肝纖維化形成機(jī)理及治療演示文稿

肝纖維化形成機(jī)理及治療演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)（優(yōu)選）肝纖維化形成機(jī)理及治療當(dāng)前第2頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)肝纖維化的形成過程Gressner提出，炎癥前、炎癥、炎癥后三步曲，講的是HSC活化過程（Gut，1994；35：1331-1333）Friedman提出起始與擴(kuò)展階段（HSC活化）（JBiolChem2000，275：2247-2250）國(guó)人從血吸蟲病肝纖維化研究總結(jié)為肝細(xì)胞慢性受損→細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)失調(diào)→ECM代謝異常（中華傳染病雜志，1993，11（3）：63-67）

——關(guān)鍵是HSC的活化。

——近年研究對(duì)HSC有了更多了解，發(fā)現(xiàn)其有更多功能。當(dāng)前第3頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

過去的幾年中，值得我們重視的是Schiff等主編、堪稱肝臟病學(xué)領(lǐng)域“圣經(jīng)”的“Schiff’sdiseasesoftheliver”一書再版(2003，9th)，2006年國(guó)內(nèi)譯本——希夫肝臟病學(xué)（黃志強(qiáng)主譯）已有市售。此列入“11.5”國(guó)家重點(diǎn)圖書。譯文約3萬(wàn)字的“肝纖維化”章節(jié)由Friedman編寫，無(wú)肝硬化獨(dú)立章節(jié)，說明“肝纖維化”將成為更為通用的“病名”。當(dāng)前第4頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)2006年美國(guó)第三屆肝纖維化專題會(huì)議的召開[1]，均顯示肝纖維化研究已有令人興奮的進(jìn)展，認(rèn)為肝纖維化的研究進(jìn)入“整體創(chuàng)傷愈合反應(yīng)”新時(shí)代，形成了相當(dāng)廣譜的主題。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)具有抗肝纖維化的藥物已有數(shù)十種之多。已有幾種藥物在美國(guó)進(jìn)入2期臨床研究。美國(guó)FDA提出多種診斷方法、抗病毒與抗肝纖維化治療及判斷治療效果創(chuàng)傷性與非創(chuàng)傷性結(jié)合。當(dāng)前第5頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)2008年Friedman總結(jié)近5年來肝纖維化發(fā)病機(jī)制的六大進(jìn)展①M(fèi)FB的多源性；②HSC是調(diào)節(jié)肝臟炎癥與免疫重要因素；③闡明了HSC活化過程中基因（多基因、多途徑）及非基因因素；④不同病因肝病致肝纖維特異性途徑；⑤對(duì)肝臟巨噬細(xì)胞重要性再認(rèn)識(shí)；⑥提出HSC與肝臟干細(xì)胞的狀態(tài)，肝臟再生與癌變有關(guān)（FriedmanGastroenterol2008;134(6):1655-1690）當(dāng)前第6頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

我國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）已批準(zhǔn)多種抗肝纖維化藥物，市售且研究較多的有IFN-γ、扶正化瘀膠囊、復(fù)方鰲甲軟肝片（簡(jiǎn)稱軟肝片）、安琺特等。當(dāng)務(wù)之急需進(jìn)行多中心、大樣本、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照的臨床研究。本文就抗肝纖維化藥物研究新進(jìn)展，作扼要介紹。當(dāng)前第7頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)1、全面認(rèn)識(shí)肝纖維化的形成

肝纖維化是慢性非自限性肝損傷之后果，是一種可逆性創(chuàng)傷修復(fù)反應(yīng)，與肝細(xì)胞再生、肝臟炎癥反應(yīng)共同構(gòu)成機(jī)體抗損傷反應(yīng)。肝纖維化是發(fā)展到肝硬化必經(jīng)階段，并與肝癌有關(guān)；纖維化不僅對(duì)肝功能有直接損害，也是門靜脈阻力增加的直接原因。對(duì)肝硬化病人而言，導(dǎo)致肝功能衰竭通常是瘢痕形成不是損傷，因此抗肝纖維化的治療十分重要(希夫肝臟病學(xué)，2006出版，P367-384）。當(dāng)前第8頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)2007年有提出肝臟炎癥——纖維化——癌的軸線關(guān)系，對(duì)其分子調(diào)節(jié)有更多的認(rèn)識(shí)，特別強(qiáng)調(diào)節(jié)NF-κB的重要作用。已明Toll樣受體（TLR）→配體（接頭蛋白）→NF-κB進(jìn)行分子水平的調(diào)節(jié)，有稱TLR4—MyD88—NFκB軸線。另有LN-5促HCC生長(zhǎng)（Hepatology2007;46:590;2008;47:10089;2008;48:322；2007；46：1801）

當(dāng)前第9頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

對(duì)肝纖維化必需有一個(gè)全面的認(rèn)識(shí)，應(yīng)從①形態(tài)學(xué)上講是肝結(jié)締組織（間質(zhì)細(xì)胞、纖維、基質(zhì)—蛋白多糖和非膠原糖蛋白）異常增生，肝竇毛細(xì)血管化（基底增厚和窗孔消失）。若伴有肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生，假小葉形成稱肝硬化；早期肝硬化（S4）炎癥多尚在進(jìn)行，纖維間隔寬大疏松，肝小葉改建尚不充分。近有對(duì)“金標(biāo)準(zhǔn)”的評(píng)價(jià)（Manning,DSandAfdhalNH.Gastroenterol2008；134（6）：1670-1681）當(dāng)前第10頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)②生化考慮則為細(xì)胞外間質(zhì)（ECM）合成、分泌增加，降解減少，肝內(nèi)沉積增加，肝纖維化逐漸形成也就瘢痕形成；③細(xì)胞考慮是產(chǎn)生ECM主要細(xì)胞肝星狀細(xì)胞（HSC）被激活稱肌成纖維細(xì)胞(MFB)、增殖，合成、分泌大量的ECM，促ECM降解物質(zhì)合成減少；產(chǎn)生ECM細(xì)胞除HSC→MFB，多源性，可來自肝細(xì)胞，膽管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化為間質(zhì)細(xì)胞（EMT）、門脈周圍的成纖維細(xì)胞、骨髓干細(xì)胞及血循環(huán)中的單核細(xì)胞。更多的研究肝臟各細(xì)胞之間的關(guān)系，近對(duì)SEC有更多了解，特別是非毛細(xì)胞血管化的SEC能預(yù)防HSC活化，促進(jìn)活化HSC靜止（Hepatology2008；48（9）：120）。SEC與肝細(xì)胞受損免疫、排異有關(guān)。當(dāng)前第11頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)④免疫學(xué)考慮近認(rèn)為肝纖維化是CD8介導(dǎo)的疾病，活化的HSC可抑制T細(xì)胞的活化，活化的NK細(xì)胞可殺傷活化的HSC，但B細(xì)胞促HSC的活化；現(xiàn)認(rèn)為通過免疫調(diào)節(jié)作用而可抗肝纖維化；程序性細(xì)胞死亡受體-1（PD-1）主要表達(dá)在活化的淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞，尤其是體內(nèi)活化的T淋巴細(xì)胞表面，負(fù)性調(diào)節(jié)其活化、增殖和細(xì)胞因子分泌，慢乙肝患者HBV-DNA和HBeAg誘導(dǎo)PD-1表達(dá)造成T細(xì)胞受損（Hepatology2008;48(3):759-769)）。當(dāng)前第12頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)⑤基因水平考慮則為參與ECM代謝的基因調(diào)控失調(diào)造成肝纖維化，具體講是促肝纖維化因子（TGFβ、CTGF、NF-κB、腎素、血管緊張素等）致ECM基因表達(dá)增強(qiáng)，抑制纖維化因子（IFN-γ、BMP-7、ARB等）致促降解的基因表達(dá)下降；促使基因表達(dá)到正常調(diào)控水平是抗肝纖維化的治療目的。目下治療主要針對(duì)HSC。

TGFβ1在HBV感染中，抑制免疫應(yīng)答與HVB復(fù)制減輕肝損傷（Hepatol2007;46:672）?，F(xiàn)認(rèn)為有260個(gè)基因與肝纖維化有關(guān)（Hepatology2008;48(4，suppl):921A）。當(dāng)前第13頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)《Hepatology》August2007,commentTheSimpleTruthIsSeldomTrueandNeverSimple;DualRoleforp75NTRinTransdifferentationandCellDeathofHepaticStellateCells

PassinoMA,AdamsRA,SikorskiSL,AkassoglouK.Regulationofhepaticstellatecelldifferentiationbytheneurotrophinreceptorp75NTR.Science2007;315:1853-1856.(Reproducedwithpermission.)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)素受體在肝損傷早期促HC再生，HSC活化，晚期促HSC凋亡。當(dāng)前第14頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

從基因（DNA、RNA）水平、細(xì)胞水平、生化與形態(tài)學(xué)去研究肝纖維化，已認(rèn)識(shí)到它們之間關(guān)系不一致性，例如HSC活化后分泌大量膠原到沉積在肝臟（纖維化），是一個(gè)從mRNA→形態(tài)學(xué)多個(gè)復(fù)雜過程，眾多因素可以影響其最后結(jié)果。目下臨床常用的肝纖維化指標(biāo)在無(wú)肝纖維化的急性肝損傷期均可增高，但有肝纖維化病理改變者也可無(wú)肝纖維化指標(biāo)異常，病理改變也不可能與血清生化改變完成一致，主張多種指標(biāo)（HA、TIMP-1、PIIINP/血小板計(jì)數(shù)）聯(lián)合檢測(cè)和綜合分析診斷肝纖維化（Hepatology2008;47(2):370-372）當(dāng)前第15頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)2008年Hepatology2月與11月有關(guān)瞬時(shí)彈性圖（FS,TE）有關(guān)述評(píng)及論文3篇(47(2):370,380,592及48(5)；17182003年法國(guó)學(xué)者Sandrin等根據(jù)超聲反射波傳導(dǎo)速率與組織硬度相關(guān)的原理，采用切變彈性探測(cè)儀稱TE測(cè)定肝臟硬度，即所謂的纖維掃描（FS）。至今已有很多報(bào)道，2008年報(bào)道急性病毒性肝炎FS測(cè)定肝臟的硬度增加，伴有急性肝損傷時(shí)FS發(fā)現(xiàn)肝硬化不可靠。2008年11月有報(bào)道肝內(nèi)膽汁郁積會(huì)影響肝臟硬度。第50屆美國(guó)肝病年會(huì)認(rèn)為BMI影響TE診斷（NO1374）另認(rèn)為TE與肝纖維化試驗(yàn)聯(lián)合檢測(cè)能判斷治療效果。當(dāng)前第16頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

對(duì)肝纖維化發(fā)生與發(fā)展的機(jī)理全面認(rèn)識(shí)可利于治療藥物的選擇、療程的安排與療效的判斷。Frideman（2003）認(rèn)為抗肝纖維化治療很快成為臨床現(xiàn)實(shí)，臨床大夫頭腦中始終保持一個(gè)概念，就是即使晚期肝硬化也有逆轉(zhuǎn)之可能，代償性肝硬化已證實(shí)可逆。

當(dāng)前第17頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)2、抗肝纖維化某些新的認(rèn)識(shí)

上世紀(jì)末，筆者“對(duì)肝纖維化治療的基本認(rèn)識(shí)”曾作詳盡討論，其中提及（1）肝纖維化治療與抗肝纖維化兩者含義不同，前者相當(dāng)于慢性肝病的治療包括原發(fā)病與抗肝纖維化治療；（2）抗炎、抗肝損害藥物與抗肝纖維化藥物不同，后者是直接抗纖維化效果（下調(diào)瘢痕反應(yīng)），而不是損傷消失后的間接效果；

當(dāng)前第18頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

（3）徹底治療原發(fā)病不能代替抗肝纖維化治療；（4）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果與臨床結(jié)果差距可能甚大；（5）不同病因、不同程度、不同病期肝纖維化治療方法不同，效果也不一；（6）正確評(píng)價(jià)抗肝纖維化藥物臨床療效很難，需綜合分析，有關(guān)詳情請(qǐng)參看2000年出版的《當(dāng)代肝膽疾病的治療學(xué)》的“肝纖維化的治療”章節(jié)和中華肝臟病雜志2008；16（7）：554-557。當(dāng)前第19頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

關(guān)于抗肝纖維化的新認(rèn)識(shí)總結(jié)下如下[5]：（1）對(duì)肝星狀細(xì)胞（HSC）的活化已有更多了解。Rockey（2005）總結(jié)HSC的活化過程，認(rèn)為細(xì)胞因子、多肽、ECM等均能致HSC的活化，其認(rèn)為促HSC活化因子有TGF-β、TGF-α、IL-1、IL-4、胰島素樣生長(zhǎng)因子、IL-6、PDGF、單核細(xì)胞趨化因子、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、凝血酶、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、內(nèi)皮素-1、去甲基腎上腺素、血管緊張素Ⅱ、CTGF、血小板反應(yīng)蛋白、瘦素、激活素A、

HCV的核心蛋白。理論上講，抑制HSC活化者都有可能成為抗肝纖維化藥物，但是否有臨床意義需討論。當(dāng)前第20頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

（2）HSC與脂肪細(xì)胞相似性，如貯存脂肪，對(duì)脂肪介質(zhì)反應(yīng)及被相似的信號(hào)分子—過氧化物酶體增殖物激活受體γ（PPARγ）調(diào)節(jié)，PPARγ在維持HSC靜狀態(tài)的表型具有重要作用，共減少，有助于HSC的活化。PPARγ屬配體激活的核因子，因此PPARγ配體有望成為抗肝纖維化新一類藥物。脂肪有益于HSC，有害于肝細(xì)胞?；罨疕SC有一定的胰島素抵抗。這些提示肝損傷與代謝綜合征之間的關(guān)系。當(dāng)前第21頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

（3）凋亡與肝纖維化關(guān)系密切。Canbay等（2004）總結(jié)肝細(xì)胞凋亡與炎癥、肝纖維化關(guān)系時(shí)，指出肝細(xì)胞的凋亡能誘導(dǎo)HSC的活化，抑制肝細(xì)胞凋亡的一個(gè)小分子半胱氨酸-天門冬氨酸蛋白酶抑制劑近已發(fā)展為臨床試用；還可以通過RNA干擾技術(shù)（iRNA）阻止肝細(xì)胞凋亡而達(dá)抗肝纖維化治療目的。2003年陶君等報(bào)道IFN-γ有抑制肝細(xì)胞凋亡，促進(jìn)HSC凋亡。近有報(bào)道m(xù)iRNA抑制HSC活化的研究（Hepatology2008;48(2，suppl):939A）

當(dāng)前第22頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)KCI型膠原肝纖維化T1MP-1HSC凋亡↓TGFβ等因子凋亡小體凋亡刺激HSC活化HSC炎癥肝細(xì)胞凋亡調(diào)節(jié)ECM的合成慢乙肝使程序性細(xì)胞死亡受體-1（PD-1）T細(xì)胞損傷EvansAetal.Hepatology,2008,48(3):759-769當(dāng)前第23頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

（4）肝纖維化是一種多基因調(diào)控失調(diào)病。Bataller等（2003）總結(jié)通過基因修飾法進(jìn)行肝纖維化動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，顯示候選基因至少有14種。人類肝纖維化研究，相關(guān)基因有17種，并指出目下研究中存在較多方法學(xué)的問題。

當(dāng)前第24頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)Friedman（2003）認(rèn)為宿主的基因表型是肝纖維化進(jìn)展的內(nèi)源性決定因素，更多的與特異的基因和單個(gè)核苷酸多態(tài)性的聯(lián)系，很可能在以后5~10年內(nèi)明確。近對(duì)HCV感染者全基因組掃描分析，從1500例中明確了400多個(gè)單核苷酸多態(tài)性，其中7個(gè)與肝纖維化進(jìn)展有關(guān)[1]?；蛑委煹难芯繌膯位蜻M(jìn)入多基因方面考慮。

當(dāng)前第25頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

（5）不同病因慢性肝病肝纖維化發(fā)生的相關(guān)因素不完全相同，治療也不同。Bataller和Brenner（2005）總結(jié)慢丙肝與酒精性肝病肝纖維化進(jìn)展相關(guān)基因完全不同，另尚有非基因因素參與。乙肝與丙肝致肝纖維化也有不同，提示在研究與選擇治療時(shí)也應(yīng)考慮。不同病因肝纖維化發(fā)生過程TGFβ與

IL-13作用不同。P-smad2僅在乙肝致肝纖維化中呈強(qiáng)陽(yáng)性，并與肝纖維化分級(jí)相關(guān)，但在HCV與血吸蟲感染呈弱陽(yáng)性，在后者IL-13為重要（Hepatology2008;48(4，suppl):926A-927A）。當(dāng)前第26頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)3、抗肝纖維化藥的分類2006年美國(guó)這者Albanis和

Friedman總結(jié)抗肝纖維化治療藥物時(shí)[4]，認(rèn)為祛除原發(fā)病因致肝損傷最為重要，若不能徹底治愈原發(fā)病，抗肝纖維亦可獲益，分為既往分類是根據(jù)作用于對(duì)ECM代謝過程現(xiàn)主要對(duì)HSC作用而分。當(dāng)前第27頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

（1）下調(diào)HSC的活化：IFN-γ和HGF動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明有抗肝纖維化作用，HGF抗肝纖維化可能涉及TGFβ1活化的抑制，但由于TGFβ1所抑制肝細(xì)胞的生長(zhǎng)，因此要密切追蹤以避免發(fā)生肝癌危險(xiǎn)增加。近有報(bào)道對(duì)乙肝抗纖維化在未作抗病毒治療者也獲一定效果。噻唑烷二酮類（PPARγ配體）、抗氧化劑（VitE、水飛薊素、小柴胡湯），抗收縮藥物（內(nèi)皮受體拮抗劑）和NK細(xì)胞激活物；

當(dāng)前第28頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

（2）中和HSC的增殖、纖維形成和收縮應(yīng)答，主要有PDGF受體拮抗劑，對(duì)抗腎素—血管緊張系統(tǒng)（RAS）的藥物；（3）促進(jìn)基質(zhì)降解（TGFβ拮抗劑，增加MMP表達(dá)，抑制TIMP表達(dá)）；（4）促進(jìn)HSC凋亡。當(dāng)前第29頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)2006年德國(guó)學(xué)者Gressner等將抗肝纖維化分為[2]（1）纖維化的預(yù)防（Fibroprevention）即保護(hù)肝細(xì)胞，減少肝細(xì)胞損傷；（2）纖維靜止（Fibroetasis），即抑制HSC的轉(zhuǎn)化和ECM的合成，分為作用于HSC、細(xì)胞因子及其受體、氧應(yīng)激類和膠原合成；（3）纖維分解（Fibrolysis），即降解ECM和促進(jìn)活化HSC的壞死和凋亡。既往抗纖維化治療藥物分類是根據(jù)作用ECM代謝過程的藥物而分類，請(qǐng)參考《當(dāng)代肝膽疾病的治療學(xué)》，不贅述。

當(dāng)前第30頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)4、抗肝纖維化的適應(yīng)證

抗肝纖維治療的適應(yīng)癥：對(duì)一個(gè)具體病人而言，是否需抗肝纖維化治療至今尚缺乏討論。筆者根據(jù)進(jìn)行IFN-γ治療肝纖維化臨床研究與日常臨床工作中的體會(huì)，粗談某些具體問題

當(dāng)前第31頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)近年來特別強(qiáng)調(diào)抗病毒的重要性。（1）隨訪研究：1991-1992年臺(tái)灣報(bào)道對(duì)肝患者3582例慢乙肝患者及40035人群，進(jìn)行11年隨訪研究，血清樣本進(jìn)行HBVDNA檢測(cè)，用超聲診斷肝硬化，365人發(fā)生肝硬化。在HBV感染者，肝硬化發(fā)生率和血清HBVDNA水平密切相關(guān)，但不依賴ALT、HbeAg情況（Gastroenterol2006;130(3):678-686）。次年隨訪發(fā)現(xiàn)HCC的發(fā)生率HBV-DNA+是-者的3倍，HBV-DNA水平是HCC，一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，血清ALT反復(fù)升高也是一個(gè)重要預(yù)測(cè)因素。2008年Kumar等報(bào)道1387年HBeAg無(wú)癥狀者，隨訪≥1年，經(jīng)肝活檢證實(shí)：肝纖維程度與HBV-DNA≥105和<105、HBeAg陽(yáng)性和陰、ALT異常和正常，年齡<30歲和≥50歲相關(guān)（Gastroenterol2008；134（5）：1376-1884）。

當(dāng)前第32頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)(2)實(shí)驗(yàn)研究：抗病毒治療后，HBV-DNA水平下降，HbeAg轉(zhuǎn)換，PD-1表達(dá)↓有助HBV-DNA的清除；另慢乙肝患者HBV-DNA的半衰期與患者血清HBV-DNA密切相關(guān)，抗病治療后HBV-DNA水平下降也有助HBV-DNA的清除（Hepatology2008；48（3）：759-769；48（4）：1079-1086）。正常人的HSC能吞噬含HBV-DNA的淋巴細(xì)胞（外周與肝內(nèi)）而活化，認(rèn)為是肝纖維化發(fā)生的新途徑（Hepatology2008；48（3）：963-977）。表達(dá)HbxAg的肝細(xì)胞或細(xì)胞株旁分泌TGFβ，活化HSC，活化后的HSC能大量表達(dá)有Ⅰ型膠原的CTGF、α-SMA、MMP-2和TGFβ，抗TGFβ抗體能中止其作用（Hepatology2005；42（4,Sppl）：605A；2008;47(66):1872-1873）。

當(dāng)前第33頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

（1）凡適應(yīng)抗病毒的乙、丙肝患者，首先應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療?，F(xiàn)認(rèn)為慢性HBV感染能被控制，但不能治愈，在急性乙肝康復(fù)后，若干年多數(shù)患者血清、肝內(nèi)仍然測(cè)到HBV-DNA和cccDNA，即使出現(xiàn)抗HBs+也可測(cè)到HBVDNA[9]。2006年美國(guó)《慢性乙型肝炎治療規(guī)范》已將拉米扶定不列入第一線[10]。并認(rèn)為ALT>30u/L應(yīng)治療。HBV-DNA攜帶者，85.7%G2患者ALT>30u/L。在丙肝治療后達(dá)到SVR隨訪6~167個(gè)月（平均96.1月）不能完全預(yù)防肝癌、肝硬化的發(fā)生。當(dāng)前第34頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

曾有專家提出同時(shí)進(jìn)行抗肝纖維治療，近期有研究發(fā)現(xiàn)活化的HSC具有抑制T細(xì)胞活化作用，不利于病毒清除。活化的NK細(xì)胞具有殺傷活化HSC的作用，臨床證實(shí)慢性肝病患者，特別是肝硬化者均有T細(xì)胞與NK細(xì)胞活性下降，數(shù)目減少，現(xiàn)也發(fā)現(xiàn)較多的抗肝纖維化藥也具有免疫增強(qiáng)作用。美國(guó)FDA希望開始抗病毒藥與抗肝纖維化藥聯(lián)合治療，單一組分應(yīng)有生物學(xué)的合理性與安全性，但每一組分的自身有效并非需要?，F(xiàn)已開始抗HCV與抗肝硬化治療的研究（Hepatology2008;47(2):605-612）

當(dāng)前第35頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

（2）若血清HBV-DNA或HCV-RNA為陰性，肝活檢肝纖維化分級(jí)≥S2或血清肝纖維化指標(biāo)>正常值上限2倍（科研對(duì)象）應(yīng)予抗肝纖維化治療；（3）戒酒后酒精性肝纖維化、脂肪性肝纖維化（治療原發(fā)病后）、徹底殺蟲后日本血吸蟲病肝纖維化或其他原因引起的慢性肝病患者，若有血清肝纖維化指標(biāo)增高或肝纖維化程度≥S2者，應(yīng)予抗肝纖維化治療；

當(dāng)前第36頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

（4）經(jīng)降酶，退黃等對(duì)癥治療后，或肝功能正常的乙型、丙型感染者，若有肝纖維化指標(biāo)異常，或蛋白電泳r%異常，或肝活檢肝纖維化程度≥S2者，（5）筆者總結(jié)2007年4篇HBV攜帶者，552例肝活檢，有25.4%≥S2，（80.9%的S2期患者年齡>40歲，71.4%者脾長(zhǎng)度>10cm，厚度>4cm）。應(yīng)予抗肝纖維化治療；近印度報(bào)道1387例ALT正常的HBV-DNA（+）者，一年隨訪，HBV-DNA≥105，HBeAg（+）和（-）者≥S2者分別40.2%和13.8%（Hepatology2008;134(4):1376-1384）

當(dāng)前第37頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

（6）肝硬化伴明顯黃疸、腹水者，或伴其他嚴(yán)重器質(zhì)疾病，對(duì)這類病人不適用IFNγ抗肝纖維化治療，但可用安琺特。臨床發(fā)現(xiàn)單純降酶治療，似有助于肝纖維化發(fā)展。在抗肝纖維化無(wú)效或效欠佳時(shí)，要注意有無(wú)并發(fā)肝癌。

當(dāng)前第38頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)5、抗肝纖維化西藥治療的選擇Rockey(2005)總結(jié)慢性肝病抗肝纖維化治療時(shí)，將直接作用在纖維化損傷者稱特異性抗肝纖維化治療，列為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效者的28種，不予介紹。列于試驗(yàn)于人體的有12種。用于丙肝者有IL-10、IFN-γ和VitE。

當(dāng)前第39頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

用于酒精性肝病有6種，馬洛替酯、多不飽和卵磷脂、丙基硫脲嘧啶無(wú)效；思美泰（腺苷蛋氨酸），抗腫瘤壞死因子-α、飛水薊賓為有效。熊去氧酸主要用于原發(fā)性膽汁性肝硬化。PPARγ配體,VitE作用于非酒精性脂肪肝。另有秋水仙堿可用于各種病因肝纖維化療效差；

2001年收集1138名治療者，進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)對(duì)肝纖維化程度與病死率均無(wú)明顯療效。近有評(píng)論認(rèn)為大麻素Ⅰ受體拮抗劑作為抗肝纖維經(jīng)治療新的策略[11]。當(dāng)前第40頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)國(guó)內(nèi)使用較多的西藥

近有報(bào)道IFNγ可以促進(jìn)活化HSC凋亡，而IFN-α則有抑制活化HSC凋亡[11]。因此IFN-α抗肝纖維化作尚不肯定。2001年香港學(xué)者隨訪發(fā)現(xiàn)IFN-α治療慢乙肝，對(duì)血清HBeAg轉(zhuǎn)換及肝硬化并發(fā)癥發(fā)生率、肝臟腫瘤預(yù)防均無(wú)明顯效果，IFN-γ已有肯定的抗肝纖維化作用，現(xiàn)作扼要討論[1]。(一)IFN-γ與IFN-α當(dāng)前第41頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

翁紅雷等報(bào)道原代培養(yǎng)的HSC，細(xì)胞生長(zhǎng)2天和7天給予IFN-γ和/或TGFβ刺激，Weaternblot觀察細(xì)胞因子刺激后STAT（信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)子和轉(zhuǎn)錄激活因子）及Smad蛋白表達(dá)。研究結(jié)論是STAT途徑是IFN-γ在HSC的信號(hào)傳導(dǎo)中抑制STAT-1的磷酸化，可誘導(dǎo)HSCSmad7蛋白表達(dá)，Smad7是TGFβ1信號(hào)通路，可能是IFN-γ抗肝纖維化機(jī)理之一。（2007年JHepatology）當(dāng)前第42頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

1994年筆者等在總理基金資助下，開始進(jìn)行IFN-γ抗肝纖維化的實(shí)驗(yàn)研究，在血吸蟲病兔的研究中，發(fā)現(xiàn)注射IFN-γ后活化的HSC數(shù)目減少。

1997年上?？寺」镜奈羞M(jìn)行全面的研究。其IFN-γ三種有不同劑量，對(duì)三種不同動(dòng)物模型肝纖維化的療效研究，不論CCl4、DMN，或日本血吸蟲病兔、小鼠肝纖維化模型均獲較好的抗肝纖維化療效。并經(jīng)初步臨床研究有較好的療效（1998）。

當(dāng)前第43頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)1998年12月通過SFDA（當(dāng)時(shí)稱FDA）專家評(píng)審，批準(zhǔn)進(jìn)行臨床研究，獲新藥研究批件。筆者負(fù)責(zé)此項(xiàng)全國(guó)協(xié)作研究，批件明確由杭州、上海、北京、廣州、武漢、重慶等市的六大醫(yī)院組成多中心、雙盲、對(duì)照研究[15]。當(dāng)前第44頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)IFN-γ治療乙型肝炎肝纖維化臨床研究協(xié)作組，經(jīng)2年多的共同努力，研究結(jié)果提供SFDA審批，獲批準(zhǔn)為抗肝纖維化治療藥物，2003年在《中華醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表[12]，2005年在美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)下屬《臨床胃腸病與肝病學(xué)雜志》發(fā)表，證實(shí)代償性肝硬化可逆，部分可達(dá)正常肝小葉（5/26）[13]，可供參考。

當(dāng)前第45頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

治療前后有肝活檢資料僅54例，SSS計(jì)分降2分以上為有效63%，顯效（降5分，纖維間隔明顯好轉(zhuǎn)）為27.8%，對(duì)照組（常規(guī)治療）分別為24.1%和13.8%，另尚有未作活檢資料亦可參考。經(jīng)多年臨床應(yīng)用，IFN-γ也有諸多不足之處，腹水、黃疸、ALT水平很高，白細(xì)胞與血小板明顯減少等病情嚴(yán)重者不適使用。2007年國(guó)外報(bào)道治療丙肝肝纖維化治療一年無(wú)效，但討論中指出，乙、丙肝纖維化有不同。肯定IFN-γ抗慢乙肝纖維化的療效。

當(dāng)前第46頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)IFN-γ治療前、后肝病理改變IFN-γ組（54例）前/后對(duì)照組（29例）前/后炎癥程度評(píng)分14.4±5.2/7.6±3.614.6±5.4/14.8±5.3肝纖維化程度評(píng)分13.8±5.8/10.1±5.113.2±6.8.12.6±4.8肝組織HBV-DNA（原位雜交）40(74.1%)21(72.4%)自ClinGastroentHepatol2005;3(8):819~828當(dāng)前第47頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)2007年10月翁紅雷等報(bào)道IFN-γ治療HBV感染的肝纖維化患者，治療9個(gè)月，治療前后比較證實(shí)IFN-γ不僅對(duì)HSC有作用，而且對(duì)肝細(xì)胞也有作用，使患者肝細(xì)胞CTGF，smad3表達(dá)下降而Smad7表達(dá)增加（Hepatology）2007;46(4):1257~1270見圖7、8。當(dāng)前第48頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第49頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)IFN-γ治療進(jìn)展丙型肝炎肝纖維化治療無(wú)效，此在“中華肝臟病學(xué)雜志”2008年第12期有詳細(xì)討論，可能IFN-γ對(duì)不同病因肝纖維化療效不一，也可能是同一病因不同病變期（早、晚期）療效不一，我們臨床研究已提出晚期肝炎肝纖維化腹水者不適用IFN-γ治療（中華肝臟病雜志2005;13(8):606），2008年美國(guó)臟病年會(huì)已有研究證實(shí)（Hepatology2008；48（4,Sppl）：939A），其機(jī)理是晚期肝纖維化動(dòng)物模型（CCl4誘導(dǎo)肝纖維化第10周），HSC培養(yǎng)8天高表達(dá)細(xì)胞因子信號(hào)抑制者，以而影響視黃醇的代謝。

當(dāng)前第50頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)當(dāng)前第51頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)（二）安琺特

（復(fù)方牛胎肝提取物片）在《中華肝臟病雜志》2004動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與2007年臨床研究報(bào)道其抗肝纖維化療效。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)用CCl4誘導(dǎo)大鼠肝纖維化實(shí)驗(yàn)，與IFN-γ、復(fù)方鱉甲軟肝片比較，指標(biāo)肝功能、肝膠原含量、肝纖維化SSS計(jì)分、α-SMA、TGFβ1、PDGF-BB、C-Ⅳ、LN、MMP-13、TIMP-1、電鏡等。三藥之間無(wú)明顯差異。

華山醫(yī)院等臨床研究亦有較好效果(加）。當(dāng)前第52頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)(三)秋水仙堿

本品從百合科秋水仙屬植物秋水仙的鱗莖中提取。云南的百合科植物麗江山茨茹等中亦有秋水仙堿。16世紀(jì)，本品已用于痛風(fēng)的治療，至今仍用于治療急性痛風(fēng)，且有較好的療效。

1973年Kojkind氏等指出，秋水仙堿具有抑制肝臟纖維化的作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，秋水仙堿對(duì)中毒性肝炎小鼠的肝細(xì)胞病變有修復(fù)作用。上海華山醫(yī)院施光峰等用秋水仙堿對(duì)血吸蟲病肝纖維化進(jìn)行系統(tǒng)研究，除動(dòng)物實(shí)驗(yàn)外，并在江西進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)臨床研究獲較好的療效。綜合國(guó)內(nèi)外及筆者多年的臨床觀察，大致可認(rèn)為，秋水仙堿(1mg／d)是安全的，且價(jià)廉，但抗肝纖維化作用不夠理想，需長(zhǎng)期服用

當(dāng)前第53頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)（四）水飛薊賓（Silymarin）

植物水飛薊提取中提取的混合物，其中60%為水飛薊賓，文獻(xiàn)報(bào)道能活化肝細(xì)胞RNA聚合酶Ⅱ恢復(fù)ATP酶活性及谷胺甘肽含量，并能預(yù)防氧化應(yīng)激所致細(xì)胞膜損傷。賈繼東等用膽管堵塞性大鼠肝纖維化模型研究發(fā)現(xiàn)水飛薊賓，可以使肝膠原總是降低35%，顯著抑制肝臟CⅠ、TIMP-1及TGFβ1的mRNA水平，其臨床報(bào)道不一，今后臨床需研究最佳劑量，按GCP要求進(jìn)行臨床研究[16]。市售有進(jìn)口的Legalon即利加?。ㄋw薊素，Silymarine）。1981年南京藥學(xué)院、鎮(zhèn)江制藥共同研究制出的水飛薊素片（水飛薊素葡甲胺鹽，Silybin-N-Methylgucamine），現(xiàn)稱西列賓胺。當(dāng)前第54頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)（五）血管緊張素

（AT）與內(nèi)皮素（EA）

受體拮抗劑

AT-Ⅱ是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的主要介質(zhì)。研究表明活化的HSC有大量AT-Ⅱ受體表達(dá)。AT-Ⅱ作用于其受體可迅速引起細(xì)胞內(nèi)鈣濃度增加。并導(dǎo)致細(xì)胞收縮和增殖，AT-Ⅱ受體阻滯劑（ARB）氯沙坦（科素亞）可以阻斷該作用。魏紅山報(bào)道此藥對(duì)CCl4致肝纖維化有良好的防治作用。降低肝纖維化指標(biāo)（HA、LN、PCⅢ、C-Ⅳ），改善肝纖維化程度。選擇性AT-Ⅰ受體阻斷劑坎地沙坦（Candesartan）能減輕豬血清誘導(dǎo)肝纖維化，減少活化HSC數(shù)目，在體外能阻斷AT-Ⅱ所致HSC內(nèi)TGFβmRNA的高表達(dá)。當(dāng)前第55頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

有人發(fā)現(xiàn)伊貝沙坦雖中然降低膽管結(jié)扎大鼠中TGFβ1及CⅠ的mRNA表達(dá)，但并不能改善組織學(xué)與肝臟Hyp含量。另有AT轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（ACEI）卡托普利能夠減輕豬血清與膽管結(jié)扎所致大鼠肝纖維化。同類藥培哚普利。也能減輕豬血清誘導(dǎo)肝纖維化。龔作炯等報(bào)道[17]培哚普利和AT-Ⅱ拮抗劑纈紗坦均能有效地減輕肝纖維化程度，對(duì)TGFβRⅡ及Smad3抑制，對(duì)Smad7促進(jìn)。

當(dāng)前第56頁(yè)\共有63頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)

李旭等[18]報(bào)道醛固酮可誘導(dǎo)HSC的CⅠ合成，并對(duì)機(jī)理進(jìn)行研究。宗道明等[19]報(bào)道抗醛酮藥物螺內(nèi)酯治療血吸蟲病肝纖維化的臨床研究20mg-40mg/d每日3次連服60天有效。國(guó)外亦有抗醛固酮藥關(guān)于抗肝纖維化動(dòng)物實(shí)驗(yàn)報(bào)道[20]。

HSC表達(dá)大量的內(nèi)皮素-1（ET-1）及ET-A及ET-B受體；可通過自分泌和離分泌使HSC收縮和活化。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明膽管梗阻大鼠肝ET系統(tǒng)對(duì)于激活狀態(tài)。肝組織內(nèi)ET-1濃度及ETA和ETB受體密度升