腹膜透析充分性評估及標(biāo)準(zhǔn)及PET實(shí)驗(yàn)

衛(wèi)生部腹膜透析SOP培訓(xùn)腹膜透析充分性評估及標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會當(dāng)前第1頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)內(nèi)容提要充分性指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)充分性評估透析不充分的原因提高透析充分性的策略當(dāng)前第2頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)充分性指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)腹膜透析患者身心安泰、食欲良好、體重增加體力恢復(fù)、慢性并發(fā)癥減少或消失，尿毒癥毒素清除充分。透析劑量足夠或透析劑量滿意，達(dá)到此透析劑量時(shí)患者死亡率和發(fā)病率不會增加，再增加透析劑量死亡率和發(fā)病率也不會下降，低于此透析劑量則死亡率和發(fā)病率卻會增高。何謂腹膜透析充分？當(dāng)前第3頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)目前公認(rèn)的CAPD透析充分性標(biāo)準(zhǔn)為：尿素清除指數(shù)：Kt/V≥1.7每周肌酐清除率：Ccr≥50L/1.73m2

臨床上不能采用單一指標(biāo)評估透析充分性，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、溶質(zhì)清除和液體平衡狀況等指標(biāo)進(jìn)行綜合評估。充分性指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第4頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)項(xiàng)目充分性標(biāo)準(zhǔn)綜合評估毒素蓄積癥狀食欲佳，無惡心、嘔吐、失眠及明顯乏力、不安腿等毒素蓄積癥狀，可維持較好的生活能力。內(nèi)環(huán)境平衡無明顯代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。鈣磷乘積維持在2.82～4.44（mmol2/L2

）；iPTH維持在150～300pg／mL。容量狀態(tài)處于正常容量狀態(tài)，無容量依賴性高血壓、心衰、肺水腫、漿膜腔積液與組織間隙水潴留及外周水腫表現(xiàn)，干體重穩(wěn)定。營養(yǎng)狀況血清白蛋白≥35g/L，主觀綜合性營養(yǎng)評估（SGA）正常，無明顯貧血。溶質(zhì)清除尿素清除指數(shù)（Kt/Vurea）每周總Kt／Vurea≥1.7肌酐清除率（Ccr）每周Ccr≥50L/1.73m2充分性指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第5頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)內(nèi)容提要充分性指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)充分性評估透析不充分的原因提高透析充分性的策略當(dāng)前第6頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)（一）臨床狀態(tài)的評估有無尿毒癥毒素蓄積癥狀：如惡心、嘔吐、失眠、不安腿綜合征等。有無水鈉潴留所導(dǎo)致相關(guān)臨床表現(xiàn)或生化異常：包括血壓增高、體重變化、水腫、心力衰竭等，有條件的醫(yī)療單位可以進(jìn)行生物電阻抗分析（BIA）。原則上患者應(yīng)處于容量平衡的狀態(tài)。酸堿、電解質(zhì)平衡；鈣磷代謝平衡。充分性評估當(dāng)前第7頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)（二）營養(yǎng)狀況的評估生化檢測：透析開始后第1個(gè)月和以后每6個(gè)月測定1次血清白蛋白、前白蛋白、每1～3個(gè)月檢測紅細(xì)胞和血紅蛋白。當(dāng)血清白蛋白＜35g/L或前白蛋白＜300mg/L，應(yīng)注意存在營養(yǎng)不良。充分性評估由于血清白蛋白和前白蛋白為急性相反應(yīng)蛋白，與炎癥密切相關(guān)，因此在營養(yǎng)評估時(shí)應(yīng)排除是否存在炎癥。當(dāng)前第8頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)主觀綜合性營養(yǎng)評估（SGACANUSAstudy

）內(nèi)容嚴(yán)重輕-中度正常1．體重變化：

6月以來的體重=

kg2周以來體重下降%：（<5%，輕度）（5-10%，中度）（>10%，重度）12345672．飲食變化：有無飲食限制持續(xù)時(shí)間類型：接近固體

流食＿低熱量液體

絕食＿12345673．皮下脂肪厚度12345674．肌肉消耗程度1234567充分性評估（二）營養(yǎng)狀況的評估當(dāng)前第9頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)主觀綜合性營養(yǎng)評估（SGA）改良后的SGA（4項(xiàng)7分模式）：4項(xiàng)——體重、飲食、皮下脂肪、肌肉重量7分：分級A營養(yǎng)良好：評分以6、7分為主或近期有明顯變化B輕中度營養(yǎng)不良：評分以3～5分為主C嚴(yán)重營養(yǎng)不良：評分以1～2分為主簡便、有效、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)透析開始后第1個(gè)月和以后每6個(gè)月評估1次充分性評估（二）營養(yǎng)狀況的評估當(dāng)前第10頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)充分性評估（二）營養(yǎng)狀況的評估標(biāo)準(zhǔn)化的蛋白氮呈現(xiàn)率（nPNA）：反映患者每天蛋白質(zhì)的攝入量，目標(biāo)值≥1.0g/kg/d。每3～6個(gè)月檢測一次。標(biāo)準(zhǔn)化的蛋白質(zhì)分解代謝率（nPCR）和每日蛋白質(zhì)攝入(DPI)nPCR[g(kg.d)]=10.76(尿素氮生成率+1.46)/理想體重DPI應(yīng)達(dá)到

人體測量：體重、皮膚皺褶厚度、上臂周徑及雙能量X線吸收法、生物電阻抗分析等新型測定法。當(dāng)前第11頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)殘腎腹膜總尿素清除指數(shù)K代表溶質(zhì)清除率、T代表治療時(shí)間、V代表溶質(zhì)分布容積。KT代表透析時(shí)間內(nèi)的尿素清除量。應(yīng)注意即使小分子溶質(zhì)清除達(dá)到最低目標(biāo)值，如有癥狀或體征，也應(yīng)考慮透析不充分。充分性評估（三）溶質(zhì)清除狀況的評估當(dāng)前第12頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)殘腎腹膜總肌酐清除率殘腎GFR為1ml/min時(shí)，約等于每周肌酐清除率10L，因而計(jì)算肌酐清除率不要忽視殘腎肌酐清除率。(L/W)充分性評估（三）溶質(zhì)清除狀況的評估當(dāng)前第13頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)總Kt/V和總Ccr的測定必須在患者處于穩(wěn)定的臨床狀態(tài)（例如，穩(wěn)定的體重、穩(wěn)定的尿素氮和肌酐濃度）時(shí)進(jìn)行，并且在腹膜炎治愈至少4周以后。溶質(zhì)清除狀況的評估時(shí)機(jī):建議在開始透析后每6個(gè)月測定1次總Kt/V和總Ccr。充分性評估（三）溶質(zhì)清除狀況的評估當(dāng)前第14頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)內(nèi)容提要充分性指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)充分性評估透析不充分的原因提高透析充分性的策略當(dāng)前第15頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)殘余腎功能減退腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)特性改變腹膜交換面積減少（一）患者方面透析不充分的原因當(dāng)前第16頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)腹膜透析液存留腹腔時(shí)間過短有效透析時(shí)間過短透析劑量不足（二）透析方案透析不充分的原因當(dāng)前第17頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)內(nèi)容提要充分性指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)充分性評估透析不充分的原因提高透析充分性的策略當(dāng)前第18頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)并根據(jù)患者殘余腎功能和腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性調(diào)整透析劑量。提高透析充分性的策略（一）透析處方個(gè)體化在制定初始腹膜透析處方時(shí)，要根據(jù)患者的：體型、身體狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、飲食習(xí)慣、應(yīng)用藥物、尿毒癥癥狀、原發(fā)病因、殘腎功能以及腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性制定個(gè)體化透析方案。當(dāng)前第19頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)一旦出現(xiàn)殘余腎功能改變，應(yīng)相應(yīng)調(diào)整透析處方。提高透析充分性的策略（二）保護(hù)殘余腎功能殘腎GFR為1mL/min時(shí),約等于每周肌酐清除率10L。因此，保護(hù)殘余腎功能對腹膜透析患者的長期預(yù)后具有重要的影響。當(dāng)前第20頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)根據(jù)病人容量負(fù)荷情況及時(shí)調(diào)整方案，勿長期使用高滲透析液追求過分超濾禁用腎毒性藥物及時(shí)控制各種感染ACEI、ARB類藥物及他汀類藥物對RRF的保護(hù)作用復(fù)方α-酮酸片對殘腎功能有保護(hù)作用使用生物相容性高的透析液（二）保護(hù)殘余腎功能提高透析充分性的策略當(dāng)前第21頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)腹膜平衡試驗(yàn)（PET）的測定—標(biāo)本采集

前一天常規(guī)行CAPD，2.5%腹透液2L夜間存腹8-12小時(shí)。準(zhǔn)備2.5%腹透液2L，加溫至體溫?；颊呷∽?，在20分鐘內(nèi)引流出前夜保留8-12小時(shí)透析液，測定其引流量?；颊呷⊙雠P位，將2L2.5%的腹透液以每分鐘200ml的速度灌入腹腔內(nèi)，記錄灌入完畢的時(shí)間，并以此定為0時(shí)。在透析液灌入每隔400ml時(shí)，囑病人左右翻身，變換體位。（三）定期評估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性提高透析充分性的策略當(dāng)前第22頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)在透析液腹腔保留0小時(shí)和2小時(shí)時(shí)，收集透析液標(biāo)本：從腹腔內(nèi)引流出200ml透析液，搖動2-3次。消毒加藥口。用注射器再抽出10ml透析液，測定肌酐和葡萄糖濃度，將剩余的190ml灌回腹腔。留存標(biāo)本并作標(biāo)記。腹膜平衡試驗(yàn)（PET）的測定—標(biāo)本采集

（三）定期評估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性提高透析充分性的策略當(dāng)前第23頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)腹腔保留2小時(shí)時(shí)，同時(shí)抽取血標(biāo)本，測定血糖和肌酐。腹腔保留4小時(shí)后，病人取坐位，在20分鐘內(nèi)將腹腔內(nèi)透析液全部引流出來。搖動腹透袋2-3次，抽出透析液10ml，測定葡萄糖和肌酐濃度。測定引流量。腹膜平衡試驗(yàn)（PET）的測定—標(biāo)本采集

（三）定期評估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性提高透析充分性的策略當(dāng)前第24頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)測定透析液及血液中肌酐和葡萄糖濃度。在測定腹透液肌酐濃度時(shí)，由于受透析液內(nèi)葡萄糖的干擾，最好采用肌酐矯正因子進(jìn)行矯正。每個(gè)實(shí)驗(yàn)室最好有自己的矯正因子。矯正肌酐(mg/dl)=肌酐(mg/dl)－葡萄糖×矯正因子(mg/dl)肌酐校正因子=2.5%新鮮腹透液肌酐(mg/dl)/葡萄糖(mg/dl)腹膜平衡試驗(yàn)（PET）的測定—標(biāo)本檢測（三）定期評估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性提高透析充分性的策略當(dāng)前第25頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)計(jì)算0、2、4小時(shí)透析液與血液中肌酐的濃度比值。計(jì)算2、4小時(shí)與0小時(shí)透析液中葡萄糖濃度的比值。腹膜平衡試驗(yàn)（PET）的測定—計(jì)算和結(jié)果評估（三）定期評估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性提高透析充分性的策略當(dāng)前第26頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)D/Pcr=0、2、4小時(shí)透析液矯正肌酐值/血肌酐校正值測定點(diǎn)A（0小時(shí)）=Dcr1/Pcr測定點(diǎn)B（2小時(shí)）=Dcr2/Pcr測定點(diǎn)C（4小時(shí)）=Dcr3/Pcr腹膜平衡試驗(yàn)（PET）的測定—計(jì)算和結(jié)果評估（三）定期評估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性提高透析充分性的策略其中，Dcr為透析液中矯正肌酐值；Pcr為血肌酐濃度。當(dāng)前第27頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)D/D0=2、4小時(shí)透析液葡萄糖含量/0小時(shí)透析液葡萄糖含量測定點(diǎn)D（0小時(shí)）=PET1/PET1測定點(diǎn)E（2小時(shí)）=PET2/PET1測定點(diǎn)F（4小時(shí)）=PET3/PET1腹膜平衡試驗(yàn)（PET）的測定—計(jì)算和結(jié)果評估（三）定期評估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性提高透析充分性的策略其中，PET代表透析液中葡萄糖的濃度。當(dāng)前第28頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)高轉(zhuǎn)運(yùn)低轉(zhuǎn)運(yùn)根據(jù)腹膜平衡試驗(yàn)（PET）分為四種類型：（三）定期評估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性提高透析充分性的策略高平均轉(zhuǎn)運(yùn)低平均轉(zhuǎn)運(yùn)當(dāng)前第29頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)不同腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能與透析方式的選擇腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型CAPD效果測定透析方式選擇超濾率清除率高轉(zhuǎn)運(yùn)差充分APD\NIPD\DAPD高平均轉(zhuǎn)運(yùn)充分充分CAPD\CCPD均值好充分標(biāo)準(zhǔn)CAPD或CCPD低平均轉(zhuǎn)運(yùn)好不充分CCPD\CAPDRRF丟失時(shí)宜大劑量CAPD低轉(zhuǎn)運(yùn)非常好不充分大劑量CAPD或血液透析（三）定期評估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性提高透析充分性的策略當(dāng)前第30頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)（三）定期評估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性提高透析充分性的策略透析開始4周后應(yīng)行PET試驗(yàn)，作為患者的基礎(chǔ)值，以后每6個(gè)月復(fù)查一次PET。如臨床懷疑腹膜功能改變時(shí)，應(yīng)及時(shí)復(fù)查PET；腹膜炎患者應(yīng)在炎癥控制1個(gè)月以后才可行PET檢查。當(dāng)前第31頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)（四）定期隨訪、及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題提高透析充分性的策略如患者透析依從性差透析處方不適當(dāng)對體內(nèi)容量評估不正確出現(xiàn)機(jī)械性并發(fā)癥（如透析引流不充分或透析液滲漏）仔細(xì)尋找導(dǎo)致透析不充分的可能原因：當(dāng)前第32頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)1、增加透析液總劑量大部分患者采用標(biāo)準(zhǔn)CAPD可達(dá)到充分透析體表面積較大或殘腎功能完全喪失的ESRD患者則可能會出現(xiàn)透析不充分。通過增加交換次數(shù)以增加透析劑量，患者的Kt/Vurea及Ccr可增加。（五）增加小分子溶質(zhì)的清除提高透析充分性的策略當(dāng)前第33頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)2、增加透析液容量腹腔內(nèi)腹透液容量增加時(shí)，與腹膜的接觸面積增大，有助于溶質(zhì)交換，是增加溶質(zhì)清除的有效方法，有助于患者達(dá)到充分透析。（五）增加小分子溶質(zhì)的清除提高透析充分性的策略當(dāng)前第34頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)（五）增加小分子溶質(zhì)的清除2、增加透析液容量維持透析液和血液之間的葡萄糖濃度梯度，可增加透析時(shí)的凈超濾量，應(yīng)注意的是當(dāng)透析容量增加時(shí)，葡萄糖的吸收總量增加，糖尿病及冠心病患者應(yīng)注意。透析液容量增加時(shí)，腹內(nèi)壓增加，腹疝發(fā)生的危險(xiǎn)性增加。提高透析充分性的策略當(dāng)前第35頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)（五）增加小分子溶質(zhì)的清除3、調(diào)整透析方式透析液容量和透析劑量是調(diào)整透析處方的兩個(gè)重要變量。為達(dá)到理想透析，根據(jù)腹膜平衡試驗(yàn)，可選擇不同透析方式。采用自動化腹膜透析（APD）者越來越多。對于部分CAPD透析不充分者，可采用APD，以達(dá)到透析充分。提高透析充分性的策略當(dāng)前第36頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)（六）增加水分的清除1、防止超濾功能喪失

盡可能選擇生物相容性較好的腹膜透析液盡量少使用高滲腹膜透析液要預(yù)防腹膜炎的發(fā)生提高透析充分性的策略當(dāng)前第37頁\共有43頁\編于星期五\12點(diǎn)（六）增加水分