腦梗塞個(gè)案演示文稿

腦梗塞個(gè)案演示文稿當(dāng)前第1頁\共有19頁\編于星期四\22點(diǎn)

急性腦梗塞個(gè)案護(hù)理當(dāng)前第2頁\共有19頁\編于星期四\22點(diǎn)主要內(nèi)容1概述2病案介紹3護(hù)理評(píng)估及護(hù)理診斷4護(hù)理目標(biāo)及護(hù)理措施5隨訪及康復(fù)情況6總結(jié)7反思及討論

當(dāng)前第3頁\共有19頁\編于星期四\22點(diǎn)腦梗塞概述：

腦梗塞是由于腦動(dòng)脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動(dòng)脈管腔狹窄，進(jìn)而因多種因素使局部血栓形成，使動(dòng)脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。

先兆癥狀：

腦梗塞病人多發(fā)病前征兆有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(dòng)(可升高或偏低)等短暫腦缺血的癥狀。栓塞性的腦梗塞的病因常是血流帶進(jìn)顱內(nèi)的固體、液體、或氣體栓子將某一支腦血管堵塞。腦梗塞的主要因素有：高血壓、冠心病、糖尿病、體重超重、高血脂癥、喜食肥肉，許多病人有家族史。多見于45～70歲中老年人。類型：1、高血壓2、動(dòng)脈炎3、血液病4、機(jī)械壓迫5、動(dòng)脈硬化：在動(dòng)脈血管壁內(nèi)，由動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)形成血栓當(dāng)前第4頁\共有19頁\編于星期四\22點(diǎn)病例介紹基本資料黃某某73歲女主訴患者入我院急診科2小時(shí)前感覺頭暈不適，為天旋地轉(zhuǎn)伴惡心，嘔吐胃內(nèi)容物多次現(xiàn)病史22號(hào)入院當(dāng)天神志清楚，對(duì)答切題，查體合作。雙側(cè)等大瞳孔，對(duì)光反射靈敏，四肢活動(dòng)正常。自動(dòng)體位，面色潮紅，主訴天旋地轉(zhuǎn)頭暈，惡心，CT檢查：老年性腦萎縮，椎動(dòng)脈顱內(nèi)段及基底段粥樣硬化。急診以“腦供血不足”住院進(jìn)一步治療。23號(hào)14點(diǎn)生命體征平穩(wěn)，神志清楚，發(fā)現(xiàn)患者伸舌稍偏斜，左側(cè)肢體正常，右上肢肌力3級(jí)；右下肢肌力4級(jí)。急查CT:放射冠區(qū)及半卵中心多發(fā)腦梗塞灶及缺血灶。既往病史既往有糖尿病，高血壓病史。當(dāng)前第5頁\共有19頁\編于星期四\22點(diǎn)病例介紹臨床診斷1.突發(fā)腦梗塞2.高血壓3糖尿病過敏史個(gè)人史出生原籍，長期留居廣州本地，無吸煙嗜好，無飲酒嗜好，無長期工業(yè)毒粉，粉塵，放射物質(zhì)接觸。家族史婚育史家族有高血壓病史已婚已育，家庭和睦，子女健康情緒/睡眠情緒平穩(wěn)，遵囑行為好，夜間睡眠欠佳。社會(huì)評(píng)估離休人員，住樓梯房，長期與女兒居住，家庭和睦，在家平時(shí)做自理日常家務(wù)事；經(jīng)濟(jì)收入一般，偶到社區(qū)醫(yī)院住院疏通血管和控制血糖。當(dāng)前第6頁\共有19頁\編于星期四\22點(diǎn)護(hù)理評(píng)估生命體征以23號(hào)查體評(píng)估：36.3℃，脈搏：79次/分，呼吸：20次/分，血壓：134/83mmHg，體重58公斤，身高152cm

神經(jīng)系統(tǒng)神志清，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm,對(duì)光反射靈敏，眼震實(shí)驗(yàn)陰性，言語清晰，雙側(cè)額紋對(duì)稱，雙側(cè)鼻唇溝無變化，口角有歪斜，伸舌左偏，懸雍垂居中，指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，病理征陰性，腦膜刺激征陰性，右上肢3級(jí)針刺覺減退，右下肢肌力3級(jí)，左側(cè)肢體肌力正常，四肢肌張力正常呼吸系統(tǒng)呼吸節(jié)律兩側(cè)對(duì)稱，觸診語音正常，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音循環(huán)系統(tǒng)面色紅潤，HR84次/分，節(jié)律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聽及雜音,雙下肢無浮腫。消化系統(tǒng)腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音3次/分。排泄系統(tǒng)大小便均正常當(dāng)前第7頁\共有19頁\編于星期四\22點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查化驗(yàn)項(xiàng)目22/1023/1028/10化驗(yàn)項(xiàng)目24/10紅細(xì)胞4.64x10E12/L4.48x10E12/L4.33x10E12/LD-二聚體APTT1.94ug/mL34.3sec血紅蛋白138g/L132g/L130g/L

尿素氮8.1mmol/L總蛋白白蛋白66.6g/L30g/L66.2g/L30g/L67.1g/L30g/L肌紅蛋白109.7ng/ml甘油三酯3.24mmol/L當(dāng)前第8頁\共有19頁\編于星期四\22點(diǎn)輔助檢查時(shí)間檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果10月22日頭顱CT老年腦萎縮；椎動(dòng)脈顱內(nèi)段及基底段粥樣硬化10月23日MR（3.0T)橋腦左側(cè)、雙側(cè)小腦半球、基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)及半卵圓中心多發(fā)腦梗塞灶及缺血灶。輕度腦萎縮，平層下動(dòng)脈硬化性腦病。10月24日雙側(cè)頸動(dòng)脈超聲檢查雙側(cè)頸動(dòng)脈未見血栓征象，右側(cè)頸動(dòng)脈狹窄。11月14DR心影增大，主動(dòng)脈硬化11月28頭顱CT多發(fā)性腦梗塞灶（南去廣醫(yī)二院，廣醫(yī)二院分院無CT機(jī)）當(dāng)前第9頁\共有19頁\編于星期四\22點(diǎn)

護(hù)理目標(biāo)及措施吞咽困難肢體活動(dòng)障礙營養(yǎng)問題潛在跌倒的高風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)前第10頁\共有19頁\編于星期四\22點(diǎn)吞咽困難洼田飲水試驗(yàn)當(dāng)前第11頁\共有19頁\編于星期四\22點(diǎn)當(dāng)前第12頁\共有19頁\編于星期四\22點(diǎn)吞咽困難護(hù)理措施肢體活動(dòng)障礙護(hù)理措施檢查項(xiàng)目檢查時(shí)間結(jié)果1、教會(huì)安全進(jìn)食技巧：進(jìn)食時(shí)取坐位，勿用吸管飲水，使用長柄勺子，勿湯泡飯，進(jìn)食糊餐，從左側(cè)口腔進(jìn)食，每口之間檢查口腔，勿催促其進(jìn)食，進(jìn)食時(shí)勿講話。2、教會(huì)口腔操鍛煉:口舌牽拉、舌力量訓(xùn)練、唇力度訓(xùn)練，咀嚼訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練,每日3-4次，每次5-10分鐘。1、教會(huì)拱橋運(yùn)動(dòng)，每日3-4次，每次5-10分鐘。2、教會(huì)陪護(hù)床邊行右下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉：髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋、外展、膝關(guān)節(jié)的伸展、屈曲，踝關(guān)節(jié)的內(nèi)旋、外旋，每日3-4次，每次15-20分鐘。3、教會(huì)體位轉(zhuǎn)移技巧,從床轉(zhuǎn)移到椅。吞咽功能10月23洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)3級(jí)右側(cè)肢體活動(dòng)10月23肌力評(píng)級(jí)4級(jí)吞咽功能10月24洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)4級(jí)右側(cè)肢體活動(dòng)10月24肌力評(píng)級(jí)2級(jí)吞咽功能10月26洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)2級(jí)右側(cè)肢體活動(dòng)10月26肌力評(píng)級(jí)3級(jí)吞咽功能10月31洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)1級(jí)右側(cè)肢體活動(dòng)10月31肌力評(píng)級(jí)3級(jí)吞咽功能11月14石溪中醫(yī)院洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)2級(jí)右側(cè)肢體活動(dòng)11月14石溪中醫(yī)院肌力評(píng)級(jí)3級(jí)吞咽功能11月28廣醫(yī)二院南院洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)1級(jí)右側(cè)肢體活動(dòng)11月28廣醫(yī)二院南院肌力評(píng)級(jí)3級(jí)吞咽困難和肢體活動(dòng)障礙的護(hù)理措施及結(jié)果當(dāng)前第13頁\共有19頁\編于星期四\22點(diǎn)護(hù)理問題依據(jù)護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)存在跌倒高風(fēng)險(xiǎn)1、活動(dòng)級(jí)別評(píng)估：4級(jí)2、mouse評(píng)分：60分3、ADL評(píng)分：25分4、右下肢肌力4級(jí)1、病人如廁需由護(hù)工陪同，坐坐便椅，旁邊有扶手。2、廁所地面保持干爽，積水及時(shí)清理夜間不關(guān)燈。3、穿合適衣褲，穿橡膠防滑鞋。4、把平時(shí)常用的生活用品放在隨手可拿處，教會(huì)使用床頭鈴，有需求時(shí)，及時(shí)按鈴求助，上好兩邊床欄。5坐著洗澡、坐著穿衣褲。22/10患者至今未發(fā)生跌倒跌倒風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理措施當(dāng)前第14頁\共有19頁\編于星期四\22點(diǎn)Barthel指數(shù)評(píng)分及應(yīng)用當(dāng)前第15頁\共有19頁\編于星期四\22點(diǎn)評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估工具評(píng)估時(shí)間得分備注自理能力√□是□否Barthel評(píng)分表

完全自理√是□否Barthel評(píng)分10月22日100

病人主訴頭暈眩暈，無其他異常。完全自理□是√否Barthel評(píng)分10月23日80上廁所和穿衣服需協(xié)助，自行單手吃飯其他。完全自理□是√否Barthel評(píng)分10月24日75患肢肌力較之前差，右側(cè)上肢肌力為2級(jí)，患者情緒悲觀。完全自理□是√否Barthel評(píng)分10月26日80患肢肌力恢復(fù)至3級(jí)完全自理□是√否Barthel評(píng)分10月26日80同上完全自理□是√否Barthel評(píng)分10月28日80同上完全自理□是√否Barthel評(píng)分11月14日石溪中醫(yī)院80同上完全自理□是√否Barthel評(píng)分11月28日廣醫(yī)二院南院80患肢肌力恢復(fù)至4級(jí)當(dāng)前第16頁\共有19頁\編于星期四\22點(diǎn)治療醫(yī)院病人情況治療用藥患者出院情況跟蹤指導(dǎo)醫(yī)院患者右側(cè)肢體偏癱，嘴角歪斜，吞咽障礙，飲水有嗆咳，右上肢肌力最差1級(jí)，右下肢最差肌力2級(jí)高壓氧艙治療，丹紅，醒腦靜等改善循環(huán)，抗小血板治療，控制血糖及檢測，針灸理療等患者左側(cè)橋腦梗塞，雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣斑塊形成，2型糖尿病，3型高血壓。11天治療右側(cè)上肢體肌力4級(jí)，洼田飲水1級(jí)。較之前明顯恢復(fù)吞咽困難護(hù)理措施指導(dǎo)，肢體功能鍛煉指導(dǎo)，指導(dǎo)飲食醫(yī)院右側(cè)肢體肌力4級(jí)，行走不利，洼田飲水1級(jí)，多發(fā)腦梗死，高血壓，糖尿病中藥及生脈，腦蛋白水解輸液改善循環(huán)，口服阿托伐他汀及中醫(yī)理療康復(fù)右側(cè)肢體肌力同入院時(shí)，行走不利偶有飲水嗆咳，洼田飲水2級(jí)生命體征平穩(wěn)吞咽困難護(hù)理措施指導(dǎo)，肢體功能鍛煉指導(dǎo)，指導(dǎo)飲食南院右側(cè)肢體肌力4級(jí)，行走不利，偶有有飲水嗆咳，多發(fā)腦梗死，高血壓，糖尿病輸液生脈等改善循環(huán)，口服波立維，針灸理療等患者肢體肌力4級(jí)，能自行扶拐杖行走，吞咽無問題，洼田飲水1級(jí)吞咽困難護(hù)理措施指導(dǎo)，肢體功能鍛煉指導(dǎo)當(dāng)前第17頁\共有19頁\編于星期四\22點(diǎn)總結(jié)患者進(jìn)行：1、絕對(duì)臥床休息，等病情穩(wěn)定。2、洼田飲水實(shí)驗(yàn)安排護(hù)理指導(dǎo)吞咽功能鍛煉。3、指導(dǎo)腦梗塞后右側(cè)肢體功能鍛煉。預(yù)期護(hù)理結(jié)局：1、吞咽功能恢復(fù)，無吞咽障礙或嗆咳現(xiàn)象。2、患者四肢活動(dòng)恢復(fù)情況較好，邊癱部肌力及靈活度較健側(cè)差。通過這次個(gè)案學(xué)習(xí)和參與，把整體護(hù)理的理論付諸于實(shí)踐，我們按照護(hù)理程序，從入院評(píng)