腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral-Nutrition)課件

北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科劉曉紅20050415腸內(nèi)營養(yǎng)概念:人工營養(yǎng):指管飼的腸內(nèi)營養(yǎng)和胃腸外營養(yǎng)。非自愿地體重減輕是人工營養(yǎng)的指征。腸內(nèi)營養(yǎng)（EnteralNutrition）：經(jīng)胃腸途徑提供能量及營養(yǎng)素以滿足人體需要，包括口服、鼻飼和造瘺三種方式。代謝營養(yǎng)特殊營養(yǎng)：EGF,胰島素樣生長因子（IGF-1）,重組人生長激素（rhGH），硒，羥二乙基纖維素，免疫營養(yǎng)（immunutrition）1、谷氨酰胺（glutamine）

1、為腸道細(xì)胞提供能源2、促上皮細(xì)胞生長3、維持腸粘膜的完整性，減少通透性4、嘌呤合成的前體，是快速分裂細(xì)胞（腸上皮細(xì)胞、免疫細(xì)胞）的限速因子5、合成谷胱甘肽（glutathion）的原料，有清除自由基、抗氧化作用6、刺激B-和T-cell功能，促免疫球蛋白合成正氮平衡

2、精氨酸(arginine)刺激免疫*增加Th細(xì)胞生成，*促胸腺素作用，*促IT-2產(chǎn)生和釋放,*核糖核苷酸類似作用，促T細(xì)胞成熟。3、短鏈脂肪酸3抑制增生，抗腫瘤及抗炎，減少UC的活動度、CD的復(fù)發(fā)率。

上述物質(zhì)促進(jìn)傷口愈合，減輕SIRS，降低感染率和死亡率，縮短住院時間。-3脂肪酸(-亞麻酸)-6脂肪酸(亞油酸)EPA與DHA花生四烯酸PGI3,PGE3,TXA3LTB5等PGI2,PGE2,TXA2LTB4等免疫刺激免疫抑制增強(qiáng)機(jī)體免疫力抑制機(jī)體免疫力環(huán)氧化酶碳鏈去飽和及延長在花生酸代謝中-3脂肪酸比-6脂肪酸更多利用環(huán)氧化酶,減少有免疫抑制作用的PGE2產(chǎn)生.EPA:二十碳五烯酸DHA:二十二碳六烯酸-3脂肪酸的作用

腸內(nèi)營養(yǎng)(EnteralNutrition)激活胃腸道+內(nèi)分泌+免疫軸,維持腸道正常功能。促進(jìn)胃腸激素合成和釋放，調(diào)節(jié)胃、膽、胰、腸的分泌，促進(jìn)胃腸蠕動及粘膜生長，防止細(xì)菌滯留及過度繁殖，只要病人胃腸功能存在，不管是在術(shù)后或是創(chuàng)傷后，都應(yīng)早期給予EN，以預(yù)防胃腸功能衰竭。腸內(nèi)營養(yǎng)(EnteralNutrition)蛋白質(zhì)分類：整蛋白型（非要素型）平衡型短肽型和氨基酸型（要素型）疾病特異型糖類的組成：單糖、雙糖(去乳糖)、多糖（糊精和淀粉)。脂肪的組成：LCT、MCT（橄欖油）；多價不飽和脂肪酸（polyunsaturatedfattyacid,PUFA）（大豆油、紅花油等植物油）；-3短鏈脂肪酸（魚油）；單酰甘油或二酰甘油（玉米油、大豆油、葵花子油、椰子油）。維生素和礦物質(zhì)大部分高于RDA(推薦每日需要量)標(biāo)準(zhǔn)。纖維素

未消化淀粉+厭氧菌

H2+CH4短鏈脂肪酸乙酸鹽、丙、丁酸鹽（68%）（15%）供能（80%供結(jié)腸細(xì)胞）3脂肪酸

(魚油)PGE2LTB4PGE3LTB5調(diào)節(jié)腸粘膜生長抑制腫瘤形成+未消化淀粉和魚油的抗腫瘤生成作用

脂肪乳劑與脂質(zhì)過氧化：

PUFA在氧自由基（缺血/再灌注損傷、感染和炎癥、高濃度氧通氣，新生兒、移植、長期用脂肪乳）的作用下發(fā)生自我氧化反應(yīng)，產(chǎn)生大量的環(huán)內(nèi)過氧化物和不飽和醛，引起膜的功能障礙。抗氧化劑：谷胱苷肽、維生素E（8種，最多是-tocopherol，但是從膽汁中排泄，-tocopherol可循環(huán)被肝臟利用），抗氧化劑首先被氧化,經(jīng)Vit.C還原，再參與下一輪的抗氧化。補(bǔ)充200mg/d.EnteralNutrition要素飲食：由單糖、水解蛋白多肽、甘油三酯及必需維生素、礦物質(zhì)等組成，無須消化酶的作用，可直接吸收。EnteralNutrition的優(yōu)點：腸內(nèi)營養(yǎng)制劑代謝壓力低，感染少，直接胃腸道粘膜營養(yǎng)更符合人體生理，經(jīng)濟(jì)方便，發(fā)生并發(fā)癥更少。長期腸外營養(yǎng)，

1）缺乏谷氨酰胺、有機(jī)酸，導(dǎo)致粘膜萎縮、消化酶分泌減少、腸淤積及細(xì)菌過度生長，從而破壞腸道的屏障作用，增加細(xì)菌移行的危險。

2）膽汁淤滯、膽石形成、肝功能受損，腹瀉。腸內(nèi)營養(yǎng)途徑和腸外營養(yǎng)途徑的比較實施途徑腸道內(nèi)營養(yǎng)腸道外營養(yǎng)實施條件有功能完整的胃腸道系統(tǒng)。腸喂養(yǎng)無法達(dá)到營養(yǎng)支持目的或因治療需要暫不能倡導(dǎo)喂養(yǎng)。應(yīng)用優(yōu)勢操作簡便、價廉、副反應(yīng)少、耐受性好，利于膽汁、胰腸液排空，中和胃酸，維持和保護(hù)小腸粘膜屏障和功能，預(yù)防細(xì)菌易位；正氮平衡。利于個體化營養(yǎng)方案的實施。存在不足易出現(xiàn)儲留、反流性食管炎、肺吸入和腹瀉等并發(fā)癥。需要復(fù)雜的操作和管理，可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥（氣血胸、縱隔血腫、鎖骨下動脈撕裂、臂叢神經(jīng)損傷和留管感染、靜脈血栓形成）實施途徑口服；鼻胃管，鼻腸管；經(jīng)內(nèi)鏡胃造瘺，胃空腸置管（PEG/J）外周靜脈的中心靜脈置（PICC）鎖骨下靜脈中心靜脈置管供營方式一次性或連續(xù)性輸注（蠕動泵或重力持續(xù)均勻滴注）靜脈滴注營養(yǎng)成分糖鹽水或米湯，整蛋白制劑或勻漿及混合奶；短肽類或氨基酸類制劑；含支鏈淀粉的制劑；胃腸道動力藥物和益生菌制劑；富含谷胺酰胺的要素飲食葡萄糖溶液、脂肪乳、合成氨基酸溶液、各種電介質(zhì)配液等；谷胺酰胺雙肽、精氨酸等條件必需氨基酸，以及魚油（-3脂肪酸）、單不飽和脂肪酸，維生素E（抗氧化劑）等腸內(nèi)營養(yǎng)配方

普通混合奶高蛋白混合奶不含植物蛋白奶

勻漿奶

豆?jié){(ml)

牛奶（ml）

雞蛋（個）

白糖（g）

鹽

其他

700

300

1

100

少許

300

700

2

100

少許

800

150

少許

米湯

200

600

1

100

少許肉25g菜泥100g油10g成份蛋白質(zhì)

脂肪

CHO(mg/l)熱卡（Kcal)(g/1000ml)28-30

20

110760

38-40

36

177980

25

26

1241100

45-50

45

1221110

自制混合奶的配方及成份配方制劑與自配營養(yǎng)劑比較

1、配方固定，成分配比均衡、完全，不需添加物。

2、低滲透壓，可不含乳糖。

3、粘稠度低，不易堵管。

4、調(diào)制簡單，不易污染。

液體制劑的優(yōu)點1、滅菌處理，污染最??；2、避免調(diào)制上出現(xiàn)差錯；3、減少護(hù)理者的操作時間。

管飼途徑

鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺管、空腸造瘺管。內(nèi)鏡250鼻空腸喂養(yǎng)管內(nèi)鏡下CH/FR8,250cm通用型胃造口裝置內(nèi)鏡下FREKA－PEGUniversal-Gastral-SetCH/FR15空腸造口喂養(yǎng)裝置開腹術(shù)中或腹腔鏡下FREKA-FKJCH/FR9飼管的選擇長度：100cm，125cm直徑：用夏利艾尺度（Ch）或法氏單位(Fr)表示，

1單位=1/3mm，一般用Ch9(2.7mm)和Ch10(3.3mm).1、聚氨酯管：柔軟、易彎曲，耐酸腐蝕，放置6-8周。2、

聚氯乙烯管：柔軟性差，有刺激性，放置7天。3、

硅膠管：易彎曲，需要導(dǎo)絲，內(nèi)徑小易堵塞。

管飼方式的選擇

1、持續(xù)滴注：50ml/h,6hr后檢查患者耐受性

胃潴留：上次喂養(yǎng)后2hr,胃內(nèi)容物有100ml或1hr后有50%的喂養(yǎng)液在胃內(nèi)。漸增至125ml/h。建議用營養(yǎng)泵。優(yōu)點：少胃潴留和肺誤吸，少惡心嘔吐，少腹瀉，提供充足營養(yǎng)，減少護(hù)理時間。2、間歇輸注：500ml/h,tid-qid，可自由活動，但易發(fā)生腹瀉、惡心嘔吐、胃潴留。3、大劑量輸注：注射器推入200-250ml,缺點多，不能用于小腸營養(yǎng)。鼻飼管的插管方法1、患者取坐位或半臥位，向患者解釋插管的目的和步驟。2、測量應(yīng)插管長，+耳后到鼻尖的距離（45-55cm）。3、選擇通氣較好的一側(cè)鼻腔，頭稍后仰，輕插入鼻腔。4、插至咽喉部，讓患者喝水或做吞咽動作，并向前屈頸。5、達(dá)正確位置后，拔除導(dǎo)絲。6、檢查位置方法：注氣，抽胃液pH<7，

x線透視檢查。7、每次喂養(yǎng)后，至少50ml水沖洗管道。不能將藥物加入營養(yǎng)液中給藥。

常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類營養(yǎng)物要素膳能全素安素能全力富力康百普素愛倫多蛋白質(zhì)

xxxx

水解蛋白x

X鍛鏈乳清蛋白

氨基酸

x植物油xxxxxx

低脂肪

X限定到最低必須量中/長鏈

XLCT/MCT=1:1

蔗糖

x

x

葡萄糖x

xx

麥芽糖

x

x

糊精xx

xxxx乳糖xx

XDM適用

纖維素

x

谷氨酰胺

x礦物質(zhì)11111415141211維生素12131314141311滲透壓

320470250

410610正常腸道滲透壓：300–450mOsm/kg?H2O

瑞素：蛋白：糖：脂肪=15:55:30,1.0kcal/ml，

MCT占脂肪的24%，直接供能，必須脂肪37%，提高免疫力。滲透壓250，不易腹瀉。瑞代：含果糖，纖維素，含鈉低，0.9kcal/ml，

適合糖尿病患者。瑞能：脂肪供能50%，含3脂肪酸，富含脂溶性維生素，1.3kcal/ml，抑制腫瘤生長，提高免疫力，去除氧自由基，保護(hù)腸粘膜屏障。士強(qiáng)：免疫增強(qiáng)型懸液，1.25kcal/ml，.高谷氨酰胺

1.3g/100ml,，高精氨酸，脂肪比率

LCT/MCT(40%)，含6種纖維，促傷口愈合。能全力：低能量密度0.75kcal/ml，含6種纖維，整蛋白，適合胃腸道耐受性差的患者。鼻飼喂養(yǎng)計劃

計劃

ml/hrdrop/min第1天0-6hr6–12hr12-24hr5075100152535第2天0–6hr100-12535-40第3天12–24hr125-15040-50手術(shù)期連續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)術(shù)前禁食12hr術(shù)后24hr開始腸內(nèi)營養(yǎng)理由：禁食腸道分泌、運動受抑制、益生菌腸粘膜萎縮細(xì)菌移位，增加感染。ECN應(yīng)用的注意事項1、需要消化道有一定功能，小腸長度>100cm2、需要有一個適應(yīng)過程，1-3周的過渡期3、常見并發(fā)癥是腹脹、腹瀉，與營養(yǎng)液的高滲性滴速過快、污染有關(guān)。5、注意體位、插管位置和輸入速度，防止吸入?？赏黹g進(jìn)行。EN的禁忌征

頑固性嘔吐*腸梗阻嚴(yán)重的假性小腸梗阻胃腸道出血腹膜炎，腹水，嚴(yán)重腹膜粘連

插管EN的禁忌征凝血功能障礙嚴(yán)重的傷口愈合障礙敗血癥腹膜炎急性胰腺炎*腸梗阻

腹膜炎機(jī)會增加：嚴(yán)重的惡液質(zhì)復(fù)合性疾病致全身衰竭臨終病人長期的糖尿病患者

相對禁忌癥：免疫抑制劑腹水腹膜腫瘤克隆氏病有形成瘺的危險腸內(nèi)營養(yǎng)實例討論急性重癥胰腺炎（SAP）

SAP死亡率10-20%,死亡存在兩個高峰期,

第1周內(nèi)-SIRS,第2周后-感染(89%)。

胰腺組織感染的可能途徑：體循環(huán)，經(jīng)結(jié)腸壁直接遷徙，經(jīng)結(jié)腸通過淋巴途徑，經(jīng)腹水途徑，經(jīng)主胰管十二指腸途徑。所以腸源性感染是SAP患者胰腺感染的主要途徑。導(dǎo)致SAP患者腸屏障功能衰竭的原因：腸道氧供下降，腸道基本營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，腸道細(xì)菌過度繁殖。TPN促使腸道功能衰竭：降低腸道動力，促使粘膜萎縮，增加腸壁通透性，降低腸道局部免疫力，誘發(fā)腸道G+細(xì)菌、霉菌繁殖。SAP

1、早期應(yīng)用可減少SIRS.2、EN管應(yīng)達(dá)到Treiz韌帶遠(yuǎn)端30cm，避免食物反流至十二指腸刺激分泌。

3、保證能量供應(yīng)，注意血糖變化。

4、予glutamine。肝硬化營養(yǎng)良好僅占20%1、線粒體供能差，糖代謝減低。葡萄糖供能不應(yīng)超過最大氧化率（葡萄糖的氧化速率為5mg/kgd-1，既70kg者約為500g/d），

25Kcal/kg，過量導(dǎo)致脂肪肝和淤膽。2、單核-巨噬細(xì)胞功能下降，脂肪過量導(dǎo)致脂肪肝和淤膽。肝性腦病者脂肪乳應(yīng)1g/kgd-1，間斷用MCT/LCT。3、嚴(yán)重肝功能不全者蛋白質(zhì)1.0/