肱骨髁間骨折演示

（優(yōu)選）肱骨髁間骨折當(dāng)前第1頁\共有60頁\編于星期五\12點概述肱骨髁間骨折是肘部比較復(fù)雜和嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，又稱肱骨髁上粉碎性骨折。肱骨髁部前有冠狀突，后有鷹嘴窩，下端內(nèi)側(cè)的肱骨滑車內(nèi)、外兩端較粗，中段較細。肱骨小頭與肱骨滑車之間有一縱溝，該處為肱骨下端的薄弱環(huán)節(jié)，遭受暴力時可發(fā)生縱行劈裂。肱動脈和正中神經(jīng)從肱二頭肌腱膜下通過，橈神經(jīng)和尺神經(jīng)分別接近肱骨外髁和肱骨內(nèi)髁，骨折移位時可被損傷。肱骨髁間部為松質(zhì)骨，局部血運豐富，骨折容易愈合，但傷后出血腫脹較甚，軟組織損傷嚴(yán)重，局部皮膚常易產(chǎn)生張力性水泡，同時骨折塊粉碎，骨折線侵犯關(guān)節(jié)，治療要求較高，而且以后易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或遺留肘關(guān)節(jié)活動功能障礙。臨床較少見，多發(fā)生于成人。當(dāng)前第2頁\共有60頁\編于星期五\12點肱骨髁間骨折至今仍是比較常見的復(fù)雜骨折，其治療具有很大的挑戰(zhàn)性。Watson-Jones（1946）認(rèn)為它是“很難處理的少數(shù)幾個骨折之一”。內(nèi)髁和外髁常分離為獨立的骨塊，呈“T”形或“Y”形，與肱骨干之間失去聯(lián)系，并且有旋轉(zhuǎn)移位。治療目的是重建關(guān)節(jié)的正常對合關(guān)系，獲得良好的對位對線并給予穩(wěn)定的內(nèi)固定，應(yīng)盡可能進行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。當(dāng)前第3頁\共有60頁\編于星期五\12點一.局部解剖1.肌肉：

肌肉名稱起點止點神經(jīng)支配肱三頭肌長頭起自肩關(guān)節(jié)盂下結(jié)節(jié)；外側(cè)頭起自肱骨橈神經(jīng)溝外側(cè)；內(nèi)側(cè)頭起自橈神經(jīng)溝內(nèi)側(cè)止于尺骨鷹嘴橈神經(jīng)支配肱二頭肌長頭起自肩胛骨盂上結(jié)節(jié)；短頭起自肩胛骨盂下結(jié)節(jié)止于橈骨粗隆肌皮神經(jīng)支配肱肌起自肱骨體中部止于尺骨冠狀突及其以遠肌皮神經(jīng)支配肘肌起自肱骨外上髁止于尺骨上段外側(cè)面橈神經(jīng)肱橈肌起自肱骨外上髁止于橈骨莖突橈神經(jīng)支配當(dāng)前第4頁\共有60頁\編于星期五\12點當(dāng)前第5頁\共有60頁\編于星期五\12點2.韌帶名稱起點止點橈側(cè)副韌帶前束肱骨外上髁環(huán)狀韌帶前部中束環(huán)狀韌帶中部后束尺骨鷹嘴尺側(cè)副韌帶前束肱骨內(nèi)上髁尺骨冠狀突中束（cooper）尺骨鷹嘴后束(bardinet)冠狀突到鷹嘴之間的骨嵴上方形韌帶尺骨上段橈骨切跡下緣橈骨頸當(dāng)前第6頁\共有60頁\編于星期五\12點當(dāng)前第7頁\共有60頁\編于星期五\12點當(dāng)前第8頁\共有60頁\編于星期五\12點二.肘關(guān)節(jié)四柱理論名稱結(jié)構(gòu)前柱骨性結(jié)構(gòu)：尺骨冠狀突韌帶：前關(guān)節(jié)囊肌肉：肱肌后柱骨性結(jié)構(gòu)：尺骨鷹嘴突韌帶：后關(guān)節(jié)囊肌肉：肱三頭肌內(nèi)側(cè)柱骨性結(jié)構(gòu)：尺骨冠狀突、內(nèi)髁或內(nèi)上髁韌帶：內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）外側(cè)柱骨性結(jié)構(gòu)：橈骨頭、肱骨小頭韌帶：外側(cè)副韌帶（LCL）當(dāng)前第9頁\共有60頁\編于星期五\12點

病因病機肱骨髁間骨折多由嚴(yán)重的間接暴力所致，直接暴力作用較少見。

大多認(rèn)為因尺骨的鷹嘴切跡撞擊肱骨髁所致，屈肘和伸肘位都可發(fā)生，可分為屈曲和伸直型兩種損傷。當(dāng)前第10頁\共有60頁\編于星期五\12點當(dāng)前第11頁\共有60頁\編于星期五\12點

1．伸直型損傷：外力沿尺骨傳導(dǎo)至肘部，尺骨鷹嘴半月切跡像楔子一樣嵌入滑車而將肱骨髁劈裂，使肱骨髁及髁上發(fā)生骨折。肱骨髁常在肱骨干后方，常合并皮膚等軟組織損傷，并呈明顯移位和粉碎。起點在內(nèi)、外上髁的前臂肌肉向遠端牽拉內(nèi)、外上髁，使肱骨髁發(fā)生旋轉(zhuǎn)，造成關(guān)節(jié)面更加向近端移位，使滑車溝變窄呈“V”形，不能與鷹嘴半月切跡保持良好的對合關(guān)系。前方二頭肌和后方三頭肌的牽拉使半月切跡關(guān)節(jié)面向近端移位，也可出現(xiàn)肱骨干遠端插入兩個旋轉(zhuǎn)的肱骨髁之間的現(xiàn)象。當(dāng)前第12頁\共有60頁\編于星期五\12點一

伸直內(nèi)翻型

肘伸直位受傷，伴有明顯肘內(nèi)翻應(yīng)力作用，骨折塊向尺側(cè)及后側(cè)移位，依損傷程度將其分為三度。

（一）

Ⅰ°骨折

髁間折線偏向內(nèi)側(cè)并向內(nèi)上方延續(xù)，內(nèi)上髁及其上方骨質(zhì)完整，折塊向肘后方移位。

（二）Ⅱ°骨折

移位方向于Ⅰ°骨折相似，但應(yīng)力較大，內(nèi)上髁上方有一碟形三角骨折片，移位不大。

（三）Ⅲ°骨折

內(nèi)側(cè)三角骨塊完全分離移位，骨折不穩(wěn)定，折端向內(nèi)側(cè)傾斜。當(dāng)前第13頁\共有60頁\編于星期五\12點

2．屈曲型損傷：Palmer（1961）推測外力直接作用于肘后方鷹嘴部位，加上同時存在的前臂肌肉收縮，造成骨折所需的暴力比預(yù)期的要小。大多數(shù)情況下，作用在肘后方的外力相當(dāng)大，比如車禍傷等，此時肱骨髁常位于肱骨干的前方。當(dāng)前第14頁\共有60頁\編于星期五\12點二

屈曲內(nèi)翻型

肘關(guān)節(jié)在屈曲位受傷，同時伴有內(nèi)翻應(yīng)力，骨折塊向尺側(cè)及前側(cè)移位。依損傷程度將其分為三度。

（一）Ⅰ°骨折

尺骨鷹嘴從后向前將肱骨髁劈裂，肱骨髁關(guān)節(jié)面較完整，髁上部骨折線較高呈橫斷狀，折線呈T型。或類似伸直內(nèi)翻Ⅰ°，但折塊向前移位。

（二）Ⅱ°骨折

于伸直內(nèi)翻Ⅱ°相似，骨折三角折片形狀不如伸直型典型，折塊向前移位。

（三）Ⅲ°骨折

髁部粉碎，內(nèi)側(cè)三角骨片移位，遠折端向前移位。當(dāng)前第15頁\共有60頁\編于星期五\12點骨折嚴(yán)重時常伴有較大移位和滑車關(guān)節(jié)面損傷。肱骨內(nèi)外髁常分離為獨立的骨塊，骨折線呈“T”形、“Y”型或粉碎型，與肱骨干失去聯(lián)系。兩髁除向兩側(cè)分離外，還可旋轉(zhuǎn)，向前后移位。肱骨髁間骨折嚴(yán)重移位時，骨折端可損傷肱動脈及橈、尺、正中神經(jīng)。當(dāng)前第16頁\共有60頁\編于星期五\12點臨床表現(xiàn)及分型

一、癥狀和體征

傷后肘部疼痛、腫脹嚴(yán)重，有皮下瘀斑，肘關(guān)節(jié)呈半屈曲位、鷹嘴部后突，前臂旋前位，骨折移位時肘后三點關(guān)系發(fā)生變化，肘關(guān)節(jié)屈伸活動嚴(yán)重障礙。

局部壓痛明顯，可捫及骨擦音、異?；顒?。內(nèi)外髁部及髁上均有壓痛，縱軸叩擊痛（＋），觸之有骨擦音及異?；顒?。合并血管、神經(jīng)損傷者，有橈動脈搏動減弱、消失，腕、手部皮膚溫度顏色改變和感覺、運動功能喪失。當(dāng)前第17頁\共有60頁\編于星期五\12點二、放射學(xué)檢查

正位和側(cè)位片可幫助評估骨折移位和粉碎程度，需注意的是骨折真實情況常比X線片的表現(xiàn)還要嚴(yán)重。判斷骨折粉碎程度還可行多方向拍片或CT檢查，但因大多數(shù)骨折呈明顯粉碎，術(shù)前很難判斷小骨塊的原始位置。對無移位或輕度移位者，必須仔細閱讀X線片，以便區(qū)分縱向的髁間骨折和簡單的髁上骨折。當(dāng)前第18頁\共有60頁\編于星期五\12點三、骨折分型

骨折分型在臨床上可以有效的指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后，必須牢固掌握。當(dāng)前第19頁\共有60頁\編于星期五\12點Riseborough和Radin（1969）根據(jù)骨折的X線表現(xiàn)，提出了一種比較簡單、實用的分類

類型 X線表現(xiàn)Ⅰ型 骨折發(fā)生在肱骨小頭和滑車之間，無移位Ⅱ型 肱骨小頭與滑車分開，但骨折在冠狀面上無明顯旋轉(zhuǎn)Ⅲ型 骨折塊之間發(fā)生明顯分離和旋轉(zhuǎn)Ⅳ型 關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎，肱骨髁明顯變寬、分離。當(dāng)前第20頁\共有60頁\編于星期五\12點Muller等人（1979）也提出了一種分類方法（即AO分類），主要是根據(jù)骨折是否涉及髁上部位及骨折的粉碎程度進行區(qū)分，具體方法是將肱骨遠端骨折分為A、B、C三型，其中C型為肱骨髁間骨折：C1型為“T”形骨折伴移位；C2型為干骺端粉碎，髁間為簡單骨折；C3型為干骺端與髁間均為粉碎。

當(dāng)前第21頁\共有60頁\編于星期五\12點

臨床上一般根據(jù)骨折移位程度，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的移位程度預(yù)測預(yù)后。

影響功能恢復(fù)的最重要因素是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的移位和粉碎程度，若關(guān)節(jié)內(nèi)骨折畸形愈合或不愈合，則臨床療效很差。

髁上部位的骨折也是一個問題，一旦骨折獲得愈合，有某種程度的移位或成角畸形也可以接受。當(dāng)前第22頁\共有60頁\編于星期五\12點鑒別診斷

肱骨髁間骨折與肱骨髁上骨折鑒別傷后兩者均有肘部腫脹瘀斑，有同樣畸形，局部均有壓痛，移位骨折有骨擦音及異常活動。但肱骨髁間骨折肘后三角關(guān)系改變，壓痛范圍更加廣泛，肱骨髁上骨折肘后三角關(guān)系正常。影像檢查肱骨髁間骨折波及關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面破壞，肱骨髁上骨折未波及關(guān)節(jié)面。肱骨髁間骨折與肘關(guān)節(jié)脫位鑒別傷后兩者均有肘部腫脹瘀斑，肘后三角關(guān)系改變。肱骨髁間骨折骨擦音及異?；顒?，肘關(guān)節(jié)脫位呈彈性固定。影響上可作出明確診斷。當(dāng)前第23頁\共有60頁\編于星期五\12點

治療方法

一、

非手術(shù)治療（一）手法復(fù)位，石膏或超肘夾板固定（二）牽引治療（三）手法復(fù)位，閉合穿針固定當(dāng)前第24頁\共有60頁\編于星期五\12點1．手法復(fù)位，石膏或超肘夾板固定

適應(yīng)證

肱骨髁間骨折內(nèi)外髁較為完整及輕度分離而無明顯旋轉(zhuǎn)者，骨折較穩(wěn)定者。操作方法

在麻醉下進行，上臂及前臂行牽引及反牽引，待肱骨下端及髁的重疊牽開后，從肘的內(nèi)外兩側(cè)同時向中間擠壓兩髁，此時內(nèi)外髁的分離及輕度旋轉(zhuǎn)即可矯正。兩手掌部抱緊髁部，維持位置，糾正髁上尺側(cè)移位以及前后移位。透視下見滿意后，長臂石膏托或超肘夾板固定。根據(jù)復(fù)位后何種位置穩(wěn)定，將肘關(guān)節(jié)固定于屈曲位或伸直位。

當(dāng)前第25頁\共有60頁\編于星期五\12點2．牽引

適應(yīng)證

肱骨髁間關(guān)節(jié)面較完整或兩髁分離，肱骨髁上重疊難以牽開者，復(fù)位后骨折不穩(wěn)定者。腫脹嚴(yán)重，暫時不能手術(shù)或手法復(fù)位者。操作方法

在床邊采用尺骨鷹嘴牽引，肩外展70°－80°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°－120°位，前臂中立位，沿肱骨縱軸牽引，前臂皮牽引維持，待骨折近端及髁部重疊牽開后，用一把付氏鉗夾住內(nèi)外髁，避開尺神經(jīng)，將內(nèi)外髁復(fù)位，將髁間骨折變?yōu)轺辽瞎钦?，維持牽引。閉合復(fù)位后，用牽引來維持或進一步改善復(fù)位。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為牽引只適用于嚴(yán)重粉碎的Ⅳ型骨折或不能進行切開復(fù)位者。

Reich（1936）認(rèn)為牽引是一種比較安全可靠的方法，缺點是治療時間較長，至少應(yīng)3周以上，直到骨折端有骨痂形成為止。當(dāng)前第26頁\共有60頁\編于星期五\12點3.手法復(fù)位，閉合穿針固定適應(yīng)證

手法復(fù)位可得到滿意對位，但骨折不穩(wěn)定，易發(fā)生再移位者。

操作方法

在麻醉下進行，先進行牽引，重疊糾正后，將內(nèi)外髁復(fù)位，用克氏針貫穿內(nèi)外髁固定或用付氏鉗固定，而后復(fù)位髁上骨折，糾正側(cè)方移位，透視下見滿意后，兩枚克氏針分別自肱骨外髁及肱骨內(nèi)上髁交叉固定，避開尺神經(jīng)。石膏托固定。當(dāng)前第27頁\共有60頁\編于星期五\12點肱骨髁間骨折系關(guān)節(jié)面骨折，要求解剖復(fù)位，手術(shù)可取得滿意復(fù)位及牢固內(nèi)固定，可早期進行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。肱骨髁間粉碎骨折，兩髁部旋轉(zhuǎn)嚴(yán)重，關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞，關(guān)節(jié)面不平者。骨折不穩(wěn)定，手法復(fù)位失敗者均可進行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。二、手術(shù)治療

當(dāng)前第28頁\共有60頁\編于星期五\12點由Miller（1939）最早提出，又稱為“隱蔽針”技術(shù)。第一枚克氏針穿過鷹嘴，然后對肱骨髁進行復(fù)位，并且經(jīng)皮橫穿第二枚克氏針，第三枚克氏針也經(jīng)皮穿入近折端。牽引下維持骨折位置，以長臂石膏管型固定并且將三枚克氏針也包裹在石膏中。盡管這種技術(shù)有助于維持對線，但它卻阻礙了關(guān)節(jié)活動，而且針道也有可能發(fā)生感染，現(xiàn)在已很少使用。1．針與石膏的結(jié)合

當(dāng)前第29頁\共有60頁\編于星期五\12點

2．有限切開復(fù)位內(nèi)固定：

只對肱骨髁關(guān)節(jié)面進行重建，將髁間骨折轉(zhuǎn)變?yōu)轺辽瞎钦郏g(shù)后再采取牽引或閉合復(fù)位石膏固定。此方法的療效很難判定。當(dāng)前第30頁\共有60頁\編于星期五\12點

3．切開復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）：大多數(shù)Ⅱ型或Ⅲ型不穩(wěn)定骨折，ORIF是最好的選擇。

早在1930年，某些學(xué)者就對解剖復(fù)位、早期活動很有興趣。但由于缺乏合適的內(nèi)固定物以及對破壞性的手術(shù)顯露有所顧忌，使得他們對ORIF喪失了信心。當(dāng)前第31頁\共有60頁\編于星期五\12點（1）手術(shù)顯露：一般采用后方正中切口。

VanGorder（1940）提出了行三頭肌舌形筋膜瓣的后方入路，在切口遠端將舌形筋膜瓣翻轉(zhuǎn)達鷹嘴水平，但此切口對前側(cè)和遠端顯露較差，而且切斷了三頭肌伸肘裝置，術(shù)后早期進行主動活動時有擔(dān)心其斷裂之虞。當(dāng)前第32頁\共有60頁\編于星期五\12點MacAusland（1915）在治療肘僵直需顯露肱骨遠端時，采取了鷹嘴截骨術(shù)。現(xiàn)在最為流行的截骨方法是AO組織推薦的“鋸齒花”形或“V”形截骨，它能直接顯露關(guān)節(jié)后方，對整個肱骨遠端的顯露也較好，并且最終獲得的不是肌腱與肌腱的愈合，而是骨性愈合，對截骨端的穩(wěn)定固定允許術(shù)后進行早期主動活動。缺點是“制造”了另一處“骨折”，有發(fā)生截骨端內(nèi)固定物失效或不愈合的危險，但據(jù)報道發(fā)生率低于1%～5%。當(dāng)前第33頁\共有60頁\編于星期五\12點Bryan和Morrey（1982）提出了一種保護三頭肌的后方入路。最初此入路用來進行全肘關(guān)節(jié)置換，它是將三頭肌內(nèi)側(cè)緣和前臂筋膜內(nèi)側(cè)緣作為一個整體進行骨膜下剝離，保持其連續(xù)性，不進行鷹嘴截骨或橫斷三頭肌伸肘裝置也能獲得良好的關(guān)節(jié)內(nèi)顯露。當(dāng)前第34頁\共有60頁\編于星期五\12點（2）內(nèi)固定方法：

有兩個部位需要固定，一是髁間骨折，二是髁上骨折。重點放在髁間骨折，但隨著手術(shù)技術(shù)的進展和患者對肘部功能要求的提高，現(xiàn)在對髁上部位的固定也越來越重視，否則髁上骨折不穩(wěn)定，術(shù)后外固定時間延長，將導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。當(dāng)前第35頁\共有60頁\編于星期五\12點

術(shù)中將髁間骨折復(fù)位后，應(yīng)根據(jù)骨折塊大小及對應(yīng)關(guān)系選擇適宜的螺釘固定，可用多枚克氏針臨時固定，但不能將其作為永久的固定物，因為沒有螺紋的加壓內(nèi)固定物容易失效，也容易移位，繼而造成骨折端的錯位。應(yīng)使內(nèi)固定物位于滑車的中心，不能穿出關(guān)節(jié)面或進入鷹嘴窩，否則可影響關(guān)節(jié)活動。小范圍的關(guān)節(jié)軟骨缺損可以接受，但一定要恢復(fù)肱尺關(guān)節(jié)的正常對合關(guān)系。

當(dāng)前第36頁\共有60頁\編于星期五\12點

髁間有缺損或?qū)賴?yán)重粉碎骨折時，不能使用拉力螺絲釘固定，以防滑車關(guān)節(jié)面變窄。每個螺釘都要有良好的把持力，并且注意螺釘之間不要發(fā)生沖突。盡管有時只用一枚螺釘固定髁間折塊，理論上骨塊間有可能發(fā)生旋轉(zhuǎn)，但一旦將髁間與骨干間用鋼板固定后，就會發(fā)現(xiàn)這種擔(dān)心是多余的。固定髁間骨折塊時，AO中空拉力螺釘系統(tǒng)特別有用。

X線片顯示的Ⅲ型無粉碎骨折在術(shù)中有可能轉(zhuǎn)化為Ⅳ型粉碎骨折，需要進行植骨，故應(yīng)常規(guī)將髂骨部位消毒備用。當(dāng)前第37頁\共有60頁\編于星期五\12點

完成髁間骨折的固定后，就應(yīng)考慮髁上骨折的穩(wěn)定。因肱骨遠端類似一個圓桶，坐落在叉狀棒的末端，不影響關(guān)節(jié)活動的同時使髁上骨折獲得穩(wěn)定固定比較困難。過去常用螺釘分別將內(nèi)、外髁與骨干連接在一起，但此結(jié)構(gòu)的剛度和抗疲勞強度較低，易致髁上骨折再移位或不愈合。若有充分的骨質(zhì)允許對髁上骨折及髁間進行加壓，偶可用多枚拉力螺釘將髁上與髁間固定在一起，但這些拉力螺釘?shù)墓潭ㄎ恢梅浅Ｖ匾?，一定要位于髁上柱的中央，并且牢固把持對?cè)皮質(zhì)。當(dāng)前第38頁\共有60頁\編于星期五\12點

現(xiàn)在一般用鋼板固定肱骨髁與肱骨干。雖然特制的后方“Y”型鋼板取得了較好療效，但其缺點是單平面固定。雙鋼板固定能夠提供更為牢固的穩(wěn)定，AO組織建議內(nèi)側(cè)柱用半管狀鋼板固定（5～7孔），后外側(cè)用3.5mm系列重建鋼板固定（5～7孔）。當(dāng)前第39頁\共有60頁\編于星期五\12點

若髁間與髁上骨折連接處有較大間隙或有骨缺損，應(yīng)予松質(zhì)骨植骨；若骨折更靠近端，可用長鋼板固定；骨折較靠遠端時，可將內(nèi)側(cè)鋼板圍繞內(nèi)上髁進行塑形固定，對內(nèi)側(cè)柱骨折粉碎者，此方法可增強穩(wěn)定性。一定要注意恢復(fù)肱骨遠端的正常前傾，否則將影響關(guān)節(jié)活動。當(dāng)前第40頁\共有60頁\編于星期五\12點Jupiter（1992）建議，當(dāng)骨折粉碎不能獲得折塊間加壓時，放置第三塊鋼板可增加鋼板與骨骼之間的接觸面積，可獲得更為理想的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。

Helfet和Hotchkiss（1990）在實驗室研究了幾種內(nèi)固定物的剛度和疲勞強度，其中包括雙鋼板固定，結(jié)論是：雙鋼板在兩個平面上呈交叉90度方向固定，其剛度和抗疲勞作用最好，特別是在粉碎骨折和不能獲得骨折塊間加壓的病例更是如此；使用半管狀鋼板、重建鋼板或二者結(jié)合之間，無特殊差異。許多文獻報道已證實雙鋼板、雙平面固定獲得了優(yōu)良療效。

當(dāng)前第41頁\共有60頁\編于星期五\12點4．肱骨遠端置換與全肘關(guān)節(jié)置換：

對年輕的粉碎骨折患者，還是盡可能恢復(fù)肱骨遠端的正常解剖關(guān)系，根據(jù)骨折形態(tài)選用內(nèi)固定物，有骨缺損者給予植骨。與下肢關(guān)節(jié)不同，盡管有時正常解剖關(guān)系的恢復(fù)并不理想，但最終的功能療效卻可以接受。因此，應(yīng)盡可能少的進行肱骨遠端乃至全肘關(guān)節(jié)置換，但對老年患者原有嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎，又發(fā)生肱骨髁間嚴(yán)重粉碎骨折時，可以考慮進行肱骨遠端或全肘關(guān)節(jié)置換當(dāng)前第42頁\共有60頁\編于星期五\12點5．牽開式關(guān)節(jié)成形術(shù)：

采用關(guān)節(jié)內(nèi)充填其他材料或簡單的骨塊切除進行牽開式關(guān)節(jié)成形術(shù)需要專門的器械和經(jīng)驗。若不考慮技術(shù)方面的原因，最主要的適應(yīng)證是年輕患者存在可導(dǎo)致殘疾的疼痛，很少用于治療新鮮髁間骨折。當(dāng)前第43頁\共有60頁\編于星期五\12點總結(jié)當(dāng)前第44頁\共有60頁\編于星期五\12點三.手術(shù)入路肘關(guān)節(jié)后側(cè)手術(shù)入路1）體位：病人仰臥位，患肢置于胸前。2）皮膚切口：在肘關(guān)節(jié)后側(cè)做一S形切口，自臂后側(cè)中線，尺骨鷹嘴上方5cm，向下切至鷹嘴上方，繞尺骨鷹嘴外側(cè)，沿尺骨鷹嘴近端的后外側(cè)向下延伸3-5cm。3）神經(jīng)界面：因支配肱三頭肌的橈神經(jīng)在上臂近側(cè)進入肱三頭肌，所以即使本手術(shù)入路不存在神經(jīng)界面，也不會使肱三頭肌失去神經(jīng)支配。當(dāng)前第45頁\共有60頁\編于星期五\12點4）淺層分離：沿皮膚切口切開皮膚，在肱骨內(nèi)上髁后側(cè)的尺神經(jīng)溝中找到尺神經(jīng)，并將其充分游離，用橡皮條牽向內(nèi)側(cè)以保護之。5）尺骨鷹嘴截骨：可以橫行截骨也可以V形截骨。在尺骨鷹嘴尖部下方2cm處橫行截骨。6）深層分離：將切斷的尺骨鷹嘴及其附著其上的肱三頭肌向近側(cè)翻開，用骨膜剝離器做骨膜下剝離即可顯露肱骨遠端1/4（因橈神經(jīng)從此處在臂后側(cè)穿過外側(cè)肌間隔進入前臂，故不可以繼續(xù)向遠側(cè)分離）。7）尺神經(jīng)保護：整個過程中，應(yīng)始終保持尺神經(jīng)在視野之中，以防止其損傷。有人主張，在關(guān)閉切口時，常規(guī)將尺神經(jīng)前置。當(dāng)前第46頁\共有60頁\編于星期五\12點切口起自尺骨鷹嘴正上方，于尺骨鷹嘴處弧向外側(cè)1-尺骨嵴2-尺神經(jīng)3-橈神經(jīng)4-尺骨鷹嘴5-肱三頭肌6-肱骨滑車7-肱骨外上髁8-肱骨內(nèi)上髁當(dāng)前第47頁\共有60頁\編于星期五\12點四.手術(shù)技巧為達到最佳的固定效果，整個手術(shù)過程中都要遵循術(shù)前制定好的手術(shù)計劃。1.力爭每一塊鋼板都要在骨折的遠近端擰入2枚螺釘，最好是3枚螺釘。2.尺骨鷹嘴窩內(nèi)不能有任何金屬固定物。3.兩塊鋼板彼此呈直角放置，形成房梁樣結(jié)構(gòu)，加強固定的穩(wěn)定性。4.首先進行外側(cè)鋼板的放置，在屈肘時發(fā)揮張力帶作用，并應(yīng)根據(jù)骨骼的外形對其進行塑形以重建肱骨小頭的前傾。這就需要外側(cè)鋼板的下端達到關(guān)節(jié)面水平。5.只有在內(nèi)側(cè)鋼板固定滿意后才能對外側(cè)鋼板進行最終固定。當(dāng)前第48頁\共有60頁\編于星期五\12點6.一枚通過內(nèi)側(cè)鋼板橫行固定的長皮質(zhì)骨螺釘可以產(chǎn)生牢固的加壓作用，然而如果存在中央關(guān)節(jié)面的粉碎骨塊或骨折間隙，則可以造成肱骨滑車變窄或肱尺關(guān)節(jié)不匹配。7.直接放置于外側(cè)柱的鋼板必須塑形，使鋼板遠端向前成角貼附于骨面以恢復(fù)肱骨的正常形態(tài)8.內(nèi)側(cè)柱是直的，為了增加對遠端骨折塊的置入數(shù)量，將內(nèi)側(cè)鋼板貼附于內(nèi)側(cè)髁骨面會助于維持復(fù)位。9.應(yīng)用LCP固定關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時，首先應(yīng)用傳統(tǒng)的螺釘恢復(fù)關(guān)節(jié)面的形態(tài)，用克氏針將骨折塊臨時固定在主骨上。10.如果前方的關(guān)節(jié)骨折塊（肱骨小頭和滑車）固定欠佳，則可能是由于骨折遠端外側(cè)柱存在壓縮，需要復(fù)位。重新復(fù)位壓縮的外側(cè)柱或肱骨滑車后一般可以保證前方骨折塊的復(fù)位。當(dāng)前第49頁\共有60頁\編于星期五\12點當(dāng)前第50頁\共有60頁\編于星期五\12點五.病例分析一.

患者楊某，女，18歲，因摔傷致左肘部疼痛、腫脹活動不利2小時，急診以“左肱骨髁間粉碎性骨折”收入院。當(dāng)前第51頁\共有60頁\編于星期五\12點術(shù)前X線正側(cè)位片當(dāng)前第52頁\共有60頁\編于星期五\12點術(shù)前CT平掃及重建影像當(dāng)前第53頁\共有60頁\編于星期五\12點術(shù)后X線正側(cè)位片當(dāng)前第54頁\共有60頁\編于星期五\12點六.愈后1.術(shù)后處理因為肘關(guān)節(jié)術(shù)后恢復(fù)伸肘功能相對困難，所以部分醫(yī)生喜歡將肘關(guān)節(jié)固定于伸直位一段時間。若骨折粉碎或固定欠穩(wěn)定，建議術(shù)后制動保護肘關(guān)節(jié)4周。在骨折愈合明顯進展之前，至少要到術(shù)后6周開始抗阻力訓(xùn)練。當(dāng)