第三十七章貧血課件

第37章

貧血

《內(nèi)科學》新世紀第三版

目的要求掌握：缺鐵性貧血的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷。再生障礙性貧血的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷。熟悉：熟悉常見貧血的治療原則。了解：貧血的概述、基本分類方法。常見貧血的病因、發(fā)病機制和預防。

第一節(jié)貧血概述定義貧血（anemia）是指外周血中單位容積內(nèi)血紅蛋白（Hb）的濃度、紅細胞計數(shù)（RBC）和/或紅細胞壓積（HCT）低于同年齡、同性別、同地區(qū)正常值的下限。其中Hb的濃度最為重要。一般以HB低于正常參考值95％下限作為診斷標準.國際標準：成年男性<130g/L,成年女性<120g/L,妊娠女性<110g/L。定義我國標準：成年男性<120g/L,成年女性<110g/L,妊娠女性<100g/L.貧血分度：輕度貧血：90g/L～正常值下限。中度貧血：60～90g/L，重度貧血30～60g/L，極重度貧血：<30g/L。定義HB、RBC和Hct的下降有時是不平衡的。如輕度小細胞低色素性貧血RBC和Hct可在正常范圍。上述各值受地區(qū)、年齡、性別、生理、病理狀況等影響而有所不同。如嬰兒和兒童比成人低15%，成年男性高于女性，妊娠婦女相對減少，疾病如肝硬化腹水、低蛋白血癥、心衰等血漿容量增加會出現(xiàn)稀釋性貧血，脫水、利尿或急性失血后出現(xiàn)血液濃縮，HB升高，即使有貧血，檢查值也會正常。定義貧血是多種不同原因或疾病所引起的一組共同病理表現(xiàn)，不是一種獨立疾病。這一概念對貧血的診斷與治療具有重要意義。屬于常見病，在發(fā)展中國家和特殊人群尤為突出。HB的特點Hb是紅細胞內(nèi)一種重要結合蛋白，屬于色素蛋白中的血紅素蛋白類。包括珠蛋白和血紅素。蛋白部分為珠蛋白（globin）（人類globin由兩種即四條多肽鏈組成）；輔基部分為血紅素（亞鐵血紅素，化學命名為亞鐵原卟啉Ⅸ，heme），由原卟啉Ⅸ+亞鐵原子組成。

HB的合成1色氨酸+琥珀酰輔酶A→γ氨基-δ酮戊酸ALA×2分子→膽色素原×4分子→尿卟啉原Ⅲ→糞卟啉原Ⅲ→原卟啉Ⅸ；2原卟啉+Fe++→血紅素；3血紅素+珠蛋白→血紅蛋白分子。4成熟RBC不具有細胞核、線粒體和核蛋白體，不能合成Hb；Hb是在未成熟RBC（包括網(wǎng)織紅細胞，Ret）中合成的。貧血發(fā)生凡涉及紅細胞生成（數(shù)量與功能）、血紅蛋白合成（造血原料供應如鐵、葉酸、維生素B12及珠蛋白異常）、紅細胞代謝異常，均可以產(chǎn)生貧血。Fe的代謝

還原物質(zhì)↓胃酸食物（Fe+++）→Fe++→腸黏膜吸收（Fe++→Fe+++

）→Fe++++運鐵蛋白↓↓制造HB貯存鐵

葉酸/VB12代謝葉酸→二氫葉酸→四氫葉酸↓

Vit↓B12

亞甲基四氫葉酸

↓DNA合成（核代謝障礙）

↓巨幼細胞性貧血。RBC代謝1）紅細胞膜結構缺陷→變形性能力↓→壽命縮短。2）紅細胞酶學的缺陷→RBC及Hb狀態(tài)缺陷、代謝障礙→壽命縮短。3）珠蛋白合成障礙及異?！鶫b四聚體分子結構缺陷→壽命縮短。貧血分類貧血可根據(jù)紅細胞形態(tài)和發(fā)病機制進行分類，兩者各有利弊，臨床應該結合起來進行診斷。貧血分類—按紅細胞形態(tài)大細胞性貧血（MCV＞100fl）：營養(yǎng)不良性巨幼細胞性貧血、骨髓增生異常綜合征、抗代謝藥物導致的貧血、肝病性貧血等。（幼核老漿）正細胞性貧血（MCV80-100fl，MCHC32-36%）：再障貧血、多數(shù)溶血性貧血、急性失血性貧血、繼發(fā)性貧血等。小細胞低色素性貧血（MCV＜80fl，MCHC＜32%）：缺鐵性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血、鐵粒幼細胞性貧血等。（幼漿老核）正常紅細胞形態(tài)小細胞低色素性貧血大細胞性貧血貧血分類—病因和發(fā)病機制紅細胞生成減少紅細胞破壞過多紅細胞丟失過多（失血）一、RBC丟失過多1、急性失血

急性失血后貧血2、慢性失血

慢性失血后貧血

二、RBC破壞過多溶血性貧血（HA）表現(xiàn)：貧血、黃疸、脾大、Ret↑、濃茶色尿等。常見：分為先天遺傳性和后天獲得性；為紅細胞內(nèi)在缺陷、外在異常等因素引起紅細胞破壞過多、過快；分為血管內(nèi)溶血及血管外溶血。二、RBC破壞過多1、RBC內(nèi)在異常

1）RBC膜的缺陷（遺傳性球形細胞增多癥、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿）。2）RBC酶的缺陷（葡萄糖-6-磷酸脫氫酶即G6PD缺乏癥）3）HB結構異常（珠蛋白生成障礙性貧血即地中海貧血等）2、RBC外在異常

1）免疫性溶血性貧血（自身免疫性、新生兒免疫性、血型不合輸血、藥物性）。

2）機械性溶血性貧血。

3）其他（物理、化學、生物因素及脾功能亢進癥）。二、RBC破壞過多1、骨髓病性貧血（造血衰竭綜合征和骨髓病性貧血（腫瘤浸潤））2、造血原料缺乏性貧血（營養(yǎng)不良性貧血）三、RBC生成減少三、RBC生成減少1、造血干細胞增生和分化異常2、骨髓被異常細胞和組織浸潤3、細胞成熟障礙1、造血干細胞增生分化異常再生障礙性貧血（含純紅再障）。骨髓增生異常綜合征。腎衰竭及甲狀腺功能減退等引起的貧血。2、骨髓被異常細胞組織浸潤骨髓病性貧血（各種血液淋巴腫瘤：白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓轉(zhuǎn)移癌、淋巴瘤）骨髓纖維化等。3、細胞成熟障礙（1）DNA合成障礙巨幼細胞性貧血（葉酸、維生素B12缺乏）（2）HB合成障礙缺鐵性貧血、鐵粒幼細胞性貧血等。臨床表現(xiàn)貧血的病理生理學基礎是血液紅細胞攜帶氧氣能力的降低，其臨床表現(xiàn)決定于各器官組織的缺氧程度和對缺氧的代償功能和適應能力。貧血癥狀的有無和輕重，除原發(fā)病的性質(zhì)外，主要取決于貧血的程度及發(fā)生速度，與患者年齡及心肺代償能力有關。皮膚黏膜及全身癥狀：皮膚黏膜蒼白，倦怠乏力等；循環(huán)系統(tǒng)：心悸氣短，肺動脈瓣和心尖部吹風樣收縮期雜音，心臟擴大、HR增快，EKGST-T改變，嚴重者貧血性心臟??；中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、耳鳴、目眩等；消化系統(tǒng)：納差、腹脹、嘔吐、腹瀉等；泌尿生殖系統(tǒng)：腎功能減退及女性月經(jīng)失調(diào)等。原發(fā)病的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)貧血的診斷（一）診斷內(nèi)容：1.了解貧血程度和類型

2.確定貧血原因和原發(fā)疾?。ǘ┰\斷步驟：

1.詢問可能引起貧血的各種病史2.注意與貧血有關的體征和血液系統(tǒng)體格檢查3.實驗室檢查：a周圍血細胞檢查；b骨髓檢查（涂片＋活檢＋鐵染色）；c其他如大小便常規(guī)、肝腎功能、血清生化、溶血實驗、X線和胃腸鏡等

貧血的治療1）病因治療2）補充治療3）造血刺激4）激素療法5）免疫抑制6）脾臟療法7）成分輸血8）骨髓移植

1）病因治療祛除誘發(fā)因素：如消化系統(tǒng)的腫瘤導致的慢性失血性貧血（缺鐵性貧血）其病因治療尤為重要。避免盲目給藥：在消除病因之前，盲目給藥往往療效不佳。2）補充治療適宜疾?。喝辫F性貧血、營養(yǎng)不良性巨幼細胞性貧血及再障貧血恢復期等。補充造血原料：鐵、葉酸、維生素B12等。避免濫用。注意給藥途徑、劑量和療程，防止復發(fā)。3）造血刺激雄性激素：康力龍（司坦唑醇）、丙酸睪丸素、安特爾、噠那唑等。造血刺激因子：促紅細胞生成素（EPO）；粒系、粒單系刺激因子（G-CSF、GM-CSF）、白介素-11等。

4）激素療法主要指糖皮質(zhì)激素：潑尼松、地塞米松、甲基強的松龍等。免疫相關性血液?。鹤陨砻庖咝匀苎载氀?、血小板減少性紫癜、純紅再障等。

5）免疫抑制某些血液病的發(fā)生與免疫異常相關：AIHA、SAA、MDS、ITP等。常用的免疫抑制劑：傳統(tǒng)—VCR、CTX等；特異—ATG、ALG等；常用—CSA等6）脾臟療法脾臟療法：脾臟切除、脾動脈栓塞、脾區(qū)照射等。自身免疫性血液?。喝缛苎载氀ㄖ囟鹊刎?、遺傳性球形紅細胞增多癥）、免疫性血小板減少紫癜、脾功能亢進癥等。巨脾伴梗塞、脾臟破裂等。7）成分輸血紅細胞輸注以糾正貧血：濃縮紅細胞、洗滌紅細胞等。應區(qū)別急性和慢性，掌握適應癥，成分輸血，防止并發(fā)癥和副作用，避免濫用血源。血小板懸液輸注以防治出血：多數(shù)為機采照射血小板懸液。粒細胞輸注以控制感染：現(xiàn)已很少輸注。血漿或冷沉淀輸注補充凝血因子等。

8）骨髓移植干細胞疾?。褐匦驮偕系K性貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、骨髓增生異常綜合征等貧血性疾病。重癥地中海貧血患者。造血干細胞移植：外周血干細胞移植、骨髓移植、臍帶血移植等。

第二節(jié)缺鐵性貧血

定義缺鐵性貧血（irondeficiencyanemia，IDA）是由于人體內(nèi)貯存鐵缺乏，導致血紅蛋白合成減少而形成的一種以小細胞低色素性貧血為典型表現(xiàn)的貧血性疾病。特點:骨髓、肝脾等缺乏可染色鐵，血清鐵濃度、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血清鐵蛋白降低，典型的呈小細胞低色素性貧血。是最常見的貧血類型，廣泛分布于世界各地。婦女、嬰幼兒和兒童是高危人群。鐵的分布正常成人男性體內(nèi)鐵的含量約為50～55mg/kg，女性約為35～40mg/kg。2/3鐵→Hb；RBC代謝→Hb釋放→鐵→重復利用（封閉系統(tǒng)）。3.5%→肌紅蛋白。30％→貯存鐵（鐵蛋白和含鐵血黃素形式）→肝脾骨髓；貯鐵量：男性約為1000mg，女性為300～400mg。僅有少量合成酶類和在血液中運轉(zhuǎn)。鐵的來源和吸收來源

內(nèi)源性：衰老紅細胞、母體；外源性：食物、藥物或輸血；（鐵需要量：20～25mg/日，從食物攝取1～1.5mg/日即可）。吸收

1)游離鐵才能吸收，F(xiàn)e++＞Fe+++，肉類＞植物;2)部位：十二指腸和空腸上段，胃酸與維生素C促進吸收。

鐵的轉(zhuǎn)運還原物質(zhì)↓胃酸食物（Fe++、Fe+++）→小腸黏膜→Fe+++轉(zhuǎn)鐵蛋白（血清鐵）↓↓BM幼RBC貯存鐵

↓

制造HB

鐵的貯存鐵蛋白、含鐵血黃素（變性或部分去蛋白的鐵蛋白）→貯存肝、脾、骨髓等器官的單核巨噬細胞內(nèi)→需要時予備用。鐵蛋白是衡量貯存鐵量的指標。骨髓可染鐵即分布在骨髓小粒的含鐵血黃素。鐵的再利用和排泄鐵的代謝是一個基本封閉的系統(tǒng)，日排出的鐵約1mg。衰老或被破壞的RBC→含鐵化合物→代謝分解→鐵代謝池→再利用。排泄的鐵隨脫落的胃腸道、泌尿道及皮膚上皮細胞排出。女性由于月經(jīng)、妊娠、哺乳等而排泄的鐵較男性多。

病因和發(fā)病機制丟失過多—慢性失血；

需鐵量增加而攝入量不足；鐵吸收不良。

分期缺鐵期；缺鐵性紅細胞生成期；缺鐵性貧血期。

臨床表現(xiàn)貧血；組織缺鐵與含鐵酶活性降低的表現(xiàn)；組織黏膜變化與外胚葉營養(yǎng)不良的表現(xiàn)。

實驗室檢查血象：小細胞低色素性貧血，成熟RBC中心淡染區(qū)擴大，WBC與BPC一般正常。骨髓象：增生活躍，中、晚幼RBC比例增高，邊緣不整。骨髓鐵染色：外鐵消失，內(nèi)鐵顯著減少。鐵代謝指標：血清鐵↓、總鐵結合力↑，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度↓，鐵蛋白↓，紅細胞游離原卟啉↑等。IDA的血常規(guī)變化IDA的外周血紅細胞形態(tài)診斷

診斷思路：1、貧血：呈小細胞低色素性貧血；2、原因：存在缺鐵的誘因；3、檢查：表現(xiàn)鐵缺乏的證據(jù)；4、治療：鐵劑治療有效。

診斷標準1、小細胞低色素性貧血，Hb男性＜120g/L，女性＜110g/L，孕婦＜100g/L；MCV＜80fl，MCH＜26Pg，MCHC＜0.31；2、有明確的缺鐵病因和臨床表現(xiàn)；3、血清（血漿）鐵＜10.7μmol/L，總鐵結合力＞64.44μmol/L；4、運鐵蛋白飽和度＜0.15。

診斷標準5、骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇旧F消失，鐵粒幼紅細胞＜15%。6、紅細胞游離原卟啉（FEP）＞0.9μmol/L（全血），或FEP/Hb＞4.5μg/gHb。7、血清鐵蛋白（SF）＜14μg/L。8、鐵劑治療有效。符合第1項和第2～8項中任何二項以上者可診斷為缺鐵性貧血。

鑒別診斷缺鐵性貧血鐵缺乏鐵代謝檢查鐵粒幼細胞貧血鐵失利用鐵染色檢查地中海貧血珠蛋白合成障礙血紅蛋白分析慢性病貧血慢性炎癥、感染及腫瘤等有確切原因存在

治療一、病因治療十分重要，甚至比糾正貧血本身更有意義。二、鐵劑治療口服鐵劑注射鐵劑

治療口服鐵劑：首選、安全、經(jīng)濟，不良反應少。飯后服用，禁忌茶水常用硫酸亞鐵及其控釋片（福乃得），琥珀酸亞鐵及富馬酸鐵對胃腸刺激較小。治療5-10天Ret升高，2周后Hb開始恢復，2個月正常，應繼續(xù)3-6個月維持以補充體內(nèi)應有的貯存鐵。

治療注射鐵劑：

價貴、副作用多，應嚴格掌握適應癥。適用于不能耐受口服鐵劑，或有胃腸道疾病致鐵吸收障礙，或需迅速糾正缺鐵等患者。常用的注射鐵劑：右旋糖酐鐵、山梨醇枸櫞酸鐵等。

治療鐵注射劑量（mg）=[正常Hb（150g/L）-患者Hb（g/L）]×體重（kg）×0.33。如右旋糖酐鐵：首次50mg，如無頭痛、發(fā)熱、蕁麻疹，過敏性休克等不良反應，翌日始每日100mg深部肌注。蔗糖鐵靜脈注射治療治療3周無反應，要考慮如下問題：1、診斷是否準確；2、是否按醫(yī)囑服藥；3、有無活動性出血；4、有無吸收障礙（是否飲茶影響）；5、有無缺乏葉酸、維生素B12等因素。預防加強婦幼保健，做好喂養(yǎng)指導（母乳喂養(yǎng)、及時添加含鐵高的輔食），糾正偏食習慣。積極防止月經(jīng)病。防治寄生蟲病。積極治療慢性出血灶。給高危人群和特殊人群預防性補鐵。第三節(jié)再生障礙性貧血定義再生障礙性貧血（再障，aplasticanemia，AA），生物、化學、物理，骨髓造血功能減退或衰竭→全血細胞減少，貧血、出血、感染，綜合征。

發(fā)病情況急性再障（或重型）、慢性再障；10-25歲，＞60歲；地域：北方多于南方；發(fā)病率：急性者1.4/106，慢性者6.0/106。病因化學因素：苯及其衍生物，有機磷等及氯（合）霉素、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗結核藥及抗腫瘤藥物等；物理因素：電離輻射、放射物質(zhì)；生物因素：病毒感染如肝炎病毒、EB病毒、巨細胞病毒、登革熱病毒等。其他：妊娠、胸腺瘤、PNH，甲減等發(fā)病機制造血干/祖細胞減少或缺陷細胞培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)骨髓CD34+細胞明顯減少，證實干細胞缺陷乃發(fā)病機制之一。（種子學說）發(fā)病機制異常免疫損傷造血干/祖細胞T細胞數(shù)量及功能異常導致淋巴因子分泌失調(diào)；造血負調(diào)控因子如干擾素、白介素-2等上調(diào)Fas系統(tǒng)而介導干細胞凋亡過度。（蟲子學說）發(fā)病機制造血微環(huán)境缺陷造血干/祖細胞需要微環(huán)境基質(zhì)細胞的支持。（土壤學說）發(fā)病機制遺傳傾向再障非遺傳性疾病，但某些現(xiàn)象提示與遺傳相關。HLA-Ⅱ類抗原對免疫抑制治療的反應較好；某些患者對氯霉素及病毒存在易感性。病理造血細胞即紅骨髓減少；脂肪組織即黃骨髓增多。臨床表現(xiàn)癥狀：發(fā)熱、出血、貧血等；體征：貧血貌，出血征等。分型;急性再障，慢性再障。實驗室和其他檢查血象：全血細胞及網(wǎng)織RBC↓，淋巴細胞百分比↑，中性粒細胞堿性磷酸酶↑；骨髓象：外觀油滴↑，增生程度↓，造血細胞↓，非造血細胞相對↑，巨核細胞減少或缺如；骨髓活檢：紅骨髓減少被脂肪髓替代；正常骨髓象CAA骨髓象AA骨髓病理活檢診斷標準1.全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞絕對值減少；2.一般無脾腫大；3.骨髓檢查顯示至少一部位增生減低或重度減低(如增生活躍，須有巨核細胞明顯減少)，骨髓小粒成分中應見非造血細胞增多，有條件者應做骨髓活檢等檢查；診斷標準4.能除外其他引起全血細胞減少的疾病，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、骨髓增生異常綜合征、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細胞病等；5.一般抗貧血治療無效。分型診斷急性再障即重型再障-Ⅰ慢性再生障礙性貧血（若慢再向急再轉(zhuǎn)化型即重再-Ⅱ）急性再障診斷標準臨床表現(xiàn)：發(fā)病急，貧血呈進行性加重，常伴嚴重感染，內(nèi)臟出血。血象：除HB下降較快外，須具備下列諸項中之兩項：①Ret＜1%，絕對值＜15×109/L；②WBC明顯減少，中性粒細胞絕對值＜0.5×109/L；急性再障診斷標準

③BPC＜20×