醫(yī)學專題-甲狀腺功能亢進性心臟病

甲狀腺功能(gōngnéng)亢進（甲亢）性心臟病發(fā)病(fābìng)機制臨床表現(xiàn)診斷處理預后第一頁，共二十九頁。編輯ppt

甲亢性心臟病是在甲亢時，過量的甲狀腺激素對心臟的直接或間接作用導致的心臟擴大、心功能不全、心房纖顫、心絞痛、甚至心肌梗死、病態(tài)竇房結綜合癥和心肌病等一系列心血管癥狀和體征的一種內(nèi)分泌代謝紊亂性心臟病，是甲亢病人死亡的重要原因。其發(fā)病率約占甲亢的5-10%，隨著年齡(niánlíng)的增長其發(fā)病率增高，特別是40歲以上者中發(fā)病率高，女性發(fā)病人數(shù)是男性的2倍，但男性的發(fā)病率高于女性。多見于甲亢未得到臨床治療、病情較重、病程較第二頁，共二十九頁。編輯ppt

長及年齡較大的患者。另外老年人又是高心病、冠心病的高危人群。當無明顯甲亢癥狀體征時極易誤診，如不及時治療，常引起心衰甚至(shènzhì)死亡。第三頁，共二十九頁。編輯ppt

一、發(fā)病機制（一）甲狀腺激素對心臟的作用

1、甲狀腺激素對心臟的間接作用

①甲亢時甲狀腺激素分泌過多，造成代謝亢進，機體耗氧量增加，產(chǎn)熱過多，血液動力學隨之發(fā)生明顯(míngxiǎn)改變以適應高代謝狀態(tài)?？墒蛊つw毛細血管擴張，全身循環(huán)血容量可增加10%以上。第四頁，共二十九頁。編輯ppt②血流速度加快，靜脈回流量增加，因而心臟負荷量大大增加。心臟長期持續(xù)性負荷過重，功能和形態(tài)均發(fā)生異常改變，出現(xiàn)代償性心臟肥大→心衰。以右心衰竭常見，原因是回心血(xīnxuè)量增多，肺動脈及右心室壓力增加，加之右心室儲備能力較左心室差。第五頁，共二十九頁。編輯ppt2、甲狀腺激素對心臟的直接作用

①心肌細胞膜內(nèi)側面有甲狀腺素受體，甲狀腺素可直接作用于心肌，加速心肌代謝和耗氧過程；增加心肌細胞鈣的儲存，使心肌纖維中磷酸根離子、肌酸、鈣離子濃度增加，鉀離子濃度降低，各種心肌纖維不應期縮短，興奮閾降低。這是甲亢發(fā)生房顫和其他(qítā)心律失常的一個原因。第六頁，共二十九頁。編輯ppt②心肌代謝過程改變：甲狀腺激素可激活心肌細胞上ATP酶，使CAMP增加，激起類兒茶酚胺的作用，增加心臟β受體對兒茶酚胺的敏感性；對缺氧的敏感性升高，導致冠狀動脈痙攣、短暫性栓塞及微循環(huán)障礙等，是造成(zàochénɡ)心絞痛的主要因素。第七頁，共二十九頁。編輯ppt③心臟活動(huódòng)加強即心率加快、心肌收縮力增強和心肌耗氧量增加。這在初期具有適應的意義，但因心率持續(xù)加速（包括休息狀態(tài)）心臟舒張期縮短，心肌恢復不完全，長期處于疲勞狀態(tài)，使心肌對缺氧敏感性增加，造成心肌收縮力減退，久之則心臟儲備能力耗竭→心衰。

第八頁，共二十九頁。編輯ppt④甲狀腺激素作用于心肌→病理改變，如心肌內(nèi)可見淋巴細胞與嗜酸性白細胞浸潤、脂肪(zhīfáng)浸潤、纖維變性、甚至局灶性缺血壞死，稱之為甲亢性心肌病。這些病理改變是致甲亢性心臟病，尤其是心律失常或傳導異常的原因之一。第九頁，共二十九頁。編輯ppt（二）腎上腺素能活化增強(zēngqiáng)

甲亢者均有腎上腺素能和兒茶酚胺敏感性增加→心動過速，心律失常等。

第十頁，共二十九頁。編輯ppt二、臨床表現(xiàn)（一）甲亢的臨床表現(xiàn)多數(shù)甲亢性心臟病者有甲亢的癥、征，但不典型者或淡漠型者無典型的甲亢癥、征，而以心血管異常為突出的臨床表現(xiàn)。對這類患者必須(bìxū)仔細詢問病史、查體，才可獲得有關的癥狀、體征及實驗室異常。第十一頁，共二十九頁。編輯ppt（二）心血管系統(tǒng)表現(xiàn)

1、常見癥狀

①心悸、輕度呼吸困難、中度勞動后或伴心衰時較明顯。

②心前區(qū)不適(bùshì)，一般為胸悶和胸部沉重感，嚴重心律失常時可出現(xiàn)典型的心絞痛。

③頸部有沖擊感。第十二頁，共二十九頁。編輯ppt2、常見體征

①收縮壓上升，舒張壓略下降→脈壓增大（最大可近100mmHg）可有頸動脈搏動(bódòng)、水沖脈、股動脈槍擊音和毛細血管搏動(bódòng)征。

②心尖搏動強而彌散，可有收縮期震顫。

③心音亢進，心前區(qū)收縮期雜音，多在Ⅲ級以上，偶在心尖部聞及低調短促的舒張期雜音，類似二尖瓣狹窄。第十三頁，共二十九頁。編輯ppt④心率加快。清醒和睡眼狀態(tài)下均快，持續(xù)在90~120次/min，活動后更甚。對毛地黃制劑反應差或無反應。

⑤心臟(xīnzàng)擴大：以左室擴大為主，心衰時心臟(xīnzàng)擴大呈球形。

⑥房顫：發(fā)生率占甲亢心的50~90%，發(fā)病率與甲亢病程呈正相關，尤其是40歲以上者，男性多見。特點：a、多為陣發(fā)性房顫，也可持久性房顫，病程長達數(shù)年而無心衰。第十四頁，共二十九頁。編輯pptb、多為快速房顫，心室率＞120次/min，不一定伴心衰或肺淤血。

c、對洋地黃制劑療效差，不易使心率減慢。

d、奎尼丁可使房顫轉復，但極易復發(fā)，常在數(shù)小時或1天左右(zuǒyòu)復發(fā)，且易發(fā)生中毒。

e、甲亢治愈，房顫多可消失，但病程長者房顫不易消失，老年人房顫不易消失者，常伴其他心臟病。第十五頁，共二十九頁。編輯ppt

有些陣發(fā)性房顫者可能是甲亢唯一表現(xiàn)，常見于無明顯甲亢癥狀體征者，對此類病人應行甲功和吸碘率測定，以明確(míngquè)診斷。必要時可使用抗甲狀腺藥治療，若房顫在1-2個月消失，則有利于甲亢的診斷，并證明初步治療有效。

⑦其他心律失常：期前收縮、房撲、病態(tài)竇房結綜合癥、房室傳導阻滯等。第十六頁，共二十九頁。編輯ppt⑧心衰：單純甲亢很少引起心衰，當伴有心律失常尤其是陣發(fā)性心動過速、房撲、房顫時，則心衰的發(fā)生率顯著增加，約占甲亢病人的3.5~28.6%。合并冠心病、風心病也多發(fā)生心衰。心衰的發(fā)生與病程長短，病情嚴重程度有關(yǒuguān)。＞50歲多見，＜40歲少見，常為右心衰。心衰原因：a、甲亢時肺動脈及右心室的收縮壓和平均壓均顯著升高，同時靜脈回流量增多，右心負荷明顯增多。第十七頁，共二十九頁。編輯pptb、左心室潛力較右心室大，且體循環(huán)有較精細的壓力(yālì)反射調節(jié)功能，可以較長期地耐受心動過速和心排血量增加等變化，故甲亢者很少見到單純左心衰竭。若甲亢者以左心衰為主，應懷疑合并冠心病、風心病。第十八頁，共二十九頁。編輯ppt⑨心絞痛、心肌梗死：多見于>40歲，重癥甲亢者是心肌耗氧急劇增加和氧運輸不相適應所致。靜息狀態(tài)(zhuàngtài)耗氧量也升高，故可發(fā)生安靜型心絞痛。甲亢控制、心絞痛可消失。只有小部分病人遺留心絞痛發(fā)作。第十九頁，共二十九頁。編輯ppt

甲亢者不易發(fā)生心梗，其原因：a、甲亢者膽固醇，β-脂蛋白和卵磷脂水平均降低，卵磷脂/膽固醇指數(shù)(zhǐshù)升高。

b、甲亢時血流速度加快，血凝固性降低，抗凝系統(tǒng)活性升高，伴發(fā)心梗者多見于老年人，尤其是甲亢與動脈硬化并存者。

第二十頁，共二十九頁。編輯ppt⑩二尖瓣脫垂（MVP）甲亢合并MVP幾率極高，為42.5%。其原因：a、二者均可能是遺傳性疾病，二者的共同病因是免疫系統(tǒng)紊亂。

b、MVP很常見，可能為二者偶合并存。

c、大量甲狀腺激素可引起心肌病變，二尖瓣同樣可以受累。當甲亢者出現(xiàn)胸痛、氣短或極度憂慮等神經(jīng)、精神癥狀時，特別(tèbié)是心前區(qū)聞及非噴射性喀喇音，要高度懷疑MVP的存在，可行UCG檢查。本病可隨甲亢治愈而消失。第二十一頁，共二十九頁。編輯ppt

三、輔助(fǔzhù)檢查（一）X線：心臟擴大肺動脈段突出。（二）131I檢查：吸碘高峰前移、升高。（三）甲功：符合甲亢表現(xiàn)。（四）心電圖：左室肥大、ST下降、T波降低、雙向、倒置，心律失常圖形。第二十二頁，共二十九頁。編輯ppt

四、診斷（一）甲亢診斷明確(míngquè)（二）心臟有下面1項或1項以上異常

1、心律失常如陣發(fā)性或持續(xù)性心房纖顫；陣發(fā)性室上性心動過速；頻發(fā)或聯(lián)律性房性、室性期前收縮；房室傳導阻滯；竇房阻滯、病態(tài)竇房結綜合征。

2、心臟擴大（一側或雙側）

3、心衰（右心或全心）第二十三頁，共二十九頁。編輯ppt

（三）甲亢控制后上述心臟異常消失或明顯好轉（四）除外其他器質性心臟?。ㄏ刃?、風心、冠心等）不典型甲亢者，可能僅有心血管疾病方面的表現(xiàn)，尤其(yóuqí)是老年患者，臨床表現(xiàn)多不典型。因此，凡遇到以下情況應考慮甲亢性心臟病可能，進行有關檢查。

1、原因不明的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫，心室率快而不易被洋地黃藥物控制。第二十四頁，共二十九頁。編輯ppt2、原因不明(bùmínɡ)的右心衰竭。

3、無法解釋的心動過速。

4、脈壓差增大者。

5、患有器質性心臟病發(fā)生心力衰竭，常規(guī)治療療效欠佳者。

第二十五頁，共二十九頁。編輯ppt

五、處理（一）控制甲亢：抗甲狀腺藥。放射性碘治療。（二）處理心臟病

1、抗心律失常及糾正心衰甲亢性心臟病的心律失常多是可逆的，隨甲亢的控制可自行恢復而不復發(fā)。如無心衰，只有(zhǐyǒu)心動過速，可用β受體阻滯劑。同時休息、給氧、鎮(zhèn)靜、利尿等第二十六頁，共二十九頁。編輯ppt

與一般心衰處理相同。房顫：甲亢心引起的房顫不易被洋地黃控制，但控制甲亢后，房顫可能因對洋地黃的敏感性增高而自行消失。因此(yīncǐ)治療劑量要適當，且選擇作用快的藥物，以免洋地黃中毒。若甲功恢復，房顫仍不消失可行電轉復或藥物轉復。

2、心絞痛、心肌梗死：治療原則同一般心絞痛、心梗。第二十七頁，共二十九頁。編輯ppt

六、預后多數(shù)甲亢心隨甲亢控制而逐漸減輕或消失。少數(shù)患者由于治療過晚，病情遷延，致使心臟病變不可逆轉而遺留(yíliú)永久性心臟增大、心律失常等。此類患者甲亢雖已控制，但預后仍差。第二十八頁，共二十九頁。編輯ppt