腦卒中患者的護(hù)理(定)

通過學(xué)習(xí)將了解什么是腦卒中腦卒中的類型腦卒中的護(hù)理腦卒中的危險因素腦卒中的預(yù)防當(dāng)前第1頁\共有32頁\編于星期四\22點(diǎn)

概述●腦卒中（Stroke）又稱中風(fēng)、腦血管意外。是指因各種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)動脈狹窄，閉塞或破裂，而造成急性腦血液循環(huán)障礙。發(fā)病率高：120-180/10萬致殘率高：75%死亡率高：100萬/年給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)當(dāng)前第2頁\共有32頁\編于星期四\22點(diǎn)腦卒中的分類出血性缺血性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血TIA腦梗死腦血栓形成腦栓塞腦卒中腔隙性腦梗死當(dāng)前第3頁\共有32頁\編于星期四\22點(diǎn)短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack,TIA）概念：頸動脈系統(tǒng)或椎-基底動脈系統(tǒng)短暫但反復(fù)發(fā)作的供血障礙，導(dǎo)致供血區(qū)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀。TIA基本臨床特征

發(fā)作性

短暫性，癥狀24小時內(nèi)完全緩解；

可逆性，癥狀可完全恢復(fù)，一般不留

神經(jīng)功能缺損

反復(fù)性，每次發(fā)作出現(xiàn)的局灶癥狀符

合一定的血管供應(yīng)區(qū)

年齡多在50歲以上當(dāng)前第4頁\共有32頁\編于星期四\22點(diǎn)

TIA病因和發(fā)病機(jī)制微栓子學(xué)說腦血管的狹窄、痙攣或受壓血液動力學(xué)因素血液成分改變當(dāng)前第5頁\共有32頁\編于星期四\22點(diǎn)TIA臨床表現(xiàn)▲頸內(nèi)動脈系統(tǒng)：

病灶對側(cè)單肢無力或不完全性癱瘓，對側(cè)感覺障礙.

眼動脈缺血:短暫的單眼失明優(yōu)勢半球缺血:可有失語▲椎－基底動脈系統(tǒng)：以眩暈為常見癥狀一般不伴耳鳴特征性的癥狀：

跌倒發(fā)作短暫性全面遺忘癥

當(dāng)前第6頁\共有32頁\編于星期四\22點(diǎn)

治療病因治療:戒煙酒、控制血壓等藥物治療：

抗血小板聚集藥：阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、噻氯吡啶他汀類：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀抗凝藥物：肝素鈣通道阻滯劑血管擴(kuò)張劑外科治療當(dāng)前第7頁\共有32頁\編于星期四\22點(diǎn)護(hù)理診斷及措施1．疾病知識指導(dǎo)：

●積極治療原發(fā)病；

●釋疾病知識，幫助病人消除的恐懼心理；

●生活規(guī)律，根據(jù)身體情況適當(dāng)參加體育鍛煉；

●戒煙少飲酒，定期門診復(fù)查；

●應(yīng)避免各種引起循環(huán)血量減少、血液濃縮的因素，如大量嘔吐

、腹瀉、高熱、大汗等，以防誘發(fā)腦血栓形成。2．飲食指導(dǎo)：

●給予低脂、低膽固醇、低鹽飲食；

●忌刺激性及辛辣食物，避免暴飲暴食。3．用藥指導(dǎo)：

●在抗凝藥物治療期間，應(yīng)密切觀察有無出血傾向，及時測定出

凝血時間及凝血酶原時間，出現(xiàn)情況及時給予相應(yīng)的處理。

●堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，不可隨意停藥或換藥。當(dāng)前第8頁\共有32頁\編于星期四\22點(diǎn)腦梗死

（cerebralinfarction,CI

）定義：指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損傷，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。在腦血管疾病中最常見，占60~90%。臨床最常見的類型：腦血栓形成（cerebralthrombosis,CT）腦栓塞（cerebralembolism，CE）腔隙性腦梗死（lacunarinfarction）當(dāng)前第9頁\共有32頁\編于星期四\22點(diǎn)當(dāng)前第10頁\共有32頁\編于星期四\22點(diǎn)

腦血栓形成指顱內(nèi)外供應(yīng)腦部的動脈血管壁因各種原因而發(fā)生狹窄或閉塞，在此基礎(chǔ)上形成血栓，引起該血管供血范圍內(nèi)的腦組織梗塞性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。好發(fā)于中年以后，多見于50－60歲以上的病人起?。狠^緩，常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，1-3天達(dá)高峰先兆：部分病人在發(fā)作前有前驅(qū)癥狀（頭痛、頭暈等）約25%病人有TIA發(fā)作史多數(shù)病人無意識障礙及生命體征的改變當(dāng)前第11頁\共有32頁\編于星期四\22點(diǎn)血栓形成機(jī)制動脈粥樣硬化動脈內(nèi)膜炎血管內(nèi)皮損傷血小板黏附白色血栓TXA2、5-HT、PAF

紅色血栓管腔狹窄、閉塞血流緩慢、停止當(dāng)前第12頁\共有32頁\編于星期四\22點(diǎn)腦栓塞指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動脈系統(tǒng)使血管腔急性閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組缺血壞死及腦功能障礙。可發(fā)生于任何年齡，以青壯年多見起病急，在活動中起病局限性神經(jīng)缺失癥狀多在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展到高峰，為缺血性腦血管疾病中起病最快的一種栓子來源：心源性、非心源性、來源不明當(dāng)前第13頁\共有32頁\編于星期四\22點(diǎn)腔隙性腦梗死腔隙性腦梗死是指發(fā)生在大腦半球深部或腦干的小灶性梗死，約占腦卒中的20%以上。主要由高血壓所致的腦內(nèi)細(xì)小動脈硬化引起，少數(shù)可能與動脈粥樣硬化或心源性栓子有關(guān)。最常見的病因?yàn)楦哐獕阂鹦用}及微

小動脈壁脂質(zhì)透明變性，管腔閉塞產(chǎn)生腔隙性變。各類小栓子及動脈粥樣硬化斑等阻塞小動脈當(dāng)前第14頁\共有32頁\編于星期四\22點(diǎn)腦梗死的臨床表現(xiàn)▲頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死

病灶對側(cè)偏癱

偏盲

偏身感覺障礙

失語、失認(rèn)等當(dāng)前第15頁\共有32頁\編于星期四\22點(diǎn)腦梗死的臨床表現(xiàn)▲椎-基底動脈系統(tǒng)眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)交叉性癱瘓等。

當(dāng)前第16頁\共有32頁\編于星期四\22點(diǎn)腦梗死的臨床表現(xiàn)（分型）1、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失（RIND）時間超過24小時，但在1-3周內(nèi)恢復(fù)，不留任何后遺癥。2、完全型：起病6小時癥狀即達(dá)到高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷，多見于血栓-栓塞。3、進(jìn)展型：局灶性腦缺血癥狀逐漸進(jìn)展，階梯式加重，可持續(xù)6小時至數(shù)日。4、緩慢進(jìn)展型：癥狀在2周以后仍逐漸發(fā)展，多見于頸內(nèi)動脈顱外段血栓形成。

當(dāng)前第17頁\共有32頁\編于星期四\22點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查三大常規(guī)及肝腎功能、凝血功能、血糖、血脂等常規(guī)檢查。CT：在24～48小時后可見低密度梗死灶；MRI：可在數(shù)小時內(nèi)檢出腦梗死病灶。經(jīng)顱多普勒超聲心臟/血管超聲數(shù)字減影全腦血管造影（DSA）CTA/MRA當(dāng)前第18頁\共有32頁\編于星期四\22點(diǎn)腦梗死的治療腦血栓形成：1、溶栓治療：應(yīng)超早期（起病6h）進(jìn)行，以溶解血栓，恢復(fù)腦梗死區(qū)血流灌注。2、抗凝和抗血小板聚集治療、他汀類3、腦保護(hù)治療4、外科手術(shù)治療5、其他

如維持呼吸功能、心電監(jiān)護(hù)、調(diào)整

血壓、控制血糖、防治腦水腫等。腦栓塞：1、抗凝治療。2、治療原發(fā)病預(yù)防栓子形成是防止腦栓塞的重要環(huán)節(jié)。腔隙性腦梗死1、有效控制高血壓和各種類型的腦動脈硬化是預(yù)防腔梗的關(guān)鍵2、應(yīng)用抗血小板凝集藥物可能會減少本病的復(fù)發(fā)3、可適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物4、活血化瘀的藥物對神經(jīng)功能的恢復(fù)有所幫助5、對高脂血癥、糖尿病、吸煙等可干預(yù)危險因素應(yīng)進(jìn)行控制當(dāng)前第19頁\共有32頁\編于星期四\22點(diǎn)腦梗死的護(hù)理一般護(hù)理：床單位、清潔衛(wèi)生、皮膚的護(hù)理、舒適臥位、協(xié)助進(jìn)食、排便等。病情觀察：生命體征、意識和瞳孔的變化用藥指導(dǎo)：用藥方法及藥物不良反應(yīng)康復(fù)護(hù)理：早期康復(fù)訓(xùn)練心理護(hù)理：中風(fēng)后抑郁的護(hù)理健康指導(dǎo)：飲食、生活習(xí)慣等的指導(dǎo)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：泌尿系、呼吸道、皮膚等當(dāng)前第20頁\共有32頁\編于星期四\22點(diǎn)腦出血（intracerebralhemorrhage，ICH）是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。腦出血占所有腦卒中病人的10%～20%。好發(fā)于50－70歲的中老年人，與高血壓病有直接關(guān)系，這是中老年人常見的急性腦血管病。腦出血的患病率為112/10萬，年發(fā)病率為81/10萬。高致死率和高致殘率，死亡的主要原因：腦水腫、顱內(nèi)壓增高、腦疝形成。分期:急性期：一周左右；恢復(fù)期：第二周起-半年；后遺癥期：半年后。診斷要點(diǎn)：病史+急性起病+癥狀+腦CT當(dāng)前第21頁\共有32頁\編于星期四\22點(diǎn)腦出血部位A:腦葉出血B:殼核出血C:丘腦出血D:腦干出血E:小腦出血當(dāng)前第22頁\共有32頁\編于星期四\22點(diǎn)腦出血臨床表現(xiàn)70%殼核出血：（內(nèi)囊外側(cè)型出血）：最常見

頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈雙眼“凝視”病灶側(cè)

三偏：出血灶對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和對側(cè)同向偏盲

出血灶在優(yōu)勢半球，可伴有失語丘腦出血：（內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血）占腦出血15-24%

向外壓迫內(nèi)囊---三偏癥狀

向內(nèi)破入腦室---高熱、昏迷、瞳孔改變

向下擴(kuò)展---損傷丘腦下部和腦干，出現(xiàn)高熱、上消化

道出血，最后繼發(fā)腦干功能衰竭而死亡。10%腦葉出血：癥狀較輕，死亡較少，較輕的意識障礙，偏癱，失語。當(dāng)前第23頁\共有32頁\編于星期四\22點(diǎn)10%10%腦橋出血小量出血：交叉性癱瘓、凝視癱肢

大量出血常破入第四腦室，導(dǎo)致昏迷、死亡

小腦出血：枕部劇烈頭痛、眩暈、頻繁嘔吐和平衡障礙，但無肢體癱瘓。腦室出血：

輕型：頭痛，嘔吐，項(xiàng)強(qiáng)，克氏征（＋），酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血；

重型：全部腦室均被血液充滿，發(fā)病即深度昏迷，嘔吐，瞳孔極度縮小，兩眼分離斜視或眼球浮動，四肢弛緩性癱，可有去腦強(qiáng)直，呼吸深，鼾聲明顯，體溫明顯升高，面部充血多汗，預(yù)后嚴(yán)重，多迅速死亡。腦出血臨床表現(xiàn)當(dāng)前第24頁\共有32頁\編于星期四\22點(diǎn)治療急性期治療：1.安靜臥床,如需搬動應(yīng)盡量保持平穩(wěn)。

止血藥無效，但合并消化道出血或血液病時應(yīng)給止血藥。2.根據(jù)出血量及癥狀不同給脫水治療。

常用的脫水劑有:20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖等3.調(diào)控血壓：收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg時，可適當(dāng)給溫和的降壓藥，血壓不宜降得過快過低4.注意酸堿平衡度，防止褥瘡、肺感染、尿路感染等并發(fā)癥5.手術(shù)適應(yīng)癥：①年齡不大，生命體征平穩(wěn)心腎功能正常；②小腦出血血腫超過10ml；③殼核出血血腫超過50ml，或有腦疝跡象的；④腦葉出血超過40ml；⑤阻塞性腦積水恢復(fù)期治療：促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)。當(dāng)前第25頁\共有32頁\編于星期四\22點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH

）概念：是多種病因所致腦底部或

腦及脊髓表面血管破裂，

血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，

又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。以先天性動脈瘤多見。動脈瘤破裂所致者好發(fā)于30～60歲當(dāng)前第26頁\共有32頁\編于星期四\22點(diǎn)SAH的臨床特點(diǎn)突然發(fā)病,劇烈頭痛最具特征體征:腦膜刺激征最具特征性檢查:腰穿血性腦脊液當(dāng)前第27頁\共有32頁\編于星期四\22點(diǎn)SAH的治療治療原則：

制止繼續(xù)出血，防治繼發(fā)性血管痙攣，去除出血的原因和防止復(fù)發(fā)治療措施：

1.絕對臥床4－6周，避免一切能引起血壓和顱壓增高的因素。

2.止血藥：抑制纖維蛋白溶酶原的形成6-氨基己酸、止血芳酸、止血環(huán)酸等

3.鈣拮抗劑：防止血管痙攣，尼莫地平等

4.脫水，減輕腦水腫

5.對癥治療

6.手術(shù)治療當(dāng)前第28頁\共有32頁\編于星期四\22點(diǎn)腦出血的主要護(hù)理診斷疼痛—主要為頭痛，與出血性腦血管病致顱內(nèi)壓增高及腦膜刺激有關(guān)

意識障礙—與腦出血有關(guān)

肢體活動障礙—與腦血管破裂形成的血腫使錐體束受損導(dǎo)

致肢體癱瘓有關(guān)

潛在并發(fā)癥：腦疝、上消化道出血、感染等當(dāng)前第29頁\共有32頁\編于星期四\22點(diǎn)

腦出血的護(hù)理院前急救：原則上就地診治，避免長途搬運(yùn)患者，盡量讓患者安靜臥床休息，保持呼吸道通暢、維持營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡。病情觀察：生命體征、意識和瞳孔的變化

用藥指導(dǎo)：脫水劑、降壓藥、止血藥（SAH）等心理護(hù)理：心理疏導(dǎo)康復(fù)護(hù)理：恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練健康指導(dǎo)：飲食、生活習(xí)慣等的指導(dǎo)并發(fā)癥護(hù)理：應(yīng)激性潰瘍、呼吸道感染、泌尿道感染、高熱、皮膚護(hù)理等。當(dāng)前第30頁\共有32頁\編于星期四\22點(diǎn)腦卒中的危險因素當(dāng)前第31頁\共有32頁\編于星期四\22點(diǎn)可干預(yù)危險因素高血壓：