腰痛的診斷與鑒別診斷詳解演示文稿

腰痛的診斷與鑒別診斷詳解演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)（優(yōu)選）腰痛的診斷與鑒別診斷當(dāng)前第2頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)第一部分：概述

天生我材必有

痛！當(dāng)前第3頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)診斷的重要性?。?！所謂診治？先診斷，后治療。沒(méi)有正確的診斷就談不上正確的治療。要想準(zhǔn)確的診斷疾病，首先要學(xué)會(huì)鑒別診斷。要想有很好的鑒別思路，必須要有鑒別的理念和寬廣的理論和臨床基礎(chǔ)！當(dāng)前第4頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)隨時(shí)警惕??！!我們從事的是專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng)的學(xué)科，也是陷阱叢叢的學(xué)科！陷阱有時(shí)是病人挖的，有時(shí)是我們自己給自己挖的！追究根源缺乏理念！當(dāng)前第5頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)什么是腰痛？腰痛是一個(gè)病嗎？當(dāng)前第6頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)腰痛：是指下背部、腰骶一側(cè)或雙側(cè)的疼痛；腰痛不是疾病的名稱(chēng),而是一些疾病的癥狀或綜合征。

所以腰痛絕非是一個(gè)疾病的稱(chēng)謂，而是一大類(lèi)疾病在發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的一個(gè)癥狀而已。當(dāng)前第7頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)第二部分：腰痛的分類(lèi)腰痛按解剖結(jié)構(gòu)分類(lèi)：1、脊柱病變2、脊椎旁軟組織病變3、脊神經(jīng)及皮神經(jīng)病變4、內(nèi)臟疾病5、其他當(dāng)前第8頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)腰痛的分類(lèi)腰痛按病因分類(lèi)：1、損傷性2、感染性3、遺傳性4、繼發(fā)性5、免疫性當(dāng)前第9頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)第三部分：病史采集——問(wèn)診？問(wèn)診主要包含哪些內(nèi)容？？？當(dāng)前第10頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)問(wèn)診內(nèi)容1、圍繞主訴：起病時(shí)間、緩急、部位、程度、性質(zhì)、頻率，有無(wú)牽扯痛，激發(fā)與緩解因素；2、伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、肌痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，尿頻急痛，月經(jīng)、白帶異常及痛經(jīng)等癥狀；3、病史：有無(wú)外傷、感染性疾病、內(nèi)科疾病史，尤其是結(jié)核、腫瘤史；4、職業(yè)特點(diǎn)：如彎腰、負(fù)重、轉(zhuǎn)體等工種。當(dāng)前第11頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)疼痛性質(zhì)

局部疼痛：是由于病變本身或繼發(fā)性肌痙攣所致。其部位較局限，多有固定的明顯壓痛點(diǎn)，用麻醉劑行局部封閉治療，疼痛可在短期內(nèi)迅速消失。牽涉痛或感應(yīng)痛：亦稱(chēng)反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔臟器疾病時(shí)，刺激傳遞到脊神經(jīng)后根或脊髓丘腦束神經(jīng)元，通過(guò)“聚合-易化”或“聚合-投射”作用，使同一節(jié)段的神經(jīng)元興奮，在相應(yīng)的皮膚支配區(qū)出現(xiàn)感覺(jué)異常。其疼痛部位較模糊，少有神經(jīng)損害的客觀(guān)體征，但可伴有肌痙攣。

放射痛：是神經(jīng)根受到損害的特征性表現(xiàn)。疼痛沿受損神經(jīng)向末梢放射，有較典型的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射損害的定位體征。病程長(zhǎng)者有肌萎縮及皮膚神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良性表現(xiàn)。當(dāng)前第12頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)病史采集——體格檢查？幾點(diǎn)要求：1、全面2、系統(tǒng)3、準(zhǔn)確4、對(duì)比當(dāng)前第13頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)壓痛點(diǎn)

表淺組織疾患的壓痛點(diǎn)常有特定的部位。如棘上或棘間韌帶勞損壓痛點(diǎn)在該棘突表面或兩相鄰棘突之間；第三腰椎橫突綜合癥壓痛點(diǎn)在橫突尖端；臀肌筋膜炎時(shí)壓痛點(diǎn)多在髂嵴內(nèi)下方；臀上皮神經(jīng)炎的壓痛點(diǎn)在髂嵴外1/3；腰肌勞損的壓痛點(diǎn)在腰段骶棘肌中外側(cè)緣；腰骶韌帶勞損的壓痛點(diǎn)在腰骶椎與髂后上棘之間等。深部結(jié)構(gòu)病變（小關(guān)節(jié)、椎體、椎間盤(pán)等）僅在該結(jié)構(gòu)的體表處有深壓痛或叩痛，不如軟組織病變時(shí)明確。當(dāng)前第14頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)怎樣判斷病史采集是否到位？通過(guò)每天病史匯報(bào)??！當(dāng)前第15頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)第四部分：鑒別診斷

按照解剖分類(lèi)來(lái)闡述當(dāng)前第16頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)脊柱自身的解剖結(jié)構(gòu)？脊柱病變當(dāng)前第17頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)脊柱連接脊柱依靠椎間盤(pán)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、韌帶等將各脊椎連接而成。以上任何一種結(jié)構(gòu)的病損，均會(huì)使脊柱的穩(wěn)定和平衡受到破壞而產(chǎn)生腰痛癥狀。

當(dāng)前第18頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)（一）椎間盤(pán)源性腰痛1、概念？2、病因？3、病機(jī)？4、臨床特點(diǎn)？5、診斷要點(diǎn)？當(dāng)前第19頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)2、病因病機(jī)（1）髓核和纖維環(huán)的破裂（2）椎間盤(pán)內(nèi)神經(jīng)分布的異常（3）椎間盤(pán)內(nèi)化學(xué)物質(zhì)的刺激（4）椎間盤(pán)內(nèi)機(jī)械壓力的改變（5）硬膜外炎癥及化學(xué)性神經(jīng)根炎

（6）疼痛產(chǎn)生的神經(jīng)傳導(dǎo)機(jī)制當(dāng)前第20頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)（1）髓核和纖維環(huán)的破裂

椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂是椎間盤(pán)源性下腰痛的重要原因，在無(wú)神經(jīng)根機(jī)械性壓迫的下腰痛患者中，約40%與椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂有關(guān)。椎間盤(pán)纖維環(huán)的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)使其軸向負(fù)荷耐受力強(qiáng)，而對(duì)水平面的剪力和扭轉(zhuǎn)力耐受能力差。從20歲以后椎間盤(pán)即開(kāi)始退變，水合作用下降，髓核逐漸脫水，彈性和膨脹能力降低，在椎體間壓力和扭轉(zhuǎn)力的復(fù)合作用下髓核易發(fā)生破裂，導(dǎo)致椎間高度丟失和潛在的椎體間相對(duì)不穩(wěn)定。椎間盤(pán)軟骨終板也隨著年齡的增長(zhǎng)而退變，軟骨板和椎體骨之間的毛細(xì)血管網(wǎng)可因壓力增大或炎癥導(dǎo)致的微血管阻塞而減少，終板軟骨的營(yíng)養(yǎng)障礙同時(shí)又加速了椎間盤(pán)的退變過(guò)程，導(dǎo)致軟骨變性和壞死，軟骨終板的退變和形態(tài)學(xué)變化亦可同時(shí)引起纖維環(huán)的形態(tài)學(xué)變化，加重椎體間不穩(wěn)。當(dāng)前第21頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)（2）椎間盤(pán)內(nèi)神經(jīng)分布的異常

在正常椎間盤(pán)的后部，只有外層1/3的纖維環(huán)組織有神經(jīng)分布，而在有慢性腰痛的患者中，纖維環(huán)的內(nèi)1/3及髓核中亦能發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)末梢的存在。椎間盤(pán)源性腰痛的神經(jīng)纖維長(zhǎng)入有“經(jīng)終板長(zhǎng)入”和“經(jīng)破裂纖維環(huán)長(zhǎng)入”兩種學(xué)說(shuō)。研究發(fā)現(xiàn)變異的椎間盤(pán)深層神經(jīng)纖維分布非常豐富，由于分布在椎間盤(pán)的神經(jīng)末梢大部分是無(wú)髓纖維，因此易感受間質(zhì)變化而引起疼痛，而此含豐富神經(jīng)纖維的椎間盤(pán)撕裂區(qū)可能是導(dǎo)致椎間盤(pán)源性下腰痛的主要原因。當(dāng)前第22頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)（3）椎間盤(pán)內(nèi)化學(xué)物質(zhì)的刺激

研究發(fā)現(xiàn)退變椎間盤(pán)組織可自動(dòng)分泌大量的促炎癥反應(yīng)介質(zhì)（IL-1b、1L-6、IL-8、NO、TNF、SP等)，使局部出現(xiàn)自身免疫炎癥反應(yīng)。它們可使蛋白多糖的合成減少，促進(jìn)基質(zhì)降解，從而導(dǎo)致椎間盤(pán)退變。當(dāng)這些致痛炎性介質(zhì)經(jīng)破裂的纖維環(huán)到達(dá)纖維環(huán)外層與其相應(yīng)的神經(jīng)末梢接觸后，可使神經(jīng)組織處于超敏狀態(tài)或直接刺激外層纖維環(huán)和后縱韌帶內(nèi)的傷害感受器產(chǎn)生疼痛，也可直接刺激神經(jīng)根產(chǎn)生遠(yuǎn)端肢體牽涉痛。當(dāng)前第23頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)（4）椎間盤(pán)內(nèi)機(jī)械壓力的改變正常椎間盤(pán)在生理負(fù)重下不會(huì)刺激外部纖維環(huán)上的傷害感受神經(jīng)末梢。隨著椎間盤(pán)的退化，髓核和軟骨終板變性，纖維環(huán)的松弛或破裂可導(dǎo)致椎體間不穩(wěn)，造成椎間盤(pán)內(nèi)壓力的分布不均衡，并導(dǎo)致椎間盤(pán)出現(xiàn)異?；顒?dòng)，這些異?；顒?dòng)對(duì)纖維環(huán)的后1/3和相鄰的后縱韌帶中帶有大量來(lái)自竇椎神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)末梢產(chǎn)生機(jī)械刺激而引起疼痛。但椎間盤(pán)內(nèi)機(jī)械壓力的變化能否單獨(dú)引起疼痛尚存在爭(zhēng)議。但若同時(shí)合并椎間盤(pán)內(nèi)傷害性神經(jīng)纖維的長(zhǎng)入和炎癥介質(zhì)的刺激，痛閾下降，則輕微的機(jī)械刺激也可引發(fā)腰痛。當(dāng)前第24頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)（5）硬膜外炎癥及化學(xué)性神經(jīng)根炎

由纖維環(huán)破裂導(dǎo)致的硬膜外炎癥也可能導(dǎo)致疼痛的產(chǎn)生。通過(guò)破裂的纖維環(huán)滲漏入硬膜外的髓核成分可導(dǎo)致神經(jīng)根敏感性增加、痛閾下降，對(duì)神經(jīng)的輕微機(jī)械刺激也可能導(dǎo)致疼痛?？赡苁菫槭裁从材ね馇患に刈⑸浏煼梢跃徑庀鄳?yīng)的臨床癥狀原因。當(dāng)前第25頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)（6）疼痛產(chǎn)生的神經(jīng)傳導(dǎo)機(jī)制

腰椎間盤(pán)后方的竇椎神經(jīng)是由脊神經(jīng)返支和灰交通支組成的混合神經(jīng)。支配腰椎間盤(pán)的所有神經(jīng)通過(guò)各節(jié)段的交通支進(jìn)入交感干，最終經(jīng)L1或L2交通支進(jìn)入L1或L2背根神經(jīng)節(jié)。封閉L2脊神經(jīng)根使腰痛癥狀明顯緩解證實(shí)L2神經(jīng)根是腰椎間盤(pán)源性下腰痛的主要傳入神經(jīng)，但L2脊神經(jīng)根封閉并不能同時(shí)緩解患者的腿痛癥狀，說(shuō)明椎間盤(pán)病變導(dǎo)致的化學(xué)性神經(jīng)根炎也是疼痛產(chǎn)生的另一重要原因。這也可以解釋臨床上椎間盤(pán)源性腰痛的患者無(wú)明顯椎間盤(pán)突出時(shí)除腹股溝區(qū)疼痛外也可合并L4或L5支配區(qū)域神經(jīng)癥狀的原因。當(dāng)前第26頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)總結(jié)病變椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂、炎癥介質(zhì)及異常機(jī)械壓力等可刺激后縱韌帶、纖維環(huán)外層及長(zhǎng)入椎間盤(pán)內(nèi)的傷害性神經(jīng)纖維，并可能通過(guò)經(jīng)L1或L2背根神經(jīng)節(jié)途徑的神經(jīng)傳導(dǎo)機(jī)制引起腰痛及腹股溝區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)疼痛等癥狀。病變相應(yīng)節(jié)段的化學(xué)性神經(jīng)根炎也可導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域的根性癥狀。病變節(jié)段椎間不穩(wěn)還可能刺激后柱結(jié)構(gòu)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)傷害性神經(jīng)纖維而引起下腰痛，這也是導(dǎo)致患者臨床癥狀多變和復(fù)雜的原因。當(dāng)前第27頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)3、臨床表現(xiàn)

椎間盤(pán)源性下腰痛綜合征臨床表現(xiàn)為L(zhǎng)4/L5、L5/S1棘突間、髂后、臀后、腹股溝、股前、股后、大轉(zhuǎn)子等處的酸脹痛;活動(dòng)后，尤其脊柱垂直應(yīng)力加大后癥狀加重，不能久坐、久站，坐位癥狀重于站位，咳嗽、噴嚏等可使疼痛加重，癥狀一般易反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)月以上。髓核內(nèi)激惹性化學(xué)物質(zhì)可以通過(guò)纖維環(huán)裂隙流至神經(jīng)根周?chē)a(chǎn)生根性放射痛，但無(wú)麻木、無(wú)力等神經(jīng)損傷表現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病年齡多平均為40歲左右。當(dāng)前第28頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)4、體征

很少出現(xiàn)有價(jià)值的陽(yáng)性體征。部分患者僅有腰部叩擊痛，這是由于病變椎間盤(pán)炎癥改變主要局限于椎間盤(pán)內(nèi)而對(duì)周?chē)M織結(jié)構(gòu)的影響甚小，因此雖然有很重的疼痛癥狀但可以不伴其他體征。另外由于椎間盤(pán)位置深在，查體時(shí)不一定出現(xiàn)壓痛陽(yáng)性或反射性腰肌痙攣。所以患者多出現(xiàn)癥狀重，體征輕。當(dāng)前第29頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)5、影像

由于椎間盤(pán)源性下腰痛綜合征客觀(guān)體征極少，又無(wú)特異的生化指標(biāo)，因而影像學(xué)檢查是最重要的依據(jù)。常規(guī)檢查如X線(xiàn)、CT平掃等多無(wú)特異表現(xiàn)。退變間盤(pán)在MRIT2加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號(hào)改變（darkdisc），然而間盤(pán)信號(hào)改變?cè)谥欣夏晔浅Ｒ?jiàn)的，因而除非出現(xiàn)在青年人中，否則無(wú)特殊意義。單純的間盤(pán)纖維環(huán)撕裂有時(shí)可在MRIT2加權(quán)像上表現(xiàn)為高信號(hào)區(qū)（HIZ）,然而在部分無(wú)癥狀個(gè)體也可出現(xiàn)。Horton等研究表明MRI上單節(jié)段間盤(pán)信號(hào)改變伴后外側(cè)出現(xiàn)高信號(hào)區(qū)可以較可靠的說(shuō)明該間盤(pán)為疼痛來(lái)源。當(dāng)前第30頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)當(dāng)前第31頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)

許多研究表明椎間盤(pán)造影在顯示間盤(pán)退變和突出方面比MRI有更高的精確性和敏感性，然而間盤(pán)造影的更重要意義在于誘發(fā)痛的出現(xiàn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為造影時(shí)出現(xiàn)誘發(fā)痛的機(jī)理主要在于造影劑將退變性化學(xué)物質(zhì)驅(qū)至四周與敏感神經(jīng)纖維接觸增多，同時(shí)形成的輕度機(jī)械壓力使本已敏感的神經(jīng)纖維輕易達(dá)到刺激低閾而產(chǎn)生疼痛。因此造影時(shí)出現(xiàn)誘發(fā)痛的間盤(pán)內(nèi)部必須含有已經(jīng)致敏的神經(jīng)纖維，這也是椎間盤(pán)源性下腰痛的發(fā)病基礎(chǔ)，而一個(gè)正常的或一個(gè)有退變但不產(chǎn)生臨床疼痛癥狀的間盤(pán)內(nèi)是沒(méi)有這種致敏的神經(jīng)纖維的。當(dāng)前第32頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)6、診斷標(biāo)準(zhǔn)腰痛反復(fù)發(fā)作，疼痛因脊柱垂直應(yīng)力加大后加重，可伴下肢放射痛,但疼痛往往不過(guò)膝,經(jīng)4個(gè)月以上正規(guī)保守治療不緩。X線(xiàn)、CT檢查除外腰椎間盤(pán)突出、椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)定、腰椎峽部裂以及腰椎滑脫等疾病。存在纖維環(huán)撕裂的影像學(xué)依據(jù)。椎間盤(pán)造影顯示纖維環(huán)破裂，造影劑外漏；MRI纖維環(huán)后緣HIZ現(xiàn)象。椎間盤(pán)造影可誘發(fā)典型的復(fù)制性疼痛。當(dāng)前第33頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)（二）骨與關(guān)節(jié)損傷性腰痛1、腰椎后關(guān)節(jié)紊亂綜合征2、腰椎不穩(wěn)（滑脫）癥3、腰椎管狹窄癥4、感染性脊柱炎5、脊椎腫瘤、脊椎轉(zhuǎn)移癌6、免疫性脊柱疾病當(dāng)前第34頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)1、腰椎后關(guān)節(jié)紊亂綜合征（1）概念：指腰椎脊柱某個(gè)或幾個(gè)小關(guān)節(jié)在外力作用下引起的細(xì)微的解剖結(jié)構(gòu)或位置改變，失去自身的穩(wěn)定性，出現(xiàn)小關(guān)節(jié)的退變、增生以及關(guān)節(jié)囊和周?chē)M織的炎性改變，繼之腰臀部及下肢發(fā)射性疼痛的綜合征。當(dāng)前第35頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)1、腰椎后關(guān)節(jié)紊亂綜合征（2）病因：A、外傷B、退變當(dāng)前第36頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)1、腰椎后關(guān)節(jié)紊亂綜合征（3）病機(jī)：腰椎后關(guān)節(jié)的比鄰關(guān)系？1、刺激：炎性、其他。2、卡壓：滑膜、神經(jīng)。3、牽拉：周?chē)M織。當(dāng)前第37頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)1、腰椎后關(guān)節(jié)紊亂綜合征（4）診斷要點(diǎn)：A、病史：有或無(wú)腰部外傷史；B、腰痛：急性損傷者表現(xiàn)為突然急劇腰痛、僵直，不敢活動(dòng)。退變者表現(xiàn)為腰棘突旁持續(xù)性鈍痛，可放射到臀髖部和大腿后外側(cè)。腰痛在晨起或靜息時(shí)加重，改變體位或適當(dāng)活動(dòng)后緩解。C、體征：后正中線(xiàn)旁開(kāi)1.0—1.5cm處深壓痛；腰后伸時(shí)痛；無(wú)下肢神經(jīng)缺失現(xiàn)象和神經(jīng)牽拉痛，直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)（—）；棘突偏歪。D、影像：X線(xiàn)、CTE、關(guān)節(jié)腔注射顯效。當(dāng)前第38頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)2、腰椎不穩(wěn)（滑脫）癥概念：由于關(guān)節(jié)突間連續(xù)斷裂或延長(zhǎng)而引起椎體與其椎弓根、橫突和上關(guān)節(jié)突一同向前滑移而引起的一系列腰和下肢臨床癥狀的疾病。當(dāng)前第39頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)病因分類(lèi)1、發(fā)育不良性滑脫2、崩裂性滑脫3、退變性滑脫4、創(chuàng)傷性滑脫5、病理性滑脫6、手術(shù)后滑脫當(dāng)前第40頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)發(fā)育不良型滑脫與宮內(nèi)發(fā)育、家族及種族有關(guān)1、關(guān)節(jié)突發(fā)育不良呈水平排列,常伴脊柱裂。2、關(guān)節(jié)突呈異常矢狀排列，后方支持結(jié)構(gòu)發(fā)育不良，但神經(jīng)弓多完整。3、其他先天畸形如先天脊柱后凸和前或后成角畸形等。當(dāng)前第41頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)崩裂性滑脫椎弓峽部崩裂性：均為峽部應(yīng)力骨折所致。1、峽部骨折不愈合致峽部崩裂。2、峽部骨折愈合，椎弓完整但拉長(zhǎng)。正常峽部骨折峽部不連脊柱滑脫當(dāng)前第42頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)退變性滑脫

脊柱和關(guān)節(jié)突長(zhǎng)期退行性不穩(wěn)，前滑椎體的下關(guān)節(jié)突發(fā)生壓縮骨折導(dǎo)致關(guān)節(jié)突變?yōu)樗椒较?，且伴旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。女性發(fā)病率為男性的6倍。但該型滑脫很少超過(guò)Ⅱ度。也稱(chēng)假性滑脫。當(dāng)前第43頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)創(chuàng)傷性滑脫見(jiàn)于嚴(yán)重的后伸性損傷，如空軍飛行員、運(yùn)動(dòng)員、重體力勞動(dòng)者。其病程較慢，與急性骨折－脫位有區(qū)別。當(dāng)前第44頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)病理性滑脫由全身或局部骨骼病變引起,較少見(jiàn)。1、全身性骨病，如骨質(zhì)疏松癥等。2、局部性骨病，如骨感染、腫瘤等。當(dāng)前第45頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)

如脊柱后路融合減壓術(shù)后，因術(shù)中切除過(guò)多后方支持結(jié)構(gòu)，上位椎體應(yīng)力集中出現(xiàn)滑脫。手術(shù)后滑脫當(dāng)前第46頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)峽部不連及脊柱滑脫的病理改變1、峽部不連椎弓的異?；顒?dòng)：峽部為纖維軟骨樣骨痂，其內(nèi)有脊神經(jīng)后支和竇椎神經(jīng)的分支，椎弓的異?；顒?dòng)可刺激神經(jīng)末梢引起疼痛，并可向臀部及股后側(cè)放射。當(dāng)前第47頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)2、腰骶部軟組織及小關(guān)節(jié)的勞損：滑脫后脊柱重心線(xiàn)后移，腰背肌、腰部韌帶、前后縱韌帶、椎間盤(pán)、及小關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)加重，出現(xiàn)緊張性勞損和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎改變。當(dāng)前第48頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)3、神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)受壓：峽部纖維軟骨增生可以壓迫或刺激神經(jīng)根；椎間盤(pán)退變，纖維環(huán)破裂及髓核脫出；脊柱序列改變后滑脫椎上位椎體的下關(guān)節(jié)突楔形插入峽部不連處而滑椎的上關(guān)節(jié)突正突入椎間孔內(nèi)壓迫神經(jīng)根；滑椎的椎板向前壓迫及下位椎椎體后緣向后壓迫。當(dāng)前第49頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)4、骨結(jié)構(gòu)的改變：椎體前后緣反應(yīng)性唇樣骨增生、椎體楔形變等。當(dāng)前第50頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)臨床表現(xiàn)早期峽部裂患者可以無(wú)癥狀，而在X線(xiàn)檢查中無(wú)意發(fā)現(xiàn)。

癥狀及體征：1、下腰痛：多在20歲以后出現(xiàn)，為最常見(jiàn)的癥狀，可向臀部及大腿后側(cè)放射，有滑脫椎棘突壓痛、左右椎擠痛及腰后伸痛。當(dāng)前第51頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)2、站立位腰生理前凸增加，脊柱重心線(xiàn)后移，先天性脊柱滑脫嚴(yán)重者腰前突明顯。3、神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)：坐骨神經(jīng)痛、鞍區(qū)麻木、大小便障礙等。當(dāng)前第52頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)4、背肌、腘繩肌痙攣及步態(tài)異常。當(dāng)前第53頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)影像學(xué)檢查

1、腰骶段正側(cè)位、雙斜位、后伸前屈動(dòng)力位片：正側(cè)位片能清晰顯示腰椎峽部缺陷、小關(guān)節(jié)情況、椎間盤(pán)退變及滑移程度。斜位片有時(shí)可清晰顯示“狗頭項(xiàng)圈征”。動(dòng)力位片可了解腰椎穩(wěn)定情況。當(dāng)前第54頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)

側(cè)位正位L5S1峽部裂當(dāng)前第55頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)L5S1峽部裂Ⅱ°滑脫當(dāng)前第56頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)斜位片，圖中箭頭處為峽部裂狗頸征圖示狗嘴表示同側(cè)橫突，狗眼表示椎弓根，狗耳為上關(guān)節(jié)突，狗頸為峽部，狗體為椎板，前后狗腿表示同側(cè)與對(duì)側(cè)之上下關(guān)節(jié)突，狗尾為對(duì)側(cè)橫突當(dāng)前第57頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)

2、MRI：矢狀位可清晰顯示硬脊膜及馬尾受壓部位、程度、也可顯示滑脫程度，且對(duì)排除椎管內(nèi)其他病變也有重要意義，有條件的可作為常規(guī)檢查。

當(dāng)前第58頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)3、CT：普通椎間盤(pán)掃描很難發(fā)現(xiàn)峽部不連，但對(duì)椎間盤(pán)退變及突出情況有意義。4、高速螺旋CT掃描三維重建：可重建峽部不連及滑脫模型，用于嚴(yán)重和復(fù)雜的滑脫術(shù)前擬定手術(shù)方案。5、椎間盤(pán)和脊髓造影：已少用。當(dāng)前第59頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)EBT三維重建脊柱滑脫當(dāng)前第60頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)

滑脫分度：Meyerding分類(lèi)度法（1932年）：滑脫程度按下位椎體上緣前后徑分為4份，由滑脫椎體后緣引出直線(xiàn)，與下位椎上緣交角處，測(cè)量前移程度。前移在1/4以?xún)?nèi)者為Ⅰ度，在2/4以?xún)?nèi)者為Ⅱ度，超過(guò)2/4以上者為Ⅲ度，超過(guò)3/4者為Ⅳ度，與下位椎完全錯(cuò)開(kāi)者為Ⅴ度。當(dāng)前第61頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)3、腰椎管狹窄癥定義腰椎管因各種原因?qū)е鹿芮粌?nèi)徑減小而引起馬尾、神經(jīng)根受壓迫的癥候群。四大發(fā)病特點(diǎn)常見(jiàn)中老年發(fā)病比率高傷殘程度重手術(shù)病例多當(dāng)前第62頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)椎骨椎體下關(guān)節(jié)突椎板棘突上關(guān)節(jié)突椎弓根椎體椎孔椎板椎弓根當(dāng)前第63頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)小關(guān)節(jié)椎間孔椎弓根黃韌帶椎板椎體后方椎間盤(pán)椎弓根后縱韌帶椎管壁及馬尾神經(jīng)椎管后壁椎管前壁馬尾神經(jīng)椎弓根椎間孔硬膜囊神經(jīng)根當(dāng)前第64頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)先天性（發(fā)育性）后天性（獲得性）退變性混合性峽部裂醫(yī)源性創(chuàng)傷后其他退變性混合性病因分類(lèi)當(dāng)前第65頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)解剖結(jié)構(gòu)分類(lèi)中央椎管狹窄側(cè)隱窩狹窄椎間孔狹窄當(dāng)前第66頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)主要臨床表現(xiàn)跛神經(jīng)源性間歇性跛行子(姿)癥狀與姿勢(shì)關(guān)系密切止(肢)下肢神經(jīng)癥狀痛慢性腰背痛當(dāng)前第67頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)1.神經(jīng)源性間歇性跛行主要臨床表現(xiàn)壓迫因素血循環(huán)障礙炎性刺激當(dāng)前第68頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)主要臨床表現(xiàn)前屈緩解后伸重上坡容易下坡難騎車(chē)可以步行難2.癥狀與腰椎姿勢(shì)密切相關(guān)過(guò)屈位椎管徑增大過(guò)伸位變小當(dāng)前第69頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)主要臨床表現(xiàn)3.下肢神經(jīng)癥狀疼痛肌肉萎縮無(wú)力腱反射減弱麻木當(dāng)前第70頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)主要臨床表現(xiàn)疼痛輕微慢性疼痛活動(dòng)減輕咳嗽無(wú)礙4.腰背痛當(dāng)前第71頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)麻(馬)馬尾癥狀將(僵)腰部僵硬少主訴多、體征少動(dòng)動(dòng)態(tài)性其他臨床表現(xiàn)當(dāng)前第72頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)臨床表現(xiàn)小結(jié)主要臨床表現(xiàn)“跛子（姿）止（肢）痛”其他臨床表現(xiàn)“麻（馬）將（僵）少動(dòng)”記憶方法一個(gè)跛子醫(yī)生，他給你止痛治療，告訴你：麻將要少動(dòng)，你的痛才會(huì)好當(dāng)前第73頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)初步診斷跛出現(xiàn)神經(jīng)性間歇性跛行子(姿)癥狀過(guò)伸加重前屈減輕止(肢)下肢疼痛或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙痛腰背部的慢性疼痛年齡超過(guò)50歲影像學(xué)檢查當(dāng)前第74頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)影像學(xué)檢查X線(xiàn)平片椎管造影CT掃描磁共振成像當(dāng)前第75頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)X線(xiàn)平片影像學(xué)檢查橫徑小于18mm矢徑小于13mm脊椎指數(shù)大于4.5脊椎指數(shù)：椎體橫、矢徑乘積與椎管橫、矢徑乘積之比大于4.5，應(yīng)考慮椎管狹窄。當(dāng)前第76頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)影像學(xué)檢查椎管造影很有價(jià)值的方法顯示病變部位及程度前后徑小于10mm當(dāng)前第77頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)影像學(xué)檢查CT掃描臨床符合率極高橫徑小于13mm矢徑小于10mm神經(jīng)根管口小于3mm當(dāng)前第78頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)影像學(xué)檢查MRI檢查診斷符合率較高鑒別診斷意義大當(dāng)前第79頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)鑒別診斷血管性間歇性跛行患肢皮膚顏色改變姿勢(shì)改變無(wú)影響動(dòng)脈波動(dòng)減弱消失造影血管有狹窄病變當(dāng)前第80頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)鑒別診斷單純腰椎間盤(pán)突出癥好發(fā)于青壯年咳嗽加重癥狀影像檢查鑒別當(dāng)前第81頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)鑒別診斷腰椎結(jié)核結(jié)核病史中毒癥狀血沉升高壞死畸形當(dāng)前第82頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)鑒別診斷椎管內(nèi)腫瘤劇烈疼痛持續(xù)存在平臥加重夜間痛醒影像檢查當(dāng)前第83頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)3、感染性脊柱炎椎體化膿性骨髓炎椎間隙感染脊椎結(jié)核當(dāng)前第84頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)1、椎體化膿性骨髓炎成人腰椎多見(jiàn)、多局限于椎體、可形成椎旁膿腫病原菌以金黃色葡萄球菌多見(jiàn)細(xì)菌侵入途徑：血液播散、直接蔓延、淋巴引流播散當(dāng)前第85頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)（1）椎體化膿性骨髓炎起病急、全身中毒癥狀明顯，寒戰(zhàn)高熱腰背部疼痛，不能翻身，椎旁肌痙攣、局部有叩擊痛。早期X線(xiàn)檢查無(wú)異常，CT有助于診斷治療以保守治療為主，全身應(yīng)用足量有效抗生素當(dāng)前第86頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)（2）椎間隙感染成人多見(jiàn)、腰椎多見(jiàn)病原菌以金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌多見(jiàn)細(xì)菌侵入途徑：醫(yī)源性感染、血液播散（泌尿道感染）、局部蔓延等。當(dāng)前第87頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)（2）椎間隙感染金黃色葡萄球菌所致者，起病急、全身中毒癥狀明顯；白色葡萄球菌所致者，病程趨于慢性。腰背痛加重、可有放射痛，不敢翻身、精神緊張、恐懼。震床實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。當(dāng)前第88頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)（2）椎間隙感染診斷意識(shí)：1、凡做介入治療的患者，術(shù)后7天左右出現(xiàn)腰痛加重，要高度警惕。2、術(shù)后一周?chē)?yán)密觀(guān)察患者的體溫，復(fù)查血象、血沉、C反應(yīng)蛋白。3、如高度懷疑者應(yīng)急查MRI。當(dāng)前第89頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)（2）椎間隙感染治療：1、早期診斷是關(guān)鍵。2、絕對(duì)臥床休息。3、做好思想溝通，增強(qiáng)病人的信心。在前期疼痛時(shí)最關(guān)鍵，醫(yī)護(hù)要統(tǒng)一協(xié)作。4、在用抗生素之前進(jìn)行血培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)。5、靜脈用藥：在藥敏結(jié)果出來(lái)之前首選青霉素：600—800萬(wàn)單位q8h?？煽诜Ｆ?。6、椎間盤(pán)沖洗：用克林霉素1.2g加利多卡因行持續(xù)性沖洗。7、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。8、激素的運(yùn)用：在足量抗生素，排除禁忌癥時(shí)可短期運(yùn)用。當(dāng)前第90頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)（3）脊椎結(jié)核脊柱結(jié)核是結(jié)核分歧桿菌全身感染的局部表現(xiàn)（革蘭陽(yáng)性、需氧菌）占所有結(jié)核病人的3－5％，占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的約50％。好發(fā)兒童及青少年，30歲以下病人占總數(shù)的80％以上。發(fā)病緩慢、疼痛、寒性膿腫形成及脊柱畸形為特征。當(dāng)前第91頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)臨床表現(xiàn)病史發(fā)病緩慢，隱匿而漸進(jìn)，幼兒有“夜啼”我國(guó)結(jié)核病致病菌種主要為人型、少數(shù)為牛型，牧區(qū)患者值得關(guān)注接觸史？當(dāng)前第92頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)臨床表現(xiàn)全身癥狀：慢性消耗性病容（倦怠、乏力、食欲不振、蒼白、貧血、消瘦…..）局部癥狀：多為持續(xù)性腰背部鈍痛，臥床休息后減輕。主訴疼痛部位和病變節(jié)段不一致。當(dāng)前第93頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)體征姿勢(shì)異常：靜態(tài)、動(dòng)態(tài)。托頸、叉腰等運(yùn)動(dòng)受限：“腰背僵”－最早陽(yáng)性體征之一，但無(wú)特異性；肌肉緊張、保護(hù)性。拾物實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性壓痛、叩擊痛、腫脹、畸形寒性膿腫（陰疽）當(dāng)前第94頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)（PPD）：機(jī)體感染結(jié)核桿菌后產(chǎn)生一種獲得性免疫，而不論機(jī)體有無(wú)出現(xiàn)病理改變。皮內(nèi)注射后48至72小時(shí)，測(cè)量注射部位的硬結(jié)區(qū)平均直徑為準(zhǔn)。皮膚紅暈區(qū)多系非特異性反應(yīng)，不作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。<5cm，>=5cm，>=20cm血沉檢查無(wú)特異性，不能用于診斷，觀(guān)察疾病的發(fā)展變化有重要意義當(dāng)前第95頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)影像學(xué)檢查X光片CT檢查MRI

單純依靠影像學(xué)檢查作出診斷是片面和不準(zhǔn)確的。當(dāng)前第96頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)X線(xiàn)脊柱結(jié)核早期呈現(xiàn)骨密度下降，骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)破壞，進(jìn)而椎體塌陷楔形改變，脊柱生理弧度改變成角畸形。椎間隙變窄是較為典型的征象。中心型椎體結(jié)核則不。寒性膿腫影像：頸椎前間隙增寬>15mm，即使骨性影像未見(jiàn)異常，也要高度懷疑。當(dāng)前第97頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)4、脊椎腫瘤、脊椎轉(zhuǎn)移癌

脊柱腫瘤并不少見(jiàn)，種類(lèi)繁多，性質(zhì)各異。骨轉(zhuǎn)移瘤最好發(fā)于脊柱，是原發(fā)的35-40倍。癌性痛、病理骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥是需關(guān)注的嚴(yán)重并發(fā)癥。明確診斷，綜合治療措施。減輕痛苦，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命是醫(yī)患雙方追求的目的。當(dāng)前第98頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)脊柱轉(zhuǎn)移瘤和結(jié)核X線(xiàn)初步鑒別轉(zhuǎn)移瘤結(jié)核患病椎體數(shù)骨質(zhì)密度椎間隙軟組織影曲度流注膿腫附件一個(gè)椎體或附件骨質(zhì)破壞、密度增高大多正常少見(jiàn)影、邊緣銳利、多弧形多無(wú)明顯異常少見(jiàn)大多侵及附件兩個(gè)以上單個(gè)少見(jiàn)骨質(zhì)密度常降低或混雜變窄或消失較大的梭形影等、邊緣常光滑多見(jiàn)畸形多見(jiàn)極少當(dāng)前第99頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)乳腺癌肺癌甲狀腺癌前列腺癌肝癌脊柱轉(zhuǎn)移瘤的常見(jiàn)原發(fā)病當(dāng)前第100頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)4、脊椎腫瘤、脊椎轉(zhuǎn)移癌

對(duì)于老年患者，疼痛呈持續(xù)性，進(jìn)行性加重者，夜間痛甚者應(yīng)高度懷疑。當(dāng)前第101頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)診斷原則——三結(jié)合臨床癥狀體征放射學(xué)X線(xiàn)平片CTECTMRI病理活檢提倡CT引導(dǎo)下穿刺當(dāng)前第102頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)（三）脊椎旁軟組織病變1、腰肌勞損2、腰部肌筋膜炎（肌纖維織炎）3、第三腰椎橫突綜合征4、棘上韌帶損傷5、棘間韌帶損傷6、黃韌帶損傷當(dāng)前第103頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)1、腰肌勞損包括急性勞損和慢性勞損。當(dāng)前第104頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)（1）急性勞損概念：急性腰肌勞損包括肌肉、韌帶以及筋膜牽拉傷或撕裂傷，在彎腰屈髖、屈膝姿勢(shì)下搬運(yùn)或抬起重物時(shí)造成腰部肌損傷。診斷要點(diǎn)：1）外傷史。2）突然出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)腰部疼痛。3）壓痛在髂后上棘的內(nèi)側(cè)，第4、5腰椎旁伴肌肉痙攣。4）可伴下肢反射性腿痛，但無(wú)神經(jīng)定位體征。痛點(diǎn)注射局麻藥后下肢癥狀消失可鑒別。當(dāng)前第105頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)（2）慢性勞損病因病機(jī)

1）疲勞性損傷：2）延誤治療或反復(fù)損傷：3）腰脊柱先天性畸形：4）寒濕外襲：5）久病體虛或素體虛弱者：當(dāng)前第106頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)（2）慢性勞損臨床表現(xiàn)：

1）腰部疼痛：有長(zhǎng)期腰痛史反復(fù)發(fā)作的腰背部疼痛，呈鈍性脹痛或酸痛不適，時(shí)輕時(shí)重，纏綿難愈。休息、適當(dāng)活動(dòng)或經(jīng)常改變體位姿勢(shì)可使癥狀減輕。勞累、陰雨天氣、受風(fēng)寒濕影響則癥狀加重，腰部喜熱怕冷局部皮膚感覺(jué)遲鈍或粗糙感。當(dāng)前第107頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)（2）慢性勞損2）腰部活動(dòng)：腰部活動(dòng)基本正常，一般無(wú)明顯障礙，但有時(shí)在活動(dòng)時(shí)有牽掣不適感。不耐久坐久站，不能勝任彎腰工作，彎腰稍久，便直腰困難。常喜雙手捶擊或叉腰等動(dòng)作，以減輕疼痛。3）急性發(fā)作時(shí)，各種癥狀明顯加重，可有明顯的肌痙攣，甚至出現(xiàn)腰脊柱側(cè)彎，下肢牽扯作痛等癥狀。（類(lèi)似急性腰肌損傷）當(dāng)前第108頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)（2）慢性勞損

4）壓痛點(diǎn)：腰背部壓痛范圍較廣泛，壓痛點(diǎn)多在骶髂關(guān)節(jié)背面、骶骨背面和腰椎橫突等處。輕者壓痛多不明顯。5）X射線(xiàn)檢查：除少數(shù)可發(fā)現(xiàn)腰骶椎先天性畸形和老年患者椎體骨質(zhì)增生外，多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

當(dāng)前第109頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)2、腰部肌筋膜炎（纖維織炎）概念：腰肌筋膜炎是發(fā)生在腰部肌肉和筋膜的無(wú)菌性炎癥反應(yīng)。病因：多由風(fēng)寒侵襲、長(zhǎng)期腰部受力、彎腰活動(dòng)或腰部姿勢(shì)不良所致。病機(jī)：腰部肌筋膜受寒冷刺激、損傷、變性纖維化、產(chǎn)生條索狀硬結(jié)，壓迫末梢血管，導(dǎo)致循環(huán)障礙，組織胺及激肽類(lèi)物質(zhì)增高刺激末梢神經(jīng)而出現(xiàn)疼痛。當(dāng)前第110頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)腰部肌筋膜炎（纖維織炎）臨床表現(xiàn)：發(fā)病部位疼痛，多為酸痛不適，肌肉僵硬板滯或有重壓感，在骶棘肌表面或髂嵴肌附著處可捫及變性的痛性小結(jié)節(jié)，晨起或天氣變化受涼后加重，活動(dòng)后減輕，常反復(fù)發(fā)作。如伴有全身多發(fā)性的纖維織炎時(shí)，又稱(chēng)為纖維肌痛綜合征，是全身廣泛性風(fēng)濕癥狀為主的疾病，表現(xiàn)為全身肌肉及關(guān)節(jié)疼痛，與天氣變化關(guān)系密切，伴明顯晨僵，勞動(dòng)耐力下降。特征性表現(xiàn)為關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)周?chē)卸鄠€(gè)“痛覺(jué)激發(fā)點(diǎn)”，同時(shí)伴睡眠障礙。血沉和C反應(yīng)蛋白不高，類(lèi)風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性。當(dāng)前第111頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)3、第三腰椎橫突綜合征概念：第三腰椎橫突綜合征是指腰三橫突及周?chē)浗M織的急慢性損傷、勞損及感受風(fēng)寒濕邪，致腰三橫突發(fā)生無(wú)菌性炎癥、粘連、變性及增厚等，刺激腰脊神經(jīng)而引起腰臀部疼痛的綜合癥候群。本病好發(fā)于青壯年體力勞動(dòng)者，男性多于女性，是推拿臨床常見(jiàn)的腰腿痛疾病之一。當(dāng)前第112頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)3、第三腰椎橫突綜合征解剖生理

在5個(gè)腰椎橫突當(dāng)中，第三腰椎橫突最長(zhǎng)，彎度大，活動(dòng)多，所受杠桿作用最大，其上附著的筋膜、韌帶及肌肉承受的拉力較大，因此損傷的機(jī)會(huì)較多。

當(dāng)前第113頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)3、第三腰椎橫突綜合征

腰脊神經(jīng):

腰部的脊神經(jīng)出椎間孔后，分為前后兩支。前支較粗，構(gòu)成神經(jīng)叢(腰、骶叢);后支較細(xì)，在橫突間肌內(nèi)側(cè)向后走行。分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支。內(nèi)側(cè)支分布于脊柱深層的肌肉、韌帶；外側(cè)支分成肌支、皮支。臀上皮神經(jīng)發(fā)自腰1一3脊神經(jīng)后支的外側(cè)支，穿橫突間隙向后走行，再穿過(guò)附著在腰1--4橫突上之腰背筋膜的深層，然后入骶棘肌至其背側(cè)與淺筋膜之間向下走行，在骶棘肌的外緣腰下三角處穿過(guò)腰背淺筋膜，在皮下組織分為內(nèi)、中、外三支，越過(guò)髂嵴的后部，達(dá)臀部皮下，稱(chēng)為臀上皮神經(jīng)。部分神經(jīng)纖維入臀中肌，其余分布于臀部及大腿后側(cè)的皮膚。當(dāng)前第114頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)3、第三腰椎橫突綜合征病因病機(jī)

1）外傷:正常時(shí)，兩側(cè)橫突附近的肌肉、筋膜及韌帶相互拮抗或協(xié)同作用，以維持人體的動(dòng)態(tài)平衡。若因一側(cè)腰部肌肉、韌帶和筋膜收縮或痙攣時(shí)，其同側(cè)或?qū)?cè)均可在肌力牽拉的作用與反作用下遭受損傷。尤其是腰部在前屈或側(cè)屈活動(dòng)時(shí)，因外力牽拉，使附著在第三腰椎橫突上的肌肉、筋膜超過(guò)其承受能力，而致?lián)p傷。嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)腰三橫突撕脫性骨折。

當(dāng)前第115頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)3、第三腰椎橫突綜合征2）勞損:由于腰三橫突過(guò)長(zhǎng)，抵觸腰背筋膜后葉在長(zhǎng)期彎腰勞動(dòng)中，肌筋膜產(chǎn)生慢性牽拉性損傷，造成多處小肌疝?；蛞蚣毙該p傷后，未能及時(shí)治療或治療不當(dāng)，或因反復(fù)多次損傷致橫突周?chē)l(fā)生水腫、滲出，產(chǎn)生纖維變性，或形成疤痕粘連，筋膜增厚，肌肉攣縮等病理改變，致使穿過(guò)肌筋膜的血管神經(jīng)束受到刺激和壓迫，影響神經(jīng)的血供和營(yíng)養(yǎng)，可使神經(jīng)水腫變粗而出現(xiàn)腰三橫突周?chē)酥镣尾?、大腿后?cè)及臀上皮神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛。

當(dāng)前第116頁(yè)\共有128頁(yè)\編于星期四\11點(diǎn)3、第三腰椎橫突綜合征臨床表現(xiàn)

（1）病史：腰部有負(fù)重或不同程度的外傷、勞損史，從事體力勞動(dòng)的男性青壯年多見(jiàn)。（2）腰痛或腰臀部疼痛:多數(shù)為單側(cè)，少數(shù)為雙側(cè)。部分病人的疼痛范圍可波及股后、膝下及股內(nèi)側(cè)肌等處，有的可沿大腿向下放射到膝部或小腿外側(cè)。彎腰及旋轉(zhuǎn)腰部時(shí)疼痛加劇，勞累后明顯加重，稍微活動(dòng)，疼痛減輕。疼痛多呈持續(xù)性?；颊邿o(wú)間歇性跋行。（3）腰部活動(dòng)受限:腰部俯仰轉(zhuǎn)側(cè)活動(dòng)受限