疼痛病例報告-課件

疼痛病例報告PPT課件26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，但是為了生存，我們不得不為自己編織一個籠子，然后把自己關在里面。——博萊索27、法律如果不講道理，即使延續(xù)時間再長，也還是沒有制約力的。——愛·科克28、好法律是由壞風俗創(chuàng)造出來的?！R克羅維烏斯29、在一切能夠接受法律支配的人類的狀態(tài)中，哪里沒有法律，那里就沒有自由?！蹇?0、風俗可以造就法律，也可以廢除法律?！ぜs翰遜疼痛病例報告PPT課件疼痛病例報告PPT課件26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，但是為了生存，我們不得不為自己編織一個籠子，然后把自己關在里面?！┤R索27、法律如果不講道理，即使延續(xù)時間再長，也還是沒有制約力的?！獝邸た瓶?8、好法律是由壞風俗創(chuàng)造出來的?！R克羅維烏斯29、在一切能夠接受法律支配的人類的狀態(tài)中，哪里沒有法律，那里就沒有自由?！蹇?0、風俗可以造就法律，也可以廢除法律?！ぜs翰遜病例報告病史病人，54歲，女性，166cm，59kg主訴：盆腔包塊5年既往史：近一年，服用對乙酰氨基酚治療慢性頭痛。余（－）體檢：巨大盆腔包塊相當于妊娠18周大小，無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征術中經(jīng)過—硬膜外置管之后注入負荷量：0.25%布比卡因10ml（含2mg嗎啡），注藥速度：5ml／20~30秒總量為12ml（包括試驗量）病人無不適，生命體征一直平穩(wěn)術中經(jīng)過—全身麻醉麻醉前：靜注胃長寧0.2mg，預吸氧麻醉誘導：芬太尼0.15mg，硫噴妥鈉360mg，阿曲庫銨30mg。氣管插管順利麻醉維持：異氟醚調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，保持呼氣末二氧化碳分壓28～30mmHg術中生命體征平穩(wěn)，血壓波動在110/60mmHg左右，心率60-80次/分肌松恢復和病人清醒后，在手術室內(nèi)拔管術中總?cè)胍毫浚毫指袷弦?100ml出量：血液50ml，尿液150ml術中經(jīng)過—全身麻醉術后情況—恢復室病人神智清醒，生命體征穩(wěn)定，進入恢復室開始用病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）：0.0625％布比卡因和嗎啡0.02mg/ml混合液，2ml/h持續(xù)輸注，每20分鐘可追加1ml2小時后，病人被轉(zhuǎn)到普通病房，情況穩(wěn)定，神志清醒

術后情況—普通病房當天晚上，大約離開恢復室6小時后，麻醉醫(yī)師常規(guī)隨訪，發(fā)現(xiàn)病人嗜睡，但可以喚醒鎮(zhèn)靜評分（拉姆齊鎮(zhèn)靜量表評分法）4分（睡著了，對大聲聽覺刺激反應敏捷）中度頭暈，惡心，無傷口疼痛處理：持續(xù)輸注率從2.0下調(diào)到1.2ml/h，并密切觀察病人

Ramsay

鎮(zhèn)靜分級標準

Ⅰ級：病人焦慮和（或）煩躁不安；

Ⅱ級：安靜合作，定向準確；

Ⅲ級：僅對指令有反應；

Ⅳ級：入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應敏捷；

Ⅴ級：入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應遲鈍；

Ⅵ級：入睡，對刺激無反應。

Ⅱ—Ⅴ級為理想鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

術后情況—普通病房3小時后，病人坐位下突然不能言語，很快意識消失，呼吸停止處理：立即純氧通氣，面罩控制呼吸。心電監(jiān)測顯示竇性心動過緩，隨后心跳停止。立即氣管插管和胸外心臟按摩，并靜脈注射腎上腺素

術后情況—普通病房15分鐘后恢復竇性節(jié)律。然而，瞳孔散大，對光反射消失在心肺復蘇期間，沒有發(fā)生誤吸，因為已經(jīng)氣管插管和人工通氣，所以未用納洛酮從開始硬膜外鎮(zhèn)痛到發(fā)生意外（約11小時），硬膜外用藥總量為24.1ml(15mg布比卡因和0.5mg嗎啡)術后情況—ICU病人被轉(zhuǎn)移到外科重癥監(jiān)護病房。她的格拉斯哥昏迷量表測定評分為3。腦干反射消失盡管應用了大劑量強心藥物，動脈血壓仍不穩(wěn)定格拉斯哥（Glasgow）評分標準

格拉斯哥評分標準是國際上通用的評價病人意識和判斷預后的方法。評分3~5分，表示有嚴重腦損害，文獻報道其病死率是6~8分的3倍。動態(tài)觀察評分有助與了解病情變化方向.

評

分......睜

眼...............言語反應.........................運動反應

1..........不睜眼...............無反應................................無反應

2.......疼痛刺激時睜眼.....不理解、無意識發(fā)音

........去腦強直

3.........呼喚睜眼...........不確切、不能交談..............去皮質(zhì)狀態(tài)

4..........自由睜眼.......可交談、言語紊亂不上...有疼痛躲避反應，但不定向

5..........對答切題..........能推避疼痛刺激

6

...............................聽從言語命令運動

術后情況—ICU第二天早上，病人的朋友拿來了病人于術前兩天在其他醫(yī)療機構(gòu)所作的健康檢查的結(jié)果由于持續(xù)的植物狀態(tài)，預后差，經(jīng)支持治療35天后死亡電腦斷層掃描示大腦右額葉區(qū)巨大腫塊和阻塞性腦積水討論

未確診的腦瘤病人接受硬膜外鎮(zhèn)痛而死亡是一個罕見病例為什么？

相關促發(fā)因素1第一，硬膜外麻醉藥物引起交感神經(jīng)阻滯使周圍血管擴張，這可能導致腦灌注不足，加劇腦干缺血。相關促發(fā)因素2第二，硬膜外嗎啡頭向擴散可能會導致延遲性呼吸抑制，導致高碳酸血癥和ICP的進一步增加Thushyperventilationcanleadtoameanreductioninintracranialpressureofabout50%within2-30minutes.WhenPaCO2islessthan25

mmHg(3.3kPa)thereisnofurtherreductioninCBF.Thereforethereisnoadvantageininducingfurtherhypocapniaasthiswillonlyshifttheoxygendissociationcurvefurthertotheleft,makingoxygenlessavailabletothetissues.25

mmHgHracranialvolume.Initially,thecraniumcancompensatefortheincreasedvolume,throughvasoconstrictionandreducedCSFformation,buteventuallycompensationisovercome.75

mmHg15相關促發(fā)因素2嗎啡——延遲性呼吸抑制延遲性呼吸抑制通常發(fā)生于硬膜外給藥后6～12小時內(nèi)，這個病人是在硬膜外給藥10小時后出現(xiàn)意識改變。意識水平的下降被認為是呼吸抑制最可靠的臨床體征相關促發(fā)因素2嗎啡——延遲性呼吸抑制令人懷疑的是阿片類藥物劑量（整個過程中嗎啡2.5mg）是否可能造成致命的呼吸抑制然而，在一個預先存在巨大腦腫瘤的患者，即使輕度呼吸抑制也可以導致ICP迅速升高，加速了致命腦疝的進展相關促發(fā)因素3第三，腰椎硬膜外腔容積負荷可以增加ICP。此效應在ICP持續(xù)升高的病人中尤其明顯。

相關促發(fā)因素4第四，是否圍術期靜脈輸液是導致腦水腫惡化或腫瘤周圍水腫的因素血腦屏障的破壞，從而使液體進入腦組織。雖然在這個病例中，圍術期入液和出液是平衡的，但術后液體的轉(zhuǎn)移可能使腦水腫加劇此外，在腦腫瘤內(nèi)出血也可能發(fā)生

相關促發(fā)因素硬膜外腔容積負荷腦灌注不足延遲性呼吸抑制靜脈輸液及體液轉(zhuǎn)移處于失代償邊緣的顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)機制崩潰中樞性呼吸心跳驟停腦疝經(jīng)驗和教訓病人除了慢性頭痛外無其他神經(jīng)癥狀經(jīng)驗：當遇到慢性頭痛患者行椎管內(nèi)阻滯時，應考慮到此癥狀是由腦腫瘤引起的可能性腦腫瘤、顱高壓是硬膜外麻醉的相對禁忌癥經(jīng)驗和教訓子宮切除手術神經(jīng)外科手術、脫水療法及激素治療教訓：術前評估?。?！

ThanksTheEnd6、最大的驕傲于最大的自卑都表示心靈的最軟弱無力?！官e諾莎