膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎骨科廖江鋒

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

廖江鋒

當(dāng)前第1頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)

骨性關(guān)節(jié)炎（OA）又稱退行性骨關(guān)節(jié)病，是一種由于關(guān)節(jié)軟骨退行性變，引起關(guān)節(jié)軟骨完整性破壞及關(guān)節(jié)邊緣軟骨下骨板病變，繼而導(dǎo)致關(guān)節(jié)癥狀和體征的一組慢性退行性關(guān)節(jié)疾病。易受累關(guān)節(jié)有膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱、手等，其中膝關(guān)節(jié)炎占41%。

一、概述—定義當(dāng)前第2頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)一、概述—定義

膝關(guān)節(jié)炎又稱膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎等。它是一種從軟骨退行性變開始而累及骨質(zhì)、滑膜等關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的慢性損傷性疾病，伴隨修復(fù)通常有炎癥過(guò)程，故稱之為骨性關(guān)節(jié)炎。該病是引起中老年人關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙（包括關(guān)節(jié)畸形）的常見疾病。即通常我們所說(shuō)的骨刺、骨質(zhì)增生、羅圈腿等。當(dāng)前第3頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)二、病因和發(fā)病機(jī)制個(gè)體因素：女性多見，尤其肥胖。飲食因素：營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致和加重本病的進(jìn)展。免疫學(xué)異常。氣候因素：常居潮濕、寒冷環(huán)境的人發(fā)病率高生物力學(xué)因素：穿高跟鞋。醫(yī)源性因素：長(zhǎng)期使用皮質(zhì)醇類藥物。當(dāng)前第4頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)二、病因和發(fā)病機(jī)制膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎外傷、骨折、脫臼等

。老年人長(zhǎng)期活動(dòng)，膝關(guān)節(jié)退行性改變，骨刺形成。多見于體力勞動(dòng)者，體型肥胖者。通常進(jìn)展緩慢。繼發(fā)性原發(fā)性當(dāng)前第5頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)原發(fā)性因素1、年齡2、性別女多于男3、遺傳4、體重5、飲食6、氣候7、藥物當(dāng)前第6頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)繼發(fā)因素

挫傷

拉傷

扭傷

骨折脫臼當(dāng)前第7頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)當(dāng)前第8頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)當(dāng)前第9頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)當(dāng)前第10頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)半月板本質(zhì)上是一種軟骨組織，但它是纖維軟骨，不同于關(guān)節(jié)軟骨，關(guān)節(jié)軟骨是透明軟骨。當(dāng)前第11頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)膝關(guān)節(jié)：膝關(guān)節(jié)是最大最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，由股骨內(nèi)外側(cè)踝和脛骨內(nèi)外側(cè)踝以及前方的髕骨組成，關(guān)節(jié)又由關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)腔組成。關(guān)節(jié)囊寬闊而松弛韌帶發(fā)達(dá)，其中，位于關(guān)節(jié)囊前臂的髕韌帶尤為強(qiáng)大。在關(guān)節(jié)囊內(nèi)，有膝交叉韌帶和關(guān)節(jié)半月板。膝交叉韌帶連接股骨和脛骨，分前交叉韌帶和后交叉韌帶。前交叉韌帶可阻止脛骨向前移位；后交叉韌帶可限制脛骨向后移位。關(guān)節(jié)半月板，由纖維軟骨構(gòu)成，共有兩塊。內(nèi)測(cè)半月板成C形；外側(cè)半月板呈O形。內(nèi)外側(cè)半月板分別位于股骨和脛骨的同名踝之間。半月板的上面微凸，下面平坦，可使股，脛兩骨的關(guān)節(jié)面更為適應(yīng)。從而增強(qiáng)關(guān)節(jié)的靈活性和穩(wěn)固性。半月板本質(zhì)上是一種軟骨組織，但它是纖維軟骨，不同于關(guān)節(jié)軟骨，關(guān)節(jié)軟骨是透明軟骨，是自然界中摩擦系數(shù)最小的物質(zhì)，關(guān)節(jié)囊和軟骨分泌關(guān)節(jié)液，減少關(guān)節(jié)活動(dòng)的磨損。當(dāng)前第12頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)二、病因和發(fā)病機(jī)制

關(guān)節(jié)的基本結(jié)構(gòu)：關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)軟骨：厚度約為2-7mm軟骨表面光滑，摩擦系數(shù)很小，故有利于關(guān)節(jié)活動(dòng)。當(dāng)前第13頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)關(guān)鍵因素：隨著年齡的增長(zhǎng)及關(guān)節(jié)超負(fù)荷使用和磨損，黏多糖不斷從關(guān)節(jié)中流失，合成黏多糖的能力不斷減弱。二、病因和發(fā)病機(jī)制當(dāng)前第14頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)正常軟骨軟骨局部變軟、糜爛、變薄脫落邊緣出現(xiàn)骨刺不斷流失繼續(xù)流失二、病因和發(fā)病機(jī)制當(dāng)前第15頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)病理滑膜的各種炎性反應(yīng)、增生和表面滲出。關(guān)節(jié)囊的增厚和粘連。關(guān)節(jié)軟骨的軟化、撕裂、磨損。骨贅形成。當(dāng)前第16頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)當(dāng)前第17頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)1.疼痛根據(jù)疼痛程度從輕微到嚴(yán)重可分為五度:1度：不痛2度：輕度3度：中度

4度：重度5度：劇烈多數(shù)患者膝痛屬于輕度和中度，多為鈍痛，伴沉重感、酸脹感，淤滯感，活動(dòng)不適。三、臨床表現(xiàn)當(dāng)前第18頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)疼痛特點(diǎn)

無(wú)痛

活動(dòng)痛

負(fù)重痛主動(dòng)活動(dòng)痛靜止痛

當(dāng)前第19頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)癥狀體征2.腫脹：部分患者關(guān)節(jié)腫脹，并反復(fù)發(fā)作。3.畸形：膝關(guān)節(jié)可出現(xiàn)內(nèi)翻或外翻畸形，關(guān)節(jié)骨緣增大。有些患者不能完全伸直膝關(guān)節(jié)，嚴(yán)重者則膝關(guān)節(jié)呈屈曲攣縮畸形。4.功能障礙

當(dāng)前第20頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)初期發(fā)展緩慢，無(wú)強(qiáng)烈的自覺(jué)癥狀疼痛從初期持續(xù)到終期，以膝蓋用力是疼痛明顯疼痛導(dǎo)致攣縮中期癥狀不易去除炎性表現(xiàn)：腫脹、發(fā)熱關(guān)節(jié)腔積液三、臨床表現(xiàn)當(dāng)前第21頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)三、臨床表現(xiàn)攣縮明顯，疼痛加劇，活動(dòng)受限磨損明顯，膝關(guān)節(jié)變形，活動(dòng)時(shí)摩擦音終期疼痛加劇、日常活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形：“O”型腿或“X”型腿當(dāng)前第22頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)臨床表現(xiàn)當(dāng)前第23頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)四、辨證與診斷診斷要點(diǎn)病史癥狀體征影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前第24頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化、和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000個(gè)/ml中老年患者（≥40歲）晨僵≤30min活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條

當(dāng)前第25頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)影像學(xué)檢查方法X線平片CT檢查MR檢查關(guān)節(jié)造影、關(guān)節(jié)鏡檢查當(dāng)前第26頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)影像學(xué)表現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)破壞關(guān)節(jié)退行性變關(guān)節(jié)強(qiáng)直關(guān)節(jié)脫位當(dāng)前第27頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)關(guān)節(jié)腫脹T1WIT2WI當(dāng)前第28頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)關(guān)節(jié)破壞—神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎所致的關(guān)節(jié)破壞和周圍軟組織的骨化。當(dāng)前第29頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)關(guān)節(jié)破壞當(dāng)前第30頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)關(guān)節(jié)退行性變當(dāng)前第31頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)關(guān)節(jié)退行性變當(dāng)前第32頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)纖維性強(qiáng)直骨性強(qiáng)直當(dāng)前第33頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)滑膜的改變滑膜增厚，表面不規(guī)則，呈結(jié)節(jié)狀改變。當(dāng)前第34頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)當(dāng)前第35頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)滑膜增厚當(dāng)前第36頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)滑膜增厚，表面不規(guī)則，呈結(jié)節(jié)狀改變當(dāng)前第37頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)關(guān)節(jié)軟骨的改變

軟骨水腫軟骨囊性變軟骨變薄、磨損軟骨破壞當(dāng)前第38頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)小囊狀缺損層次模糊消失表面毛糙局部全層缺失彌漫性變薄當(dāng)前第39頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)T1/SPIR/3D/FFE關(guān)節(jié)軟骨三維重建圖像直觀顯示缺失區(qū)域髕骨關(guān)節(jié)軟骨局部全層缺失↗當(dāng)前第40頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)骨性關(guān)節(jié)炎伴骨贅及游離體當(dāng)前第41頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)減輕或消除疼痛矯正畸形恢復(fù)或維持關(guān)節(jié)功能改善生活質(zhì)量五、治療當(dāng)前第42頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療一、非手術(shù)療法二、手術(shù)療法6/6/202343當(dāng)前第43頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)

骨性關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)治療病人教育和咨詢適當(dāng)休息、功能鍛煉消除關(guān)節(jié)勞損因素理療、激光照射針刺療法輔助工具注射療法藥物6/6/202344當(dāng)前第44頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)病人教育和咨詢

通過(guò)多種方式開展患者教育，普及骨關(guān)節(jié)炎病因、預(yù)后和治療方面的知識(shí)。既往我國(guó)對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)有許多誤區(qū)，要讓患者對(duì)疾病的性質(zhì)和治療基本原則有正確的了解.

醫(yī)生應(yīng)讓患者確信，多數(shù)骨關(guān)節(jié)炎患者能進(jìn)行正常的生活，通過(guò)采取一系列簡(jiǎn)單有效的措施，如休息和鍛煉、止痛藥物，體療和減輕體重能夠減輕癥狀、改善功能。

6/6/202345當(dāng)前第45頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)

應(yīng)鼓勵(lì)患者改變不良的生活方式和運(yùn)動(dòng)形式，進(jìn)行適當(dāng)形式的活動(dòng)，避免一些不適當(dāng)?shù)?、可能加重關(guān)節(jié)退變的活動(dòng)。6/6/202346當(dāng)前第46頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)

適當(dāng)休息

在病情允許的范圍內(nèi)工作和生活，不可使受累關(guān)節(jié)過(guò)度負(fù)重、受潮、受涼、過(guò)于勞累，并應(yīng)避免久坐、久站。不應(yīng)使膝關(guān)節(jié)處于某一體位長(zhǎng)久不動(dòng)，應(yīng)適當(dāng)活動(dòng)關(guān)節(jié)。6/6/202347當(dāng)前第47頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)有益的鍛煉游泳、散步、腳踏車水上健美操、原地滑雪機(jī)仰臥直腿抬高或抗阻力訓(xùn)煉不負(fù)重位關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)6/6/202348當(dāng)前第48頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)消除關(guān)節(jié)勞損因素肥胖病人應(yīng)節(jié)制飲食，減少體重;6/6/202349當(dāng)前第49頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)堅(jiān)持多乘車(包括騎自行車)少走路，尤其少上下臺(tái)階及走不平的路。6/6/202350當(dāng)前第50頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)

理療可解除疼痛和肌肉痙攣，有助于改善血液循環(huán)，減輕腫脹?？捎脽岱?，最好是濕熱敷。熱氣浴、溫泉浴也可應(yīng)用。透熱或超聲療法可用于解除亞急性期疼痛，感應(yīng)電可用于肌肉萎縮。超短波、微波、離子透入均有消炎止痛的良效。有條件作溫?zé)岬V泉浴、旋渦浴則效果更好。激光照射6/6/202351當(dāng)前第51頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)

輔助工具手杖和助步器的應(yīng)用可減輕受累關(guān)節(jié)的壓力，增加穩(wěn)定性，改善功能，減輕下肢關(guān)節(jié)的受力及行走時(shí)疼痛，有可能延緩關(guān)節(jié)的退變進(jìn)程。改變家庭及工作環(huán)境能使骨性關(guān)節(jié)炎患者更容易完成日常工作。護(hù)膝、矯形支具等6/6/202352當(dāng)前第52頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)

注射療法分局部痛點(diǎn)注射和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射兩種，均應(yīng)嚴(yán)格消毒，定位準(zhǔn)確。注射療法的特點(diǎn)是藥物直接到達(dá)病灶局部，可以消除炎癥刺激，阻斷病理反射的發(fā)生和發(fā)展，消除炎癥滲出增生腫脹，緩解肌肉緊張或肌痙攣，改善局部血液循環(huán)，制止原發(fā)和激發(fā)疼痛。6/6/202353當(dāng)前第53頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)

藥物治療使用藥物治療骨關(guān)節(jié)炎強(qiáng)調(diào)用藥個(gè)體化.①按病情：對(duì)關(guān)節(jié)炎病人，應(yīng)依疼痛嚴(yán)重程度和病人耐受性而決定是否用藥.②按部位：如膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物較常用.③根據(jù)骨關(guān)節(jié)炎的異質(zhì)性：如膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，NASIDs常不奏效，關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，往往可以緩解癥狀.④當(dāng)然還要根據(jù)病人的反應(yīng)性，避免副作用。6/6/202354當(dāng)前第54頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)(一)單純止痛藥物

美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)將乙酰氨基酚（撲熱息痛）列為治療骨關(guān)節(jié)炎的首選藥物。輕到中度的關(guān)節(jié)疼痛使用鎮(zhèn)痛藥物是有效的。在出現(xiàn)間歇性關(guān)節(jié)疼痛時(shí)，或在進(jìn)行能加重疼痛癥狀的活動(dòng)前應(yīng)用；緩解持續(xù)性疼痛通常需要通過(guò)正規(guī)服用方法獲得。臨床應(yīng)用藥應(yīng)掌握分寸，避免因過(guò)分鎮(zhèn)痛而導(dǎo)致關(guān)節(jié)的過(guò)度使用，加重退變。6/6/202355當(dāng)前第55頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)乙酰氨基酚（撲熱息痛）可以取得如同應(yīng)用NSAIDs一樣的效果而減少NSAIDs所致的副作用。對(duì)有明顯炎癥的則效果不如布洛芬。在緩解休息痛和運(yùn)動(dòng)痛方面不如NSAIDs。6/6/202356當(dāng)前第56頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)（二）非甾體類藥1為常規(guī)用藥，可消除關(guān)節(jié)疼痛和僵硬，能抑制炎癥反應(yīng)，有潛在的優(yōu)點(diǎn)。非甾體類抗炎藥物雖能緩解癥狀，但不能改善病情發(fā)展，長(zhǎng)期使用還可以引起許多不良反應(yīng)，以消化道、腎臟、凝血功能和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用最為常見。6/6/202357當(dāng)前第57頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)非甾體類藥有：布洛芬、扶他林、芬必得、樂(lè)松、優(yōu)妥、西樂(lè)葆、萬(wàn)絡(luò)、莫比可等6/6/202358當(dāng)前第58頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)非甾體類藥高危因素:有年齡65歲以上.既往有消化性潰瘍和胃炎史.使用糖皮質(zhì)激素.吸煙.嗜酒。服用抗凝藥物。持續(xù)使用三個(gè)月以上。女性。6/6/202359當(dāng)前第59頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)（二）非甾體類藥2對(duì)非甾體類藥（NSAIDs）的反應(yīng)，因人而異，患者通常會(huì)發(fā)現(xiàn)對(duì)一種NSAIDs有效，而對(duì)另一種效果不佳或無(wú)效，臨床研究未能顯示NSAIDs較止痛藥物有明顯的優(yōu)越性。在體外和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，某些NSAIDs可能加速關(guān)節(jié)退變，盡管這些效應(yīng)在人體內(nèi)未得到證實(shí)，但有證據(jù)表明消炎痛能加速人髖關(guān)節(jié)的退變。6/6/202360當(dāng)前第60頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)環(huán)氧化酶（COX）所有的NSAIDs藥物都抑制可使花生四烯酸轉(zhuǎn)化成為前列腺素的環(huán)氧化酶（COX）.COX－II在炎癥介質(zhì)的刺激下產(chǎn)生，是NSAIDs治療作用的目標(biāo)，而COX－I的存在能保護(hù)胃腸道粘膜及腎功能，減少NSAIDs的副作用。6/6/202361當(dāng)前第61頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)環(huán)氧化酶（COX）1、NSAIDs藥物的治療效果如緩解疼痛和炎癥主要是通過(guò)抑制COX－II；2、典型的NSAIDs藥物副作用如胃腸道反應(yīng)和腎毒性主要是抑制COX－I所致；

3、COX－I是持續(xù)表達(dá)的，抑制COX－I可影響正常生理狀態(tài)，特別是胃腸道和腎臟，如粘膜分泌和血液灌注；6/6/202362當(dāng)前第62頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)4、COX－II的表達(dá)是可調(diào)節(jié)的（被介質(zhì)抑制如白介素－1或內(nèi)毒素），其產(chǎn)生的前列腺素可加重疼痛和炎癥，這在急性創(chuàng)傷時(shí)是必要的，但是在風(fēng)濕性疾病如關(guān)節(jié)炎中就不合適了；5、對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎患者滑膜組織研究表明炎癥介質(zhì)可增加COX－II的表達(dá)，而COX－I不受其影響；6/6/202363當(dāng)前第63頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)6、NSAIDs藥物如抑制COX－II作用強(qiáng)于COX－I可降低毒副反應(yīng)，同時(shí)保持療效；7、NSAIDs藥物的研究方向即是發(fā)展具有高度選擇性抑制COX－II的新藥。6/6/202364當(dāng)前第64頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)環(huán)氧化酶－2特異性抑制劑（COX-2specificinhibitor）羅非昔布（rofecoxib、萬(wàn)絡(luò)）退出市場(chǎng)塞來(lái)昔布（celecoxib、西樂(lè)葆）莫比可是全球第一個(gè)上市的COX-2選擇性抑制劑，以優(yōu)秀的抗炎鎮(zhèn)痛效果和良好的全身多系統(tǒng)安全性而著稱。6/6/202365當(dāng)前第65頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)（三）鎮(zhèn)痛藥物因?yàn)楣顷P(guān)節(jié)炎只存在低度炎癥狀況，因此嘗試使用鎮(zhèn)痛藥物控制疼痛，經(jīng)臨床試驗(yàn)表明鎮(zhèn)痛效果較好，對(duì)于中度以上疼痛的控制優(yōu)于NSAIDs，而且可改善患者的睡眠狀況，安全性和耐受性也較NSAIDs類藥物好。6/6/202366當(dāng)前第66頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)（四）皮質(zhì)激素全身性使用糖皮質(zhì)激素，在骨關(guān)節(jié)炎的治療中意義不大。關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素對(duì)某些關(guān)節(jié)急性炎癥表現(xiàn)明顯，疼痛劇烈，其他藥物無(wú)效者，可應(yīng)用，但是作用有限，在嚴(yán)格選擇的病例中，關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素可緩解疼痛和改善功能，療效持續(xù)不超過(guò)數(shù)周。6/6/202367當(dāng)前第67頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素并發(fā)癥：1、反復(fù)的關(guān)節(jié)內(nèi)注射可以造成關(guān)節(jié)感染的危險(xiǎn)；2、盡管向關(guān)節(jié)內(nèi)注入激素類藥物可以有效緩解急性炎癥癥狀，也可因疼痛消失而導(dǎo)致關(guān)節(jié)過(guò)度使用，加重?fù)p傷。3、可造成軟骨營(yíng)養(yǎng)失衡和激素微小晶體對(duì)軟骨有磨損作用。6/6/202368當(dāng)前第68頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)因此，間斷性關(guān)節(jié)內(nèi)注入激素類藥物目前仍存在爭(zhēng)議，反復(fù)多次關(guān)節(jié)內(nèi)注射可加速關(guān)節(jié)退變。6/6/202369當(dāng)前第69頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)（五）關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)藥物這些藥物多為軟骨基質(zhì)或關(guān)節(jié)液成分，通過(guò)使用希望能夠改善軟骨營(yíng)養(yǎng)，減緩和修復(fù)軟骨退變，本類藥物起效緩慢，常無(wú)明顯的止痛作用。服藥初期與止痛劑或NSAIDs藥物合用，才能較好的緩解癥狀。6/6/202370當(dāng)前第70頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)1、關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉（玻璃酸鈉）（hyaluronicacid）作為治療骨關(guān)節(jié)炎一種新的補(bǔ)充療法已有20多年歷史，至今全球用量已超過(guò)100萬(wàn)人次，效果良好。自20世紀(jì)70年代起，Peyron首次應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療骨關(guān)節(jié)炎患者并獲得滿意療效之后，國(guó)外已作為一種藥物應(yīng)用于臨床，多數(shù)認(rèn)為有效，但也有否定者。一般需要每周關(guān)節(jié)內(nèi)注射1次，連續(xù)5周。6/6/202371當(dāng)前第71頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)2、氨基葡萄糖是一種氨基單糖，是為關(guān)節(jié)軟骨中氨基葡萄糖的基本成分，能刺激人軟骨細(xì)胞的蛋白聚糖合成，防止非甾體抗炎藥引起的軟骨損傷及激素對(duì)軟骨細(xì)胞的損害，同時(shí)本品能影響炎癥過(guò)程。氨基葡萄糖有保護(hù)軟骨，延緩骨關(guān)節(jié)炎的病理進(jìn)程的作用。6/6/202372當(dāng)前第72頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)

（六）外用藥物膏藥類軟膏類敷貼類噴霧類6/6/202373當(dāng)前第73頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)骨性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及關(guān)節(jié)沖洗術(shù)骨贅切除術(shù)應(yīng)行游離體摘除術(shù)半月板切除術(shù)：滑膜切除術(shù)關(guān)節(jié)軟骨成形術(shù)關(guān)節(jié)清理術(shù)截骨術(shù)組織細(xì)胞工程人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)6/6/202374當(dāng)前第74頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及關(guān)節(jié)沖洗術(shù)經(jīng)關(guān)節(jié)鏡行關(guān)節(jié)清理術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效手段。術(shù)中旋削增生的滑膜，用磨鉆磨削骨贅?；蛘哂媒?jīng)關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)軟骨磨削成形術(shù)，術(shù)中用刨刀刨削退化的軟骨面，磨去硬化的軟骨下骨，露出松質(zhì)骨或行鉆孔術(shù)，以改善病灶區(qū)血液循環(huán)，促進(jìn)新骨化生

(纖維軟骨新生、成熟和轉(zhuǎn)化)，從而形成新生的代償關(guān)節(jié)面。6/6/202375當(dāng)前第75頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)6/6/202376當(dāng)前第76頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)6/6/202377當(dāng)前第77頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)

骨贅切除術(shù)很少單獨(dú)使用，多在關(guān)節(jié)清理術(shù)時(shí)進(jìn)行。近來(lái)有人用小鉆頭經(jīng)小切口進(jìn)行磨削。若癥狀確因骨贅?biāo)?，可以獲效。手術(shù)可去除骨贅，解除粘連、壓迫和阻擋，又可使髓腔內(nèi)減壓而消腫止痛。6/6/202378當(dāng)前第78頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)6/6/202379當(dāng)前第79頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)

游離體摘除術(shù)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎伴有游離體引起的頻繁交鎖，應(yīng)行游離體摘除術(shù)，可經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，或切開施術(shù)。若游離體能移到關(guān)節(jié)淺表，可用套圈法:用事先準(zhǔn)備好的套圈將游離體套壓按住，嚴(yán)密消毒，施以局麻，然后在圈內(nèi)切開皮膚，邊切開邊用力按壓套圈，有時(shí)游離體可從切口自行跳出，或用艾力斯鉗將其夾住取出。當(dāng)前第80頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)2023/6/680

半月板切除術(shù)若半月板撕裂或磨損，成為引起關(guān)節(jié)紊亂的原因，可行手術(shù)切除或部分切除。若伴有膝內(nèi)翻或膝外翻畸形，單純切除半月板是不夠的。若有膝內(nèi)翻畸形，對(duì)內(nèi)側(cè)半月板的切除應(yīng)慎重;膝外翻者，外側(cè)半月板切除應(yīng)慎重。以免加重畸形。6/6/202381當(dāng)前第81頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)

滑膜切除術(shù)嚴(yán)重而持久的增生性滑膜炎，觸之滑膜肥厚柔韌，如面團(tuán)狀，積液多而不消退者，或滑膜侵蝕軟骨面，病變存在于滑膜，而骨和軟骨改變輕微者，可行滑膜切除術(shù)。將所見到的病變滑膜盡可能地切除盡，甸伏在軟骨面上的滑膜應(yīng)當(dāng)剝除切去，切除到軟骨邊緣外約lcm處。軟骨面應(yīng)當(dāng)予以平整，使之盡可能地接近關(guān)節(jié)面的正常外形。若伴有骨及軟骨改變，應(yīng)與其它手術(shù)結(jié)合進(jìn)行。6/6/202382當(dāng)前第82頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)6/6/202383當(dāng)前第83頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)

關(guān)節(jié)軟骨成形術(shù)清除退化的軟骨面及硬化的軟骨下骨板，或?qū)浌窍鹿前逍秀@孔術(shù)，用直徑3mm左有的鋼針或鉆頭鉆孔，深達(dá)骨髓腔?？墒构撬枨粶p壓，便于纖維軟骨從鉆孔處生長(zhǎng)，使關(guān)節(jié)面形成纖維軟骨覆蓋。這一手術(shù)以年輕者效果好，一般不宜超過(guò)60歲。年齡大則化生能力差，纖維軟骨修復(fù)慢。術(shù)后至少2~3個(gè)月患肢不宜負(fù)重。6/6/202384當(dāng)前第84頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)6/6/202385當(dāng)前第85頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)骨軟骨自體或異體移植（新鮮或凍干的）骨膜表面移植6/6/202386當(dāng)前第86頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)6/6/202387當(dāng)前第87頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)6/6/202388當(dāng)前第88頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)6/6/202389當(dāng)前第89頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)組織工程化軟骨種子細(xì)胞生物支架生物反應(yīng)器：體內(nèi)和體外生物應(yīng)器環(huán)境條件：細(xì)胞因子、物理刺激等6/6/202390當(dāng)前第90頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)

人工膝關(guān)節(jié)置換6/6/202391當(dāng)前第91頁(yè)\共有97頁(yè)\編于星期四\22點(diǎn)小結(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療方式的選擇必須按個(gè)體化原則和按照癥狀的程度而異。如果癥狀較輕，可以選用患者的指導(dǎo)、物理和職