈血栓形成伴肝動脈栓塞，導(dǎo)致PNF。（3）肝靜脈、下腔靜脈：少見，肝靜脈血栓形成與回流障礙多與肝上下腔靜脈吻合口成角扭曲與狹窄有關(guān)。供體血管的長度不適當(dāng)，供受體肝臟體積相差太大，部分肝移植時供肝游走移動等均可致流出道受阻，使肝靜脈壓力升高，血流減慢，繼發(fā)血栓形成。術(shù)中立即發(fā)生的可見肝淤血、質(zhì)韌，處理上應(yīng)檢查吻合口情況，正確放置肝臟，必要時重新吻合。晚期發(fā)生的則可介入放置可擴張支架。3．膽道并發(fā)癥：發(fā)生率7%～30%，與之相關(guān)的死亡率高達6.9%～12.5%，是OLT的主要死因之一，直接影響OLT的療效。其臨床表現(xiàn)多樣，發(fā)熱、黃疸及膽漏較常見；血膽紅素、AKP、Y—GT水平升高在移植后晚期提示慢性排斥反應(yīng)和膽道并發(fā)癥。B超、CT對移植后期慢性膽道梗阻和膽汁淤積、肝膿腫的診治有一定價值。多普勒超聲檢查可了解有無肝動脈血栓形成。膽管閃爍顯影能檢出多數(shù)膽漏和吻合口狹窄。膽管造影是確認膽道并發(fā)癥的金標(biāo)準，對T管己拔除或不置T管CD、CDJ，則需行PTC或ERCP作膽管造影。常見的膽道并發(fā)癥有：(1)膽漏：吻合口漏多數(shù)出現(xiàn)于移植后早期，最常見，原因包括吻合技術(shù)不善和缺血性開裂。常發(fā)生于T管留置口，經(jīng)證實或高度懷疑的膽漏應(yīng)行手術(shù)探查，微漏口予修補，吻合口明顯開裂者應(yīng)予膽道重建，CDCD式改為CDJ式，CDJ式則應(yīng)清除膽管無生機組織后重新吻合，并予廣泛引流和肝活檢術(shù)；膽漏伴肝動脈血栓形成者多數(shù)需再次移植。減體積移植或劈離式肝移植肝切面小的自限性的膽漏并不少見，但明顯膽漏則不多見，后者可經(jīng)手術(shù)縫扎引流治愈。拔管后膽漏：多數(shù)膽漏輕微而自限，對膽汁性腹膜炎明顯者，可經(jīng)竇道插入小導(dǎo)管引流或內(nèi)鏡下鼻膽管留置，未能成功或腹膜炎持續(xù)發(fā)展者應(yīng)開腹引流和直接修補膽道。(2)膽道梗阻：膽道吻合口狹窄并不多見（0.6%~3.5%），常為吻合技術(shù)因素、肝動脈狹窄或血栓形成、缺血性損傷所致?？梢员憩F(xiàn)為從轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素與AKP水平輕度升高到明顯的移植肝無功能。B超可顯示肝內(nèi)膽管擴張，對臨床懷疑有膽道梗阻者，應(yīng)經(jīng)T管造影或PTC。多數(shù)吻合口狹窄需行放射介入手段，如球囊擴張和支架放置，對CDCD吻合口狹窄者可改行CDJ吻合，一旦發(fā)展為移植肝無功能，再次肝移植勢在必行。肝內(nèi)膽管狹窄：其發(fā)生與肝動脈血栓形成有一定聯(lián)系，相關(guān)因素包括冷缺血時間延長、保存液對膽管上皮的灌注不足、ABO血型不符、巨細胞病毒感染、慢排等。據(jù)統(tǒng)計，UW液中保存11小時狹窄發(fā)生率為10％，15小時則提高到35％。肝內(nèi)膽管狹窄可無臨床表現(xiàn)，僅憑膽管造影診斷，常伴明顯的移植肝無功能，大多數(shù)狹窄發(fā)生肝門部。經(jīng)皮膽道擴張具有很高成功率，但往往需要反復(fù)擴張或內(nèi)置支架；一旦移植肝無功能，再次肝移植勢在難免。乳頭運動障礙：病人在無任何機械性梗阻條件下出現(xiàn)彌漫性膽道擴張，其原因為受體肝切除時去血管化甚至去神經(jīng)化導(dǎo)致的乳頭肌運動障礙，隨后膽管逐漸擴張，并出現(xiàn)血膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶水平升高。MRCP、PTC及ERCP有助于診斷。治療上將CDCD式改行CDJ或行EST可能解除功能性梗阻。(3)膽汁囊腫：己相當(dāng)少見，可發(fā)生在肝內(nèi)節(jié)段性梗阻區(qū)域或嚴重的膽樹缺血性破壞區(qū)域；繼發(fā)感染則引起膿毒癥，B超和CT可檢測到肝內(nèi)膽汁囊腫。伴膿毒癥者在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流?？勺嘈?，但如膿毒血癥未改善即有手術(shù)引流指征，嚴重者需要再次移植。二、原發(fā)性移植肝無功能（PGF）：改變到肝衰。對HCV感染目前缺乏有效治療。六、腦血管意外腦血管意外包括顱內(nèi)出血與血栓，以前者多見。Starzl報告37例肝移植中6例發(fā)生急性腦血管病變。香港范上達教授報告90例中3例發(fā)生顱內(nèi)出血．國內(nèi)一資料報道26例LT中5例出血(CT證實)，1例腦血栓(CT證實)。故腦血管意外并不少見，其原因是復(fù)雜和綜合性的。凝血功能障礙，感染尤其是顱內(nèi)霉菌感染是其主要原因。術(shù)前存在的腦血