胃潰瘍急性穿孔病例分析

第一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二第二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二第三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二胃的位置和毗鄰位置：胃中度充盈時，大部分位于左季肋區(qū)，小部分位于腹上區(qū)，胃賁門在第11胸椎左側(cè)，幽門在第1腰椎下緣右側(cè)。

第四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二毗鄰：胃前壁的右側(cè)部與肝左葉相鄰；左側(cè)部上部與膈相鄰，下部與腹前壁相貼。胃后壁隔網(wǎng)膜囊與膈的左側(cè)部、胰、左腎、左腎上腺、脾、橫結(jié)腸及其系膜相鄰，這些器官構(gòu)成胃床。第五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二第六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二胃的韌帶①肝胃韌帶：屬小網(wǎng)膜的左側(cè)部分，主要從膈、肝靜脈韌帶裂連于胃小彎的雙層腹膜結(jié)構(gòu)。②胃結(jié)腸韌帶：成人大網(wǎng)膜前兩層和后兩層通常愈著，遂使前兩層上部直接由胃大彎連至橫結(jié)腸，形成胃結(jié)腸韌帶。③胃脾韌帶：由胃大彎左側(cè)部連于脾門，為雙層腹膜結(jié)構(gòu)。④胃胰韌帶：是由胃幽門竇后壁至胰頭、頸及頸與體的移行部的腹膜皺襞。⑤胃膈韌帶：由胃底后面連至膈下，為雙層腹膜結(jié)構(gòu)，兩層相距較遠(yuǎn)，而形成胃裸區(qū)。第七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二第八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二胃的淋巴引流胃小彎側(cè)胃壁的淋巴注入沿同名血管排列的胃左、右淋巴結(jié)，其輸出管注入腹腔淋巴結(jié)。胃大彎側(cè)胃壁淋巴注入沿同名血管排列胃網(wǎng)膜左、右淋巴結(jié)，胃網(wǎng)膜右淋巴結(jié)的輸出管大部分回流至幽門下淋巴結(jié)；胃網(wǎng)膜左淋巴結(jié)的輸出管注入脾淋巴結(jié)。胃幽門部的淋巴注入幽門淋巴結(jié)。胃底部的淋巴注入脾門附近的脾淋巴結(jié)。幽門淋巴結(jié)和脾淋巴結(jié)的輸出管匯入腹腔淋巴結(jié)。第九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二胃的淋巴引流

16組：1，賁門右。2，賁門左。3，小彎。4，大彎。5，幽門上。6，幽門下。7，胃左動脈周圍。8，肝總。9，腹腔干。10，脾門。11，脾動脈。12，肝十二。13，胰頭后。14，腸系膜根。15，結(jié)腸中動脈。16，腹主動脈周圍。4群：小彎上部—腹腔淋巴結(jié)群小彎下部—幽門上淋巴結(jié)群大彎右側(cè)—幽門下淋巴結(jié)群大彎上部—胰脾淋巴結(jié)群第十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二第十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二胃的血管動脈靜脈第十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二第十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二第十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)×××××第十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二胃潰瘍急性穿孔概述1急性穿孔是胃潰瘍最常見的嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，因潰瘍穿孔而住院治療的病例占潰瘍病住院治療的20%左右。有報道，胃潰瘍穿孔的病死率為27%，年齡越大，病死率越高，超過80歲病死率可迅速上升。病死率與穿孔后手術(shù)治療的時間長短有關(guān)，據(jù)報道穿孔6h后才行手術(shù)者，則術(shù)后病死率迅速增加。第十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二胃潰瘍急性穿孔概述2導(dǎo)致DU病人穿孔的因素很多，主要危險因素有：

1.緊張與勞累

精神過度緊張或勞累，會增加迷走神經(jīng)興奮，使?jié)兗又囟┛住?/p>

2.飲食過量

過量飲食使胃內(nèi)壓力增加，促使胃潰瘍穿孔。

3.非類固醇抗炎藥的應(yīng)用

非類固醇抗炎藥和GU、DU的穿孔密切相關(guān)。對應(yīng)用此類藥物治療的患者進(jìn)行觀察顯示非類固醇抗炎藥是DU穿孔的主要促進(jìn)因素。

4.免疫抑制劑應(yīng)用

尤其在器官移植患者中應(yīng)用激素治療，會促進(jìn)DU穿孔的發(fā)生。

5.其他因素

包括患者年齡增加、慢性阻塞性肺疾病、創(chuàng)傷、大面積燒傷和多發(fā)性器官功能衰竭等。第十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二胃潰瘍急性穿孔概述3急性胃潰瘍穿孔需要與下列疾病相鑒別：1.急性胰腺炎有上腹劇痛，伴惡心嘔吐、腹膜刺激征。但急性胰腺炎疼痛常為左上腹帶狀壓痛，背部放射痛。當(dāng)胃穿孔進(jìn)入小網(wǎng)膜腔內(nèi)時也有背部放射痛，需仔細(xì)鑒別胰腺炎發(fā)病前常有高脂肪暴餐史，檢查時無“氣腹征”實驗室檢查血、尿液淀粉酶常升高。

2.急性闌尾炎

胃十二指腸潰瘍穿孔有時胃內(nèi)容物可沿右結(jié)腸旁溝流至右下腹，引起右下腹痛。容易與闌尾炎相混淆闌尾炎多以陣發(fā)性臍周絞痛開始，以后逐漸加重腹膜炎體征以右下腹最明顯穿孔前常表現(xiàn)為右下腹固定壓痛和反跳痛，穿孔后可有全腹壓痛，反跳痛及肌緊張，但仍以右下腹和下腹部明顯，而胃穿孔以上腹部體征最明顯。闌尾炎無“氣腹征”，亦不伴休克癥狀，總之沒有胃穿孔那么嚴(yán)重。腹穿和X線腹部立位平片可作參考。3.胃癌穿孔

少見。單從癥狀體征難以鑒別，但年長者胃病史短應(yīng)考慮到此病的可能，術(shù)中送快速病理切片檢查。另外尚應(yīng)予壞死性膽囊穿孔等膽道疾病以及腸壞死腸梗阻等疾病相鑒別第十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二胃潰瘍病人的飲食認(rèn)識存在誤區(qū)誤區(qū)1：只吃細(xì)軟食物研究發(fā)現(xiàn)，食物中纖維素不足也是引起潰瘍病原因之一，細(xì)軟食物咀嚼時間較短，唾液分泌少，所以病情穩(wěn)定后可以吃些變通飲食。誤區(qū)2：少吃多餐有不少患者。常少吃多餐，以多次進(jìn)食后來止痛，其實這不僅不能減輕癥狀，反面加重病情，雖然進(jìn)食后可中和一部分胃酸，但又刺激胃酸分泌，因而多餐會不斷使胃受到刺激，不利于潰瘍的愈合，所以潰瘍病人還是定量，定時為宜。誤區(qū)3：牛奶療法病人飲牛奶不利于胃潰瘍愈合，牛奶中含有在一定歷史條件下的蛋白質(zhì)和鈣質(zhì)，均能促進(jìn)胃酸分泌，飲牛奶后胃部不適者，不宜在患潰瘍病期間多飲牛奶。第十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二胃潰瘍的預(yù)防應(yīng)作到如下幾點：⑴飲食有節(jié)：按時進(jìn)餐，多素少葷，多餐少食，多嚼慢咽，多面米少煙酒，少油炸刺激食物。⑵堅持鍛煉：飯后摩腹，晨起散步等。⑶和悅情志：少怒少惱，開豁大度。⑷起居有常：按時起臥，尤忌熬夜不眠。⑸有病早治：有病及時就醫(yī)，治療疾病照顧脾胃。第二十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二病例患者，男性，48歲，農(nóng)民。因上腹痛突發(fā)劇烈疼痛，伴有惡心、嘔吐4小時急診入院。患者3年前開始有噯氣、反酸伴周期性上腹部疼痛，疼痛多在飯后1小時左右出現(xiàn)，持續(xù)1～2小時后可自行緩解。本次發(fā)病為飽餐后不久突感上腹劇痛、呈刀割樣，伴有惡心、嘔吐，很快感到全腹疼痛。檢查：患者平臥狀態(tài)，表情痛苦，身體不敢翻動，面色蒼白，出冷汗，四肢冰冷，脈搏細(xì)速，腹式呼吸減弱，不敢深吸氣。腹肌緊張，呈“板樣腹”，有壓痛反跳痛，以上腹明顯。X線檢查顯示膈下見半月形游離氣體。診斷：胃潰瘍并急性胃穿孔第二十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二分析：胃潰瘍多發(fā)生在40～50歲之間的男性，半數(shù)以上潰瘍發(fā)生于胃小彎，亦可發(fā)生于賁門附近或胃后壁。其主要癥狀為上腹痛，可為鈍痛、灼痛、脹痛。痛疼常發(fā)生于進(jìn)餐后0.5～1小時，在下次進(jìn)餐前自行緩解。部分病人可只表現(xiàn)上腹隱痛不適、飽脹、厭食、噯氣、泛酸等癥狀。病史可達(dá)幾年或十幾年。其常見的并發(fā)癥是出血和急性穿孔。本例病人至少已有3年的胃潰瘍病史。本次因飽餐誘發(fā)急性穿孔，突發(fā)上腹部劇烈刀割樣痛疼，引起彌漫性腹膜炎，病人出于休克狀態(tài)。

第二十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二對于潰瘍病合并急性穿孔的病人，除癥狀輕，一般情況尚好的單純性，較小的空腹穿孔可采用非手術(shù)治療外，一般應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)可采用單純穿孔縫合術(shù)和徹底性手術(shù)-胃大部切除術(shù)。

第二十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二問題：(1)患者為什么出現(xiàn)板狀腹、壓痛、反跳痛和腹式呼吸減弱？

(2)患者為什么膈下出現(xiàn)游離氣體？

(3)若給患者施行胃大部切除時應(yīng)結(jié)扎哪些動脈？這些動脈來自何處？走行于何處？手術(shù)時應(yīng)注意保護(hù)哪些器官？（4）供應(yīng)胃的動脈行經(jīng)何結(jié)構(gòu)到達(dá)胃？？（5）胃后壁穿孔時，胃內(nèi)容物可經(jīng)什么途徑流到右髂窩？（6）胃潰瘍?yōu)楹魏冒l(fā)在胃竇部小彎側(cè)？第二十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二問題1：患者為什么出現(xiàn)板狀腹、壓痛、反跳痛和腹式呼吸減弱？分析：胃潰瘍急性穿孔后，因大量的胃內(nèi)容物進(jìn)入腹膜腔引起彌漫性腹膜炎。主要表現(xiàn)為突發(fā)性劇烈腹痛、持續(xù)加重，痛疼先出現(xiàn)于上腹，后漫延至全膜。腹肌緊張，呈板狀，有壓痛和反跳痛。第二十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二問題2：患者為什么膈下出現(xiàn)游離氣體？分析：穿孔后，胃腸道內(nèi)的氣體可進(jìn)入腹腔，產(chǎn)生氣腹。站立時作X線檢查，在膈下可見半月形游離氣體陰影。叩診時肝濁音界縮小或消失。思考：X線檢查膈下出現(xiàn)游離氣體陰性能排除潰瘍急性穿孔嗎？為什么？80%病人膈下可見半月形的游離氣體影，約20%病人穿孔后無氣腹表現(xiàn)，其原因可見下列情況：①空腹小穿孔；②飽食后穿孔，破口被食物殘渣堵住；③穿孔后即被周圍器官（如肝左葉）覆蓋，氣體未能溢出；④原有存在腹部術(shù)后及炎癥所致粘連包裹，溢出氣體受局限未游離于膈下；⑤后壁穿孔，溢出氣體聚集于小網(wǎng)膜囊內(nèi)。第二十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二胃腸道穿孔

【臨床與病理】

繼發(fā)于潰瘍、創(chuàng)傷破裂、炎癥及腫瘤 胃十二指腸潰瘍穿孔多發(fā)生在前壁，造成氣腹和急性腹膜炎；慢性穿孔多在后壁，內(nèi)容物不流入腹腔小腸穿孔很少造成氣腹結(jié)腸氣體量較多，穿孔后腸內(nèi)容物隨大量氣體流入腹腔，導(dǎo)致氣腹和局限性或全腹膜炎 臨床起病驟然，持續(xù)性上腹劇痛，不久可延及全腹，伴腹膜刺激癥狀第二十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二正常x線

第二十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二右膈下游離氣體第二十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二大量氣腹第三十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二問題3：若給患者施行胃大部切除時應(yīng)結(jié)扎哪些動脈？這些動脈來自何處？走行于何處？手術(shù)時應(yīng)注意保護(hù)哪些器官？分析：行胃大部切除術(shù)時應(yīng)沿胃小彎分離結(jié)扎胃右血管、胃左血管；沿胃大彎分離結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管和胃網(wǎng)膜左血管。術(shù)中應(yīng)注意勿損傷結(jié)腸中動脈；在游離胃大彎時只能將胃網(wǎng)膜左、右動脈弓發(fā)出并分布至胃大彎的短支結(jié)扎，保留動脈弓于大網(wǎng)膜；勿過多游離十二指腸殘端，以避免損傷十二指腸上動脈和胰十二指腸上動脈，否則殘端缺血，影響愈合。術(shù)中還應(yīng)注意勿損傷膽胰管及胰腺等器官。第三十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二第三十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二問題4：供應(yīng)胃的動脈行經(jīng)何結(jié)構(gòu)到達(dá)胃？分析：胃左動脈起于腹腔干，胃右動脈起于肝固有動脈，二者均經(jīng)小網(wǎng)膜分支分布于胃；胃網(wǎng)膜右動脈起于胃十二指腸動脈，胃網(wǎng)膜左動脈起于脾動脈，二者均經(jīng)大網(wǎng)膜前兩層之間走行，分支分布于胃；胃短動脈起于脾動脈，經(jīng)胃脾韌帶至胃底；胃后動脈常起于脾動脈中部，經(jīng)胃膈韌帶到達(dá)胃后壁。第三十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二問題5：胃后壁穿孔時，胃內(nèi)容物可經(jīng)什么途徑流到右髂窩？分析：胃內(nèi)容物→胃后壁穿孔→網(wǎng)膜囊→網(wǎng)膜孔→大腹膜腔→右肝腎隱窩、右結(jié)腸旁溝→右髂窩。第三十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二問題6：胃潰瘍?yōu)楹魏冒l(fā)在胃竇部小彎側(cè)？胃的粘膜各處遍布腺體，胃腺由主細(xì)胞（分泌胃蛋白酶）、壁細(xì)胞（分泌鹽酸）、粘液細(xì)胞（分泌粘液）等組成，胃不同部位腺體的組成有所差異，賁門腺和幽門腺主要由。因這個部位緊鄰分泌酸和胃蛋白酶處粘液細(xì)胞，很少有壁細(xì)胞；胃底、胃體的腺體有主細(xì)胞和壁細(xì)胞構(gòu)成，胃體部壁細(xì)胞最密集。在小彎側(cè)此處胃酸和酶濃度較高，比起其它部位更易長期受到更多酸和胃蛋白酶的消化，而發(fā)生粘膜損害，氫離子(H+)容易從胃腔逆向胃粘膜彌散，易形成潰瘍。幽門竇近胃小彎處胃壁薄光滑，胃酸易侵蝕

第三十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二問題7：胃手術(shù)應(yīng)注意保護(hù)哪些結(jié)構(gòu)?分析：毗鄰：胃前壁的右側(cè)部與肝左葉相鄰；左側(cè)部上部與膈相鄰，下部與腹前壁相貼。胃后壁隔網(wǎng)膜囊與膈的左側(cè)部、胰、左腎、左腎上腺、脾、橫結(jié)腸及其系膜相鄰，這些器官構(gòu)成胃床。第三十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二問題8:胃次全切