醫(yī)學(xué)專題-局麻藥全身毒性反應(yīng)的救治

局麻藥全身(quánshēn)毒性反應(yīng)的救治

——脂肪乳劑第一頁(yè)，共十八頁(yè)。編輯ppt局麻藥(máyào)全身毒性反應(yīng)的臨床現(xiàn)狀近年來(lái)，手術(shù)接臺(tái)加快，硬膜外試驗(yàn)劑量未被嚴(yán)格執(zhí)行，局麻藥全身毒性(localanestheticsystemictoxicity，LAST)增加。超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯廣泛開(kāi)展，培訓(xùn)(péixùn)和操作指南跟不上臨床發(fā)展，區(qū)域阻滯也是導(dǎo)致LAST的原因。第二頁(yè)，共十八頁(yè)。編輯ppt在重視規(guī)范(guīfàn)操作、強(qiáng)調(diào)預(yù)防LAST的前提下，學(xué)習(xí)局麻藥中毒相關(guān)進(jìn)展和LAST的搶救非常重要。脂肪乳劑(lipidemulsion，LE)用于LAST尤其是心血管系統(tǒng)急性毒性具有明確的治療效果，國(guó)外多個(gè)專業(yè)學(xué)術(shù)組織先后在指南中明確規(guī)定LE救治使用的方法。第三頁(yè)，共十八頁(yè)。編輯ppt機(jī)制(jīzhì)確切機(jī)制尚不明確，推測(cè)多與脂質(zhì)池（LipidSink）效應(yīng)、能量平衡理論、強(qiáng)心作用等有關(guān)。LipidSink是主要機(jī)制：LE能將脂溶性局麻藥(máyào)包裹，從而降低血漿游離濃度和心肌組織含量，達(dá)到心臟復(fù)蘇的目的。第四頁(yè)，共十八頁(yè)。編輯pptLE治療(zhìliáo)局麻藥心臟毒性的歷史

1998年WeinbergGL在Anesthesiology上發(fā)表了脂肪乳劑(rǔjì)-布比卡因的第一個(gè)大鼠在體研究：LE預(yù)處理和復(fù)蘇能預(yù)防并治療布比卡因誘導(dǎo)的大鼠心臟停搏。第五頁(yè)，共十八頁(yè)。編輯ppt2006年RosenblallMA等在Anesthesiology上報(bào)道了LE成功復(fù)蘇布比卡因-甲哌卡因中毒(zhòngdú)的臨床個(gè)案：20%英特利匹特（一種長(zhǎng)鏈脂肪乳劑）開(kāi)始了LE治療LAST的臨床新篇章第六頁(yè)，共十八頁(yè)。編輯ppt2007年，英國(guó)及愛(ài)爾蘭發(fā)布了嚴(yán)重局麻藥毒性處理指南。這是世界上第一個(gè)把LE用于局麻藥中毒治療的指南--當(dāng)局麻藥嚴(yán)重毒性、心臟停跳狀態(tài)而搶救困難、復(fù)蘇時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)考慮體外循環(huán)及脂肪乳劑治療。該指南在2010年更新--局麻藥導(dǎo)致(dǎozhì)的心搏停止，在氣管插管后常規(guī)使用LE，非停搏狀態(tài)也可以考慮應(yīng)用LE。第七頁(yè)，共十八頁(yè)。編輯ppt美國(guó)(měiɡuó)在2010年推出包含LE治療的嚴(yán)重LAST反應(yīng)的治療指南。該指南在2012年更新第八頁(yè)，共十八頁(yè)。編輯ppt指南簡(jiǎn)要(jiǎnyào)介紹1、立即處理請(qǐng)求幫助初始重點(diǎn)：氣道處理，100%O2通氣(tōngqì)控制抽搐發(fā)作：首先考慮苯二氮卓類，有不穩(wěn)定征象的病人避免使用異丙酚就近準(zhǔn)備CPB設(shè)備

第九頁(yè)，共十八頁(yè)。編輯ppt指南(zhǐnán)簡(jiǎn)要介紹2、心律失常的處理必需進(jìn)行初步和進(jìn)一步心臟生命支持（ACLS）調(diào)整藥物、或許需要長(zhǎng)時(shí)間的復(fù)蘇避免(bìmiǎn)血管加壓素、鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑和局麻藥減少腎上腺素的劑量，<1ug/kg第十頁(yè)，共十八頁(yè)。編輯ppt指南簡(jiǎn)要(jiǎnyào)介紹3、20%LE治療(70kg為例)Bolus1.5ml/kgiv，>1min（約100ml）維持0.25ml/kg/min，（約18ml/min）如果持續(xù)心血管抑制，重復(fù)1到2次如果血壓仍然低，用雙倍輸入率0.5ml/kg/min，如果達(dá)到循環(huán)穩(wěn)定，連續(xù)輸入仍需至少(zhìshǎo)10minLE推薦上限大約10ml/kg，輸入時(shí)間>30min第十一頁(yè)，共十八頁(yè)。編輯ppt臨床關(guān)注(guānzhù)的問(wèn)題

問(wèn)題一:哪種LE更為有效？

在LE復(fù)蘇的局麻藥毒性研究中，長(zhǎng)鏈LE和中長(zhǎng)鏈LE被研究，臨床上長(zhǎng)鏈LE的代表藥為英特(yīnɡtè)利匹特（20%，250ml），中長(zhǎng)鏈LE的代表藥為力能（20%，250ml/500ml）。第十二頁(yè)，共十八頁(yè)。編輯ppt離體實(shí)驗(yàn)：2009年Anesthesiology，Mazoit等人，緩沖液搖瓶實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)鏈LE結(jié)合局麻藥的能力是中長(zhǎng)鏈LE的2.5倍。2012年Anesthesiology，Ruan等人，血漿搖瓶實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，中長(zhǎng)鏈LE結(jié)合布比卡因的能力比長(zhǎng)鏈LE強(qiáng)。2012年，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一(dìyī)醫(yī)院徐旭仲團(tuán)隊(duì)，緩沖液搖瓶實(shí)驗(yàn)：結(jié)合布比卡因的能力，中長(zhǎng)鏈LE較長(zhǎng)鏈LE強(qiáng)第十三頁(yè)，共十八頁(yè)。編輯ppt在體實(shí)驗(yàn)：2011年徐旭仲團(tuán)隊(duì)李正遷等發(fā)表在Anesthesiology論文：長(zhǎng)鏈、中長(zhǎng)鏈LE對(duì)布比卡因?qū)е麓笫笮呐K停搏的復(fù)蘇效果比較--兩組復(fù)蘇率無(wú)區(qū)別，但復(fù)蘇后再次(zàicì)心臟停搏長(zhǎng)鏈LE顯著少于中長(zhǎng)鏈LE長(zhǎng)鏈VS中長(zhǎng)鏈LE，有更好的復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)長(zhǎng)鏈VS中長(zhǎng)鏈LE，在一些時(shí)間點(diǎn)有更低的血漿布比卡因濃度第十四頁(yè)，共十八頁(yè)。編輯ppt徐旭仲團(tuán)隊(duì)唐婉等的實(shí)驗(yàn)提示長(zhǎng)鏈LE比中長(zhǎng)鏈LE有更好的藥代動(dòng)力學(xué)支持：長(zhǎng)鏈LE有更大的表觀分布容積Vd和清除率CL，而曲線下面積AUC（評(píng)價(jià)藥物吸收程度）更小。中長(zhǎng)鏈LE給藥后5min，血漿布比卡因濃度反而升高，這可能(kěnéng)是個(gè)壞的信號(hào)。第十五頁(yè)，共十八頁(yè)。編輯ppt臨床(línchuánɡ)關(guān)注的問(wèn)題問(wèn)題2：布比卡因心臟毒性復(fù)蘇中腎上腺素的地位徐旭仲團(tuán)隊(duì)金周晟等采用布比卡因誘導(dǎo)(yòudǎo)心搏停止模型，提示先用LEBolus再加小劑量腎上腺素比先用腎上腺素再用LE更好。實(shí)驗(yàn)結(jié)果：先用長(zhǎng)鏈LE再加小劑量腎上腺素組復(fù)蘇率和20min存活率均為100%，而先用小劑量腎上腺素再用LE組復(fù)蘇率為50%、存活率為30%；第十六頁(yè)，共十八頁(yè)。編輯ppt總結(jié)(zǒngjié)

LE是治療局麻藥(máyào)全身毒性的特效藥長(zhǎng)鏈LE可能更為優(yōu)先腎上腺素小劑量是正確選擇LEBolus后腎上腺素0.1mg是合適的第十七頁(yè)，共十八頁(yè)。編輯ppt內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)局麻藥全身毒性反應(yīng)的救治

——脂肪乳劑。超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯廣泛開(kāi)展，培訓(xùn)和操作指南跟不上臨床(línchuánɡ)發(fā)展，區(qū)域阻滯也是導(dǎo)致LAST的原因。在重視規(guī)范操作、強(qiáng)調(diào)預(yù)防LAST