腹瀉液體療法整合課件

腹瀉液體療法整合課件演示文稿當前第1頁\共有66頁\編于星期五\12點（優(yōu)選）腹瀉液體療法整合課件當前第2頁\共有66頁\編于星期五\12點

各年齡期體液的分布（占體重的％）

細胞外液

年齡細胞內(nèi)液間質(zhì)液血漿體液總量

新生兒3540580

～1歲4025570

2～14歲4020565

成人40～4510～15555～60當前第3頁\共有66頁\編于星期五\12點脫水

由于嘔吐、腹瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其細胞外液減少，導致不同程度脫水。由于腹瀉時水和電解質(zhì)二者丟失比例不同，造成體液滲透壓變化，導致不同性質(zhì)脫水。按脫水程度分：輕、中、重度脫水按脫水性質(zhì)分：低滲、等滲、高滲性脫水。當前第4頁\共有66頁\編于星期五\12點嬰幼兒脫水判定標準：精神皮膚粘膜干燥程度，皮膚彈性前囟眼窩凹陷程度口渴尿量末梢循環(huán)（心率、血壓、脈搏、肢溫、體溫、尿量）當前第5頁\共有66頁\編于星期五\12點脫水程度及表現(xiàn)

輕度中度重度

失水量＜50ml/kg50～100ml/kg100～120ml/kg

（占體重）＜3/5%5%～10%＞10%

神志精神精神稍差萎靡極萎靡

略煩躁煩躁淡漠、昏睡昏迷

皮膚皮膚略干皮膚干燥蒼白皮膚發(fā)灰、發(fā)花

彈性稍差彈性較差干燥、彈性極差

粘膜唇粘膜略干唇干燥唇極干

前囟眼窩稍凹明顯凹陷深度凹陷

眼淚有淚淚少無淚

尿量稍少明顯減少極少或無

末梢循環(huán)正常四肢稍涼四肢厥冷、脈弱、休

克當前第6頁\共有66頁\編于星期五\12點眼窩凹陷、眼裂不能閉合：當前第7頁\共有66頁\編于星期五\12點口唇干燥、皸裂當前第8頁\共有66頁\編于星期五\12點皮膚彈性下降：當前第9頁\共有66頁\編于星期五\12點根據(jù)脫水后體內(nèi)滲透壓的不同，脫水被分為三種：

等滲性脫水：常見急性腹瀉患兒，大量嘔吐后。水和Na等比例丟失，血Na在130～150mmol/L之間。

特點：循環(huán)血容量和間質(zhì)液減少，細胞內(nèi)液無變化。1當前第10頁\共有66頁\編于星期五\12點

低滲性脫水:常見于營養(yǎng)不良患兒伴腹瀉

失Na＋>失水，血Na＋<130mmol/L；特點：脫水癥狀嚴重，容易發(fā)生休克；2當前第11頁\共有66頁\編于星期五\12點細胞外液減少﹢滲透壓下降

水向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移—腦細胞內(nèi)水腫（頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷）

細胞外液明顯減少血容量明顯減少

休克—四肢涼、脈弱、尿少或無尿當前第12頁\共有66頁\編于星期五\12點高滲性脫水：

常由醫(yī)源性引起，大量輸入高滲性液體。失Na+<失水，血Na+>150mmol/L

特點：在失水量相同情況下，脫水癥較輕；3當前第13頁\共有66頁\編于星期五\12點細胞外液量下降﹢滲透壓升高

水從細胞內(nèi)向細胞外轉(zhuǎn)移

細胞內(nèi)液量明顯減少細胞外液量部分補償

細胞內(nèi)脫水循環(huán)障礙癥狀不明顯

細胞內(nèi)脫水：皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、煩躁不安、肌張力增高、驚厥；神經(jīng)細胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出血，腦血栓；

當前第14頁\共有66頁\編于星期五\12點代謝性酸中毒：1.細胞外液酸的產(chǎn)生過多2.細胞外液碳酸氫鹽的丟失

腹瀉病代謝性酸中毒原因：吐瀉時丟失大量堿性腸液進食少，熱卡不足，腸吸收不良脂肪分解過多，產(chǎn)生大量酮體血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧無氧酵解增多大量乳酸堆積脫水腎血流量減少腎排酸能力下降酸性代謝產(chǎn)物堆積當前第15頁\共有66頁\編于星期五\12點代謝性酸中毒：

分度：正常

HCO3-mmol/L

CO2CPvol％×0.449

mmol/L

正常22～2740～60(18~27)

輕度13～1830～40（13.5~18）

中度9～1320～30（9~13.5）

重度﹤9﹤20（9）當前第16頁\共有66頁\編于星期五\12點

臨床特點：

輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快

重度：精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快，(Kussmaulsbreathing)，呼氣涼呼出氣有酮味口唇櫻紅惡心，嘔吐代謝性酸中毒：當前第17頁\共有66頁\編于星期五\12點低鉀血癥：

血清K+<3.5mmol/L。正常血清鉀：3.5～5.5mmol/L

原因：嘔吐、腹瀉丟失大量含鉀的胃腸液進食少，入量不足腎臟保鉀功能不如保鈉功能，缺鉀時仍排鉀當前第18頁\共有66頁\編于星期五\12點臨床常遇到重癥脫水、酸中毒病兒血清鉀在正常范圍，缺鉀的癥狀也不明顯，當輸入不含鉀的溶液后，由于血漿被稀釋，鉀隨尿量的增加而排出；酸中毒糾正后鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；糖原合成時可消耗鉀。由于上述原因，使血清鉀下降，并出現(xiàn)低鉀癥狀。當前第19頁\共有66頁\編于星期五\12點低鉀血癥：臨床特點：1神經(jīng)肌肉興奮性降低2心律失常3腎損害精神萎靡不振骨骼肌張力下降，腱反射減弱或消失，嚴重者呼吸肌受累，呼吸變淺或呼吸麻痹平滑肌張力下降，腹脹，腸麻痹，腸鳴音減弱或消失心肌興奮性增高，心律失常，心肌受損，表現(xiàn)心音低鈍，心臟擴大，心衰，心電圖表現(xiàn)為T波低平，雙向或倒置，出現(xiàn)U波，P-R、Q-T間期延長、ST段下降堿中毒當前第20頁\共有66頁\編于星期五\12點低鈣和低鎂血癥正常血清Ca2+2.2~2.7mmol/L(9~11mg/dl)

Mg2+0.8~1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)血清Ca2+﹤1.75mmol/L(7mg/dl)

低鈣血癥

Mg2+﹤0.6mmol/L(1.5mg/dl)

低鎂血癥原因：進食少，小腸吸收不良腹瀉丟失較多活動型佝僂病伴長期腹瀉，營養(yǎng)不良患兒當前第21頁\共有66頁\編于星期五\12點低鈣和低鎂血癥脫水酸中毒糾正后,易出現(xiàn)癥狀血液稀釋,

酸中毒糾正后，離子鈣減少脫水，酸中毒糾正前，可不出現(xiàn)癥狀血液濃縮,

酸中毒時離子鈣增多當前第22頁\共有66頁\編于星期五\12點液體療法時常用補液溶液當前第23頁\共有66頁\編于星期五\12點常用液體：

非電解質(zhì)溶液：葡萄糖進入體內(nèi)氧化成水和二氧化碳，被認為是無張液體；用以補充水分和能量。

5%葡萄糖溶液10%葡萄糖溶液

當前第24頁\共有66頁\編于星期五\12點電解質(zhì)溶液：算張力，將溶液中電解質(zhì)所具有的滲透壓作為液體的張力0.9%氯化鈉（另有10%NS,11張）：為等滲液含氯比血漿高，大量輸入可致高氯血癥；

3%氯化鈉溶液：用于糾正低鈉血癥；

5%碳酸氫鈉（3.6張）：堿性溶液，用于糾正酸中毒，稀釋3.6倍的1.4%溶液為等滲液；即100ml1.4%=5%(100/3.6=28)ml+糖72ml10%氯化鉀（8.9張）：配制成混合溶液后濃度<=0.3%，用于預防和糾正低鉀血癥當前第25頁\共有66頁\編于星期五\12點溶液每100ml含溶質(zhì)或液量Na+K+Cl-HCO-3或乳酸根Na+/Cl-滲透壓或相對于血漿的張力血漿1425243：2300mOsm/L①0.9%氯化鈉0.9g1541：1等張③5%碳酸氫鈉5g5955953.6張④1.4%碳酸氫鈉1.4g167167等張1：1含鈉液①50ml，糖50ml771/2張1：2含鈉液①35ml，糖65ml541/3張2：1含鈉液①65ml，④35ml158583：2等張當前第26頁\共有66頁\編于星期五\12點

常用混合溶液的成分和簡易配制溶液

成分比例

簡易配制(ml)NS10%GS1.4%NB10%GS10%NaCl5%NB10%KCl2:1等張含鈉液.2

150030501:1液(1/2張)11500202:3:1液(1/2張)

23150015③（5）25（8）4:3:2液(2/3張)43250025④352:6:1液（2/6張）26150010②161:2液(1/3張)1250015

1:4液(1/5張)145009

生理維持液(1/3張)14500107當前第27頁\共有66頁\編于星期五\12點舉例600ml2：3：1液體NS200ML:300ML糖:100ML1.4%NB公式法10%NaCl18ml：5%NB（18÷5×8）=29ml：糖（600-18-29=553）ml計算法10%NaCl(200÷11=18)ml:糖（300+182+72=554）ml：5%NB(100÷3.6=28)ml常用：2：3：1液體（1/2張）500ml糖、15ml10%Nacl、25ml5%NaHCo3。每100ml糖含3ml10%Nacl、5ml5%NaHCo3。當前第28頁\共有66頁\編于星期五\12點口服補液鹽Oralrehydrationsalt(ORS)WHO推薦2002年推薦的低滲透壓ORS配方

成分 含量(克) NaCl2.6枸櫞酸鈉

2.9KCl1.5葡萄糖13.5水1000ml

該配方中各種電解質(zhì)濃度為：Na+75mmol/L，K+20mmol/L，C1-65mmol/L，枸櫞酸根10mmol/L，葡萄糖75mmol/L。總滲透壓為245mOsm/L當前第29頁\共有66頁\編于星期五\12點液體療法當前第30頁\共有66頁\編于星期五\12點液體療法目的液體療法是兒科臨床醫(yī)學的重要組成部分，其目的是維持或恢復正常的體液容量和成分，以保持正常的生理功能。液體療法包括了補充生理需要量、累積損失量及繼續(xù)丟失量。上述每一部分都可獨立地進行計算和補充。當前第31頁\共有66頁\編于星期五\12點對于空腹將接受外科手術(shù)的兒童，可能只需補充生理需要量和相應(yīng)的電解質(zhì)；而對于腹瀉病人則需補充生理需要量、累積損失量和繼續(xù)丟失量。由于體液失衡的原因和性質(zhì)非常復雜，在制定補液方案時必須全面掌握病史、體格檢查和實驗室檢查資料及患兒的個體差異，分析三部分液體的不同需求，制定合理、正確的輸液量、速度、成分及順序。一般情況下，腎臟、肺、心血管及內(nèi)分泌系統(tǒng)對體內(nèi)液體平衡有較強的調(diào)節(jié)作用，故補液成分及量如基本合適，機體就能充分調(diào)整，以恢復體液的正常平穩(wěn)。當前第32頁\共有66頁\編于星期五\12點

液體療法的原則

脫水程度輕口服補液

脫水程度較重嘔吐者靜脈補液

脫水極嚴重休克狀態(tài)生理鹽水或2：1液

或循環(huán)不良者或等滲的碳酸氫鈉

按20ml/kg0.5-1h內(nèi)注入

待病情穩(wěn)定后再按其脫水性質(zhì)而選擇不同的液體滴注。參考實驗室檢查對原先補液計劃加以修正。當前第33頁\共有66頁\編于星期五\12點生理需要量

體重每天需液量（ml）~10kg100ml/kg11~20kg1000+超過10kg體重數(shù)×50ml/kg>20kg1500+超過20kg體重數(shù)×20ml/kg當前第34頁\共有66頁\編于星期五\12點累積損失量輕度脫水30~50ml/kg中度脫水50~100ml/kg重度脫水100~120ml/kg當前第35頁\共有66頁\編于星期五\12點繼續(xù)丟失量

此種丟失量依原發(fā)病而異，且每日可有變化，對此必須進行評估，根據(jù)實際損失量用類似的溶液補充。約10~40ml/kg/日，嚴重者可達100ml/kg/日。當前第36頁\共有66頁\編于星期五\12點補液當前第37頁\共有66頁\編于星期五\12點口服補液療法（ORT)適應(yīng)證：輕或中度脫水，嘔吐不重，無腹脹方法：輕度:50~80ml/kg

中度:80~100ml/kg 8~12h內(nèi)將累積損失補足，少量多次；當前第38頁\共有66頁\編于星期五\12點國內(nèi)ORS配方g/LNammol/lKmmol/lClmmol/lHco3mmol/l葡萄糖mmol/l滲透壓mmol/L330245其中電解質(zhì)滲透壓為220170，約(2/31/2張）氯化鈉3.52.66060碳酸氫鈉2.5枸櫞酸鈉2.93030氯化鉀1.51.52020葡萄糖2013.5110合計907520208065301011075當前第39頁\共有66頁\編于星期五\12點口服補液療法（國內(nèi)ORS)注意事項：ORS含K+20mmol/L（0.15%）：若低鉀，需額外補鉀；ORS中HCO3-30mmol/L：若存在酸中毒，需額外糾酸；病毒性腸炎時：應(yīng)稀釋使用，以免電解質(zhì)過量；因病毒性腸炎大便Na+低（50mmol/L），而ORS中Na+90mmol/L；當前第40頁\共有66頁\編于星期五\12點靜脈補液適應(yīng)證：中或重度脫水；經(jīng)口服補液不見好轉(zhuǎn)；嘔吐、腹脹嚴重者；三定：補液總量補液種類補液速度原則：先快后慢、先濃后淡、有尿補鉀、抽搐補鈣

當前第41頁\共有66頁\編于星期五\12點第一天補液：補液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持液

累積損失量繼續(xù)損失量生理維持液總量(ml)輕度脫水

5010~3060~80

90~120

中度脫水

50~10010~3060~80120~150重度脫水

100~12010~3060~80

150~180

累積損失量：是由于腹瀉嘔吐丟失量，據(jù)此判斷脫水程度當前第42頁\共有66頁\編于星期五\12點累積損失量：

等滲性脫水1/2張常用1:1液或2：3：1液低滲性脫水2/3張常用4：3：2液

高滲性脫水1/5～1/3張常用生理維持液；因為嬰兒腹瀉多為等滲性失水，故一般輕、中度失水或無條件測定血清鈉時，可先按l/2張含鈉液補給，以后逐步改用1/3張含鈉液。繼續(xù)損失量：繼續(xù)腹瀉嘔吐脫水量，1/3～1/2張液體;消化液含鉀較高，丟失易缺鉀，注意補鉀。生理維持量：排尿排便含水，出汗、皮膚不感蒸泄、肺呼吸丟失，1/3～1/5張液體，常用生理維持液；液體種類選擇：性質(zhì)

當前第43頁\共有66頁\編于星期五\12點補液速度擴容階段:對重度脫水或中度脫水有循環(huán)障礙者目的：快速補充循環(huán)血量和恢復或改善腎功能液體：用等滲含鈉液（2:1等張含鈉液或1.4%碳酸氫鈉或生理鹽水）或血漿（不用全血）

20ml/kg，總量不超過300ml；速度：30～60分鐘內(nèi)靜脈注入；

當前第44頁\共有66頁\編于星期五\12點補充累積損失量：擴容后或不需要擴容者從本階段開始，目的是在8～12小時內(nèi)糾正脫水。

補充量：取決于脫水程度（約為總量的1/2）

=總量-擴容直推量，約為總量的1/2；液體選擇：取決于脫水性質(zhì)；速度：8～12小時內(nèi)滴完，約8～10ml/（kg·h），高滲性脫水補液速度宜稍慢。當前第45頁\共有66頁\編于星期五\12點維持補液階段：脫水已基本糾正補充生理和繼續(xù)損失量補充量：=總量-累積損失量（約為總量的1/2）液體選擇：1/2~1/3張含鈉液速度：余下的12~16小時輸完，約為5ml/（kg·h）。當前第46頁\共有66頁\編于星期五\12點第二天補液:（第二次補液，若仍有脫水或在外院已經(jīng)補液則重新判斷脫水情況按前面補液）主要補充生理維持液和繼續(xù)損失量生理維持量：60~80ml/kg1/5張繼續(xù)損失量：丟多少補多少，隨時丟隨時補，1/2~1/3張液體12~24小時內(nèi)勻速滴入繼續(xù)補鉀和糾酸當前第47頁\共有66頁\編于星期五\12點糾正電解質(zhì)紊亂，酸中毒當前第48頁\共有66頁\編于星期五\12點酸中毒PH﹤7.30HCO3-﹤1822mmol/L

CO2CP﹤18mmol/L

×

2.24Vol%不嚴重：普通補液可糾正簡易計算公式5%NBml=(40Vol%-CO2CP)0.5

體重(kg)5%NBml=（-BE）

0.5

體重(kg)先給半量之后，可根據(jù)血氣分析進行調(diào)節(jié)；緊急情況下可以給5%NB5ml/kg或1.4%NB20ml/kg均可提高HCO3-5mmol/L當前第49頁\共有66頁\編于星期五\12點低鈉<130mmol/L

高鈉>150mmol/L不嚴重：普通補液可糾正低鈉<120mmol/L3%氯化鈉；12ml/kg→鈉10mmol/L；預期值125mmol/L

。或公式高鈉>150mmol/L緩慢糾正高鈉血癥（每24小時血鈉下降<10mmol/L）也可在數(shù)天內(nèi)糾正。有時需用張力較高甚至等張液體，以防血鈉迅速下降出現(xiàn)腦水腫。當前第50頁\共有66頁\編于星期五\12點低鉀<

3.5mmol/L，高鉀>

5.5mmol/L低鉀：補鉀；補氯化鉀輕度低鉀血癥：3~4mmol/（kg·d）2~3ml/（kg·d）10%KCl。嚴重低鉀血癥：4~6mmol/（kg·d）3~4.5ml/kg.d10%KCl。濃度0.3%，時間4-6天。輕癥患者可口服補鉀高鉀：停用鉀；排鉀：1陽離子交換樹脂2排鉀利尿劑3葡萄糖酸鈣4胰島素及碳酸氫鈉5透析當前第51頁\共有66頁\編于星期五\12點補鉀原則（注意事項）：見尿補鉀，或來診前6小時曾排過尿；補鉀濃度0.15~0.3%（<=0.3%）；禁忌：靜脈直推，可能引起心肌抑制、死亡！一日補鉀總量：靜脈輸液時間不能少于6~8小時；靜脈補鉀時間：4~6天

（因鉀為細胞內(nèi)離子，為平衡細胞內(nèi)外液鉀補充）當前第52頁\共有66頁\編于星期五\12點低鈣﹤1.752.2mmol/L

，低鎂﹤0.6

0.8mmol/L

出現(xiàn)抽搐：10%葡萄糖酸鈣5~10ml+25%葡萄糖10mlIV慢抽搐無好轉(zhuǎn)：25%硫酸鎂0.1ml/kg/次，深部IMQ6h靜注鈣劑注意：心率HR：低于80次/分，停用！不要漏到血管外！與洋地黃間隔使用！不能皮下或肌肉注射！當前第53頁\共有66頁\編于星期五\12點幾種不同情況的液體療法原則

新生兒的液體療法

目的保證生理消耗

補充入量不足或異常丟失

特點脫水和酸中毒表現(xiàn)不明顯

液量所需比嬰兒少

補液速度稍緩

電解質(zhì)適當減少

生后10日內(nèi)一般不補鉀當前第54頁\共有66頁\編于星期五\12點嬰幼兒急性肺炎的液體療法

原則減少組織消耗

避免分泌物粘稠

注意點

無脫水按生理需要量補液

有腹瀉伴脫水、酸中毒，按消化不良補液，總液量、鈉含量應(yīng)減少，慢速，避免心臟負擔；

有呼吸性酸中毒或堿中毒，治療重點在于改善肺的氣體交換。當前第55頁\共有66頁\編于星期五\12點營養(yǎng)不良伴腹瀉者補液

按低滲性脫水補液，液量及滴速（降低脫水等級）應(yīng)嚴格掌握，因為這類患兒細胞外液較多，常呈低滲性脫水，血鈉、鉀、鎂及白蛋白均較低，而心臟功能較差易發(fā)生心力衰竭，腎臟濃縮功能差。當前第56頁\共有66頁\編于星期五\12點非腹瀉患兒因進食少而補液

患兒既有脫水又有電解質(zhì)減少，補液時不能單純補充葡萄糖液，這樣使尿量增加而電解質(zhì)進一步降低。當前第57頁\共有66頁\編于星期五\12點舉例當前第58頁\共有66頁\編于星期五\12點

患兒，男，1歲。發(fā)熱，嘔吐，腹瀉2天入院。查體T38℃P130次/分R25次/分W10公斤神清，精神煩躁，皮膚干燥，無光澤，彈性差。前囟稍凹陷，口唇干燥，雙肺呼吸音清，心音有力，無雜音，腹脹，腸鳴音稍活躍，四肢膚溫，肌張力不高。當前第59頁\共有66頁\編于星期五\12點脫水有中度脫水總量120-150ml/kg