肝臟常見實質性占位性病變的診斷及鑒別演示文稿

肝臟常見實質性占位性病變的診斷及鑒別演示文稿當前第1頁\共有69頁\編于星期五\12點（優(yōu)選）肝臟常見實質性占位性病變的診斷及鑒別當前第2頁\共有69頁\編于星期五\12點肝臟占位病變的分類肝臟占位

原發(fā)性肝癌：肝細胞癌、膽管細胞癌、

混合性肝癌、肝母細胞瘤繼發(fā)性肝癌：胃腸道、肺、乳腺肝肉瘤：血管肉瘤、橫紋肌肉瘤良性病變：FNH

、炎性假瘤、硬化結節(jié)

良性腫瘤：血管瘤、肝腺瘤、肝脂肪瘤、

錯構瘤、肝血管平滑肌脂肪瘤

囊性：囊腫、膿腫、包蟲病、囊腺瘤（癌）實性良性惡性當前第3頁\共有69頁\編于星期五\12點手術切除肝實質占位病變統(tǒng)計97.4%2.6%當前第4頁\共有69頁\編于星期五\12點一、原發(fā)性肝癌世界腫瘤發(fā)病第5、死因第3年發(fā)病56.4萬、死亡54.9萬中國第2腫瘤死因（占世界54％）惡性度高，預后差（5年率5%）根治術后5年率40-50%早期發(fā)現(xiàn)、早診、早治肝細胞肝癌占80-90%TheLancetOncology2001當前第5頁\共有69頁\編于星期五\12點（一）臨床表現(xiàn)1.病史(1)肝炎、肝硬化史:58%(2)HBV(+)90%，HCV(+)10-30%

(3)肝癌家族史:12%

當前第6頁\共有69頁\編于星期五\12點2.

癥狀早期無，中晚期出現(xiàn)，乏特異性肝區(qū)疼痛：首發(fā)癥狀，間歇/持續(xù)，放射痛消化道癥狀：納差、惡心、腹脹、腹瀉

全身癥狀：乏力、發(fā)熱、出血傾向、轉移灶癥狀：肺、骨、腦等當前第7頁\共有69頁\編于星期五\12點早期無，中晚期表現(xiàn)肝區(qū)腫塊黃疸：膽管受壓、肝功障礙腹水：肝功障礙，門V主干、肝V、下腔V癌栓癌旁綜合癥：自發(fā)性低血糖、紅細胞增多癥、高鈣血癥、男性乳房發(fā)育等其他：肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張3.

體征當前第8頁\共有69頁\編于星期五\12點（二）實驗室檢查AFP(甲胎蛋白)：特異指標60-70%肝癌AFP陽性（>20ng/ml）除外肝病活動、妊娠、生殖腺腫瘤、消化道腫瘤HBV：90%陽性ALT、r-GT升高當前第9頁\共有69頁\編于星期五\12點（三）影像學檢查B型超聲彩色超聲X線計算機斷層掃描（CT）磁共振顯像（MRI）同位素掃描血管造影當前第10頁\共有69頁\編于星期五\12點1.B型超聲實質不均質光團、暈圈小肝癌低回聲、大肝癌高或混合回聲伴管道癌栓（門脈、靜脈、膽管）肝硬變、腹水當前第11頁\共有69頁\編于星期五\12點當前第12頁\共有69頁\編于星期五\12點2.彩色多普勒超聲豐富的動脈血流（95％）動脈頻譜流速快、阻力系數高（RI>0.6）診斷價值高：鑒別良惡性病變當前第13頁\共有69頁\編于星期五\12點當前第14頁\共有69頁\編于星期五\12點3.X線計算機斷層掃描（CT）平掃：低密度增強：A相早期填充(不均勻)，V相低密度

（快進快出）伴肝硬化征象（肝裂增寬、表面不平、脾腫大）準確直觀：腫瘤與管道及周圍的關系具特殊地位：切除率、安全性、徹底性的保證

(外科醫(yī)師的慧眼、術前必備）當前第15頁\共有69頁\編于星期五\12點平掃靜脈相動脈相當前第16頁\共有69頁\編于星期五\12點平掃動脈相靜脈相延遲相當前第17頁\共有69頁\編于星期五\12點平掃靜脈相動脈相微小肝癌的檢出當前第18頁\共有69頁\編于星期五\12點平掃靜脈相動脈相播散灶微小肝癌的檢出當前第19頁\共有69頁\編于星期五\12點門靜脈門靜脈下腔靜脈靜脈癌栓當前第20頁\共有69頁\編于星期五\12點4.磁共振（MRI）表現(xiàn)：T1加權低信號，T2高，A相早期填充橫斷面、冠狀面、矢狀面三維成像顯示管道優(yōu)于CT：肝門區(qū)肝癌微小肝癌、血管瘤診斷優(yōu)于CT無輻射，無碘造影劑昂貴、不如CT清晰直觀。當前第21頁\共有69頁\編于星期五\12點T1WT2W動脈相靜脈相當前第22頁\共有69頁\編于星期五\12點T1W動脈相靜脈相當前第23頁\共有69頁\編于星期五\12點T1WT2W動脈相靜脈相當前第24頁\共有69頁\編于星期五\12點MRI血管成像，下腔靜脈癌栓當前第25頁\共有69頁\編于星期五\12點5.同位素檢查99mTC－PMT顯像(吡哆醛－5－甲基色氨酸)為陽性顯像肝癌攝取，排出慢（缺乏膽道系統(tǒng)）特異性高達90％以上主要用于肝細胞肝癌診斷敏感性約60％(>3cm顯示)當前第26頁\共有69頁\編于星期五\12點當前第27頁\共有69頁\編于星期五\12點6.血管造影表現(xiàn)：腫瘤血管、腫瘤染色、造影劑湖、動脈扭曲移位分辨率最高：<1cm（2cm病灶90%）侵入性，不作常規(guī)疑肝癌、常規(guī)檢查不能明確肝內有無微小播散結節(jié)擬行肝動脈栓塞化療當前第28頁\共有69頁\編于星期五\12點當前第29頁\共有69頁\編于星期五\12點肝癌診斷要點病史：肝炎、肝硬化實驗室：HBV（＋）、AFP（＋）影像學：

超聲：低回聲不均、暈圈、動脈血流、高阻力系數CT：動態(tài)增強快進快出MRI：T1低、T2高，動態(tài)增強快進快出PMT：陽性造影：腫瘤血管、染色、造影劑湖、動脈扭曲移位當前第30頁\共有69頁\編于星期五\12點膽管細胞癌占原發(fā)性肝癌的10％病因不明可能與肝內膽管結石，血吸蟲等有關無肝炎肝硬化病史，HBsAg陰性AFP陰性，部分CA19-9，CEA陽性當前第31頁\共有69頁\編于星期五\12點CT檢查：平掃：低密度，部分鈣化，邊界不清增強：動脈相強化不明顯，靜脈或延遲相強化常伴病灶或周圍膽管擴張常伴肝門淋巴結重大無肝硬化征象當前第32頁\共有69頁\編于星期五\12點平掃相早期動脈相靜脈相晚期動脈相當前第33頁\共有69頁\編于星期五\12點平掃相動脈相靜脈相當前第34頁\共有69頁\編于星期五\12點其他部位腫瘤轉移到肝臟最常見腫瘤轉移部位（雙重血供）西方國家發(fā)病率高（原發(fā)肝癌20倍）國內兩者相仿總體預后差；技術進步，療效提高大腸癌肝轉移術后5年率20-40%二、繼發(fā)性肝癌當前第35頁\共有69頁\編于星期五\12點診斷要點肝外原發(fā)癌病史或證據無肝炎、肝硬化AFP(-)，CEA、CA19-9(+)（消化道來源）影像學表現(xiàn)：病灶散在、多發(fā)B超：多發(fā)、類圓形、低回聲彩超：周邊少許彩色血流CT：周邊少許強化、“牛眼征”

當前第36頁\共有69頁\編于星期五\12點平掃相動脈相靜脈相當前第37頁\共有69頁\編于星期五\12點平掃相動脈相靜脈相當前第38頁\共有69頁\編于星期五\12點平掃相動脈相靜脈相當前第39頁\共有69頁\編于星期五\12點平掃相動脈相靜脈相當前第40頁\共有69頁\編于星期五\12點三、肝海綿狀血管瘤最常見良性實質腫瘤（2/3以上）病因不明，可能為血管發(fā)育異常女性多見多為體檢發(fā)現(xiàn)部分伴肝區(qū)隱痛不適不會惡變，罕見破裂當前第41頁\共有69頁\編于星期五\12點肝海綿狀血管瘤診斷要點無肝炎、肝硬化AFP(-)影像學B超：均勻、高回聲、篩網狀彩超：無或少許彩色血流、阻力系數低CT：慢進慢出（動態(tài)增強）、周邊中心MRI:T1W低、T2W極高信號－“燈泡征”肝血池（+）、PMT（-）當前第42頁\共有69頁\編于星期五\12點當前第43頁\共有69頁\編于星期五\12點平掃相動脈相靜脈相當前第44頁\共有69頁\編于星期五\12點平掃相動脈相靜脈相延遲相當前第45頁\共有69頁\編于星期五\12點平掃相動脈相靜脈相當前第46頁\共有69頁\編于星期五\12點平掃相動脈相靜脈相當前第47頁\共有69頁\編于星期五\12點平掃相動脈相靜脈相當前第48頁\共有69頁\編于星期五\12點T1WT2W動脈相靜脈相當前第49頁\共有69頁\編于星期五\12點四、肝臟局灶性結節(jié)性增生

(Focalnodularhyperplasia,FNH)良性、實質性、占位病變（非腫瘤）發(fā)病率：2.7%，良性實質性第二位，僅次血管瘤病理改變：增生的肝細胞、kupffer細胞、血管、膽管、 中央星狀疤痕、輻射狀纖維間隔，缺乏正常肝小葉結構不會惡變，不會破裂臨床、影像學特點與肝腺瘤、肝癌重疊當前第50頁\共有69頁\編于星期五\12點年齡：青壯年（30歲～50歲）性別：男/女性無差異病因：避孕藥?局部血管異常無肝炎、肝硬化基礎無癥狀偶然發(fā)現(xiàn)（一）、臨床特點當前第51頁\共有69頁\編于星期五\12點（二）、影像學特點1、常規(guī)超聲：無特異性(高、低、等回聲）、肝無硬化彩超：中央粗大動脈、四周放射，動脈血流、高速低阻2、CT：平掃低密度、無硬化特征表現(xiàn)：中央星狀疤痕，動脈相顯著、均勻填充、

靜脈及延遲相等密度3、MRI：T1WI低或等信號，T2WI等或高信號特征表現(xiàn)：信號均一，動脈相顯著、均勻強化，中央疤痕（T2WI高信號）當前第52頁\共有69頁\編于星期五\12點4、核素掃描：FNH含Kupffer細胞，正常/增多攝取99mTc-硫膠5、血管造影：特征表現(xiàn)輪輻征－由中央動脈向周邊離心性、放射性充盈新近CO2微泡超聲造影：敏感性100%當前第53頁\共有69頁\編于星期五\12點當前第54頁\共有69頁\編于星期五\12點平掃相動脈相靜脈相當前第55頁\共有69頁\編于星期五\12點平掃相動脈相靜脈相當前第56頁\共有69頁\編于星期五\12點T1WT2W動脈相靜脈相當前第57頁\共有69頁\編于星期五\12點平掃相動脈相靜脈相延遲相當前第58頁\共有69頁\編于星期五\12點五、肝細胞腺瘤肝細胞來源良性腫瘤發(fā)病率低（本所8/6000例）女性多見，伴右上腹不適病因不明，口服避孕藥有關破裂出血、癌變可能應予切除當前第59頁\共有69頁\編于星期五\12點肝腺瘤診斷要點女性、長期口服避孕藥史彩超：低回聲、實質、均勻、包膜多靜脈血流，少動脈血流、RI低CT：低密度、界清、瘤內出血增強掃描：快進快出MR:T1W低（出血高）、T2W高信號、包膜征增強掃描：快進快出99mTc-硫膠掃描：缺損區(qū)（不含Kupffer細胞）99mTC－PMT顯像：強陽性（強于HCC）

當前第60頁\共有69頁\編于星期五\12點常見肝臟惡性腫瘤的鑒別要點

繼發(fā)性肝癌肝細胞癌 膽管細胞癌肝外原發(fā)癌 (＋〕 (－〕 (－)肝炎、肝硬化 (－) (＋) (－〕甲胎蛋白AFP(－) (＋) (－〕CEA/CA19-9(＋〕 (－〕 (＋)彩超 動脈血流 靜脈血流 高速高阻 少許 暈圈 “牛眼征”

常見

邊界不清CT 動脈相 周邊強化“牛眼征”

早期明顯強化 少強化，伴膽管擴張 靜脈相 低密度 低密度 有強化MRI 增強相 周邊強化 早期明顯強化 少強化PMT顯像 (－) (＋) (－〕當前第61頁\共有69頁\編于星期五\12點肝細胞肝癌膽管細胞癌繼發(fā)性肝癌當前第62頁\共有69頁\編于星期五\12點富含動脈血供病變的鑒別要點

FNH 肝癌 肝腺瘤口服避孕藥 (－〕 (－〕 (＋)肝炎、肝硬化 (－) (＋) (－〕AFP、HBsAg(－) (＋) (－〕彩超中央動脈 多見 無 無 動脈血流 高速低阻

高速高阻 靜脈血流 暈圈 少見 常見 常見CT 動脈相 早期明顯強化、均勻 早期強化、不均勻 早期強化、不均勻 靜脈相 等密度 低密度 低密度