腹膜透析質(zhì)量的影響因素及對(duì)策

腹膜透析腹膜透析（PD）是利用人體腹膜作為半透膜以腹腔作為交換空間通過(guò)彌散和對(duì)流作用消除體內(nèi)過(guò)多水分、代謝產(chǎn)物和毒素，達(dá)到血液凈化、替代腎臟功能的治療技術(shù)當(dāng)前第1頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)持續(xù)性超濾持續(xù)性溶質(zhì)交換

腹膜透析當(dāng)前第2頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)腹膜透析的優(yōu)點(diǎn)腹膜透析是治療急性腎損傷和慢性腎衰竭的有效腎臟替代治療方法之一，與血液透析相比具備下列特點(diǎn)：持續(xù)性溶質(zhì)交換血液滲透壓變化平穩(wěn)，心血管狀態(tài)穩(wěn)定，更適合于合并心血管疾病，特別是血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者持續(xù)性超濾患者血容量變化平穩(wěn)，可以避免腎臟灌注不足和缺血，有利于患者殘余腎功能的保護(hù)當(dāng)前第3頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)腹膜透析的優(yōu)點(diǎn)對(duì)中分子毒素的清除效果好乙肝、丙肝等傳染病的交叉感染危險(xiǎn)性低采取CAPD的治療方式，經(jīng)培訓(xùn)后可由患者自己在家完成治療，社會(huì)回歸率和生活自主性高CAPD不需要特殊的醫(yī)療儀器，可降低治療費(fèi)用腹膜透析更適合經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)或交通不便地域，以及基層醫(yī)療單位開(kāi)展當(dāng)前第4頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)PD與HD各有優(yōu)勢(shì)相互補(bǔ)充2011年英國(guó)NICE指南綜合專家意見(jiàn)指出：醫(yī)生應(yīng)向有明確生存優(yōu)勢(shì)的患者人群推薦PD，而大多數(shù)患者應(yīng)該進(jìn)行充分的教育后自己選擇PD或HD很少有證據(jù)證明何種類型的透析好于另一種，除腎移植外，腎臟替代治療的選擇只有HD和PD，但是兩種透析形式都不是完美的當(dāng)前第5頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)腹膜透析現(xiàn)狀

近30年來(lái)，腹膜透析技術(shù)取得顯著進(jìn)步尤其是生物相容性好的透析液的使用，更加完善的連接系統(tǒng)和自動(dòng)腹透機(jī)的應(yīng)用以及廣大醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平的提高和經(jīng)驗(yàn)的豐富，腹透質(zhì)量得到了顯著提高，包括腹透患者生存和技術(shù)存活顯著改善，腹膜炎發(fā)生率顯著降低，社會(huì)回歸率及勞動(dòng)能力顯著提高當(dāng)前第6頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)目前PD存在的問(wèn)題

結(jié)合本科室近8年來(lái)270年CAPD患者的臨床資料并分析其退出原因，探索腹膜透析存在的問(wèn)題所有患者均確診為終末腎臟病（ESRD）且腹膜透析時(shí)間超過(guò)3個(gè)月270例患者共退出110例（退出率40.7%）當(dāng)前第7頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)目前PD存在的問(wèn)題退出原因構(gòu)成當(dāng)前第8頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)目前PD存在的問(wèn)題死亡原因分析心腦血管因素20例（心衰+腦出血+心律失常占47.6%）營(yíng)養(yǎng)不良伴重度感染12例（占28.6%）依從性差、長(zhǎng)期不隨訪導(dǎo)致透析不充分6例（占14.3%）其他4例（占9.5%）當(dāng)前第9頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)目前PD存在的問(wèn)題退出腹膜透析的主要原因?yàn)樗劳鏊劳鲈蛞孕哪X血管因素為首位，與血壓控制不佳、容量超負(fù)荷、營(yíng)養(yǎng)狀況差等密切相關(guān)嚴(yán)重感染如肺炎、腹膜炎、容量超負(fù)荷、經(jīng)濟(jì)或依從性差導(dǎo)致透析不充分等也是導(dǎo)致死亡的重要因素當(dāng)前第10頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)目前PD存在的問(wèn)題雖然腹膜透析并發(fā)腹膜炎的發(fā)生率逐年降低，但感染仍是退出腹膜透析的重要原因容量超負(fù)荷近年來(lái)倍受重視，這與患者鈉鹽攝入過(guò)多、飲水過(guò)量、隨意減少透析劑量等有關(guān)當(dāng)前第11頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)目前PD存在的問(wèn)題經(jīng)濟(jì)困難、文化素質(zhì)低、年齡較大、家住農(nóng)村的患者普遍依從性較差，在腹膜透析過(guò)程中容易忽視無(wú)菌操作原則。隨意增減透析劑量、不遵醫(yī)囑隨意飲食、長(zhǎng)期不復(fù)診。此類患者發(fā)生腹膜炎與心力衰竭的機(jī)率明顯升高，退出率亦升高當(dāng)前第12頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)目前PD存在的問(wèn)題手術(shù)技術(shù)的熟練程度對(duì)腹膜透析的成敗亦存在一定影響，熟練操作者堵管、漂管的患者比率減少當(dāng)前第13頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)目前PD存在的問(wèn)題城鎮(zhèn)及農(nóng)村堵管漂管當(dāng)前第14頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)目前PD存在的問(wèn)題如何提高腹透質(zhì)量，改善患者長(zhǎng)期存活并具有較好的生活質(zhì)量是腎科醫(yī)護(hù)工作者面臨的一個(gè)問(wèn)題當(dāng)前第15頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)腹透中心對(duì)腹透質(zhì)量的影響充分發(fā)揮腹膜透析中心的管理作用腹透中心應(yīng)配備專職腹透醫(yī)師，專職腹透護(hù)士，實(shí)現(xiàn)其醫(yī)護(hù)指導(dǎo)作用加強(qiáng)透析前宣教、培訓(xùn)，包括規(guī)范的腹膜透析操作程序，腹膜透析原理，注意事項(xiàng)等正確的心理輔導(dǎo)，減輕患者的恐懼情緒，增強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感當(dāng)前第16頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)腹透中心對(duì)腹透質(zhì)量的影響充分發(fā)揮腹膜透析中心的管理作用幫助患者對(duì)疾病的治療和自身狀況有更清晰的認(rèn)識(shí)，從而提高患者自身素質(zhì)和依從性，保證腹膜透析的順利進(jìn)行指導(dǎo)患者合理的飲食及生活注意事項(xiàng)24小時(shí)腹透咨詢電話專線，定期腹透門(mén)診或電話隨訪，不定期家訪，及時(shí)解決患者在腹膜透析過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，發(fā)揮腹膜透析中心的凝聚力當(dāng)前第17頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)腹透中心對(duì)腹透質(zhì)量的影響充分發(fā)揮腹透中心的管理作用定期舉辦腎友會(huì)，介紹腹透成功的范例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵(lì)患者回歸社會(huì)提高腹透置管技術(shù)，減少堵管、漂管發(fā)生率當(dāng)前第18頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)腹透中心對(duì)腹透質(zhì)量的影響重視心腦血管并發(fā)癥，減少死亡率控制血壓、血糖、血脂、血尿酸通過(guò)糾正貧血、提高血漿蛋白等措施改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高生活質(zhì)量保護(hù)殘余腎功能，制定個(gè)體化透析方案，確保透析充分，合理鈉水?dāng)z入，謹(jǐn)防容量超負(fù)荷當(dāng)前第19頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)腹透中心對(duì)腹透質(zhì)量的影響

預(yù)防和及時(shí)控制感染提高患者抵抗力、規(guī)范腹膜透析操作方法、預(yù)防腹腔內(nèi)及腹腔外(呼吸道、腸道等)感染一旦出現(xiàn)感染應(yīng)及時(shí)治療，盡快控制。尤其并發(fā)腹膜炎應(yīng)盡早就診，及時(shí)治療，切勿延誤！當(dāng)前第20頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)腹透中心對(duì)腹透質(zhì)量的影響

腹膜炎透出液當(dāng)前第21頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)腹透中心對(duì)腹透質(zhì)量的影響適時(shí)透析早期轉(zhuǎn)診、充分溝通，選擇合理的透析時(shí)機(jī)以保護(hù)心臟等重要靶器官，尤其糖尿病腎病患者當(dāng)前第22頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)患者自身因素對(duì)PD質(zhì)量的影響積極向上的樂(lè)觀的生活態(tài)度，對(duì)生活充滿信心，消除不良情緒，保持愉悅心情——信心是前提相信科學(xué)，積極配合治療，掌握必要的腹透患者自我保健意識(shí)，杜絕道聽(tīng)途說(shuō)服用偏方、秘方——治療是基礎(chǔ)回歸社會(huì)，積極參與必要的社會(huì)交流、學(xué)習(xí)及力所能及的勞動(dòng)當(dāng)前第23頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)患者自身因素對(duì)PD質(zhì)量的影響提高依從性合理用藥：在醫(yī)師指導(dǎo)下按時(shí)按量使用降壓藥、葉酸、鐵劑、促紅素、骨化三醇、胰島素等，每日腹透液劑量及保留時(shí)間——更換藥物劑量、劑量之前要與醫(yī)生溝通做好腹透日記：每日測(cè)量體重、血壓，糖尿病患者監(jiān)測(cè)血糖，正確記錄出超量、尿量當(dāng)前第24頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)患者自身因素對(duì)PD質(zhì)量的影響提高依從性定期門(mén)診復(fù)查：糖尿病患者復(fù)診前幾天測(cè)量血糖，記錄三天的飲食情況，尿量，帶腹透日記本出現(xiàn)異常癥狀立即與醫(yī)師聯(lián)系、咨詢——切記存在僥幸心理而延誤病情！！當(dāng)前第25頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)患者自身因素對(duì)PD質(zhì)量的影響科學(xué)飲食控制液體攝入，保持體液平衡，避免體液過(guò)多或體液過(guò)少當(dāng)前第26頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)體液過(guò)多浮腫血壓升高體重增加氣短不能平臥液體太多食欲差當(dāng)前第27頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)體液過(guò)少頭暈低血壓口干口渴體重減輕當(dāng)前第28頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)患者自身因素對(duì)PD質(zhì)量的影響患者可以通過(guò)以下方面來(lái)保持體液平衡別忘了水果,飲料,粥,湯,牛奶也含有水分少量多次,用小杯或吸管用進(jìn)餐時(shí)的液體服藥糖尿病患者血糖控制在理想水平——避免煩渴調(diào)節(jié)腹透液濃度：濃度越高清除體內(nèi)液體越多

頻繁使用4.25%腹膜透析液會(huì)損傷腹膜，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下使用當(dāng)前第29頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)患者自身因素對(duì)PD質(zhì)量的影響科學(xué)飲食—控制鹽的攝入攝鹽增加飲水增多體重增加水腫加重血壓升高當(dāng)前第30頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)2g鹽勺半個(gè)啤酒蓋3g鹽1個(gè)咸鴨蛋4g鹽10ml醬油=2g鹽當(dāng)前第31頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)科學(xué)飲食—控制鹽的攝入新鮮蔬菜用醬油替代食鹽避免含鹽調(diào)料少食腌制品！當(dāng)前第32頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)患者自身因素對(duì)PD質(zhì)量的影響科學(xué)飲食—適當(dāng)攝入蛋白質(zhì)慢性腎臟病患者透析前被告知

少量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白飲食透析后仍然需要低蛋白飲食當(dāng)前第33頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)大量蛋白質(zhì)攝入帶來(lái)的問(wèn)題規(guī)律透析透析不充分血磷升高蛋白攝入代謝產(chǎn)物當(dāng)前第34頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)患者自身因素對(duì)PD質(zhì)量的影響

適度運(yùn)動(dòng)促進(jìn)血液循環(huán)緩解高血壓改善心肺功能改善血脂代謝減輕體重降低胰島素抵抗促進(jìn)水分排出當(dāng)前第35頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)運(yùn)動(dòng)類型—有氧運(yùn)動(dòng)當(dāng)前第36頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)社會(huì)、家庭因素對(duì)