腦血管疾病演示文稿

腦血管疾病演示文稿當前第1頁\共有257頁\編于星期四\22點優(yōu)選腦血管疾病當前第2頁\共有257頁\編于星期四\22點

概述

腦血管疾病(CVD)：由各種原因?qū)е碌募甭阅X血管病變

腦卒中(stroke)急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征或稱急性腦血管病事件。當前第3頁\共有257頁\編于星期四\22點當前第4頁\共有257頁\編于星期四\22點概述—流行病學發(fā)病率：109.7～217／10萬患病率:719～745.6／l0萬死亡率:1l6～141.8／10萬存活者：50%-70%遺留嚴重殘疾

腦血管病、心臟病，惡性腫瘤三大致死疾病當前第5頁\共有257頁\編于星期四\22點我國城鄉(xiāng)腦卒中發(fā)病率和死亡率（1985年）當前第6頁\共有257頁\編于星期四\22點預測中國腦卒中死亡病例增加數(shù)，1990～20301%/年增加無變化2%/年減少

（摘自世界衛(wèi)生組織2001年文件）當前第7頁\共有257頁\編于星期四\22點概述—分類

TIA腦卒中依據(jù)神經(jīng)功能缺失持續(xù)時間依據(jù)病情嚴重程度小卒中大卒中靜息性卒中依據(jù)病理性質(zhì)缺血性卒中出血性卒中當前第8頁\共有257頁\編于星期四\22點Ⅰ.短暫性腦缺血發(fā)作

Ⅳ．腦血管性癡呆

1.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)Ⅴ．高血壓腦病

2.椎-基底動脈系統(tǒng)Ⅵ．顱內(nèi)動脈瘤Ⅱ.腦卒中

Ⅶ．顱內(nèi)血管畸形

1.蛛網(wǎng)膜下腔出血Ⅷ．腦動脈炎

2.腦出血Ⅸ．其他動脈疾病

3.腦梗死Ⅹ.顱內(nèi)靜脈病、靜脈竇Ⅲ.椎-基底動脈供血不足及腦部靜脈血栓形成腦血管疾病分類（1995年）當前第9頁\共有257頁\編于星期四\22點概述—腦部的血液供應椎-基底動脈系統(tǒng)(后循環(huán))

頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）P24當前第10頁\共有257頁\編于星期四\22點當前第11頁\共有257頁\編于星期四\22點腦動脈的兩個系統(tǒng)來源頸內(nèi)動脈系

大腦半球前2/3

間腦前部椎基底動脈系

大腦半球后1/3

間腦后部

腦干、小腦

當前第12頁\共有257頁\編于星期四\22點腦的動脈皮質(zhì)支－供應大腦皮質(zhì)及其深面的髓質(zhì)中央支－供應基底節(jié)、內(nèi)囊及間腦當前第13頁\共有257頁\編于星期四\22點頸內(nèi)動脈（前循環(huán)）眼動脈脈絡膜前動脈后交通動脈大腦前動脈大腦中動脈供應大腦半球前３/５部分間腦當前第14頁\共有257頁\編于星期四\22點

大腦前動脈

皮層支-大腦半球內(nèi)側(cè)面前3/4、額葉底面的一部分、額頂兩葉外側(cè)面上部中央支-尾狀核、豆狀核前部和內(nèi)囊前肢當前第15頁\共有257頁\編于星期四\22點皮層支-供應大腦半球上背外側(cè)面大部分和島葉中央支（豆紋動脈）-供應尾狀核、豆狀核、內(nèi)囊膝部和后肢前部大腦中動脈當前第16頁\共有257頁\編于星期四\22點大腦中動脈當前第17頁\共有257頁\編于星期四\22點當前第18頁\共有257頁\編于星期四\22點椎動脈（后循環(huán)）椎動脈

脊髓前、后動脈小腦后下動脈基底動脈小腦下前動脈迷路動脈腦橋動脈小腦上動脈大腦后動脈

供應大腦半球后1／3及部分間腦、腦干和小腦當前第19頁\共有257頁\編于星期四\22點當前第20頁\共有257頁\編于星期四\22點大腦后動脈皮層支－供應顳葉內(nèi)側(cè)面和底面及枕葉中央支-供應丘腦、內(nèi)外側(cè)膝狀體、下丘腦和底丘腦當前第21頁\共有257頁\編于星期四\22點大腦后動脈當前第22頁\共有257頁\編于星期四\22點當前第23頁\共有257頁\編于星期四\22點兩側(cè)大腦前動脈起始段兩側(cè)頸內(nèi)動脈末端兩側(cè)大腦后動脈前交通動脈后交通動脈使頸內(nèi)動脈系與椎-基底動脈系相交通

大腦動脈環(huán)(Willis環(huán))當前第24頁\共有257頁\編于星期四\22點當前第25頁\共有257頁\編于星期四\22點病損表現(xiàn)及定位診斷

㈠頸內(nèi)動脈主干受累病側(cè)單眼一過性黑蒙病側(cè)Horner征對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲優(yōu)勢半球－失語癥非優(yōu)勢半球－體象障礙

當前第26頁\共有257頁\編于星期四\22點病損表現(xiàn)及定位診斷㈡大腦中動脈受累1．主干①三偏癥狀：病灶對側(cè)中樞性面舌癱及偏癱、偏身感覺障礙、偏盲或象限盲②優(yōu)勢半球受累－失語癥非優(yōu)勢半球受累－體象障礙③不同程度的意識障礙當前第27頁\共有257頁\編于星期四\22點病損表現(xiàn)及定位診斷大腦中動脈受累2．皮質(zhì)支①上分支病損→對側(cè)偏癱和感覺缺失，面部及上肢重于下肢，Broca失語(優(yōu)勢半球)和體象障礙(非優(yōu)勢半球)②下分支病損→Wernicke失語、命名性失語和行為異常等，常無偏癱當前第28頁\共有257頁\編于星期四\22點病損表現(xiàn)及定位診斷大腦中動脈受累3．深穿支①對側(cè)中樞性偏癱，上下肢均等，可有面舌癱②對側(cè)偏身感覺障礙③可有對側(cè)同向性偏盲④優(yōu)勢半球－皮質(zhì)下失語當前第29頁\共有257頁\編于星期四\22點病損表現(xiàn)及定位診斷(三)大腦前動脈受累1．主干

①病灶對側(cè)中樞性面舌癱及偏癱，以面舌癱及下肢癱為重，可伴輕度感覺障礙②尿潴留或尿急③精神障礙如淡漠、反應遲鈍、欣快、始動障礙和緘默等，常有強握與吸吮反射；④優(yōu)勢半球受累－上肢失用，Broca失語當前第30頁\共有257頁\編于星期四\22點病損表現(xiàn)及定位診斷大腦前動脈受累2．皮質(zhì)支

①對側(cè)下肢遠端為主的中樞性癱，可伴感覺障礙②對側(cè)下肢短暫性共濟失調(diào)、強握反射及精神癥狀

3．深穿支

對側(cè)中樞性面舌癱及上肢近端輕癱當前第31頁\共有257頁\編于星期四\22點病損表現(xiàn)及定位診斷(四)大腦后動脈受累

1．主干

對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙及偏盲丘腦綜合征優(yōu)勢半球病變可失讀當前第32頁\共有257頁\編于星期四\22點病損表現(xiàn)及定位診斷大腦后動脈受累2．皮質(zhì)支

①對側(cè)同向性偏盲或象限盲，黃斑回避現(xiàn)象；雙側(cè)病變→皮質(zhì)盲②優(yōu)勢側(cè)顳下動脈受累→視覺失認及顏色失認頂枕動脈受累→對側(cè)偏盲，視幻覺癇性發(fā)作，優(yōu)勢側(cè)病損→命名性失語當前第33頁\共有257頁\編于星期四\22點病損表現(xiàn)及定位診斷大腦后動脈受累3．深穿支①丘腦穿通動脈受累→紅核丘腦綜合征②丘腦膝狀體動脈受累→丘腦綜合征③中腦支受累→Weber綜合征或Benedikt綜合征

當前第34頁\共有257頁\編于星期四\22點病損表現(xiàn)及定位診斷(五)基底動脈受累

1.主干→腦干廣泛性病變，累及腦神經(jīng)、錐體束及小腦→眩暈、嘔吐、共濟失調(diào)、瞳孔縮小、四肢癱瘓、肺水腫、消化道出血、昏迷和高熱等，甚至死亡當前第35頁\共有257頁\編于星期四\22點病損表現(xiàn)及定位診斷基底動脈受累2．基底動脈尖部

→基底動脈尖部綜合征①眼球運動及瞳孔異常②對側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲③嚴重記憶障礙④少數(shù)可有腦干幻覺（大腦腳幻覺及腦橋幻覺）⑤可有意識障礙當前第36頁\共有257頁\編于星期四\22點病損表現(xiàn)及定位診斷基底動脈受累3．內(nèi)聽動脈→病灶側(cè)耳鳴、聽力減退、眩暈、嘔吐及眼球震顫4．中腦支→Weber綜合征或Benedikt綜合征5．腦橋支→Millard-Gubler綜合征6．腦橋旁正中動脈→Foville綜合征7．小腦上動脈→腦橋上部外側(cè)綜合征

當前第37頁\共有257頁\編于星期四\22點病損表現(xiàn)及定位診斷(六)椎動脈受累椎動脈→小腦下后動脈Wallenberg綜合征病灶側(cè)舌肌癱瘓及肌肉萎縮對側(cè)肢體中樞性癱瘓對側(cè)上下肢觸覺、位置覺、振動覺減退或喪失當前第38頁\共有257頁\編于星期四\22點血液循環(huán)豐富，無能量儲備分布不均不同部位對缺血、缺氧損害的敏感性不同腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)及病理生理

當前第39頁\共有257頁\編于星期四\22點

病因

血管壁病變心臟病和血流動力學改變血液成份和血液流變學改變其他當前第40頁\共有257頁\編于星期四\22點基本要素 血管壁、血流動力學、血液流變學三大因素當前第41頁\共有257頁\編于星期四\22點診斷與治療原則腦卒中危險因素高血壓、心臟病、糖尿病吸煙和高脂血癥

顱腦CTMRl/MlRA、DSACSF突然發(fā)病局部或全腦損害的癥狀及體征

診斷診斷原則當前第42頁\共有257頁\編于星期四\22點診斷與治療原則治療原則挽救生命降低殘疾預防復發(fā)提高生活質(zhì)量

一般治療措施：維持生命功能防治并發(fā)癥卒中單元、溶栓、抗血小板聚集、細胞保護、血管內(nèi)、外科手術(shù)和康復治療當前第43頁\共有257頁\編于星期四\22點診斷與治療原則對危險因素早期發(fā)現(xiàn)和早期干預減少復發(fā)的關(guān)鍵當前第44頁\共有257頁\編于星期四\22點首先介紹2個病例病例1：王XX，男性，56歲，既往有高血壓史、冠心病史、糖尿病及高脂血癥史。1周前吃早飯時突然感到右側(cè)上肢無力，不能握拳，約20分鐘后恢復正常，7天來上述癥狀反復出現(xiàn)3次，來診時血壓170/100mmHg，查體未見神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。腦CT未見異常。

短暫性腦缺血發(fā)作當前第45頁\共有257頁\編于星期四\22點短暫性腦缺血發(fā)作病例2：張XX，女性，65歲，既往有高血壓史。昨晚因血壓高達190/120mmHg，服用北京降壓零3片，卡托普利3片，心痛定1片。早晨起床時突然感到天旋地轉(zhuǎn)，惡心，嘔吐2次，站立不穩(wěn)。7天來上述癥狀反復出現(xiàn)2次。當時測血壓110/70mmHg。查體未見神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。腦CT未見異常。當前第46頁\共有257頁\編于星期四\22點第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作(transientischemicattack，TIA)因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙一般持續(xù)10～20分鐘，多在1小時內(nèi)緩解最長不超過24小時不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀結(jié)構(gòu)性影像學(CT、MRI)檢查無責任病灶當前第47頁\共有257頁\編于星期四\22點短暫性腦缺血發(fā)作腦卒中的高危因子一次TIA發(fā)作后，腦卒中發(fā)生率：一月內(nèi)4％～8％一年內(nèi)12％～l3％

5年內(nèi)24％～29％TIA頻繁發(fā)作48小時內(nèi)缺血性腦卒中發(fā)生達50％當前第48頁\共有257頁\編于星期四\22點短暫性腦缺血發(fā)作我國患病率為每年180／10萬男：女約為3：1隨年齡的增加而增加

當前第49頁\共有257頁\編于星期四\22點病因及發(fā)病機制

動脈粥樣硬化動脈狹窄心臟病血液成分改變血流動力學變化

病因當前第50頁\共有257頁\編于星期四\22點病因及發(fā)病機制1．血流動力學改變2．微栓子形成3．其他

發(fā)病機制癥狀較刻板發(fā)作頻度較高每天或每周可數(shù)次發(fā)作每次發(fā)作持續(xù)時間多不超過l0分鐘癥狀多變發(fā)作頻度不高數(shù)周或數(shù)月發(fā)作一次每次發(fā)作持續(xù)時間較長，可達數(shù)十分鐘至2小時當前第51頁\共有257頁\編于星期四\22點

發(fā)病機制

附壁血栓及粥樣硬化斑塊微栓子血流阻塞小血管缺血癥狀血流癥狀緩解血管狹窄血壓急劇波動當前第52頁\共有257頁\編于星期四\22點當前第53頁\共有257頁\編于星期四\22點Reperfused

rapidly當前第54頁\共有257頁\編于星期四\22點短暫性腦缺血發(fā)作

-臨床表現(xiàn)中老年人（50-70），男＞女腦血管病危險因素一般特征

(發(fā)作性、短暫性、可逆性、反復性)

發(fā)病突然歷時短暫，最長不超過24小時局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀恢復完全，不留后遺癥狀反復發(fā)作，每次發(fā)作表現(xiàn)基本相似癥狀：取決于受累血管的分布當前第55頁\共有257頁\編于星期四\22點頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA

大腦中動脈(MCA)TIA

對側(cè)單癱、輕偏癱、面癱和舌癱偏身感覺障礙對側(cè)同向偏盲優(yōu)勢半球受損－失語、失用非優(yōu)勢半球受損－空間定向障礙當前第56頁\共有257頁\編于星期四\22點MCAW當前第57頁\共有257頁\編于星期四\22點頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA

大腦前動脈(ACA)TIA

人格障礙情感障礙對側(cè)下肢無力當前第58頁\共有257頁\編于星期四\22點頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA

頸內(nèi)動脈(ICA)主干TIA眼動脈交叉癱病側(cè)單眼一過性黑蒙、失明對側(cè)偏癱及感覺障礙Horner交叉癱病側(cè)Homer征對側(cè)偏癱當前第59頁\共有257頁\編于星期四\22點椎-基底動脈系統(tǒng)TIA最常見癥狀眩暈平衡障礙眼球運動異常復視特征性癥狀跌倒發(fā)作

短暫性全面性遺忘癥雙眼視力障礙可能出現(xiàn)的癥狀當前第60頁\共有257頁\編于星期四\22點當前第61頁\共有257頁\編于星期四\22點頭CT或MRICTA、MRA、DSA及TCD血常規(guī)和生化檢查神經(jīng)心理學檢查TIA

—輔助檢查

當前第62頁\共有257頁\編于星期四\22點當前第63頁\共有257頁\編于星期四\22點Cerebralarterialsupply,sagittal

view,angiogram當前第64頁\共有257頁\編于星期四\22點CTA當前第65頁\共有257頁\編于星期四\22點當前第66頁\共有257頁\編于星期四\22點

診斷及鑒別診斷1．診斷：病史基本臨床特征當前第67頁\共有257頁\編于星期四\22點2．鑒別診斷(1)部分性癲癇：EEG異常，CT/MRI腦局灶性病變。(2)梅尼埃?。撼掷m(xù)時間超過24小時除眼震外無其他CNS定位體征年齡50歲以下。(3)心臟疾?。喊?斯綜合征、心律失常等。(4)其他：顱內(nèi)腫瘤、膿腫、硬膜下血腫、腦寄生蟲病等

診斷及鑒別診斷當前第68頁\共有257頁\編于星期四\22點目的TIA

—治療

消除病因、減少和預防復發(fā)、保護腦功能病因治療預防性藥物治療TIA的外科治療當前第69頁\共有257頁\編于星期四\22點TIA

—治療

病因治療控制危險因素頸動脈明顯動脈粥樣硬化斑狹窄(>70％)或血栓形成預防性藥物治療(1)抗血小板聚集劑①阿司匹林②氯吡格雷③奧扎格雷(2)抗凝藥物

肝素、低分子肝素華法林(3)其他當前第70頁\共有257頁\編于星期四\22點TIA的外科治療TIA

—治療

血管內(nèi)介入治療動脈內(nèi)膜切除術(shù)動脈搭橋術(shù)治療

當前第71頁\共有257頁\編于星期四\22點動脈內(nèi)導管當前第72頁\共有257頁\編于星期四\22點動脈內(nèi)膜旋切術(shù)當前第73頁\共有257頁\編于星期四\22點預后

部分發(fā)展為腦梗死部分繼續(xù)發(fā)作部分可自行緩解當前第74頁\共有257頁\編于星期四\22點TIA小結(jié)概念基本臨床特征常見癥狀診斷治療要點當前第75頁\共有257頁\編于星期四\22點

教學要求（一）了解短暫性腦缺血發(fā)作的概念、發(fā)病機制。（二）掌握短暫性腦缺血發(fā)作的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、預防及治療原則。當前第76頁\共有257頁\編于星期四\22點

第二節(jié)腦梗死腦梗死(cerebralinfarct)指各種原因所致腦部血液供應障礙，導致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應神經(jīng)功能缺損。常見類型：腦血栓形成腔隙性梗塞腦栓塞缺血性腦卒中最常見當前第77頁\共有257頁\編于星期四\22點腦血栓形成病例1：男性，52歲，既往有高血壓史、冠心病史、糖尿病史。5天來反復出現(xiàn)右側(cè)上肢發(fā)作性無力2次，每次持續(xù)6－7分鐘后即恢復正常。今晨7時起床入廁后回到床上小睡20分鐘醒來后出現(xiàn)說話困難，右側(cè)上下肢無力，不能行走，上午9時來診時癥狀加重，發(fā)病后無頭痛嘔吐。來診時查體：血壓170/100mmHg，神志清楚，聽不懂醫(yī)生問話也不能用口語表述交流，右側(cè)鼻唇溝平坦，口角低垂，示齒時口角明顯牽向左惻，伸舌時舌尖偏向右側(cè)。右側(cè)上肢肌力2級，下肢肌力3級，右側(cè)偏身痛溫覺遲鈍。右側(cè)Babinski征陽性。立即入院，20分鐘后腦CT報告未見異常。首先介紹2個病例當前第78頁\共有257頁\編于星期四\22點病例2：女性，63歲，既往有高血壓史、冠心病史、高脂血癥史。近1個月來反復出現(xiàn)發(fā)作性天旋地轉(zhuǎn)感3次，伴惡心嘔吐，站立不穩(wěn)，每次持續(xù)15分鐘左右恢復正常。2天前發(fā)現(xiàn)視物雙影，左側(cè)上下肢抬舉困難。來診時查體：右側(cè)額紋平坦，右側(cè)眼瞼閉合不嚴，右側(cè)鼻唇溝平坦，口角低垂，示齒時口角明顯牽向左側(cè)，左側(cè)眼球內(nèi)斜位，不能外展；伸舌時舌尖偏向右側(cè)，右側(cè)上下肢肌力3級，右側(cè)Babinski征陽性。入院后雖經(jīng)治療，但3天后病情加重，處于昏迷狀態(tài)，四肢癱瘓，病理反射陽性，雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小，體溫41度，解熱劑不能使體溫下降，嘔吐咖啡樣物，呼吸節(jié)律不整。腦CT報告未見異常，腦MRI可見右側(cè)腦橋T1高信號，T2低信號病灶。腦血栓形成當前第79頁\共有257頁\編于星期四\22點提問（1）2個病例發(fā)病和病程經(jīng)過有什么特點？（2）查體和腦CT、MRI檢查有什么特點？（3）

怎樣診斷、鑒別診斷？（4）

請同學為本病例制定治療原則和治療方案？

腦血栓形成當前第80頁\共有257頁\編于星期四\22點腦血栓形成－概念在血管壁病變基礎(chǔ)上腦動脈主干或分支動脈管腔狹窄、閉塞或血栓形成引起腦局部血流減少或供血中斷使腦組織缺血、缺氧性壞死出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。最常見當前第81頁\共有257頁\編于星期四\22點病因及發(fā)病機制病理及病理生理臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療預后?

腦血栓形成（cerebralthrombosis）輔助檢查當前第82頁\共有257頁\編于星期四\22點動脈粥樣硬化，伴高血壓動脈炎其他少見原因（藥源性、血液系統(tǒng)疾病蛋白C和蛋白S異常、腦淀粉樣血管病、煙霧病）病因未明腦血栓形成—病因當前第83頁\共有257頁\編于星期四\22點動脈粥樣硬化－脂紋當前第84頁\共有257頁\編于星期四\22點動脈粥樣硬化－纖維斑塊當前第85頁\共有257頁\編于星期四\22點動脈粥樣硬化－粥樣斑塊當前第86頁\共有257頁\編于星期四\22點頸動脈粥樣硬化當前第87頁\共有257頁\編于星期四\22點當前第88頁\共有257頁\編于星期四\22點動脈粥樣硬化

管腔狹窄血栓形成腦梗死高血糖高血壓高血脂腦血栓形成—發(fā)病機制當前第89頁\共有257頁\編于星期四\22點腦血栓形成—病理好發(fā)部位頸內(nèi)動脈系統(tǒng)約占80％椎-基底動脈系統(tǒng)約占20％頸內(nèi)動脈大腦中動脈大腦后動脈大腦前動脈椎-基底動脈當前第90頁\共有257頁\編于星期四\22點閉塞血管內(nèi)可見動脈粥樣硬化或血管炎改變、血栓形成或栓子當前第91頁\共有257頁\編于星期四\22點腦血栓形成—病理局部血液供應中斷→白色梗死大面積腦梗死→紅色梗死（出血性梗死）缺血缺氧性損害表現(xiàn)為：

→神經(jīng)細胞壞死→凋亡當前第92頁\共有257頁\編于星期四\22點腦血栓形成—病理超早期(1~6h)

急性期(6~24h)壞死期(24~48h)

軟化期(3d~3w)恢復期(3~4w后)腦缺血性病變的病理分期：

當前第93頁\共有257頁\編于星期四\22點當前第94頁\共有257頁\編于星期四\22點當前第95頁\共有257頁\編于星期四\22點當前第96頁\共有257頁\編于星期四\22點腦血栓形成－病理生理

腦組織對缺血缺氧敏感斷流30秒－代謝改變1分鐘－神經(jīng)元功能活動停止＞5分鐘－腦梗死不同神經(jīng)元對缺血損傷耐受程度不同當前第97頁\共有257頁\編于星期四\22點腦血栓形成－病理生理急性腦梗死病灶：

中心壞死區(qū)

缺血半暗帶

缺血半暗帶腦細胞損傷的可逆性急診溶栓的病理學基礎(chǔ)可逆當前第98頁\共有257頁\編于星期四\22點當前第99頁\共有257頁\編于星期四\22點腦血流再通超過TTW，腦損傷繼續(xù)加劇→再灌注損傷

缺血半暗帶腦細胞損傷的可逆性－有時間限制治療時間窗（TTW）當前第100頁\共有257頁\編于星期四\22點腦血栓形成－病理生理腦缺血超早期治療時間窗：≤6小時當前第101頁\共有257頁\編于星期四\22點

缺血損傷機制缺血缺氧酶活性降低乳酸堆積膜去極化血管源性腦水腫谷氨酸堆積鈣通道開放細胞毒性腦水腫鈣超載細胞死亡自由基瀑布能量衰竭代謝紊亂腦血栓形成—病理生理當前第102頁\共有257頁\編于星期四\22點一般特點發(fā)病年齡發(fā)病狀態(tài)TIA進展速度意識狀態(tài)腦血栓形成—臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)取決于梗死灶的大小和部位當前第103頁\共有257頁\編于星期四\22點不同腦血管閉塞的臨床表現(xiàn)腦血栓形成—臨床表現(xiàn)當前第104頁\共有257頁\編于星期四\22點頸內(nèi)動脈閉塞綜合征大腦中動脈閉塞綜合征大腦前動脈閉塞綜合征大腦后動脈閉塞綜合征椎-基底動脈閉塞綜合征小腦后下動脈閉塞綜合征腦血栓形成—臨床表現(xiàn)當前第105頁\共有257頁\編于星期四\22點頸內(nèi)動脈閉塞無癥狀性腦梗塞單眼一過性黑蒙霍納征三偏征，失語，體象障礙頸動脈搏動減弱及血管雜音當前第106頁\共有257頁\編于星期四\22點大腦中動脈閉塞

主干閉塞三偏失語癥、體象障礙意識障礙皮層支閉塞深穿支閉塞三偏皮質(zhì)下失語當前第107頁\共有257頁\編于星期四\22點當前第108頁\共有257頁\編于星期四\22點大腦前動脈閉塞主干閉塞（前交通動脈之前可無癥狀）對側(cè)足和下肢運動、感覺障礙尿便障礙精神癥狀對側(cè)強握和吸吮反射，痙攣性強直當前第109頁\共有257頁\編于星期四\22點當前第110頁\共有257頁\編于星期四\22點大腦前動脈閉塞皮層支閉塞對側(cè)中樞性下肢癱，伴感覺障礙短暫性共濟失調(diào)、強握反射及精神癥狀深穿支閉塞對側(cè)中樞性面舌癱、上肢近端輕癱

當前第111頁\共有257頁\編于星期四\22點大腦后動脈閉塞主干閉塞皮層支閉塞深穿支閉塞丘腦穿動脈閉塞：紅核丘腦綜合征丘腦膝狀體動脈閉塞：丘腦綜合征中腦中央和下丘腦綜合征旁正中動脈綜合征(Weber綜合征Claude綜合征Benedikt綜合征)當前第112頁\共有257頁\編于星期四\22點大腦后動脈當前第113頁\共有257頁\編于星期四\22點椎-基底動脈閉塞（一）基底動脈或雙側(cè)椎動脈閉塞

→腦干梗死眩暈，嘔吐、四肢癱、共濟失調(diào)、肺水腫、消化道出血、昏迷、高熱中腦—中等大固定瞳孔腦橋—針尖樣瞳孔當前第114頁\共有257頁\編于星期四\22點椎動脈基底動脈大腦后動脈當前第115頁\共有257頁\編于星期四\22點椎-基底動脈閉塞綜合征（二）分支閉塞中腦支：Weber綜合征橋腦旁正中動脈：Foville綜合征腦橋支：Millard-Gubler綜合征小腦前下動脈：橋腦下部外側(cè)綜合征小腦上動脈：橋腦上部外側(cè)綜合征基底動脈分支：閉鎖綜合征（雙側(cè)）當前第116頁\共有257頁\編于星期四\22點基底動脈尖綜合征眼球及瞳孔覺醒和行為障礙偏盲或皮質(zhì)盲記憶障礙CT或MRI椎-基底動脈閉塞綜合征（三）當前第117頁\共有257頁\編于星期四\22點小腦后下動脈或椎動脈閉塞球麻痹眩暈嘔吐眼震

交叉性感覺障礙共濟失調(diào)延髓背外側(cè)綜合征Horner征當前第118頁\共有257頁\編于星期四\22點當前第119頁\共有257頁\編于星期四\22點腦血栓形成—臨床表現(xiàn)表現(xiàn)取決于病變動脈供應的區(qū)域頸內(nèi)動脈系統(tǒng)

一側(cè)半球受累：對側(cè)中樞性偏癱、感覺障礙、失語（優(yōu)勢半球病變）椎-基動脈系統(tǒng)腦干、小腦受累：交叉性癱瘓、交叉性感覺障礙、顱神經(jīng)麻痹、共濟失調(diào)當前第120頁\共有257頁\編于星期四\22點特殊類型的腦梗死

大面積腦梗死分水嶺腦梗死出血性腦梗死多發(fā)性腦梗死當前第121頁\共有257頁\編于星期四\22點腦分水嶺區(qū)：圖A示1：大腦前動脈供血區(qū)；2：大腦中動脈供血區(qū)；

3：大腦后動脈供血區(qū)。圖B示腦內(nèi)分水嶺區(qū)（箭頭）。AB當前第122頁\共有257頁\編于星期四\22點腦分水嶺區(qū)的部位及腦分水嶺梗死的類型：圖A為腦分水嶺梗死的CT影像。圖B為腦分水嶺區(qū)的模式圖。AB當前第123頁\共有257頁\編于星期四\22點腦分水嶺梗塞影像表現(xiàn)和一般腦梗死不同，腦內(nèi)型(A)表現(xiàn)為串珠樣或融合成條狀的高信號區(qū);皮層前型(C)

、皮層后型(B)呈楔形,尖端向側(cè)腦室底朝向軟腦膜面，不能用某一支動脈閉塞來解釋。(D)為小腦分水嶺梗死。各種類型急性腦分水嶺梗死的MRI表現(xiàn)：ABCD當前第124頁\共有257頁\編于星期四\22點CT:

24小時后漸顯示低密度

2－15天MRI：顯示病灶早DSA、CTA和MRA

：TCD：評估顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞腰穿：超聲心動圖檢查：血液化驗和心電圖檢查：腦血栓形成—輔助檢查當前第125頁\共有257頁\編于星期四\22點CT當前第126頁\共有257頁\編于星期四\22點核磁共振(MRI):

早期可見T1低信號.T2高信號

彌散加權(quán)成像(DWI)2小時可顯示缺血病變。

T1T2當前第127頁\共有257頁\編于星期四\22點彌散MRI（DWI）

灌注MRI（PWI）當前第128頁\共有257頁\編于星期四\22點MRI-T2MRI-DWIMRA當前第129頁\共有257頁\編于星期四\22點血管造影（DSA、CTA、MRA）當前第130頁\共有257頁\編于星期四\22點發(fā)病年齡較高多有高血壓及動脈硬化病史靜息狀態(tài)下或睡眠中急性起病

一至數(shù)日局灶性腦損害癥狀體征CT或MRI可有梗塞灶診斷要點腦血栓形成—診斷當前第131頁\共有257頁\編于星期四\22點2010中國缺血性腦卒中/TIA指南當前第132頁\共有257頁\編于星期四\22點鑒別診斷腦出血腦栓塞顱內(nèi)占位病變腦血栓形成—鑒別診斷當前第133頁\共有257頁\編于星期四\22點腦梗死與腦出血鑒別

腦梗死腦出血

發(fā)病年齡多60歲以上多60歲以下

起病狀態(tài)安靜或睡眠活動中

起病速度10余小時或1-2天數(shù)分鐘或數(shù)小時全腦癥狀輕或無顱壓增高癥狀意識障礙無或較輕多見且較重神經(jīng)體征非均等性偏癱均等性偏癱CT檢查低密度灶高密度灶腦脊液無色透明血性

當前第134頁\共有257頁\編于星期四\22點臨床特征輔助檢查缺血性中風的鑒別腦血栓形成 腦栓塞常見病因 動脈粥樣硬化 心臟病、瓣膜病發(fā)病年齡 多高齡>60歲 年齡偏青（青壯年）起病狀態(tài) 安靜、休息時 不定進展情況 較緩（小時、日） 最急、最突然局灶癥狀 明顯 明顯高顱壓表現(xiàn) 多無或輕 多輕或可有TIA病史 多有 多無頭顱CT低密度影 低密度影頭顱MRI T1低信號T2高信號 T1低信號T2高信號DSA 血管阻塞 血管阻塞CSF 多正常 多正常當前第135頁\共有257頁\編于星期四\22點急性期治療原則超早期個體化治療防治并發(fā)癥腦血栓形成—治療（一）當前第136頁\共有257頁\編于星期四\22點

血壓吸氧和通氣支持血糖腦水腫感染上消化道出血發(fā)熱深靜脈血栓水電解質(zhì)平衡紊亂心臟損傷癲癇一般治療腦血栓形成—治療（二）維持生命體征處理并發(fā)癥當前第137頁\共有257頁\編于星期四\22點2010指南－急性期血壓管理當前第138頁\共有257頁\編于星期四\22點2010指南－血糖控制營養(yǎng)支持當前第139頁\共有257頁\編于星期四\22點超早期溶栓治療抗血小板治療抗凝治療血管內(nèi)治療細胞保護治療外科治療

特殊治療腦血栓形成—治療（三）當前第140頁\共有257頁\編于星期四\22點

超早期溶栓治療目的：恢復血流、減輕損傷、挽救缺血半暗帶方法：靜脈溶栓、動脈溶栓常用藥物：尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活物

腦血栓形成—治療（四）當前第141頁\共有257頁\編于星期四\22點年齡l8～80歲臨床確診缺血性卒中，且造成明確的神經(jīng)功能障礙(NIHSS>4分)癥狀開始出現(xiàn)至干預時間<3小時卒中癥狀持續(xù)至少30分鐘，且無明顯改善患者或其家屬對溶栓的收益／風險知情同意。

超早期溶栓治療適應證腦血栓形成—治療（四）當前第142頁\共有257頁\編于星期四\22點CT證實顱內(nèi)出血神經(jīng)功能障礙非常輕微或迅速改善發(fā)病超過3小時或無法確定伴有明確癲癇發(fā)作既往有顱內(nèi)出血、動靜脈畸形或顱內(nèi)動脈瘤病史最近3個月內(nèi)有顱內(nèi)手術(shù)、頭外傷或卒中史；最近21天內(nèi)有消化道、泌尿系等內(nèi)臟器官活動性出血史；最近l4天內(nèi)有外科手術(shù)史；最近7天內(nèi)有腰穿或動脈穿刺史；有明顯出血傾向：血小板計數(shù)<100×109／L；48小時內(nèi)接受肝素治療并且APTT高于正常值上限；近期接受抗凝治療(如華法林)并且INR>1.5；血糖<2.7mm01／L，收縮壓>180mmH9或舒張壓>100mmHg或需要積極的降壓來達到要求范圍CT顯示低密度>1／3大腦中動脈供血區(qū)(大腦中動脈區(qū)腦梗死患者)超早期溶栓治療禁忌證腦血栓形成—治療（四）當前第143頁\共有257頁\編于星期四\22點超早期溶栓治療并發(fā)癥繼發(fā)出血再灌注損傷和腦水腫再閉塞腦血栓形成—治療（四）當前第144頁\共有257頁\編于星期四\22點溶栓治療的利-弊起病3小時起病24小時溶栓治療血管部分再通血管主干閉塞當前第145頁\共有257頁\編于星期四\22點溶栓治療的利-弊顱內(nèi)出血比例高靜脈溶栓6-8%動脈溶栓9-12%機會難得必須在3或6小時內(nèi)生理狀態(tài)好療效好的比例高38%腦梗死溶栓后顱內(nèi)出血當前第146頁\共有257頁\編于星期四\22點當前第147頁\共有257頁\編于星期四\22點2010指南－溶栓治療當前第148頁\共有257頁\編于星期四\22點2010指南－溶栓治療當前第149頁\共有257頁\編于星期四\22點抗血小板聚集治療:

阿司匹林。氯吡格雷

抗凝治療:

肝素、低分子肝素、華法令

腦保護治療:自由基清除劑，阿片受體阻斷劑，鈣通道阻斷劑，興奮性氨基酸阻斷劑和鎂離子

血管內(nèi)治療：血管成形術(shù)，血管內(nèi)支架置入術(shù)

外科治療：其他：降纖治療，中藥制劑

康復治療：腦血栓形成—治療（五）當前第150頁\共有257頁\編于星期四\22點2010指南－其他當前第151頁\共有257頁\編于星期四\22點預后

病死率約為l0％致殘率達50％以上存活者中40％以上可復發(fā)，且復發(fā)次數(shù)越多病死率和致殘率越高

當前第152頁\共有257頁\編于星期四\22點腦血栓形成小結(jié)腦血栓形成的概念臨床特點常見癥狀診斷治療要點當前第153頁\共有257頁\編于星期四\22點教學要求

（一）了解腦血栓形成的病因、發(fā)病機制。（二）掌握腦血栓形成的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、預防及治療原則。當前第154頁\共有257頁\編于星期四\22點概念病因病理和病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷及鑒別診斷治療及預防腦栓塞(cerebralembolism)當前第155頁\共有257頁\編于星期四\22點概念：各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈使血管腔急性閉塞，引起相應供血區(qū)腦組織缺血壞死及功能障礙。病因：

心源性：非心源性來源不明腦栓塞—概念及病因心房顫動心臟瓣膜病心肌梗死其他動脈粥樣硬化斑塊脫落脂肪，空氣，癌栓，其他當前第156頁\共有257頁\編于星期四\22點病理：多見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，大腦中動脈。病理生理：急性缺血，缺血范圍廣，癥狀嚴重，易合并出血。腦栓塞—病理和病理生理當前第157頁\共有257頁\編于星期四\22點發(fā)病年齡起病狀態(tài)進展速度（秒，分）完全性卒中栓子來源病史

并發(fā)肺栓塞、腎栓塞、腸系膜栓塞和皮膚栓塞等表現(xiàn)不同部位血管栓塞致相應血管閉塞綜合征

腦栓塞—臨床表現(xiàn)當前第158頁\共有257頁\編于星期四\22點CT和MRIMRA腰穿心電圖超聲心動頸動脈超聲檢查

腦栓塞—輔助檢查當前第159頁\共有257頁\編于星期四\22點當前第160頁\共有257頁\編于星期四\22點頸動脈超聲檢查頸動脈動脈粥樣斑塊形成，表面有潰瘍當前第161頁\共有257頁\編于星期四\22點診斷：起?。顩r，速度），局灶性神經(jīng)功能缺損，有栓子來源的基礎(chǔ)疾病病史，合并其他臟器栓塞，CT和MRl鑒別診斷腦出血、腦血栓形成鑒別腦栓塞—診斷及鑒別診斷當前第162頁\共有257頁\編于星期四\22點腦栓塞—治療及預后治療預后治療原則與腦血栓形成基本相同原發(fā)病治療抗凝治療當前第163頁\共有257頁\編于星期四\22點概念病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷及治療腔隙性梗死（Lacunarinfarction）當前第164頁\共有257頁\編于星期四\22點大腦半球及腦干深部的小穿通動脈，在長期高血壓基礎(chǔ)上，血管壁發(fā)生病變，最終管腔閉塞，導致缺血性微梗死，缺血、壞死和液化的腦組織由吞噬細胞移走而形成腔隙多見于大腦深部白質(zhì)，基底節(jié)、丘腦和腦橋腔隙性梗死—概念病變血管直徑100－200μm當前第165頁\共有257頁\編于星期四\22點高血壓透明變性管腔狹窄粥樣硬化血流異常血流減少斑塊阻塞小動脈小栓子血壓降低腔隙性梗死腔隙性梗死—病因及發(fā)病機制當前第166頁\共有257頁\編于星期四\22點臨床特點癥狀較輕體征單一預后較好無頭痛顱高壓意識障礙腔隙性梗死—臨床表現(xiàn)當前第167頁\共有257頁\編于星期四\22點

常見的腔隙綜合征純運動性輕偏癱最常見純感覺性卒中共濟失調(diào)性輕偏癱構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征感覺運動性卒中

腔隙狀態(tài)反復發(fā)作腔隙性梗死—臨床表現(xiàn)當前第168頁\共有257頁\編于星期四\22點診斷高血壓病史；臨床表現(xiàn)；CT和MRI；預后良好腔隙性梗死—診斷及鑒別診斷控制腦血管病危險因素控制血壓抗血小板聚集劑鈣離子拮抗劑治療當前第169頁\共有257頁\編于星期四\22點腦出血

(Cerebralhemorrhage)第三節(jié)當前第170頁\共有257頁\編于星期四\22點

腦出血(Cerebralhemorrhage)病因

發(fā)病機制

病理

臨床表現(xiàn)

輔助檢查

診斷及鑒別診斷

治療及預防

預后當前第171頁\共有257頁\編于星期四\22點2006年1月4日，以色列總理沙龍中風

當前第172頁\共有257頁\編于星期四\22點病例1男性，55歲，既往有高血壓史、糖尿病史。今晨6時跑步時突然右側(cè)頭痛，嘔吐1次，左側(cè)上下肢無力，不能行走，上午7時來診來診時查體：血壓200/120mmHg，神志清楚，雙眼向右側(cè)共同偏視，左側(cè)鼻唇溝平坦，口角低垂，示齒時口角明顯牽向右側(cè)，伸舌時舌尖偏向左側(cè)。左側(cè)上肢肌力1級，下肢肌力2級，左側(cè)偏身痛溫覺遲鈍。左側(cè)Babinski征陽性。腦CT可見右側(cè)殼核高密度大片狀病灶當前第173頁\共有257頁\編于星期四\22點當前第174頁\共有257頁\編于星期四\22點病例2

女性，59歲，既往有高血壓史。晚間看電視時突然后枕部頭痛，嘔吐2次，右手去拿東西時不準確，右側(cè)下肢不靈活。來診時查體：血壓190/110mmHg，神志清楚，雙眼向右側(cè)注視時可見水平性眼震，右側(cè)指鼻試驗及跟膝脛試驗不準確。腦CT見右側(cè)小腦半球高密度片狀病灶。當前第175頁\共有257頁\編于星期四\22點提問（1）2個病例發(fā)病和癥狀有什么特點？查體和腦CT檢查有什么特點？共同點與不同點？（2）如何診斷、鑒別診斷？（3）請2個病例制定治療原則和治療方案？當前第176頁\共有257頁\編于星期四\22點腦出血－概念腦出血（ICH）指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血發(fā)病率為每年60～80／10萬占全部腦卒中的20％～30％急性期病死率為30％～40％。

當前第177頁\共有257頁\編于星期四\22點腦出血－病因高血壓合并小動脈硬化，約60％動脈瘤或動靜脈畸形30％其他：腦動脈粥樣硬化血液病腦淀粉樣血管變性抗凝及溶栓治療當前第178頁\共有257頁\編于星期四\22點腦出血-發(fā)病機制腦細小動脈顱內(nèi)動脈解剖特點

長期高血壓

玻璃樣變性纖維素樣壞死

微動脈瘤夾層動脈瘤出血動脈解剖特點

血管破裂出血當前第179頁\共有257頁\編于星期四\22點腦出血-發(fā)病機制一次高血壓出血后通常30分鐘內(nèi)停止，致命性腦出血直接致死穩(wěn)定型血腫，活動型血腫當前第180頁\共有257頁\編于星期四\22點腦出血-病理

常見部位

－基底節(jié)的殼核及內(nèi)囊區(qū)（70％）－腦葉、腦干、小腦（各10％）高血壓ICH受累血管

－MCA深穿支豆紋動脈（42％）－BA腦橋支（16％）－PCA丘腦支（15％）－小腦上動脈（12％）－頂枕葉及顳葉白質(zhì)分支（10%)

非高血壓性ICH

多位于皮質(zhì)下，無動脈硬化當前第181頁\共有257頁\編于星期四\22點ICH最常累及的部位

A．腦葉：源自大腦前、中、后動脈的穿通皮層支，多為淀粉樣小血管病所致。

B．基底節(jié)：源自上升的大腦中動脈的豆紋支。多為高血壓小動脈病所致（CDE同）。

C．丘腦：源自上升的大腦后動脈的丘腦膝狀支。

D．腦橋：源自基底動脈的旁正中支。

E．小腦：源自小腦后下、前或上動脈的穿通支。當前第182頁\共有257頁\編于星期四\22點腦出血-病理急性期血腫中心充滿血液或血塊，周圍水腫，炎性細胞

血腫較大－腦組織和腦室移位、變形，重者腦疝急性期后血塊溶解、膠質(zhì)增生，形成膠質(zhì)瘢痕或中風囊腦疝－最常見直接致死原因當前第183頁\共有257頁\編于星期四\22點小腦幕疝枕大孔疝當前第184頁\共有257頁\編于星期四\22點當前第185頁\共有257頁\編于星期四\22點⑴50-70歲，多有高血壓病史,冬春季⑵活動和情緒激動時突然起?、遣∏橛跀?shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)達高峰⑷血壓明顯增高⑸頭痛、嘔吐，意識障礙等全腦癥狀⑹10％有抽搐發(fā)作⑺神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征－取決于出血量和部位⑻腦膜刺激征±腦出血-臨床表現(xiàn)當前第186頁\共有257頁\編于星期四\22點各部位腦出血特點1．基底節(jié)區(qū)出血

⑴殼核出血：約占60％系豆紋動脈尤其是其外側(cè)支破裂最常見三偏征兩眼可向病灶側(cè)凝視優(yōu)勢半球可有失語

當前第187頁\共有257頁\編于星期四\22點當前第188頁\共有257頁\編于星期四\22點

殼核出血(豆紋動脈尤其是其外側(cè)支破裂所致)

當前第189頁\共有257頁\編于星期四\22點⑵丘腦出血10％～l5％系丘腦膝狀體動脈和丘腦穿通動脈破裂對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙，感覺障礙重于運動障礙深淺感覺均受累，深感覺障礙更明顯。特征性眼征運動性震顫和帕金森樣表現(xiàn)或偏身舞蹈-投擲樣運動優(yōu)勢側(cè)－丘腦性失語、精神障礙、認知障礙和人格改變

各部位腦出血特點當前第190頁\共有257頁\編于星期四\22點丘腦出血(由丘腦膝狀動脈和丘腦穿通動脈破裂所致)

當前第191頁\共有257頁\編于星期四\22點⑶尾狀核頭出血較少見多由高血壓動脈硬化和血管畸形破裂所致一般出血量不大，多經(jīng)側(cè)腦室前角破入腦室常有頭痛、嘔吐、頸強直、精神癥狀神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損癥狀不多見，酷似SAH

各部位腦出血特點當前第192頁\共有257頁\編于星期四\22點2.腦葉出血約占5％～l0％腦動靜脈畸形、血管淀粉樣病變、血液病等所致頂葉最多，顳葉、枕葉、額葉，也多發(fā)額葉出血→偏癱、尿便障礙、Broca失語、摸索和強握反射等顳葉出血→Wernicke失語、精神癥狀、對側(cè)上象限盲、癲癇枕葉出血→視野缺損頂葉出血→偏身感覺障礙、輕偏癱、對側(cè)下象限盲，構(gòu)象障礙各部位腦出血特點當前第193頁\共有257頁\編于星期四\22點CT右顳葉出血當前第194頁\共有257頁\編于星期四\22點3.腦干出血⑴腦橋出血約占10％多為基底動脈腦橋支破裂所致大量出血(血腫>5ml)：迅即昏迷、雙側(cè)針尖樣瞳孔、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙、眼球浮動、四肢癱瘓和去大腦強直發(fā)作等小量出血:無意識障礙，交叉性癱瘓和共濟失調(diào)性偏癱，兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹或核間性眼肌麻痹各部位腦出血特點當前第195頁\共有257頁\編于星期四\22點腦干腹側(cè)面當前第196頁\共有257頁\編于星期四\22點⑵中腦出血：少見常頭痛、嘔吐和意識障礙，輕癥－動眼神經(jīng)不全麻痹、眼球不同軸、同側(cè)肢體共濟失調(diào)，Weber/Benedikt綜合征重癥－深昏迷，四肢弛緩性癱瘓，迅速死亡⑶延髓出血：更少突然意識障礙，生命體征(呼吸、心律、血壓)改變，繼而死亡輕癥:不典型Wallenberg綜合征各部位腦出血特點當前第197頁\共有257頁\編于星期四\22點4.小腦出血：約占10％小腦上動脈分支破裂所致頭痛、嘔吐，眩暈和共濟失調(diào)，起病突然，伴枕部疼痛。出血量較少→小腦受損癥狀，多無癱瘓出血量較多(小腦蚓部)→進展速，發(fā)病時或病后12～24小時內(nèi)昏迷及腦干受壓征象，雙側(cè)瞳孔縮小至針尖樣、呼吸不規(guī)則等暴發(fā)型→突然昏迷，數(shù)小時內(nèi)迅速死亡各部位腦出血特點當前第198頁\共有257頁\編于星期四\22點小腦出血多由小腦齒狀核動脈破裂所致

當前第199頁\共有257頁\編于星期四\22點(5)腦室出血：約占3％～5％原發(fā)性腦室出血--脈絡叢血管或室管膜下動脈破裂出血所致繼發(fā)性腦室出血--腦實質(zhì)出血破入腦室。頭痛、嘔吐，意識障礙、腦膜刺激征、針尖樣瞳孔、眼球分離斜視或浮動、四肢弛緩性癱瘓及去腦強直發(fā)作、高熱、呼吸不規(guī)則、脈搏和血壓不穩(wěn)定等。易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血。各部位腦出血特點當前第200頁\共有257頁\編于星期四\22點腦室出血

當前第201頁\共有257頁\編于星期四\22點頭部CT

：顯示出血部位、大小、形狀、是

否破入腦室、周圍水腫帶及占位

效應。MRI和MRA檢查：發(fā)現(xiàn)腦干，小腦小量出血

腰穿：慎重進行DSA：尋找出血原因血常規(guī)、血液生化、凝血功能、心電圖檢查和胸部X線攝片檢查腦出血-輔助檢查首選當前第202頁\共有257頁\編于星期四\22點203當前第203頁\共有257頁\編于星期四\22點204各部位出血的CT表現(xiàn)右殼核出血右腦葉出血當前第204頁\共有257頁\編于星期四\22點205各部位出血的CT表現(xiàn)左丘腦出血右底節(jié)區(qū)出血破入腦室當前第205頁\共有257頁\編于星期四\22點206各部位出血的CT表現(xiàn)右小腦出血當前第206頁\共有257頁\編于星期四\22點207輔助檢查CTMRA當前第207頁\共有257頁\編于星期四\22點208腦出血超急性期A：T1加權(quán)像（SE500/15）血腫呈略長T1稍低信號；B：T2加權(quán)像（SE2000/90）血腫呈長T2高信號，無腦水AB當前第208頁\共有257頁\編于星期四\22點腦出血－診斷及鑒別診斷診斷：中老年，高血壓病史活動中突然起病，進展迅速有顱高壓癥狀及局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀可做出診斷頭顱CT可確診當前第209頁\共有257頁\編于星期四\22點腦出血－診斷及鑒別診斷鑒別診斷：

與腦梗塞鑒別與蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別－有無定位體征與全身性疾病引起的昏迷鑒別與外傷性顱內(nèi)血腫相鑒別當前第210頁\共有257頁\編于星期四\22點腦梗死與腦出血鑒別

腦梗死腦出血

發(fā)病年齡多60歲以上多60歲以下

起病狀態(tài)安靜或睡眠活動中

起病速度10余小時或1-2天數(shù)分鐘或數(shù)小時高血壓病史多無多有全腦癥狀輕或無顱壓增高癥狀意識障礙較輕或無較重神經(jīng)體征非均等性癱均等性癱CT檢查低密度灶高密度灶腦脊液無色透明洗肉水樣

當前第211頁\共有257頁\編于星期四\22點治療原則:安靜臥床脫水降顱壓調(diào)整血壓防治繼續(xù)出血防治并發(fā)癥，腦出血-治療內(nèi)科治療外科治療康復治療當前第212頁\共有257頁\編于星期四\22點1.臥床休息2～4周，保持安靜2.保持呼吸道通暢

有意識障礙、消化道出血者

宜禁食24～48小時3.水、電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)4.調(diào)整血糖5.酌情予鎮(zhèn)靜止痛劑及緩瀉劑腦出血-治療一般處理內(nèi)科治療當前第213頁\共有257頁\編于星期四\22點腦出血-治療降低顱內(nèi)壓內(nèi)科治療調(diào)整血壓

甘露醇利尿劑甘油果糖10％人血白蛋白治療的重要環(huán)節(jié)

降低血壓以脫水降顱壓為基礎(chǔ)血壓≥200／110mmHg，降壓治療

收縮壓<90mmHg，補充血容量及升血壓藥治療

當前第214頁\共有257頁\編于星期四\22點止血藥物對高血壓動脈硬化性出血的作用不大有凝血功能障礙，可針對性予止血藥物治療

腦出血-治療止血治療

內(nèi)科治療亞低溫治療

當前第215頁\共有257頁\編于星期四\22點感染應激性潰瘍抗利尿激素分泌異常綜合征（稀釋性低鈉血癥）腦耗鹽綜合征癇性發(fā)作中樞性高熱下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞腦出血-治療并發(fā)癥的防治

內(nèi)科治療當前第216頁\共有257頁\編于星期四\22點腦出血-治療外科治療康復治療

盡早進行

去骨瓣減壓術(shù)小骨窗開顱血腫清除術(shù)鉆孔血腫抽吸術(shù)腦室穿刺引流術(shù)

宜在超早期(發(fā)病后6～24小時內(nèi))進行

殼核出血≥30ml，丘腦出血≥l5ml小腦出血≥10ml或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水重癥腦室出血(腦室鑄型)當前第217頁\共有257頁\編于星期四\22點當前第218頁\共有257頁\編于星期四\22點腦出血微創(chuàng)治療當前第219頁\共有257頁\編于星期四\22點死亡率約為40％左右腦水腫、顱內(nèi)壓增高和腦疝形成--致死原因預后與出血量、出血部位及有無并發(fā)癥有關(guān)腦干、丘腦和大量腦室出血預后較差

腦出血-預后當前第220頁\共有257頁\編于星期四\22點

教學要求了解腦出血的病因、發(fā)病機制及病理熟悉腦出血的輔助檢查的意義。掌握腦出血的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療。當前第221頁\共有257頁\編于星期四\22點第四節(jié)

蛛網(wǎng)膜下腔出血

(subarachnoidhemorrhage)當前第222頁\共有257頁\編于星期四\22點概念病因發(fā)病機制及病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷及鑒別診斷治療蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage,SAH)當前第223頁\共有257頁\編于星期四\22點病例

男性，34歲，既往有右側(cè)偏頭痛病史20多年。2天前勞動中突然右側(cè)頭痛，嘔吐2次。當?shù)蒯t(yī)院按偏頭痛治療。今天來診時查體：血壓115/70mmHg，神志清楚，頸強（+++），Kernig征陽性。腦CT可見右側(cè)大腦外側(cè)裂呈高密度癥象。腰穿腦脊液粉紅色，壓力250mmH2O。當前第224頁\共有257頁\編于星期四\22點

提問

1.本病例發(fā)病和癥狀有什么特點？2.如何診斷、鑒別診斷？3.請該病例制定治療原則和治療方案？當前第225頁\共有257頁\編于星期四\22點蛛網(wǎng)膜下腔出血－概念腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征

占急性卒中10％當前第226頁\共有257頁\編于星期四\22點SAH尸解和手術(shù)圖示當前第227頁\共有257頁\編于星期四\22點蛛網(wǎng)膜下腔出血－病因1.顱內(nèi)動脈瘤

，最常見2.腦血管畸形，占第二位3.其他4.不明原因,10%當前第228頁\共有257頁\編于星期四\22點當前第229頁\共有257頁\編于星期四\22點蛛網(wǎng)膜下腔出血－發(fā)病機制

1.粟粒狀動脈瘤遺傳和先天性發(fā)育缺陷

Willis環(huán)動脈壁發(fā)育異常﹢動脈粥樣硬化、高血壓和血渦流沖擊→囊狀動脈瘤形成→破裂出血。

2.腦動靜脈畸形胚胎期發(fā)育異?！窝軋F，血管壁薄弱處于破裂臨界狀態(tài)。

3.動脈炎→血管壁病變

腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤→直接侵蝕血管→破裂出血當前第230頁\共有257頁\編于星期四\22點前交通動脈瘤及破裂出血的示意圖當前第231頁\共有257頁\編于星期四\22點蛛網(wǎng)膜下腔出血－病理先天性粟粒狀動脈瘤

--腦底動脈環(huán)前部

（85－90％）動靜脈畸形

--MCA分布區(qū)

SAH血液沉積在腦底池和脊髓池一系列病理生理改變

當前第232頁\共有257頁\編于星期四\22點動脈瘤常見位置示意圖當前第233頁\共有257頁\編于星期四\22點Thesubarachnoidhemorrhagefromarupturedaneurysmismoreofanirritantproducingvasospasmthanamasslesion當前第234頁\共有257頁\編于星期四\22點青壯年多發(fā),起病突然

活動或情緒激動時發(fā)病突然劇烈頭痛伴惡心、嘔吐，可有癲癇發(fā)作，一過性意識障礙，少數(shù)可有精神癥狀腦膜刺激征陽性20％可見玻璃體膜下片塊狀出血老年人癥狀不典型，多表現(xiàn)為精神癥狀和意識障礙蛛網(wǎng)膜下腔出血-臨床表現(xiàn)一生中經(jīng)歷的最嚴重頭痛當前第235頁\共有257頁\編于星期四\22點