腦疝的影像學表現(xiàn)

腦疝人民醫(yī)院影像科

2012-11-27當前第1頁\共有67頁\編于星期四\22點當前第2頁\共有67頁\編于星期四\22點當前第3頁\共有67頁\編于星期四\22點腦疝是指在顱內(nèi)壓增高的情況下，腦組織通過某些腦池向壓力相對較低的部位移位的結(jié)果，即腦組織由其原來正常的位置而進入了一個異常的位置。

腦疝分幾類？當前第4頁\共有67頁\編于星期四\22點腦疝的類型：a.大腦鐮疝：一側(cè)大腦半球占位病變可使同側(cè)扣帶回經(jīng)大腦鐮下緣疝入對側(cè)，胼胝體受壓下移。b小腦幕切跡疝.①前疝：也稱顳葉溝回疝，是顳葉溝回疝于腳間池及環(huán)池的前部；②后疝：顳葉內(nèi)側(cè)部疝于四疊體池及環(huán)池的后部；f.小腦幕切跡上疝：后顱凹占位病變時，小腦上蚓部可向上疝入小腦幕切跡的四疊體池。c.中心疝：幕上壓力增高，致使大腦深部結(jié)構(gòu)及腦干縱軸牽張移位。d.顱外疝：腦組織通過顱外缺損疝出。e.枕骨大孔疝：后顱凹占位病變時，可致小腦扁桃體疝入枕骨大孔。g.蝶骨嵴疝：顱前凹和顱中凹的占位病變，由于病變部壓力相對高一些，則額眶回可越過蝶骨嵴進入顱中凹，可顳葉前部擠向顱前凹。當前第5頁\共有67頁\編于星期四\22點各家對腦疝的分類大同小異，也有專家將其分為以下五類：①天幕裂孔疝：腦組織通過天幕裂孔向下疝入天幕下或向上疝至天幕上，又可分為：顳疝，包括顳前疝、顳后疝和顳全疝；間腦疝；天幕裂孔上疝。其中以顳疝較常見和具有較重要的臨床意義。②枕大孔疝：一側(cè)或雙側(cè)小腦扁桃體向下疝至上頸段蛛網(wǎng)膜下腔。③大腦鐮下疝：一側(cè)大腦半球近中線結(jié)構(gòu)，主要為扣帶回通過大腦鐮下緣移位至對側(cè)天幕上顱腔。④翼后疝：額葉底部通過蝶骨嵴后緣向下移位達顱中窩。⑤外疝：腦組織通過先天性或后天性顱骨缺損突至顱外。當前第6頁\共有67頁\編于星期四\22點小腦幕切跡（天幕裂孔）：小腦幕前內(nèi)側(cè)緣游離呈“U”形，向前附著于后床突，與鞍背之間圍成一孔即小腦幕切跡（裂孔）。中間有中腦通過，幕切跡與中腦之間的空隙為幕切跡間隙。內(nèi)有腦池環(huán)繞，中腦前方有鞍上池及腳間池，兩側(cè)為環(huán)池，后方四疊體池。當幕上占位病變致顱內(nèi)壓力增高，超過幕下腔一定程度時今近顳鉤回、海馬等組織結(jié)構(gòu)隨之疝入幕切跡。使其內(nèi)緊鄰及通過的結(jié)構(gòu)如動眼神經(jīng)，大腦后動脈，中腦及其供應血管受擠壓和移位，造成直接機械損傷或血供受阻而受損，出現(xiàn)一系列癥癥狀、體征。當前第7頁\共有67頁\編于星期四\22點當前第8頁\共有67頁\編于星期四\22點當前第9頁\共有67頁\編于星期四\22點示意圖a)subfalcial(cingulate)herniation;鐮下疝b)uncalherniation;鉤疝c)downward(central,transtentorial)herniation;下行性小腦幕疝d)externalherniation;顱外疝e)tonsillarherniation.扁桃體疝f)ascendingtranstentorialherniation(reversedtentorial)上行性小腦幕疝g)sphenoidherniation蝶骨嵴疝當前第10頁\共有67頁\編于星期四\22點類型當前第11頁\共有67頁\編于星期四\22點示意圖當前第12頁\共有67頁\編于星期四\22點解剖關系當前第13頁\共有67頁\編于星期四\22點鐮下疝當前第14頁\共有67頁\編于星期四\22點有學者研究腦中線結(jié)構(gòu)移位危險系數(shù)與腦疝之間相關關系顯示：當中腦移位大于3.15mm，大腦鐮移位大于6.21mm，三腦室移位大于9.32mm，透明隔移位大于12.25mm時與腦疝高度相關。在實際工作中為便于記憶，危險系數(shù)可取整數(shù)，分別為：中腦3mm，大腦鐮6mm，三腦室9mm，透明隔12mm。當前第15頁\共有67頁\編于星期四\22點當前第16頁\共有67頁\編于星期四\22點Subfalcineherniation(cingulateherniation)

TranstentorialherniationThesuprasellarcistern(leftimage)isobliterated.Thequadrigeminalcisternisverycompressedandpushedposteriorly(centerimage).Asubduralhematomawithamidlineshiftisnoted.Thereiscentraltranstentorialandsubfalcineherniation.當前第17頁\共有67頁\編于星期四\22點ACA供血區(qū)梗塞當前第18頁\共有67頁\編于星期四\22點Uncalherniation（鉤回疝）當前第19頁\共有67頁\編于星期四\22點鞍上池缺角當前第20頁\共有67頁\編于星期四\22點當前第21頁\共有67頁\編于星期四\22點當前第22頁\共有67頁\編于星期四\22點冠狀位CT與MRI當前第23頁\共有67頁\編于星期四\22點海馬旁回褶皺當前第24頁\共有67頁\編于星期四\22點對側(cè)顳角增寬當前第25頁\共有67頁\編于星期四\22點同側(cè)環(huán)池增寬當前第26頁\共有67頁\編于星期四\22點Uncalherniation當前第27頁\共有67頁\編于星期四\22點Uncalherniationobliterationofthesuprasellarcistern(redarrow)andthequadrigeminalcistern(greenarrow)當前第28頁\共有67頁\編于星期四\22點UncalherniationTheipsilateralventricle,sulci,fissuresarecompressedandobliterated,isappeared.obliterationofthe

suprasellarcistern(s)andquadrigeminalcistern(q)當前第29頁\共有67頁\編于星期四\22點UncalherniationAcuteinfarction1stdayAcuteinfarction4thdaysq當前第30頁\共有67頁\編于星期四\22點UncalherniationBeforesurgery,abigGBMinthelefttemporallobewithuncalherniation.Aftersurgery,theGBMwasremoved,thesuprasellarcisternandquadrigeminalcisternsarenormal.當前第31頁\共有67頁\編于星期四\22點UncalherniationAcuteinfarctionofrightposteriorartery(PCA),thisisacomplicationofuncal/transtentorialherniation,becausethePCAwascompressedbybrainherniation.當前第32頁\共有67頁\編于星期四\22點雙側(cè)大腦后動脈梗塞當前第33頁\共有67頁\編于星期四\22點雙側(cè)大腦后動脈梗塞當前第34頁\共有67頁\編于星期四\22點Durettehemorrhage當前第35頁\共有67頁\編于星期四\22點Durettehemorrhage當前第36頁\共有67頁\編于星期四\22點earlyuncalherniationTherightuncusispushingintothesuprasellarcistern;earlyrightuncalherniation.當前第37頁\共有67頁\編于星期四\22點中心疝當前第38頁\共有67頁\編于星期四\22點中心疝當前第39頁\共有67頁\編于星期四\22點CT平掃顯示鈣化的松果體下移時（相對于鈣化脈絡膜叢而言），可以推測有間腦疝。一般情況下，鈣化松果體和鈣化脈絡叢位于同一CT掃描層面或松果體位于較高層面；如時鈣化松果體出現(xiàn)在較低層面，面鈣化脈絡叢出現(xiàn)于較高層面時，提示可能有間腦疝。顯示間腦疝的最好方法為MR成像，這時不但可以顯示間腦和腦干形態(tài)及位置的變化，還能顯示鄰近腦池的變化。橫斷面和冠狀面成像可以顯示腦干周圍腦池的變化，表現(xiàn)為鞍上池、環(huán)池、四疊體池變狹以致閉塞。矢狀面成像診斷間腦疝最為有效，中腦下壓變短，前后徑可顯得較厚，加以腦橋受壓于斜坡面變扁，以致中腦似與腦橋連成一氣，乳頭體下移，腳間池、橋池、四疊體池和小腦上池明顯變狹。當前第40頁\共有67頁\編于星期四\22點Superiorvermianherniation(ascendingtranstentorialherniation)由于后顱凹的占位效應，小腦蚓和小腦半球通過小腦幕切跡向上移動當前第41頁\共有67頁\編于星期四\22點天幕裂孔上疝的CT和MRI表現(xiàn)為四疊體和四疊體池受壓和變形，環(huán)池和小腦上池也常受壓變形，甚至閉塞。小腦上蚓部和雙側(cè)小腦前葉均上疝時，可見典型表現(xiàn)，即雙側(cè)中腦后外緣擠向前內(nèi)，四疊體變狹，呈現(xiàn)為陀螺狀。導水管變狹、變扁，以致閉塞，四腦室常閉塞而未能顯示。三腦室后部也常變形。側(cè)腦室常擴大。同時伴有枕大孔疝者并不少見。臨床上常有四疊體受壓癥狀，表現(xiàn)為雙側(cè)眼瞼下垂，兩眼上視受障，瞳孔等大但光反應遲鈍或消失。中腦向上移位可致意識障礙，晚期可能發(fā)生去大腦強直和呼吸驟停。當前第42頁\共有67頁\編于星期四\22點陀螺狀外觀當前第43頁\共有67頁\編于星期四\22點雙側(cè)環(huán)池變窄當前第44頁\共有67頁\編于星期四\22點四疊體池充滿當前第45頁\共有67頁\編于星期四\22點不露齒的微笑當前第46頁\共有67頁\編于星期四\22點皺眉當前第47頁\共有67頁\編于星期四\22點第一天的四疊體池和環(huán)池當前第48頁\共有67頁\編于星期四\22點當前第49頁\共有67頁\編于星期四\22點當前第50頁\共有67頁\編于星期四\22點當前第51頁\共有67頁\編于星期四\22點當前第52頁\共有67頁\編于星期四\22點當前第53頁\共有67頁\編于星期四\22點當前第54頁\共有67頁\編于星期四\22點第二天，四疊體池和環(huán)池消失當前第55頁\共有67頁\編于星期四\22點腦積水當前第56頁\共有67頁\編于星期四\22點ascendingtranstentorialherniation當前第57頁\共有67頁\編于星期四\22點枕大孔疝當前第58頁\共有67頁\編于星期四\22點枕大孔疝當前第59頁\共有67頁\編于星期四\22點發(fā)生枕大孔疝之后，扁桃體下移至延髓后外側(cè)，小腦延髓池變小甚至閉塞，進而可壓迫延髓。扁桃體本身受壓可發(fā)生壞死，如造成小腦后下動脈受壓，還可引起小腦動脈下部缺血性梗死；如壓迫涉及延髓的營養(yǎng)小動脈分支，還可造成延髓后外側(cè)梗死。小腦后下動脈的走行也頗多變異，其尾曲如達枕大孔平面或枕大孔平面之下，則較易發(fā)生受壓之情況。小腦扁桃體位置原來就較低者，也較易發(fā)生受壓。臨床上，小腦扁桃體疝壓迫延髓之后，早期出現(xiàn)項背強直、間歇性角弓反張、咳嗽反射受抑制等，嚴重時還可出現(xiàn)呼吸抑制、血壓升高和脈搏減慢，所謂的Cushing三聯(lián)征。小腦后下動脈受壓之后，病人可能會出現(xiàn)一系列同側(cè)小腦功能受損癥狀。當前第60頁\共有67頁\編于星期四\22點TonsillarherniationIntonsillarherniation(rare),amasseffectintheposteriorfossacausesthecerebellartonsilstoherniateinferiorlythroughtheforamenmagnumcompressingthemedullaanduppercervicalspinalcord.Consciouspatientscomplainofneckpainandvomiting.Theymayhavenystagmus,pupillarydilatation,bradycardia,hypertensionandrespiratorydepression.Earlytonsillarherniationisdifficulttorecognizeinanunconsciouspatient.ItmaynotbeevidentonCTscansinceaxialviewscannotseethepathologywell.ItisbestseenonsagittalMRI.Clinicallychangesinvitalsignsmaybetheonlyclinicalclueinanunconsciouspatient.