肺部彌漫性病變的HRCT診斷(小結(jié)節(jié)影部分)

肺間質(zhì)解剖基礎(chǔ)肺間質(zhì)是疏松結(jié)締組織，位于氣道與血管的外圍，包繞靜脈和淋巴管，并位于毛細(xì)血管與肺泡上皮之間。正常肺間質(zhì)一般分為：軸心間質(zhì)、胸膜下間質(zhì)及間隔間質(zhì)三部分。中軸間質(zhì)，又稱軸心間質(zhì)。所有的氣道，從主支氣管到呼吸性細(xì)支氣管，及其伴隨的肺動脈分支，均被軸心間質(zhì)圍繞。這些結(jié)締組織，可從肺門部沿支氣管分支，到小葉內(nèi)支氣管周圍，甚至連向肺泡導(dǎo)管及肺泡囊。當(dāng)前第1頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)肺間質(zhì)解剖基礎(chǔ)外圍間質(zhì)，又稱胸膜下間質(zhì)：外圍間質(zhì)分布在肺臟表面，與臟層胸膜有關(guān)，并伸入肺內(nèi)構(gòu)成小葉間隔。小葉間隔的結(jié)締組織內(nèi)含有肺靜脈和淋巴管。在肺臟的前、側(cè)和膈面小葉間隔最厚，在肺臟的外圍部比中心部較厚。上葉比下葉明顯，小兒比成人顯著。正常成人小葉間隔最厚之處為0.1mm。間隔間質(zhì)，又稱小葉內(nèi)間質(zhì)、肺泡間質(zhì)：肺泡壁含有毛細(xì)血管、膠原纖維、彈力纖維及各種細(xì)胞。正常肺的HRCT僅能顯示軸心間質(zhì)，偶見小葉間隔，而間隔間質(zhì)不能顯示。當(dāng)前第2頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)肺小葉結(jié)構(gòu)正常肺小葉分為小葉核心結(jié)構(gòu)（小葉中心區(qū)）和小葉實(shí)質(zhì)、小葉間隔（淋巴周圍區(qū)）兩部分。小葉核心由終末支氣管及伴隨的血管、淋巴管組成，小葉中心和周圍結(jié)構(gòu)之間及小葉實(shí)質(zhì)由肺泡管、肺泡囊及肺泡構(gòu)成。小葉間隔含有小靜脈和淋巴管。肺小葉兩套淋巴系統(tǒng)：中央網(wǎng)沿氣管血管束走行至小葉中央，淋巴引流呈向心性；外周網(wǎng)位于小葉間隔內(nèi)或沿臟層胸膜走行，淋巴引流呈離心性。當(dāng)前第3頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)肺部HRCT征象肺部主要病變的四種高分辨類型：網(wǎng)狀影；小結(jié)節(jié)影；小結(jié)節(jié)：直徑<1cm.斑片狀高密度影(毛玻璃密度、實(shí)變)；低密度影(囊狀改變、肺氣腫、小氣道改變)。

☆肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)為肺部彌漫性病變四種HRCT類型之一。當(dāng)前第4頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)的解剖分布類型依據(jù)解剖分布分四類：（一）、淋巴管周圍結(jié)節(jié)；（二）、隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)；（三）、小氣道結(jié)節(jié)(樹芽征)；（四）、氣腔結(jié)節(jié)。影像學(xué)上小葉中心結(jié)節(jié)有時單指氣腔結(jié)節(jié)。當(dāng)前第5頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)小葉中央型分布淋巴周圍型分布隨機(jī)型分布小葉中央型分布：⑴小氣道結(jié)節(jié)；⑵氣腔結(jié)節(jié)。淋巴周圍型分布：隨機(jī)型分布：肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)的分布?xì)馇唤Y(jié)節(jié)小氣道結(jié)節(jié)當(dāng)前第6頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)（一）、淋巴管周圍分布淋巴管周圍結(jié)節(jié)：又稱間質(zhì)性結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)位于支氣管血管束（軸心間質(zhì)）、小葉間隔、胸膜下（周圍間質(zhì)）。肺小葉中心無或很少結(jié)節(jié)。常見于癌性淋巴管炎、矽肺、煤工塵肺、結(jié)節(jié)病。當(dāng)前第7頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)（二）、隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)隨機(jī)型分布結(jié)節(jié)：又稱血行分布結(jié)節(jié)。是炎癥或腫瘤血源性播散的結(jié)果。結(jié)節(jié)較均勻分布于全肺，往往對稱分布。常累及胸膜及葉間裂，但缺乏明顯分布優(yōu)勢，胸膜下不如淋巴管周圍分布。隨機(jī)性分布的小結(jié)節(jié)見于：☉血行性轉(zhuǎn)移☉粟粒性肺結(jié)核☉粟粒性霉菌感染☉結(jié)節(jié)病病變廣泛時也可類似此種類型結(jié)節(jié)病常呈淋巴周圍型分布，但當(dāng)病變廣泛時，沿支氣管血管束蔓延至肺外周并可到達(dá)小葉中央?yún)^(qū)。當(dāng)前第8頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)（三）、小氣道結(jié)節(jié)--“樹芽征”小氣道結(jié)節(jié)：見于經(jīng)氣道吸入發(fā)生的病變，結(jié)節(jié)不與小葉間隔、胸膜相連，外圍結(jié)節(jié)與胸膜距離5-10mm。”樹丫征“是描述一個不規(guī)則和結(jié)節(jié)樣分支結(jié)構(gòu)，在肺外周最易發(fā)現(xiàn)。病理上為小葉中央性細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及呼吸性細(xì)支氣管腔內(nèi)因黏液或炎性分泌物填充而引起的異常擴(kuò)張。在小葉中央型結(jié)節(jié)認(rèn)識樹芽征對縮小鑒別診斷的范圍非常有價值。當(dāng)前第9頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)（四）、氣腔結(jié)節(jié)氣腔結(jié)節(jié)又稱腺泡結(jié)節(jié)：僅限于小葉中心部位，即小葉核鄰近或其周圍。呈毛玻璃樣高密度結(jié)節(jié)影，邊界模糊，是肺泡內(nèi)的實(shí)變影像。小葉間隔、支氣管血管束及胸膜無結(jié)節(jié)。常見于累計(jì)小葉中心部位的各種疾病，包括主要影響小葉中心細(xì)支氣管的疾病和支氣管周圍或血管周圍起源的疾病。病理基礎(chǔ)為細(xì)支氣管周圍的氣腔實(shí)變。小氣道結(jié)節(jié)的分布也是小葉中心性，但其特征性的影像、臨床表現(xiàn)及治療均與小葉中心結(jié)節(jié)不同，對其正確的診斷是重要的。當(dāng)前第10頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)胸膜下(包括裂周)結(jié)節(jié)淋巴管周圍結(jié)節(jié)和隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)小葉中心性結(jié)節(jié)肺多發(fā)小結(jié)節(jié)疾病的HRCT鑒別診斷流程有無結(jié)節(jié)病癌性淋巴管炎塵肺隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)彌漫均勻分布，軸心間質(zhì)受累較少、肺基底較著血行性轉(zhuǎn)移瘤血行播散型肺結(jié)核存在癌性淋巴管炎特征的轉(zhuǎn)移性疾病片狀或簇狀分布肺上葉較多淋巴管周圍結(jié)節(jié)胸膜下及支氣管血管束結(jié)節(jié)較多淋巴管血管來源亞急性過敏性肺炎呼吸性細(xì)支氣管炎LIP、LCH(早期）轉(zhuǎn)移性鈣化（腎衰）AIDS“小氣道結(jié)節(jié)”“樹芽征”：分枝狀結(jié)節(jié)樣小葉中心結(jié)構(gòu)彌漫性全細(xì)支氣管炎支氣管播散型肺結(jié)核過敏性肺型氟狀菌病“腺泡結(jié)節(jié)”“氣腔結(jié)節(jié)”：無定形磨玻璃樣結(jié)節(jié)影主要累及細(xì)支氣管疾病混合細(xì)支氣管—細(xì)支氣管周圍疾病1245763當(dāng)前第11頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)淋巴管周圍分布結(jié)節(jié)當(dāng)前第12頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)典型結(jié)節(jié)病，巴管周圍分布結(jié)節(jié)女，43歲?？人浴Ｐ仄惓．?dāng)前第13頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)葉裂、胸膜表面結(jié)節(jié)支氣管血管束結(jié)節(jié)小葉間隔結(jié)節(jié)淋巴管周圍分布結(jié)節(jié)呈斑片狀、簇狀分布分析當(dāng)前第14頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)解析根據(jù)肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)分布法則，結(jié)節(jié)的分布方式：淋巴管周圍分布、隨機(jī)分布、小葉中心分布？本例為淋巴管周圍分布。根據(jù)肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)的診斷流程，我們首先確定是否存在胸膜下結(jié)節(jié)（葉裂、外圍胸膜表面）。本例存在胸膜下結(jié)節(jié)；接下來，我們注意結(jié)節(jié)為淋巴周圍分布還是隨機(jī)性分布。本例結(jié)節(jié)呈斑片狀，涉及肺不同部位的程度不同，尤其要注意確定結(jié)節(jié)累及胸膜下區(qū)及支氣管血管束的情況。本例大量結(jié)節(jié)位于支氣管血管束周圍，在左肺，結(jié)節(jié)數(shù)量眾多，以致可見空氣支氣管征。少數(shù)結(jié)節(jié)位于小葉間隔。當(dāng)前第15頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)解析最可能的診斷：結(jié)節(jié)病、粟粒型肺結(jié)核、支氣管肺炎？診斷：結(jié)節(jié)病，巴管周圍分布結(jié)節(jié)—小結(jié)節(jié)呈淋巴管周圍分布（以支氣管血管束、葉裂分布）為主，為結(jié)節(jié)病典型影像學(xué)表現(xiàn)形式。當(dāng)前第16頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)典型結(jié)節(jié)病，淋巴管周圍分布男，34歲。呼吸困難。胸片異常當(dāng)前第17頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第18頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)淋巴管周圍分布胸膜下結(jié)節(jié)支氣管血管束結(jié)節(jié)小葉間隔結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)呈斑片狀、簇狀分布分析當(dāng)前第19頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)氣管旁腫大淋巴結(jié)氣管旁淋巴結(jié)腫大多發(fā)小結(jié)節(jié)融合形成肉芽腫塊分析當(dāng)前第20頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)解析HRCT示肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)，部分區(qū)域可見結(jié)節(jié)融合。根據(jù)肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)的診斷流程，本例小結(jié)節(jié)分布方式：淋巴管周圍分布、隨機(jī)分布、小葉中心分布？本例為淋巴管周圍分布。首先本例存在胸膜下結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)呈斑片狀散在分布，涉及肺不同部位的程度不同，可見大量支氣管血管束結(jié)節(jié)束結(jié)節(jié)，此外尚可見小葉間隔結(jié)節(jié)及小葉中心結(jié)節(jié)。當(dāng)前第21頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)解析最可能的診斷：結(jié)節(jié)病、硅肺病、癌性淋巴管炎？診斷：結(jié)節(jié)病，淋巴管周圍分布結(jié)節(jié)—小結(jié)節(jié)呈淋巴管周圍分布（以支氣管血管束、葉裂分布）為主，為結(jié)節(jié)病典型影像學(xué)表現(xiàn)形式。縱隔旁淋巴結(jié)腫大及多發(fā)結(jié)節(jié)融合（“星云圖征”）亦支持結(jié)節(jié)病診斷?！镄∪~中心也可見結(jié)節(jié)為小葉核心之軸心間質(zhì)結(jié)節(jié)（與腺泡結(jié)節(jié)對比：前者結(jié)節(jié)輪廓毛糙但邊界清晰），也可為氣腔結(jié)節(jié)。當(dāng)前第22頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)結(jié)節(jié)病男，48歲。持續(xù)咳嗽當(dāng)前第23頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)胸膜下結(jié)節(jié)支氣管血管束結(jié)節(jié)小葉間隔結(jié)節(jié)小葉中心結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)呈散在斑片狀分布分析當(dāng)前第24頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)解析結(jié)節(jié)分布方式？本例為淋巴管周圍分布。首先本例斜裂內(nèi)可見胸膜下結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)呈斑片狀散在分布，涉及肺不同部位的程度不同，可見支氣管血管束結(jié)節(jié)束結(jié)節(jié)，此外尚可見小葉間隔結(jié)節(jié)及小葉中心結(jié)節(jié)。最可能的診斷：結(jié)節(jié)病、硅肺病、癌性淋巴管炎？診斷：結(jié)節(jié)病，淋巴管周圍分布結(jié)節(jié)為主，上野占優(yōu)勢。是結(jié)節(jié)病典型影像學(xué)表現(xiàn)形式?！镄∪~中心也可見結(jié)節(jié)為小葉核心之軸心間質(zhì)結(jié)節(jié)（與腺泡結(jié)節(jié)對比：前者結(jié)節(jié)輪廓毛糙但邊界清晰），也可為氣腔結(jié)節(jié)。當(dāng)前第25頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)典型結(jié)節(jié)病

（輕度）男，34歲。體檢發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大當(dāng)前第26頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)縱隔窗：雙側(cè)肺門淋巴結(jié)增大支氣管血管束結(jié)節(jié)胸膜下結(jié)節(jié)淋巴管周圍結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)呈散在斑片狀分布分析當(dāng)前第27頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)解析僅右肺可見少許小結(jié)節(jié)，分布特點(diǎn)：淋巴管周圍、隨機(jī)分布、小葉中心分布？本例為淋巴管周圍分布方式。胸膜下尤其斜裂內(nèi)可見小結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)呈散在斑片狀分布，上野明顯?？梢娚僭S支氣管血管束結(jié)節(jié)。最可能的診斷：結(jié)節(jié)病、硅肺病、癌性淋巴管炎？診斷：結(jié)節(jié)?。ㄝp度）伴淋巴管周圍結(jié)節(jié)。淋巴管周圍結(jié)節(jié)且上野為著是結(jié)節(jié)病典型影像學(xué)表現(xiàn)。當(dāng)前第28頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)典型結(jié)節(jié)病男，43歲。無癥狀，體檢。幾年前心臟移植史當(dāng)前第29頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)淋巴管周圍分布結(jié)節(jié)胸膜下結(jié)節(jié)支氣管血管束結(jié)節(jié)分析當(dāng)前第30頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)移植前胸部異常進(jìn)展的淋巴管周圍分布結(jié)節(jié)當(dāng)前第31頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)解析結(jié)節(jié)分布方式：淋巴管周圍、隨機(jī)分布、小葉中心分布？本例為淋巴管周圍分布方式。斜裂內(nèi)可見胸膜下小結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)呈散在斑片狀分布，上野明顯。部分結(jié)節(jié)呈支氣管血管束周圍分布。最可能的診斷：機(jī)遇性感染、移植后淋巴混亂、結(jié)節(jié)病？診斷：典型結(jié)節(jié)?。ㄟM(jìn)行性），伴淋巴管周圍分布結(jié)節(jié)當(dāng)前第32頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)不典型結(jié)節(jié)病男，29歲。胸部疼痛不適。胸片提示滲出性病變。當(dāng)前第33頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)男，29歲。胸部疼痛不適。胸片提示滲出性病變。當(dāng)前第34頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)雙側(cè)肺門淋巴結(jié)增大分散不均分布的胸膜下結(jié)節(jié)淋巴管周圍分布結(jié)節(jié)分析當(dāng)前第35頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)解析小結(jié)節(jié)分布特點(diǎn)：淋巴管周圍、隨機(jī)分布、小葉中心分布？本例為淋巴管周圍分布方式。斜裂內(nèi)可見胸膜下小結(jié)節(jié)且結(jié)節(jié)呈散在斑片狀分布。尚可見少許支氣管血管束結(jié)節(jié)。最可能的診斷：結(jié)節(jié)病、硅肺病、癌性淋巴管炎？本例可見淋巴管周圍結(jié)節(jié)，盡管本例淋巴管周圍分布不太典型。結(jié)節(jié)沿肺間質(zhì)呈散在不均勻分布是很常見的，但在本例結(jié)節(jié)分組分布方式是不常見的。影像學(xué)上這種表現(xiàn)有時類似肺泡癌，盡管本例結(jié)節(jié)呈不連續(xù)分布且位于肺間質(zhì)內(nèi)。診斷：不典型結(jié)節(jié)?。航Y(jié)節(jié)病不均的肺內(nèi)侵潤。當(dāng)前第36頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)矽肺男，45歲。礦石工。

間質(zhì)性結(jié)節(jié)：以背側(cè)及兩上肺分布為主，對稱性當(dāng)前第37頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)胸膜下結(jié)節(jié)分析當(dāng)前第38頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)解析1、結(jié)節(jié)分布方式（淋巴管周圍分布、隨機(jī)分布、小葉中心性分布？）：呈淋巴管周圍分布：外周胸膜下可見多發(fā)小結(jié)節(jié)影，對稱受累雙上肺野。結(jié)節(jié)呈散在、簇狀、斑片狀分布，而且以上野后部占優(yōu)勢。2、疑似診斷：結(jié)節(jié)病、硅肺病、癌性淋巴管炎？3、最后診斷：硅肺?。毫馨凸苤車植挤绞?，上葉后部胸膜下間質(zhì)對稱性分布為著。當(dāng)前第39頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)女，63歲，進(jìn)行性呼吸困難，乳癌病史。典型癌性淋巴管炎當(dāng)前第40頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)胸膜下結(jié)節(jié)“串珠狀”小葉間隔分析當(dāng)前第41頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)解析1、結(jié)節(jié)分布方式（淋巴管周圍分布、隨機(jī)分布、小葉中心性分布？）：呈淋巴管周圍分布：外周胸膜下可見多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)呈散在、簇狀、斑片狀分布，而且相應(yīng)的小葉間隔增厚。2、疑似診斷：結(jié)節(jié)病、硅肺病、癌性淋巴管炎？3、最后診斷：典型的癌性淋巴管炎：大多數(shù)癌性淋巴管炎患者，結(jié)節(jié)在增厚的支氣管血管束內(nèi)、小葉間隔內(nèi)更常見。不規(guī)則增厚的小葉間隔形成“串珠狀”。當(dāng)前第42頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)典型的癌性淋巴管炎女，44歲。發(fā)熱，AIDS病史。當(dāng)前第43頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第44頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)葉間胸膜結(jié)節(jié)樣增厚增厚的小葉間隔呈結(jié)節(jié)狀分析當(dāng)前第45頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)解析1、結(jié)節(jié)分布方式（淋巴管周圍分布、隨機(jī)分布、小葉中心性分布？）：呈淋巴管周圍分布：胸膜下及小葉間隔不規(guī)則結(jié)節(jié)樣增厚。2、疑似診斷：結(jié)節(jié)病、硅肺病、癌性淋巴管炎？3、最后診斷：典型的癌性淋巴管炎。AIDS患者這種多發(fā)小結(jié)節(jié)分布形式另一不太常見的原因?yàn)榱馨烷g質(zhì)性肺炎(lymphocyticinterstitialpneumonia，LIP)。

當(dāng)前第46頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)癌性淋巴管炎男，43歲。進(jìn)行性呼吸困難，卡波西肉瘤肉瘤病史當(dāng)前第47頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)支氣管血管束間質(zhì)小葉間隔增厚小葉中心結(jié)節(jié)分析當(dāng)前第48頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)解析1、結(jié)節(jié)分布方式（淋巴管周圍分布、隨機(jī)分布、小葉中心性分布？）：呈淋巴管周圍分布：支氣管血管束間質(zhì)及小葉間隔增厚不規(guī)則增厚伴小葉中心結(jié)節(jié)。2、疑似診斷：結(jié)節(jié)病、硅肺病、癌性淋巴管炎？3、最后診斷：不典型的癌性淋巴管炎：分布以支氣管血管束為優(yōu)勢.對于InapatientwithAIDS患者，這種分布形式提示卡波西肉瘤累計(jì)肺部。當(dāng)前第49頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)不典型癌性淋巴管炎男，53歲。進(jìn)行性喘憋，甲狀腺癌病史。當(dāng)前第50頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)縱隔淋巴結(jié)增大胸膜下結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)與中心血管相關(guān)分析當(dāng)前第51頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)解析1、結(jié)節(jié)分布方式（淋巴管周圍分布、隨機(jī)分布、小葉中心性分布？）：呈淋巴管周圍分布：左葉間裂、肺外圍可見胸膜下結(jié)節(jié)，而且結(jié)節(jié)呈與中心血管相關(guān)斑片狀分布。伴縱隔淋巴結(jié)增大。2、疑似診斷：結(jié)節(jié)病、硅肺病、癌性淋巴管炎？3、最后診斷：不典型的癌性淋巴管炎：大多數(shù)癌性淋巴管炎患者，不規(guī)則增厚的小葉間隔形成“串珠狀”，而此例小葉間隔增厚表現(xiàn)不太明顯。這種表現(xiàn)難以與結(jié)節(jié)病鑒別，結(jié)合甲狀腺癌病史還是要首先應(yīng)考慮癌性淋巴管炎。當(dāng)前第52頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)肺粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤男，33歲。呼吸困難。當(dāng)前第53頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第54頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)支氣管血管束間質(zhì)胸膜下結(jié)節(jié)縱隔淋巴結(jié)增大分析當(dāng)前第55頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)解析1、結(jié)節(jié)分布方式（淋巴管周圍分布、隨機(jī)分布、小葉中心性分布？）：呈淋巴管周圍分布：大小不等的形態(tài)不規(guī)則、邊界不清的肺結(jié)節(jié)沿支氣管血管束間質(zhì)及胸膜下分布，縱隔淋巴結(jié)增大。2、疑似診斷：結(jié)節(jié)病、硅肺病、癌性淋巴管炎？3、最后診斷：淋巴瘤。起源于粘膜相關(guān)淋巴組織的淋巴瘤（MucosaAssociatedLymphoidTissue，MALToma)伴隨淋巴管周圍分布結(jié)節(jié)。★支氣管血管束結(jié)節(jié)是粘膜相關(guān)淋巴組織的淋巴瘤典型影像學(xué)表現(xiàn)。當(dāng)前第56頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)隨機(jī)性分布結(jié)節(jié)當(dāng)前第57頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)粟粒型肺結(jié)核男，43歲。發(fā)熱、咳嗽當(dāng)前第58頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)胸膜下結(jié)節(jié)分析當(dāng)前第59頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)解析1、結(jié)節(jié)分布方式（淋巴管周圍分布、隨機(jī)分布、小葉中心性分布？）：結(jié)節(jié)呈隨機(jī)性分布方式：胸膜下及葉間裂可見多發(fā)小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)表現(xiàn)彌漫的，未見淋巴管周圍分布優(yōu)勢。2、疑似診斷：粟粒型肺結(jié)核、血行轉(zhuǎn)移瘤？3、最后診斷：粟粒型肺結(jié)核。結(jié)合發(fā)熱、咳嗽病史，考慮感染可能大。當(dāng)前第60頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)粟粒型肺結(jié)核男，56歲。確診膀胱癌當(dāng)前第61頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)胸膜下結(jié)節(jié)抗炎治療后復(fù)查分析當(dāng)前第62頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)解析1、結(jié)節(jié)分布方式（淋巴管周圍分布、隨機(jī)分布、小葉中心性分布？）：結(jié)節(jié)呈隨機(jī)性分布方式：胸膜下及葉間裂可見多發(fā)小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)呈彌漫性分布。2、疑似診斷：隨機(jī)性分布結(jié)節(jié)常見于：粟粒型肺結(jié)核、粟粒狀真菌感染、血行多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤？當(dāng)前第63頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)解析結(jié)合膀胱癌病史，考慮血行轉(zhuǎn)移瘤是自然而然的，然而，該患者正在接受卡介苗（一種非致病性分枝桿菌）灌注膀胱癌治療，通?？ń槊缰委熀蠛币娧胁ド?。相同的組織學(xué)表現(xiàn)和粟粒性肺結(jié)核，但容易處理。本例隨后適當(dāng)?shù)目股刂委煟Y(jié)節(jié)有所減少，故最后診斷粟粒性肺結(jié)核。3、最后診斷：粟粒型肺結(jié)核、隨機(jī)分布結(jié)節(jié)。當(dāng)前第64頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)粟粒狀真菌感染男，53歲。發(fā)熱、咳嗽當(dāng)前第65頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)胸膜下結(jié)節(jié)分析當(dāng)前第66頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)解析1、結(jié)節(jié)分布方式（淋巴管周圍分布、隨機(jī)分布、小葉中心性分布？）：結(jié)節(jié)呈隨機(jī)性分布方式：肺外圍、葉裂胸膜下可見多發(fā)小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)呈彌漫性分布。2、疑似診斷：隨機(jī)性分布結(jié)節(jié)常見于：粟粒型肺結(jié)核、粟粒狀真菌感染、血行多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤？3、最后診斷：粟粒狀真菌感染（粟粒狀球孢子菌?。ＴS多粟粒狀結(jié)節(jié)與真菌感染有關(guān)系，影像學(xué)不能與粟粒型肺結(jié)核區(qū)別。當(dāng)前第67頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)多發(fā)血行轉(zhuǎn)移瘤女，51歲。乳癌肝轉(zhuǎn)移當(dāng)前第68頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第69頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)胸膜下結(jié)節(jié)分析當(dāng)前第70頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)解析隨機(jī)分布結(jié)節(jié)：本例葉間裂、肺外圍胸膜下見多發(fā)結(jié)節(jié)影，彌漫分布，外圍占優(yōu)勢。結(jié)合乳腺癌病史，考慮多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。右上葉一個邊界不清的高密度影，反映了從最近的支氣管肺泡灌洗后改變。血行轉(zhuǎn)移瘤，在外圍、肺底，結(jié)節(jié)比粟粒狀的大。診斷：多發(fā)血行轉(zhuǎn)移瘤、隨機(jī)分布。當(dāng)前第71頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)多發(fā)血行轉(zhuǎn)移瘤女，57歲。乳癌史當(dāng)前第72頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)胸膜下結(jié)節(jié)分析當(dāng)前第73頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)解析1、結(jié)節(jié)分布方式（淋巴管周圍分布、隨機(jī)分布、小葉中心性分布？）結(jié)節(jié)呈隨機(jī)性分布方式：肺外圍、葉裂胸膜下可見多發(fā)小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)呈彌漫性分布。2、疑似診斷：隨機(jī)性分布結(jié)節(jié)常見于：粟粒型肺結(jié)核、粟粒狀真菌感染、血行多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤？3、最后診斷：血行多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。當(dāng)前第74頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)多發(fā)血行轉(zhuǎn)移瘤男，63歲。甲狀腺癌當(dāng)前第75頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)結(jié)節(jié)彌漫性分布,外圍占優(yōu)勢，支持隨機(jī)分布小葉間隔光滑、結(jié)節(jié)狀增厚，支持淋巴管周圍分布分析當(dāng)前第76頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)解析1、結(jié)節(jié)分布方式（淋巴管周圍分布、隨機(jī)分布、小葉中心性分布？）結(jié)節(jié)呈隨機(jī)、淋巴管周圍分布方式：肺外圍、葉裂胸膜下可見多發(fā)小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)呈彌漫性分布，外圍占優(yōu)勢，支持隨機(jī)分布；小葉間隔光滑、結(jié)節(jié)狀增厚，支持淋巴管周圍分布。2、疑似診斷：隨機(jī)性分布結(jié)節(jié)常見于：粟粒型肺結(jié)核、粟粒狀真菌感染、血行多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤？3、最后診斷：血行多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。當(dāng)前第77頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)結(jié)節(jié)病男，43歲。意大利牧師，咳嗽當(dāng)前第78頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)胸膜下結(jié)節(jié)分析當(dāng)前第79頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)解析1、結(jié)節(jié)分布方式（淋巴管周圍分布、隨機(jī)分布、小葉中心性分布？）結(jié)節(jié)呈隨機(jī)分布方式：肺外圍、葉裂胸膜下可見多發(fā)小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)呈彌漫性分布。2、疑似診斷：盡管鑒別診斷以結(jié)核、真菌感染粟粒狀、血行轉(zhuǎn)移瘤較多見，然而病理為結(jié)節(jié)病。3、最后診斷：結(jié)節(jié)病，結(jié)節(jié)呈隨機(jī)性分布。當(dāng)前第80頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)小葉中心性分布結(jié)節(jié)當(dāng)前第81頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)感染性細(xì)支氣管炎及支氣管肺炎男，48歲。普通性免疫缺陷。咳嗽當(dāng)前第82頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)小葉中心結(jié)節(jié)

（胸膜下5-10MM）增厚的細(xì)支氣管壁小葉中心細(xì)支氣管分析當(dāng)前第83頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)解析1、結(jié)節(jié)分布方式：小葉中心性分布：見許多大小不等、邊界不清楚的肺結(jié)節(jié)。胸膜下結(jié)節(jié)未見，大多數(shù)外圍結(jié)節(jié)位于胸膜表面、葉裂下5-10mm。結(jié)節(jié)呈彌漫性分布。總的來說，結(jié)節(jié)呈斑片狀不均分布，部分結(jié)節(jié)清晰的顯示支氣管壁增厚，小葉中心細(xì)支氣管稍擴(kuò)張。2、疑似診斷：3、最后診斷：感染性細(xì)支氣管炎及支氣管肺炎伴小葉中心結(jié)節(jié)。當(dāng)前第84頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)細(xì)菌性支氣管肺炎伴支氣管周圍

及肺小葉炎癥男，46歲。發(fā)熱咳嗽當(dāng)前第85頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第86頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)小葉中心透亮區(qū)肺小葉分析當(dāng)前第87頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)解析1、結(jié)節(jié)分布方式：小葉中心性分布：見許多大小不等、邊界不清楚的肺結(jié)節(jié)。胸膜下結(jié)節(jié)未見，大多數(shù)外圍結(jié)節(jié)位于胸膜表面、葉裂下5-10mm。結(jié)節(jié)呈彌漫性分布。總的來說，結(jié)節(jié)呈斑片狀不均分布，一些結(jié)節(jié)清晰的顯示與“小軌道征”及代表小葉中心細(xì)支氣管的點(diǎn)狀中心透亮影相關(guān)。部分結(jié)節(jié)清晰的顯示支氣管壁增厚，小葉中心細(xì)支氣管稍擴(kuò)張。2、疑似診斷：3、最后診斷：細(xì)菌性支氣管肺炎伴支氣管周圍及肺小葉炎癥。當(dāng)前第88頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)感染性細(xì)支氣管炎男，53歲。干咳當(dāng)前第89頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)外圍結(jié)節(jié)（胸膜下5-10MM）分析當(dāng)前第90頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)解析1、結(jié)節(jié)分布方式（淋巴管周圍分布、隨機(jī)分布、小葉中心性分布？）小葉中心性分布：胸膜下結(jié)節(jié)未見，大多數(shù)外圍結(jié)節(jié)位于胸膜表面、葉裂下5-10mm。結(jié)節(jié)呈彌漫性分布。2、疑似診斷：3、最后診斷：感染性細(xì)支氣管炎。小葉中心性結(jié)節(jié)。當(dāng)前第91頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)過敏性肺炎（亞急性期）女，57歲。低熱、干咳、氣促數(shù)周。當(dāng)前第92頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)外圍結(jié)節(jié)分析當(dāng)前第93頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)解析1、結(jié)節(jié)分布方式：小葉中心性分布：胸膜下結(jié)節(jié)未見。見多發(fā)邊界不清磨玻璃密度結(jié)節(jié)，大多數(shù)外圍結(jié)節(jié)位于胸膜表面、葉裂下5-10mm。結(jié)節(jié)呈彌漫性分布。未見支氣管壁增厚及小葉中心細(xì)支氣管擴(kuò)張。2、疑似診斷：3、最后診斷：過敏性肺炎（亞急性期）。結(jié)合患者有養(yǎng)鳥史，這種影像學(xué)表現(xiàn)（氣腔結(jié)節(jié)）高度提示過敏性肺炎。當(dāng)前第94頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)過敏性肺炎1.斑片狀邊緣模糊影：肺泡腔內(nèi)空氣被漿液滲出物取代—肺泡炎。2.彌漫分布粟粒影：鴿子肺。3.線、網(wǎng)狀、粟粒狀影：為間質(zhì)性滲出性改變。當(dāng)前第95頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)細(xì)支氣管肺泡癌男，78歲。進(jìn)行性呼吸困難當(dāng)前第96頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)解析1、結(jié)節(jié)分布方式：小葉中心性分布：見多發(fā)邊界不清磨玻璃密度結(jié)節(jié)，未見胸膜下結(jié)節(jié)。大多數(shù)外圍結(jié)節(jié)位于胸膜表面、葉裂下5-10mm。結(jié)節(jié)呈彌漫性均勻間隔性分布。盡管后部結(jié)節(jié)接胸膜面，未見有結(jié)節(jié)真正起源于胸膜。2、疑似診斷：3、最后診斷：細(xì)支氣管肺泡癌。該表現(xiàn)無特殊性，支氣管鏡檢為肺泡癌，彌漫性小葉中心性分布結(jié)節(jié)。當(dāng)前第97頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)細(xì)支氣管肺泡癌

（Bronchioloalveolarcarcinoma，BAC）細(xì)支氣管肺泡癌(BAC)可導(dǎo)致：1)單發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊(40%)；2)局限性活慢慢想肺實(shí)變focalordiffuseconsolidation(30%)；3)彌漫邊界不清結(jié)節(jié)(30%)。當(dāng)多發(fā)結(jié)節(jié)象此例呈小葉中心性分布時，氣道播散所致，頗似血行性轉(zhuǎn)移。當(dāng)前第98頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)細(xì)菌性支氣管肺炎男，35歲。發(fā)熱、干咳當(dāng)前第99頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)“樹芽征”分析當(dāng)前第100頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)解析1、結(jié)節(jié)分布方式：小葉中心性分布：見多發(fā)大小不等、邊界不清肺結(jié)節(jié)，未見胸膜下結(jié)節(jié)。胸膜下可見“樹芽征”。2、疑似診斷：感染、過敏性肺炎、細(xì)支氣管肺泡癌？3、最后診斷：細(xì)菌性支氣管肺炎。纖維支氣管鏡檢顯示流感所致的感染。當(dāng)前第101頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)右肺細(xì)菌性支氣管肺炎、左肺肺氣腫女，53歲。肺氣腫、干咳肺移植。當(dāng)前第102頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第103頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)左側(cè)全小葉型肺氣腫“樹芽征”分析當(dāng)前第104頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)解析左肺為典型的全小葉型肺氣腫。1、移植的右肺結(jié)節(jié)分布方式：小葉中心性分布：未見胸膜下結(jié)節(jié)，胸膜下可見“樹芽征”。2、疑似診斷：感染、過敏性肺炎、細(xì)支氣管肺泡癌？3、最后診斷：細(xì)菌性支氣管肺炎。識別“樹芽征”在小葉中心鑒別診斷很重要，它的出現(xiàn)強(qiáng)烈暗示感染的存在?！皹溲空鳌痹诩?xì)菌性和分支桿菌感染示非常常見，但它也出現(xiàn)于真菌性或?yàn)V過性毒菌感染。當(dāng)前第105頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)討論識別“樹芽征”在小葉中心鑒別診斷很重要，它的出現(xiàn)強(qiáng)烈暗示感染的存在?！皹溲空鳌痹诩?xì)菌性和分支桿菌感染示非常常見，但它也出現(xiàn)于真菌性或?yàn)V過性毒菌感染。當(dāng)前第106頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)支擴(kuò)合并細(xì)菌性支氣管炎、細(xì)支氣管炎男，58歲。發(fā)熱、干咳當(dāng)前第107頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)“樹芽征”分析當(dāng)前第108頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)解析1、結(jié)節(jié)分布方式：小葉中心性分布：未見胸膜下結(jié)節(jié)。小葉中心性結(jié)節(jié)伴支氣管壁厚和輕度支擴(kuò)，“樹芽征”廣泛存在。2、疑似診斷：3、最后診斷：支擴(kuò)合并細(xì)菌性支氣管炎、細(xì)支氣管炎。討論：“樹芽征”在慢性氣道阻塞常見，當(dāng)感染存在時尤其易支擴(kuò)。本例“樹芽征”與支擴(kuò)是關(guān)聯(lián)的。當(dāng)前第109頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)活動肺結(jié)核伴支氣管播散女，28歲?？人?，盜汗

當(dāng)前第110頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)當(dāng)前第111頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)樹芽征空洞分析當(dāng)前第112頁\共有128頁\編于星期六\10點(diǎn)解析上葉多個結(jié)節(jié)伴空洞，可見“樹丫征”?！皹溲菊鳌睆?qiáng)烈提示終末細(xì)支氣管感染。上葉的這種影像學(xué)表現(xiàn)支持TB。診斷：活動肺結(jié)核伴支氣管播散。討論：肺結(jié)核患者，“