胃大部切除術(shù)的圍手術(shù)期的護(hù)理

胃大部切除術(shù)的圍手術(shù)期的護(hù)理第一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一內(nèi)容提要胃的解剖生理胃大部切除術(shù)術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥圍手術(shù)期的護(hù)理第二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一一、胃的解剖位置分區(qū)與形態(tài)韌帶血管淋巴神經(jīng)胃壁結(jié)構(gòu)第三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一1、胃的位置胃中等充盈時(shí)大部分在左季肋區(qū)小部分在腹上區(qū)第四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一2、胃的分區(qū)與形態(tài)第五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一2、胃的分區(qū)賁門部胃底胃體幽門管幽門竇幽門部幽門部中間溝第六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一賁門部—靠近賁門的部分胃底

—賁門左上方高出賁門的部分胃體—胃底與角切跡之間的部分幽門部（胃竇）幽門竇—左側(cè)幽門管—右側(cè)角切跡與幽門之間的部分第七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一2、胃的形態(tài)前壁入口賁門出口幽門續(xù)十二指腸接食管上緣胃小彎角切跡下緣胃大彎第八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一2、胃的分區(qū)與形態(tài)兩口入口出口兩緣兩壁—賁門，接食管—幽門，續(xù)十二指腸上緣—胃小彎，凹向右上方，最低處為角切跡下緣

—胃大彎，較長(zhǎng)，凸向左下方前壁—較隆凸后壁—較平坦第九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一3、胃的韌帶胃的韌帶胃與周圍器官有韌帶相連接，包括胃隔韌帶、肝胃韌帶、脾胃韌帶、胃結(jié)腸韌帶和胃胰韌帶，胃憑借韌帶固定于上腹部。胃胰韌帶位于胃后方，自腹腔動(dòng)脈起始處向上達(dá)到胃與貴門部，其內(nèi)有胃左動(dòng)脈走行，參與組成小網(wǎng)膜囊后壁。第十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一4、位的血管胃的動(dòng)脈胃左動(dòng)脈胃右動(dòng)脈胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈胃后動(dòng)脈胃短動(dòng)脈胃的靜脈胃左靜脈胃右靜脈胃網(wǎng)膜左靜脈胃網(wǎng)膜右靜脈胃短靜脈胃后靜脈第十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一4、胃的血管第十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一胃的后面觀

第十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一5、胃的淋巴引流胃的淋巴引流胃粘膜下淋巴管網(wǎng)豐富，并經(jīng)責(zé)門與食管、經(jīng)幽門與十二指腸交通。胃周淋巴結(jié)，沿胃的主要?jiǎng)用}及其分支分布，淋巴管回流逆動(dòng)脈血流方向走行，經(jīng)多個(gè)淋巴結(jié)逐步向動(dòng)脈根部聚集。胃周共有16組淋巴結(jié)。按淋巴的主要引流方向可分為

以下四群：

①腹腔淋巴結(jié)群；

②幽門上淋巴結(jié)群；

③幽門下淋巴結(jié)群；④胰脾淋巴結(jié)群第十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一6、胃的神經(jīng)胃的神經(jīng)胃受自主神經(jīng)支配，支配胃的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)包括交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)。胃的交感神經(jīng)來自腹腔神經(jīng)叢的節(jié)后纖維，和動(dòng)脈分支伴行進(jìn)入胃主要抑制胃的分泌和運(yùn)動(dòng)并傳出痛覺；胃的副交感神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，主要促進(jìn)胃的分泌和運(yùn)動(dòng)。迷走神經(jīng)的胃前支、后支都沿胃小彎行走，最后的3-4終末支，在距幽門約5-7cm處進(jìn)入胃竇，形似“鴉爪”，管理幽門的排空功能，在行高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)時(shí)作為保留分支的標(biāo)志。第十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一7、胃壁結(jié)構(gòu)胃壁的結(jié)構(gòu)胃壁從外向內(nèi)分為漿膜層、肌層、粘膜下層和粘膜層。胃粘膜層由粘膜上皮、固有膜和粘膜肌構(gòu)成。粘膜層含大量胃腺，分布在胃底和胃體，約占全胃面積的2/3的胃腺為泌酸腺。主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原與凝乳酶原；壁細(xì)胞分泌鹽酸和抗貧血因子；粘液細(xì)胞分泌堿性因子。賁門腺分布在賁門部，該部腺體與胃體部粘液細(xì)胞相似，主要分泌粘液。幽門腺分布在胃竇和幽門區(qū)，腺體除含主細(xì)胞和粘蛋白原分泌細(xì)胞外，還含有G細(xì)胞分泌胃泌素、D細(xì)胞分泌生長(zhǎng)抑素，此外還有嗜銀細(xì)胞以及多種內(nèi)分泌細(xì)胞可分泌多膚類物質(zhì)、組胺及五羥色胺等。第十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一二、胃的生理運(yùn)動(dòng)胃的運(yùn)動(dòng)食物在胃內(nèi)的儲(chǔ)藏、混合、攪拌以及有規(guī)律的排空，主要由胃的肌肉運(yùn)動(dòng)參與完成。胃的蠕動(dòng)波起自胃體通向幽門，胃竇部肌層較厚，增強(qiáng)了遠(yuǎn)端胃的收縮能力，幽門發(fā)揮括約肌作用，調(diào)控食糜進(jìn)入十二指腸。胃腔的容量?jī)H為50

ml，但在容受性舒張狀況下，可以承受1000

ml而無胃內(nèi)壓增高。分泌胃液分泌胃腺分泌胃液，正常成人每日分泌量約1500~2500

ml，胃液的主要成分為胃酸、胃酶、電解質(zhì)、粘液和水。壁細(xì)胞分泌鹽酸，而非壁細(xì)胞的分泌成分類似細(xì)胞外液，一略呈堿性，其中鈉是主要陽離子。胃液的酸度決定于上述兩種成分的配合比例，并和分泌速度、胃粘膜血液流速有關(guān)。胃液分泌分為基礎(chǔ)分泌(或稱消化間期分泌)和餐后分泌(即消化期分泌)?；A(chǔ)分泌是指不受食物刺激時(shí)的自然胃液分泌，其量較小‘餐后胃液分泌明顯增加第十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一三、胃大部切除術(shù)定義：是切除胃的遠(yuǎn)側(cè)2/3-3/4，包括胃體的大部、整個(gè)胃竇部、幽門和部分十二指腸球部，然后行胃腸道重建。①切除胃竇部，消除胃泌素引起的胃酸分泌

②切除胃體大部，使分泌胃酸和胃蛋白酶的腺體減少；③切除潰瘍本身；④切除了潰瘍好發(fā)部位。從而使出血、穿孔、癌變和慢性潰瘍得到治療。第十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一胃大部切除的術(shù)式1、畢Ⅰ（Billroth）式

2、畢Ⅱ（Billroth）式

3、胃空腸Roux-Y術(shù)式第十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一畢Ⅰ（Billroth）式胃大部切除后將胃的剩余部分與十二指腸切端吻合，在此原則下有多種變式優(yōu)點(diǎn)操作簡(jiǎn)單重建接近正常生理狀態(tài)并發(fā)癥、后遺癥少缺點(diǎn)球部變形游離困難范圍有限多用于胃潰瘍第二十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一畢Ⅱ（Billroth）式在胃大部切除后，將十二指殘端閉合，而將胃的剩余部分與空腸上段吻合。優(yōu)點(diǎn)切除范圍大吻合口張力低復(fù)發(fā)率低缺點(diǎn)生理改變大胃腸道功能紊亂多用于十二指腸潰瘍第二十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一胃空腸Roux-Y術(shù)式十二指腸關(guān)閉，屈氏韌帶以遠(yuǎn)10-15cm空腸橫斷，遠(yuǎn)斷端與殘胃吻合，近端與距前胃腸吻合口45-60cm的遠(yuǎn)端側(cè)吻合?？煞乐鼓懸纫毫魅霘埼刚兄碌姆戳餍晕秆椎诙?，共三十六頁，編輯于2023年，星期一胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥1)術(shù)后胃出血：發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)。為術(shù)中止血不底;術(shù)后4～6天，吻合口黏膜壞死脫落;術(shù)后l0～20天，吻合口黏膜下膿腫腐蝕血管。較嚴(yán)重的早期出血，甚至發(fā)生休克，需要果斷再次探查止血。2)十二指腸殘端破裂：多發(fā)生在術(shù)后3～6天(或1～2天)，臨床表現(xiàn)酷似潰瘍急性穿孔。預(yù)防方法是：要妥善縫合十二指腸殘端。一旦發(fā)生殘端破裂，手術(shù)修補(bǔ)很難成功，應(yīng)即行引流術(shù)。保護(hù)傷口周圍皮膚以防消化液的腐蝕。糾內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、營(yíng)養(yǎng)支持與瘺流量控制。3)吻合口瘺：多發(fā)生在術(shù)后5～7天。須立即手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)，多能成功。4)術(shù)后梗阻：輸入段梗阻，急性完全性梗阻時(shí)，嘔吐物不含膽汁;慢性不完全性梗阻時(shí)，嘔吐物含膽汁，無食物。吻合口梗阻時(shí)，多為胃排空障礙，禁忌再次手術(shù)。輸出段梗阻，嘔吐膽汁和食物。

第二十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一5)傾倒綜合征和低血糖綜合征。

是胃大部分切除術(shù)后比較常見的并發(fā)癥。在畢羅氏Ⅱ式吻合法發(fā)生機(jī)會(huì)更多。臨床上將傾倒綜合癥分為早期傾倒綜合癥和晚期傾倒綜合癥二類。A、早期傾倒綜合癥：表現(xiàn)為進(jìn)食后上腹脹悶、心悸、出汗、頭暈、嘔吐及腸鳴腹瀉等。B、晚期傾倒綜合癥：性質(zhì)與早期綜合癥不同，一般都發(fā)生在手術(shù)后半年左右，而多在食后2～3小時(shí)發(fā)作，表現(xiàn)為無力、出汗、饑餓感、嗜睡、眩暈等。預(yù)防傾倒綜合癥的發(fā)生，一般認(rèn)為手術(shù)時(shí)胃切除不要過多，殘胃適當(dāng)固定，胃腸吻合口不要太大。術(shù)后早期應(yīng)少食多餐，使胃腸逐漸適應(yīng)。一旦出現(xiàn)癥狀多數(shù)經(jīng)調(diào)節(jié)飲食，癥狀逐漸減輕或消失。極少數(shù)病人狀嚴(yán)重而經(jīng)非手術(shù)治療持續(xù)多年不改善者，可考慮再次手術(shù)治療。胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥第二十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一6)堿性反流性胃炎：三聯(lián)征，即劍突下持續(xù)燒灼痛，膽汁性嘔吐，體重減輕。這一并發(fā)癥非手術(shù)治療效果不佳，癥狀嚴(yán)重應(yīng)考慮手術(shù)治療。7)吻合口潰瘍：多見于空腸側(cè)。吻合口潰瘍一般主張采用手術(shù)治療。8)營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥：營(yíng)養(yǎng)不足、貧血、腹瀉與脂肪瀉、骨病。9)殘胃癌：指胃因良性病變施行胃大部切除術(shù)至少5年以后所發(fā)生的殘胃原發(fā)性癌。胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥第二十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一圍手術(shù)期護(hù)理一、入院后評(píng)估1.健康史：2.身體狀況：3.心理社會(huì)狀況：第二十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一1、心理護(hù)理2、擇期手術(shù)病人護(hù)理1）飲食和用藥管理：指導(dǎo)進(jìn)食和使用藥物。2）營(yíng)養(yǎng)支持：攝入不足者，靜脈營(yíng)養(yǎng)。3）胃酸測(cè)定：迷走神經(jīng)切斷者，術(shù)前測(cè)定胃酸分泌量，包括夜間12小時(shí)基礎(chǔ)胃酸、最大胃酸及胰島素試驗(yàn)分泌量。4）瘢痕性幽門梗阻，術(shù)前3天開始每晚用生理鹽水洗胃，以減輕胃粘膜的水腫；輸液糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。5）手術(shù)前常規(guī)進(jìn)飲食、插胃管。二、手術(shù)前護(hù)理第二十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一三、手術(shù)后護(hù)理1.常規(guī)護(hù)理①術(shù)后常規(guī)吸氧心電監(jiān)護(hù)。全麻未清醒，每半小時(shí)監(jiān)測(cè)一次生命體征變化。病人清醒血壓平穩(wěn)后，可延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間。②術(shù)后取去枕平臥位，病人清醒血壓平穩(wěn)后可給予半臥位，以減輕腹部刀口張力，減輕疼痛；減輕心臟負(fù)擔(dān)，有利于呼吸和循環(huán)；有利于炎癥局限于盆腔，防止引起膈下膿腫，減少腹膜對(duì)毒素的吸收。③禁食，胃腸減壓，減輕胃腸道張力，促進(jìn)吻合口愈合。④輸液：禁食期間靜脈輸液，應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)輸血或白蛋白，有利于吻合口及刀口愈合。記錄24小時(shí)出入液量。

⑤疼痛的護(hù)理：協(xié)助病人采取舒適臥位，避免引流管牽拉活動(dòng)，適當(dāng)應(yīng)用止痛藥物。必要時(shí)應(yīng)用病人自控鎮(zhèn)痛泵。使用過程中要預(yù)防并處理可能發(fā)生的并發(fā)癥，尿潴留、惡心嘔吐等。第二十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一⑥飲食護(hù)理：術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)拔除胃管當(dāng)日可少量飲水每次不超過30ml，如無不適，第2日可進(jìn)清流質(zhì)如米湯蛋湯，每次不超過100ml，每日7—8次。第3日進(jìn)全量流質(zhì)，每次可150—200ml。如無無痛腹脹等不適，第4日可進(jìn)半流質(zhì)。如稀飯、蛋羹、面條等，每日5--6次。避免食用易產(chǎn)氣食物，如豆?jié){、牛奶、洋蔥及過甜食物。以免腹脹。10—14天后如無不適可進(jìn)軟食，經(jīng)過2周后進(jìn)普食。進(jìn)食應(yīng)注意少食多餐，逐漸恢復(fù)正常飲食。⑦活動(dòng)：鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)，可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防腸粘連，促進(jìn)呼吸和血液循環(huán)，減少術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后生命體征平穩(wěn)后可床上翻身。24小時(shí)后可協(xié)助病人床上坐起并作輕微的床上活動(dòng)。術(shù)后第2日可進(jìn)行床邊活動(dòng)，第3日可在室內(nèi)活動(dòng)?；顒?dòng)應(yīng)根據(jù)病人個(gè)體差異而定。三、手術(shù)后護(hù)理第二十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一2.胃管護(hù)理①保持胃管負(fù)壓引流通暢，胃管與引流管銜接處玻璃管口徑要大，防止堵塞管道。固定妥善，防止引流管扭曲、受壓及脫落。

②觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，如引流出鮮紅色血液，每小時(shí)超過200ml者提示有活動(dòng)性出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)理。③置胃管者，應(yīng)每日給予口腔護(hù)理。若管腔堵塞用生理鹽水沖洗，胃手術(shù)者沖洗壓力宜低，每次20ml。

④腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門排氣后可拔除胃管。三、手術(shù)后護(hù)理第三十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一3.腹腔引流管的護(hù)理①保持腹腔引流管通暢，固定妥善，防止引流管扭曲、受壓及脫落。活動(dòng)時(shí)保持引流袋低于引流管出口水平，防止引流液倒流，引起腹腔感染。

②觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，如引流出鮮紅色血液，每小時(shí)超過200ml者提示有活動(dòng)性出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)理。③每日更換引流袋，嚴(yán)格無菌操作，先消毒引流管口再連接引流袋。4.尿管的護(hù)理①保持引流通暢，固定妥善，防止引流管扭曲、受壓及脫落?；顒?dòng)時(shí)保持尿袋低于恥骨聯(lián)合水平，防止尿液倒流，引起逆行感染。觀察記錄尿液的顏色、性、質(zhì)量。②每日更換尿袋，行尿道口擦洗兩次，嚴(yán)格無菌操作。③鍛煉膀胱功能，持續(xù)夾管間斷放尿，病情平穩(wěn)后及時(shí)拔除尿管。三、手術(shù)后護(hù)理第三十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一5.靜脈營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理①營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，配置時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。②輸液速度不宜過快，以40滴/分為宜，控制在20小時(shí)左右輸完。輸液速度調(diào)整不應(yīng)變化很大。應(yīng)控制在15%左右，以免血糖波動(dòng)較大或液體入量變化較大使心臟負(fù)荷加重。③輸注過程中注意觀察患者有無大汗淋漓、面色蒼白、手足發(fā)抖等癥狀，監(jiān)測(cè)血糖變化。④輸注過程中，需特別注意患者有無氣促，端坐呼吸、咳嗽、粉紅色泡沫痰等心衰的表現(xiàn)。若發(fā)生心衰，須馬上通知醫(yī)生搶救。⑤注意維持液體出入量及電解質(zhì)平衡特別注意的是低血鉀的表現(xiàn)。⑥注意輸液血管的保護(hù)。濃度較低的3升袋可以經(jīng)外周靜脈輸注，應(yīng)注意觀察有無靜脈炎發(fā)生的跡象。深靜脈輸注時(shí)需注意管道的護(hù)理，防止導(dǎo)管性細(xì)菌感染。三、手術(shù)后護(hù)理第三十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一6.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理①檢查營(yíng)養(yǎng)液的出廠日期、外包裝，避免使用過期污染的營(yíng)養(yǎng)液，增加感染危險(xiǎn)，操作前應(yīng)洗手，并搖勻營(yíng)養(yǎng)液，開啟后，最多放置時(shí)間不宜超過24h(冰箱內(nèi)2℃～8℃)。②營(yíng)養(yǎng)液溫度的控制

溫度一般為35℃～37℃左右，寒冷季節(jié)輸液時(shí)應(yīng)先加溫輸注，可以用輸液增溫器，夾在輸注管道上，通過調(diào)節(jié)增溫器離輸入口的距離來調(diào)節(jié)溫度，并且應(yīng)不斷更換位置，以避免局部溫度過高。③營(yíng)養(yǎng)液的輸注應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，濃度由低到高，速度由慢到均勻，輸注量由少到多。起步速度為20～40ml/h，每小時(shí)增加5～20ml，最終速度可達(dá)到80～100ml/h，最大速度不超過120ml/h?？偭浚旱谝蝗湛稍囉?00ml，逐日增量500ml，3～4天達(dá)到1500～2000ml。三、手術(shù)后護(hù)理第三十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一④輸注時(shí)取頭部抬高30°～45°臥位，此臥位保留輸注后30min。保持導(dǎo)管通暢，預(yù)防堵塞。在持續(xù)輸注高濃度的營(yíng)養(yǎng)液時(shí)

每2～4h用溫開水10～20ml沖洗導(dǎo)管1次，體外輸注管每24h更換，間歇或輸注，每次輸注前應(yīng)用20～30ml溫開水沖洗喂養(yǎng)管。⑤.檢測(cè)水和電解質(zhì)情況：協(xié)助做好各項(xiàng)輔助檢查及了解有無電解質(zhì)和酸堿失衡，正確掌握病情，預(yù)防代謝紊亂。⑥口腔護(hù)理

：大多數(shù)經(jīng)鼻腸置管的病人，由于缺乏食物對(duì)口腔腺體的刺激，唾液分泌減少，所以清醒病人應(yīng)定時(shí)幫助其用水或漱口液漱口，昏迷病人應(yīng)用生理鹽水擦拭口腔每天2～3次，防止口腔感染。三、手術(shù)后護(hù)理第三十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一7.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理①術(shù)后胃出血：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)胃管內(nèi)引流出少量暗紅色或咖啡色液體一般不超過300m