血流動力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)能否行治療

血流動力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)能否行治療第一頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一CriticallyillpatientsEnteralnutritionsuspension

第二頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一前言

早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）支持能保護(hù)胃腸粘膜屏障結(jié)構(gòu)和功能的完整性，減輕粘膜通透性，減少腸道菌群易位，促進(jìn)胃腸道蠕動，提高胃腸道血流供應(yīng)以及局部和全身的免疫功能，從而降低危重病人的感染率，縮短住院時(shí)間，明顯改善病人預(yù)后[1]。

1.ArtinianV,KrayemH,DiGiovinw,etal.Effectsofearlyenteralfeedingontheoutcomeofcriticallyillmechanicallyventilatedmedicalpatients.Chest,2006,129(4):960-967.第三頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一

有關(guān)營養(yǎng)支持的臨床指南均推薦危重患者入ICU24～48h實(shí)施早期EN，但對血流動力學(xué)不穩(wěn)定、腸道循環(huán)障礙的患者開始實(shí)施EN的時(shí)間及方式仍存在爭議。因?yàn)槟c道循環(huán)不良可能帶來腸道缺血及腸黏膜損傷，使病情惡化，這就為該類患者的早期EN帶來了挑戰(zhàn)。如何應(yīng)對挑戰(zhàn)，思辨施治，才能使這部分患者從早期EN中真正獲益?第四頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一目前，一些動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果雖然支持血流動力學(xué)不穩(wěn)定下EEN支持能明顯改善胃腸道血流灌注及功能，但諸多問題尚未解決，如大多數(shù)研究給予EN時(shí)機(jī)均為早期液體復(fù)蘇后，很少考慮血管活性藥物因素的影響。第五頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一危重病人在血流動力學(xué)難以穩(wěn)定的情況下，因生理需要，血流重新分布至大腦、心臟等重要器官，導(dǎo)致胃腸道血流減少，引起腸道循環(huán)病變，導(dǎo)致小腸絨毛功能障礙，細(xì)菌易位，從而影響營養(yǎng)物質(zhì)吸收。復(fù)蘇后的缺血再灌注損傷則會進(jìn)一步加重絨毛萎縮和功能障礙，造成血流動力學(xué)不穩(wěn)定下給予EEN時(shí)胃腸道血供與需求的失衡。導(dǎo)致臨床所見的EN不耐受，甚至腸缺血壞死。另一方面，食物刺激會明顯增加胃腸道血流，導(dǎo)致全身血流重新分布，而心排量不會因此增加[1]。[1]CresciG,CueJ.Thepatientwithcirculatoryshock:tofeedornottofeed?NutrClinPract,2008,23(5):501-509.第六頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一病例簡介患者，王某，男，67歲。主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰伴體溫升高20天病史簡介：既往有糖尿病病史，自服“二甲雙胍”，血糖控制欠佳。入室查體：T39.4℃，R26次/分，HR134次/分，BP73/40mmHg（多巴胺10.0μg/kg/min），SpO287%。意識、瞳孔、心肺、腹部（-）。體重：60Kg。第七頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一輔助檢查血常規(guī)WBC20.9×109/L，NE%94.6%，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.3×109/L，HGB185g/L，PLT65×109/L尿常規(guī)尿WBC正常范圍，紅細(xì)胞正常，形態(tài)均一。急診生化AST20U/L，ALT14U/L，CREA41umol/L，UREA5.29mmol/L。HGB20.7g/L,前白蛋白：0.12g/L.LDH502U/L，CK40U/L，BNP1500pg/ml，TN10.10ug/L凝血功能PT16.3sec，APTT41.4sec胸片下葉示巨大空洞，洞壁厚薄不均，內(nèi)壁凹凸不平，欠光滑，內(nèi)可見氣液平，大小93mm*90mm，邊界不清，周圍肺組織內(nèi)示片狀稍高密度影。另兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，斑片影及索條影，較大結(jié)節(jié)位于右肺上葉前段。氣管及兩側(cè)主支氣管通暢。心影不大?？v隔內(nèi)未見明顯增大淋巴結(jié)。右側(cè)少量胸腔積液。第八頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一血?dú)夥治鋈譖H7.15PCO234mmHgPO276mmHgHCO3-21.4mmol/LBE（B）-10.3mmol/LGLU14.3mmol/LLAC9.4mmol/LK+3.6mmol/LNa+139mmol/LCa++1.09mmol/LSO2c90%Hct57%THbc200g/L第九頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一入院診斷肺膿腫感染性休克第十頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一治療方案相應(yīng)藥物療效積極液體復(fù)蘇羥乙基500ml+生理鹽水1000ml+聚明膠肽500ml血壓較前回升加強(qiáng)抗感染美羅培南2.0q8h+萬古霉素0.5q12h體溫較前下降至38.3℃穩(wěn)定循環(huán)去甲腎上腺素2.00μg/kg/minBP75-95/34-54mmHg維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定糾酸、調(diào)整電解質(zhì)紊亂保護(hù)重要臟器功能血必凈+前列地爾+氯汀諾+奧美拉唑+烏司他丁等待復(fù)查結(jié)果回示營養(yǎng)支持氨基酸、脂肪乳、白蛋白30g其他痰、血、尿培養(yǎng)，CVP、尿量監(jiān)測，胸部X線、腫瘤標(biāo)記物入院當(dāng)日第十一頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一各生命體征T38.0℃-38.4℃P107次/分-123次/分BR15-20次/分BP84-96/37-48mmHg（去甲腎1.34-1.10ug/kg/min）營養(yǎng)指標(biāo)HGB24.7g/L,前白蛋白0.13g/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.7×109/L。

重要臟器功能指標(biāo)WBC17.3×109/L，NE%90.6%，AST23U/L，ALT16U/L，CREA47umol/L，UREA7.40mmol/L；LDH447U/L，CK43U/L，BNP1254pg/ml，TN10.10ug/L重要體征病人神志較前改善，雙肺聽診濕羅音較前減少，無腹脹、腹瀉。醫(yī)囑調(diào)整插胃管，鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液500ml，30ml每小時(shí)，同時(shí)予促胃腸動力藥物莫沙必利10mgq12h；根據(jù)循環(huán)情況調(diào)整血管活性藥物劑量入院第2天第十二頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一各生命體征T37.6℃-38.3℃P104次/分-116次/分BR13-16次/分BP92-103/44-50mmHg（去甲腎1.10-1.02ug/kg/min）營養(yǎng)指標(biāo)HGB26.0g/L,前白蛋白0.18g/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.0×109/L。

重要臟器功能指標(biāo)WBC15.3×109/L，NE%87.5%，PCT及CRP較前下降重要體征雙肺聽診少量濕羅音，有輕度腹脹、無腹瀉。胃潴留量約250ml，患者有嘔吐，量不多醫(yī)囑調(diào)整繼續(xù)予腸內(nèi)營養(yǎng)液鼻飼，調(diào)整速度至25ml/h入院第3天第十三頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一各生命體征T37.3℃-38.0℃P100次/分-110次/分BR13-18次/分BP87-110/44-50mmHg（去甲腎1.08-1.00ug/kg/min）營養(yǎng)指標(biāo)HGB31.7g/L,前白蛋白0.22g/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.7×109/L。

重要臟器功能指標(biāo)WBC12.0×109/L，NE%80.5%重要體征雙肺聽診少量濕羅音，有輕度腹脹、無腹瀉。胃潴留量仍有胃潴留，量約250ml，患者腹脹，有嘔吐，量不多醫(yī)囑調(diào)整暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，胃腸減壓；預(yù)約消化系超聲及CT入院第4天第十四頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一胃腸道水腫？胃腸道動力不足？胃腸道血供不足？原因何在？第十五頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一第5天繼續(xù)予腸內(nèi)營養(yǎng)液500ml鼻飼,25ml/h根據(jù)血壓情況、逐步調(diào)整去甲腎上腺素劑量：BP96-110/50-56mmHg：（去甲腎1.00-0.40ug/kg/min）第十六頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一第6天腸內(nèi)營養(yǎng)液劑量增加至1000ml，減少PN量24小時(shí)胃潴留量約50ml，無明顯腹脹癥狀去甲腎上腺素：0.40-0.16μg/kg/min第十七頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一第7天去甲腎上腺素：0.16-0.08μg/kg/min24小時(shí)胃潴留量約100ml，無明顯腹脹癥狀腸內(nèi)營養(yǎng)液1000ml第十八頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一第8天腸內(nèi)營養(yǎng)液劑量增加至1500ml24小時(shí)胃潴留量約50ml，無明顯腹脹癥狀去甲腎上腺素停用第十九頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一24小時(shí)胃潴留量約100ml，無明顯腹脹癥狀各營養(yǎng)指標(biāo)明顯改善患者生命體征基本穩(wěn)定感染得到控制第9天第二十頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一討論1、當(dāng)患者血流動力學(xué)極不穩(wěn)定時(shí)能否給予EEN支持治療？2、應(yīng)用血管活性藥物情況下腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)機(jī)如何選擇？第二十一頁，共二十二頁，編輯于2023年，星期一

血管活性藥物在提供血流動力學(xué)支持的同時(shí)，對胃腸道血流同樣具有影響。Krejci[1]等發(fā)現(xiàn)，去甲腎上腺素和腎上腺素在提高心搏量的同時(shí)降低了腸道血流和所占心搏量的比例。因此，在EN支持的同時(shí)使用血管活性藥物，尤其較大劑量時(shí)，應(yīng)警惕血管活性藥物可能增加的腸道缺血風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)椋∧c非血管閉塞性缺血壞死仍是不容忽視的嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。1.Krejciv,HiltebrandLB,SigurdssonGH,etal.Effectsofepinephrine,norepinephrine,andphen