腦血管病伴發(fā)精神障礙演示文稿

腦血管病伴發(fā)精神障礙演示文稿當(dāng)前第1頁\共有44頁\編于星期四\22點(diǎn)（優(yōu)選）腦血管病伴發(fā)精神障礙當(dāng)前第2頁\共有44頁\編于星期四\22點(diǎn)病因和發(fā)病機(jī)制卒中后腦損傷的直接作用卒中后產(chǎn)生的心理反應(yīng)當(dāng)前第3頁\共有44頁\編于星期四\22點(diǎn)卒中后腦損傷的直接作用

1、邊緣系統(tǒng)(limbicsystem)2、額葉(frontallobe)3、顳葉(temporallobe)4、頂葉(parietallobe)5、多病灶(multifocus)當(dāng)前第4頁\共有44頁\編于星期四\22點(diǎn)卒中后產(chǎn)生的心理反應(yīng)1、家庭、社會(huì)、生理等多種影響導(dǎo)致病后生理、心理平衡失調(diào)。2、社會(huì)支持和家庭關(guān)系等，對(duì)卒中后精神障礙的發(fā)生起著催化劑作用。當(dāng)前第5頁\共有44頁\編于星期四\22點(diǎn)卒中后精神障礙的臨床類型卒中后認(rèn)知功能損害

(post-strokecognitiveimpairment)器質(zhì)性人格障礙(organicpersonalitydisorder)血管性癡呆(vasculardementia)卒中后抑郁(post-strokedepression)卒中后精神病(post-strokepsychiatric)當(dāng)前第6頁\共有44頁\編于星期四\22點(diǎn)卒中后認(rèn)知功能損害卒中后認(rèn)知功能障礙發(fā)病率高Schmidt等報(bào)道急性缺血性幕上卒中后1月時(shí)認(rèn)知障礙的發(fā)生率為61％，6個(gè)月時(shí)仍有37％患者遺留認(rèn)知缺損。Tatemichi等的研究表明，急性缺血性腦卒中后3個(gè)月認(rèn)知障礙的發(fā)生率為26．3%。而在他隨后的研究中，應(yīng)用較詳細(xì)的神經(jīng)心理學(xué)測試，有35.2%患者存在較明顯的認(rèn)知障礙。當(dāng)前第7頁\共有44頁\編于星期四\22點(diǎn)卒中后認(rèn)知功能損害認(rèn)知功能障礙是卒中的不利預(yù)后因素

(1)除了運(yùn)動(dòng)、感覺等生理功能外，認(rèn)知功能也是預(yù)測卒中治療與康復(fù)效果的重要因素。

(2)認(rèn)知障礙具有重要的功能后果。即影響功能恢復(fù)

當(dāng)前第8頁\共有44頁\編于星期四\22點(diǎn)卒中后認(rèn)知功能損害認(rèn)知功能的評(píng)估在腦卒中預(yù)后預(yù)測中具有重要作用早期認(rèn)知檢查的目的：（1）確定有無認(rèn)知功能障礙；（2）確定認(rèn)知綜合征的特點(diǎn)；（3）協(xié)助病變的定位；（4）指導(dǎo)認(rèn)知訓(xùn)練及療效觀察；（5）預(yù)測功能的預(yù)后；當(dāng)前第9頁\共有44頁\編于星期四\22點(diǎn)卒中后認(rèn)知功能損害卒中后認(rèn)知功能障礙的很多危險(xiǎn)因素

人口統(tǒng)計(jì)學(xué)老年、種族（亞裔）、性別（男性）、教育程度低、農(nóng)村地區(qū)

致動(dòng)脈粥樣硬化因素高血壓、吸煙、心臟病、糖尿病、高脂血癥、頸動(dòng)脈雜音、絕經(jīng)且未應(yīng)用雌激素替代治療非致動(dòng)脈粥樣硬化因素遺傳、凝血功能改變、酗酒、應(yīng)用阿司匹林、精神緊張、職業(yè)?。ń佑|殺蟲劑、除草劑、液體塑料或橡膠）、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素（藍(lán)領(lǐng)）卒中相關(guān)因素腦組織損傷體積、梗塞部位和數(shù)量

當(dāng)前第10頁\共有44頁\編于星期四\22點(diǎn)卒中后認(rèn)知功能損害

在VaD之前存在認(rèn)知功能障礙的過渡階段，理由如下：①由于腦血管疾病在產(chǎn)生癡呆之前已經(jīng)存在數(shù)年，而卒中可能只是腦血管病變發(fā)展過程中的一個(gè)終點(diǎn)事件，并非導(dǎo)致癡呆的唯一因素；②發(fā)生在腦血管的細(xì)小變化會(huì)引起腦部血液循環(huán)的改變，從而可能在達(dá)到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)之前數(shù)年就已經(jīng)對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生了負(fù)面影響；③在阿爾茨海默?。ˋD）和VaD早期階段，認(rèn)知功能障礙的特點(diǎn)極為相似，而AD存在一個(gè)臨床前過渡階段——輕度認(rèn)知功能障礙。當(dāng)前第11頁\共有44頁\編于星期四\22點(diǎn)當(dāng)前第12頁\共有44頁\編于星期四\22點(diǎn)卒中后認(rèn)知功能損害卒中與血管性認(rèn)知功能障礙

血管性認(rèn)知功能障礙（VCI）的概念：即由血管性腦組織損傷引起的各種認(rèn)知功能障礙，既包括VaD患者，也包括未達(dá)到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知功能障礙患者。

這些理論的發(fā)展與研究進(jìn)展強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)的重要性。當(dāng)前第13頁\共有44頁\編于星期四\22點(diǎn)卒中后認(rèn)知功能損害常用的認(rèn)知評(píng)定量表經(jīng)典的認(rèn)知評(píng)估工具：Wechsler成人智力量表、Luria-Nehraska（LNB）神經(jīng)心理成套測試Halstead-Reitan（HR）神經(jīng)心理成套測試，當(dāng)前第14頁\共有44頁\編于星期四\22點(diǎn)卒中后認(rèn)知功能損害常用的認(rèn)知評(píng)定量表(2)臨床上目前用于腦卒中患者的認(rèn)知功能評(píng)定量表：智能狀態(tài)問卷（MSQ）：(2)簡易精神狀態(tài)速檢表（MMSE）：（3）智力狀態(tài)簡短測試（STMS）：（4）長谷川式簡易智能量表（HDS）及其修訂版（HDS—R）、老年能力篩選量表（CCSE）、老年認(rèn)知評(píng)價(jià)問卷（ECAQ）等當(dāng)前第15頁\共有44頁\編于星期四\22點(diǎn)卒中后認(rèn)知功能損害常用的認(rèn)知評(píng)定量表(3)第2代認(rèn)知篩選量表（1）神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)檢查表（NCSB）：（2）卒中患者智能狀態(tài)檢查（SUMSE）：當(dāng)前第16頁\共有44頁\編于星期四\22點(diǎn)卒中后認(rèn)知功能損害常用的認(rèn)知評(píng)定量表(4)

目前，己有一些康復(fù)機(jī)構(gòu)建立了計(jì)算機(jī)參與的認(rèn)知功能檢測系統(tǒng)，檢測成績較少受外界環(huán)境的形晌，使評(píng)估更為方便可靠。利用微機(jī)進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估是神經(jīng)心理學(xué)發(fā)展的一種新趨勢。當(dāng)前第17頁\共有44頁\編于星期四\22點(diǎn)當(dāng)前第18頁\共有44頁\編于星期四\22點(diǎn)器質(zhì)性人格障礙

腦血管病患者常常會(huì)出現(xiàn)與發(fā)病前完全不同的性格特征：部分人表現(xiàn)：個(gè)性和人格改變，多數(shù)表現(xiàn)為自私、主觀，或急躁易怒、不理智，或焦慮、多疑、急躁、妄想、抑郁、強(qiáng)哭強(qiáng)笑等。另部分人表現(xiàn)：為性格孤僻，以自我為中心，對(duì)周圍事物不感興趣，缺乏熱情，與發(fā)病前相比判若兩人。亦可出現(xiàn)性格、行為的改變，使家人難以理解。當(dāng)前第19頁\共有44頁\編于星期四\22點(diǎn)當(dāng)前第20頁\共有44頁\編于星期四\22點(diǎn)腦血管性癡呆

腦血管性癡呆(Cerebral-VascuarDementiaVaD是引起老年期癡呆的第二病因，在癡呆中占10%～50%。根據(jù)Babra等的研究，卒中后3個(gè)月大約有30%的患者發(fā)生癡呆。一次卒中發(fā)作會(huì)使癡呆發(fā)生的危險(xiǎn)性增加4-12倍。

當(dāng)前第21頁\共有44頁\編于星期四\22點(diǎn)

腦血管性癡呆有關(guān)的病理生理機(jī)制局灶性缺血性損害:白質(zhì)病變:其它與缺血有關(guān)的因子:不完全性缺血性壞死及梗死灶周圍組織的病理改變功能因素:梗死產(chǎn)生的局部和遠(yuǎn)處的功能損害

當(dāng)前第22頁\共有44頁\編于星期四\22點(diǎn)腦血管性癡呆的神經(jīng)病理研究灌流分界區(qū)梗死腔隙性梗死顆粒狀萎縮皮質(zhì)下白質(zhì)腦病不完全性梗死性壞死和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的增生血管損害的類型當(dāng)前第23頁\共有44頁\編于星期四\22點(diǎn)腦血管性癡呆的分類按神經(jīng)病理分類為：多發(fā)性腦梗死性癡呆(MID)關(guān)鍵性梗死性癡呆小血管性癡呆低血氧-低灌流性癡呆出血性癡呆按研究目的進(jìn)行的分類:皮質(zhì)性腦血管性癡呆皮質(zhì)下腦血管性癡呆丘腦癡呆。當(dāng)前第24頁\共有44頁\編于星期四\22點(diǎn)血管性癡呆臨床表現(xiàn)

早期表現(xiàn)為類似神經(jīng)衰弱癥狀。情感脆弱也是早期常見癥狀。隨后出現(xiàn)近記憶障礙，尤以人名及數(shù)字的記憶缺損為著。晚期出現(xiàn)強(qiáng)制性哭笑，情感淡漠及癡呆等。在卒中發(fā)作后或疾病晚期、癡呆嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)人格改變,患者變得自私、揮霍、幼稚、懶散、性欲亢進(jìn)，甚至出現(xiàn)違紀(jì)行為等。病程常呈現(xiàn)跳躍性加劇和不完全緩慢的波動(dòng)性特點(diǎn)。當(dāng)前第25頁\共有44頁\編于星期四\22點(diǎn)腦血管性癡呆的診斷腦血管性癡呆診斷的最基本要素：①癡呆癥狀；②病史，臨床檢查和腦影像學(xué)檢查證實(shí)有腦血管疾?。虎蹆烧弑仨氂邢嚓P(guān)性。突然的或階梯狀的認(rèn)知損害同時(shí)伴腦影像學(xué)檢查可證實(shí)的腦血管病應(yīng)看作患者發(fā)生過卒中。當(dāng)前第26頁\共有44頁\編于星期四\22點(diǎn)腦影像學(xué)檢查在腦血管性癡呆診斷中的應(yīng)用

雖然對(duì)腦血管性癡呆來說，還沒有具有診斷意義的特征性的腦CT或MRI檢查結(jié)果，但如CT或MRI檢查無腦血管病發(fā)現(xiàn)，則基本上否定腦血管性癡呆的診斷，成為AD和腦血管性癡呆鑒別的有力依據(jù)。作為考慮診斷腦血管性癡呆的依據(jù)，腦影像學(xué)檢查顯示的局部解剖結(jié)構(gòu)的損害及嚴(yán)重度至少達(dá)到一定的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前第27頁\共有44頁\編于星期四\22點(diǎn)

腦血管性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)NINDS-AIREN對(duì)腦血管性癡呆的診斷分為3個(gè)等級(jí)：可考慮(possible)可能(probable)肯定(definite)當(dāng)前第28頁\共有44頁\編于星期四\22點(diǎn)腦血管性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷可能(probable)腦血管性癡呆的標(biāo)準(zhǔn):(1)癡呆:認(rèn)知功能較以往減退，表現(xiàn)為記憶力損害及二項(xiàng)或二項(xiàng)以上認(rèn)知領(lǐng)域內(nèi)的功能損害(定向、注意力、語言、視空功能、執(zhí)行功能、運(yùn)動(dòng)控制和實(shí)施功能)。這些功能缺陷足以影響患者日常生活，而不單純是由卒中所致的軀體障礙引起。(2)腦血管病:常有高血壓和軀體其他部位動(dòng)脈硬化的證據(jù)，有反復(fù)發(fā)作的短暫腦供血不足或卒中史；神經(jīng)病學(xué)檢查有局灶性體征，與卒中一致(不管有無卒中史)；腦部影像學(xué)檢查(CT或MRI)有相關(guān)腦血管疾病的證據(jù)，以及廣泛性腦室周圍缺血性白質(zhì)損害，或二者兼有。當(dāng)前第29頁\共有44頁\編于星期四\22點(diǎn)腦血管性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)(3)以上兩個(gè)疾病診斷具相關(guān)性。至少有下列1個(gè)或1個(gè)以上的表現(xiàn)：①癡呆表現(xiàn)發(fā)生在卒中后3個(gè)月；②有突發(fā)的認(rèn)知功能惡化，或波動(dòng)性、階段性進(jìn)展的認(rèn)知功能缺損。可考慮(possible)腦血管性癡呆：存在癡呆并有局灶性神經(jīng)體征，但腦影像學(xué)檢查上沒有腦血管病的發(fā)現(xiàn)；或癡呆和卒中之間缺乏明顯的短暫的聯(lián)系；或雖有腦血管病的存在，但緩慢起病，病程特征不符(沒有平臺(tái)期及改善期)。當(dāng)前第30頁\共有44頁\編于星期四\22點(diǎn)腦血管性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)肯定腦血管性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床上符合可能(probably)腦血管性癡呆；(2)組織病理學(xué)檢查(活檢或尸解)證實(shí)血管性癡呆；(3)沒有超過年齡限定數(shù)目的神經(jīng)纖維纏結(jié)和老年斑；(4)沒有其它引起癡呆的臨床和病理的疾病。當(dāng)前第31頁\共有44頁\編于星期四\22點(diǎn)腦血管性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)排除腦血管性癡呆診斷的特征有：(1)早期表現(xiàn)為記憶缺損，漸進(jìn)性加重，同時(shí)伴其它認(rèn)知功能的損害如語言(經(jīng)皮層的感覺性失語)、運(yùn)動(dòng)技巧(失用)、感知覺(失認(rèn))方面的損害，且沒有相關(guān)的腦影像學(xué)檢查上的局灶性損害；(2)除認(rèn)知功能損害外，沒有局灶性神經(jīng)體征；(3)腦CT或MRI上無血管性病損。當(dāng)前第32頁\共有44頁\編于星期四\22點(diǎn)當(dāng)前第33頁\共有44頁\編于星期四\22點(diǎn)卒中后抑郁（PSD）

腦卒中后抑郁障礙的定義

腦卒中患者除偏癱外，出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知和語言功能障礙，并產(chǎn)生一系列情感行為的變化，其中抑郁障礙是腦卒中后最常見的心理障礙，稱之為腦卒中后抑郁。抑郁的出現(xiàn)不僅影響患者的生活質(zhì)量，在一定程度上影響腦卒中患者的肢體功能和社會(huì)生活能力的恢復(fù)。當(dāng)前第34頁\共有44頁\編于星期四\22點(diǎn)腦卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制尚不明，目前認(rèn)為有三種:抑郁癥狀是腦部病變的直接結(jié)果，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為大腦損傷的不對(duì)稱性對(duì)卒中后抑郁的發(fā)生有影響；患者對(duì)身體癱瘓等的心理因素是刺激抑郁發(fā)生的原因；卒中誘發(fā)內(nèi)源性抑郁。目前主要有兩種學(xué)說：生物學(xué)基礎(chǔ):原發(fā)性內(nèi)源性機(jī)制學(xué)說心理學(xué)機(jī)制:反應(yīng)性機(jī)制學(xué)說當(dāng)前第35頁\共有44頁\編于星期四\22點(diǎn)生物學(xué)基礎(chǔ)

一、即“原發(fā)性內(nèi)源性機(jī)制”學(xué)說：卒中后抑郁可能與大腦損害引起去甲腎上腺素和5-羥色胺之間的平衡失調(diào)有關(guān)，有關(guān)抑郁癥的生化病理機(jī)制中5-HT能低下學(xué)說是較公認(rèn)的學(xué)說。二、有研究認(rèn)為卒中后抑郁癥的發(fā)病機(jī)制為卒中病灶本身及其介導(dǎo)的多元性損害因素波及腦內(nèi)含5-HT和NE能神經(jīng)組織的解剖基礎(chǔ)和生化代謝，而致神經(jīng)遞質(zhì)5-HT和腎上腺能激素大量釋放，后繼再攝取、合成等代謝障礙并耗竭，繼而轉(zhuǎn)入抑郁狀態(tài)。當(dāng)前第36頁\共有44頁\編于星期四\22點(diǎn)心理學(xué)機(jī)制

即“反應(yīng)性機(jī)制”學(xué)說：家庭、社會(huì)、生理等多種影響導(dǎo)致病后生理、心理平衡失調(diào)。流行病學(xué)研究表明，PSD發(fā)生率最高時(shí)并非在卒中的急性期，亦支持此觀點(diǎn)。當(dāng)前第37頁\共有44頁\編于星期四\22點(diǎn)卒中后抑郁相關(guān)因素PSD與年齡、性別、病前性格、適應(yīng)狀態(tài)及病前知識(shí)水平的關(guān)PSD與受損部位、發(fā)病次數(shù)、卒中性質(zhì)及病程的關(guān)系PSD與神經(jīng)功能缺損程度及認(rèn)知功能障礙的關(guān)系PSD與社會(huì)支持及日常生活活動(dòng)能力的關(guān)系

其它相關(guān)因素:遺傳因素,吸煙、飲酒當(dāng)前第38頁\共有44頁\編于星期四\22點(diǎn)卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為1）情緒的控制能力差，常常情緒外露，抑郁以輕中度為主，以自我為中心，行為表現(xiàn)為惰性較強(qiáng)，意志力減退。2）焦慮、軀體化、易動(dòng)感情、易激惹癥狀則較明顯，無負(fù)罪感，自殺者少。3）抑郁情緒晨輕夜重者較多，晨重夜輕較少；腦動(dòng)脈硬化致精神障礙的特點(diǎn)：①情緒的突然變化②患者表現(xiàn)明顯的焦慮，出現(xiàn)睡眠障礙③患者對(duì)治療缺乏信心，甚至拒絕治療④患者遇親人探視時(shí)更加情緒激動(dòng)⑤患者突然出現(xiàn)對(duì)功能訓(xùn)練的拒絕和不合作，甚至拒絕飲水和飲食，有的患者會(huì)出現(xiàn)自殺當(dāng)前第39頁\共有44頁\編于星期四\22點(diǎn)卒中后抑郁的診斷

CCMD-3明確提出繼發(fā)于腦器質(zhì)性疾病的抑郁不屬于心境障礙之列，不能診斷為抑郁癥；PSD屬于繼發(fā)性抑郁，沒有單獨(dú)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前對(duì)PSD的診斷參照CCMD-3心境障礙中的抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)以腦卒中的病史為前提。國際卒中學(xué)會(huì)主席Bosous