腹膜透析導管護理

腹膜透析導管護理腎病內(nèi)科葛梅當前第1頁\共有60頁\編于星期五\12點腹膜透析導管的置入與護理成功的腹膜透析通路：患者的選擇合理的選擇腹透導管手術(shù)技巧導管并發(fā)癥的處理當前第2頁\共有60頁\編于星期五\12點患者的選擇年齡心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定者反復造瘺失敗者病人的學習能力，自理能力家庭支持情況當前第3頁\共有60頁\編于星期五\12點患者的選擇反復腹腔感染者多次腹部手術(shù)者是否有疝氣腹腔內(nèi)有炎癥病灶腹內(nèi)巨大腫瘤及巨大多囊腎嚴重肺功能不全當前第4頁\共有60頁\編于星期五\12點腹透導管的選擇當前第5頁\共有60頁\編于星期五\12點Tenckhoff直管該導管為一條內(nèi)徑2.6mm，外徑5mm的硅膠管，有1—2個1cm長的毛質(zhì)滌綸袖套，腹腔末端的10cm導管上有直徑0.5mm的側(cè)孔60個。

直管的在使用過程中注入液體較容易，但在透析液排出時，由于導管側(cè)孔的吸引力，網(wǎng)膜和腸襻會纏繞、堵塞導管末端和側(cè)孔，可能引起透出液流出障礙。當前第6頁\共有60頁\編于星期五\12點該導管末端呈蜷曲型，腹腔末端的18.5cm導管上有直徑0.5mm的側(cè)孔110個。Tenckhoff卷曲管導管末端呈蜷曲型，一定程度上防止網(wǎng)膜堵塞導管末端，透析時出現(xiàn)疼痛也較少。當前第7頁\共有60頁\編于星期五\12點鵝頸管鵝頸管的特點是兩個滌綸套之間有一個永久性的V形狐狀彎曲，這種彎曲使導管皮膚出口向下，從而減少隧道口和隧道感染的機會，也可避免滌綸套脫出皮外。當前第8頁\共有60頁\編于星期五\12點置管前準備仔細了解病人的病情，評估病人現(xiàn)有的殘腎功能，對病人講解腹膜透析是如何操作的以及建立腹膜透析通道的重要性。消除病人的恐懼心理，講解置管術(shù)的方法、持續(xù)時間，使病人在術(shù)中配合。檢查病人有無出凝血傾向及出凝血時間。清潔腹部，手術(shù)區(qū)備皮。

當前第9頁\共有60頁\編于星期五\12點置管前準備術(shù)前囑病人排空大小便，便秘者灌腸。術(shù)前6小時禁食禁水，防止術(shù)中因麻醉藥引起惡心、嘔吐，增加了腹部張力，同時也增加了手術(shù)困難。術(shù)前可預防性給予抗生素治療。準備用物：腹透管、鈦接頭、6寸短管、藍夾子、碘伏帽、1.5%腹透液1袋。

當前第10頁\共有60頁\編于星期五\12點腹膜透析置管：切口的選擇內(nèi)側(cè)：臍下2cm外出口：恥骨聯(lián)合上10cm，左側(cè)旁開2cm。出口向下病人取坐位，出口避免脂肪堆積及皮帶壓迫處當前第11頁\共有60頁\編于星期五\12點當前第12頁\共有60頁\編于星期五\12點置管中注意事項腹透管置入腹腔后，觀察注入液體速度（約3～4分鐘），注入后立即放出，觀察排出液體量、顏色、性質(zhì)及速度。手術(shù)結(jié)束時，用0.9%生理鹽水10ml+肝素鈉20mg注入腹腔封管，目的是防止手術(shù)過程中,受損毛細血管中的血液滲漏入腹腔將腹透管堵塞，協(xié)助醫(yī)生將腹帶包扎好，將病人送回病房休息。當前第13頁\共有60頁\編于星期五\12點置管術(shù)后護理病人返回病房后，給予去枕平臥位6小時，測量生命體征并記錄，心電監(jiān)護、低流量吸氧6小時。囑病人盡量減少腹部用力，若不可避免可用手按住刀口部位，避免刀口因用力過度發(fā)生崩裂。預防性使用抗生素。當前第14頁\共有60頁\編于星期五\12點置管術(shù)后護理術(shù)后每周兩次用1.5%腹透液分三次沖洗腹腔，沖洗后用0.9%生理鹽水10ml+肝素鈉20mg注入腹腔封管。如果沖洗后發(fā)現(xiàn)透出液為血性，應每日沖洗一次，直至清亮。在病情允許的情況下，一般術(shù)后兩至三周開始正規(guī)透析。當前第15頁\共有60頁\編于星期五\12點腹透導管出口處的護理當前第16頁\共有60頁\編于星期五\12點出口處————皮下隧道“出口處”是指導管從皮膚上出來的地方?！捌は滤淼馈笔菍Ч茉诟贡诶锝?jīng)過的一個通道。當前第17頁\共有60頁\編于星期五\12點導管出口處的護理目的確保切口正常愈合，避免細菌繁殖減少出口處感染的機會避免腹膜炎的發(fā)生延長腹透管壽命當前第18頁\共有60頁\編于星期五\12點早期出口處護理的基本原則由專業(yè)醫(yī)生、護士操作每周換藥1次嚴格無菌操作不能讓清潔劑流進出口和隧道，以免影響傷口愈合用無菌敷料覆蓋出口處出口處保持干燥對出口處檢查前進行嚴格手消毒導管必須固定好，避免牽拉損傷如有異常及時報告當前第19頁\共有60頁\編于星期五\12點早期出口處護理的操作步驟用物準備

活力碘、紗布或敷料、彎盤、棉簽、膠布、無菌手套當前第20頁\共有60頁\編于星期五\12點早期出口處護理的操作步驟洗手、戴口罩（包括病人）取下傷口上的舊紗布評估出口處換藥者再洗手一次戴上無菌手套清洗、消毒出口處無菌紗布覆蓋記錄出口處情況。如有異常，及時報告當前第21頁\共有60頁\編于星期五\12點當前第22頁\共有60頁\編于星期五\12點長期導管出口處護理（＞6周）常規(guī)每2天護理1次洗澡后立即進行出口處護理如感染每天進行如出現(xiàn)痂皮應每天護理當前第23頁\共有60頁\編于星期五\12點導管出口處感染和隧道炎導管出口處感染：導管出口處2.5cm內(nèi)，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛及分泌物，分泌物培養(yǎng)陽性。隧道炎：導管出口處上方2.5cm以上，沿導管的皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛及分泌物，分泌物培養(yǎng)陽性。當前第24頁\共有60頁\編于星期五\12點出口處感染的原因?qū)Ч艿奈恢梅胖貌划?，受壓、扭曲導管滌綸套脫出手術(shù)后早期導管固定不佳導管出口過大，傷口愈合不良護理不好個人、環(huán)境衛(wèi)生不到位并發(fā)糖尿病、肥胖等當前第25頁\共有60頁\編于星期五\12點良好的出口竇道內(nèi)潮濕，無滲液，竇道內(nèi)可見肉芽組織并有部分上皮覆蓋，引流物粘稠，2天以上結(jié)痂1次，外口顏色淡桔紅色當前第26頁\共有60頁\編于星期五\12點可疑感染出口竇道內(nèi)滲液，外口周圍和竇道內(nèi)肉芽組織輕度增生，引流物粘稠，每日結(jié)痂1次，常無疼痛和皮膚變硬，皮膚充血部位直徑大于腹透管直徑2倍以上當前第27頁\共有60頁\編于星期五\12點感染出口（急性）出口處出現(xiàn)疼痛、紅腫，皮膚充血部位直徑大于腹透管直徑2倍以上，皮膚變硬，有膿性或血性引流物和外生的肉芽組織，竇道表皮的收縮。炎癥持續(xù)時間小于4周當前第28頁\共有60頁\編于星期五\12點感染出口（慢性）竇道內(nèi)滲液，肉芽組織長出外口或在竇道內(nèi)異常生長，外口的肉芽組織可覆蓋有較大的硬殼或血痂，可無疼痛、紅腫和皮膚變硬。炎癥持續(xù)時間大于4周當前第29頁\共有60頁\編于星期五\12點出口處感染的護理細菌培養(yǎng)根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素每日換藥1~2次不能盆浴，可以淋?。ㄈ嗽旄卮?，水流自上而下淋浴后立即進行出口護理導管固定好注意觀察出口，如有異常及時聯(lián)系當前第30頁\共有60頁\編于星期五\12點出口處感染的預防最重要的是堅持良好的衛(wèi)生習慣，定期清洗出口處皮膚，保持其清潔無菌，每次換液前注意手部的清洗。莫匹羅星軟膏鼻腔局部涂用可減少出口處金葡菌感染的發(fā)生，可鼻腔內(nèi)給予百多邦，每天兩次，連續(xù)5天，每月一個療程，也可在出口處局部間歇使用百多邦。當前第31頁\共有60頁\編于星期五\12點腹膜透析導管

相關(guān)并發(fā)癥當前第32頁\共有60頁\編于星期五\12點1、出血原因凝血功能障礙使用抗凝藥術(shù)中不慎損傷腹壁動脈及其分支女性月經(jīng)期血液滲透至腹腔當前第33頁\共有60頁\編于星期五\12點1、出血預防與處理術(shù)前評估凝血功能，并停用抗凝藥術(shù)后有出血使用止血藥手術(shù)中避免損傷腹壁血管傷口或出口處出血可壓迫止血血性透析液可間斷用0.5—1L腹透液沖洗出血量大時外科止血如于月經(jīng)期出血有關(guān)，會自行好轉(zhuǎn)，不需處理。當前第34頁\共有60頁\編于星期五\12點2、疼痛腹膜炎：細菌性或化學性換液時疼痛：

出入液壓力、速度透析液溫度、酸堿度、滲透壓腹內(nèi)壓增高透析管放置的位置：置管過深大網(wǎng)膜吸附到導管上當前第35頁\共有60頁\編于星期五\12點2、疼痛處理調(diào)節(jié)溫度、入液速度、腹透液高度使用碳酸氫鹽腹透液選用卷曲管避免腹透管置入過深必要時腹透液中加入利多卡因5ml當前第36頁\共有60頁\編于星期五\12點3、滲漏部位：腹壁和管周外生殖器膈肌漏原因：腹膜存在先天或后天性缺陷手術(shù)時荷包結(jié)扎不緊手術(shù)后合并有導致腹腔壓力增高的因素老年、肥胖、糖尿病和長期應用類固醇藥物而導致腹壁松弛患者當前第37頁\共有60頁\編于星期五\12點3、滲漏臨床表現(xiàn)腹膜透析流出量減少伴體重增加（與超濾衰竭鑒別）腹壁局限性隆起水腫或皮下積液導管周圍滲漏CT或磁共振有助于明確診斷滲漏部位當前第38頁\共有60頁\編于星期五\12點3、滲漏預防手術(shù)時荷包結(jié)扎緊密置管后休息1-2周開始透析如必須透析，可小劑量半臥位腹膜透析。避免術(shù)后劇烈咳嗽、負重、屏氣等治療暫停腹透，或小劑量透析。持續(xù)滲漏可外科原位修補或?qū)Ч芨鼡Q當前第39頁\共有60頁\編于星期五\12點4、堵塞單向堵塞腸蠕動減弱，功能性引流障礙透析管移位，導管不在最低位大網(wǎng)膜纏繞透析管透析管側(cè)孔脂肪或網(wǎng)膜填塞雙向堵塞透析管受壓、扭曲皮下隧道內(nèi)透析管堵塞管道被血塊、纖維蛋白塊、脂肪球堵塞當前第40頁\共有60頁\編于星期五\12點4、堵塞發(fā)生術(shù)后導管堵塞的原因和預防治療措施當前第41頁\共有60頁\編于星期五\12點5、移位原因腹膜透析導管置入位置不當腹膜透析導管皮下隧道方向不當便秘及腹瀉腸蠕動異?；颊邆谟锨胺磸蜖坷鼓ね肝鰧Ч茉\斷透析液單向引流障礙，引流量少腹部平片顯示腹透導管移位當前第42頁\共有60頁\編于星期五\12點5、移位當前第43頁\共有60頁\編于星期五\12點5、移位預防手術(shù)前排空膀胱，置管時避開網(wǎng)膜避免腸蠕動異常及腹腔壓力增高避免反復牽拉腹透導管治療手法復位手術(shù)復位當前第44頁\共有60頁\編于星期五\12點6、腹膜炎

腹膜炎的危害嚴重影響腹膜超濾和透析效能，成為病者退出腹透的主要原因增加住院費用和住院率導致蛋白丟失增加，嚴重者導致腹腔膿腫，形成敗血癥及腹腔粘連死亡率增加當前第45頁\共有60頁\編于星期五\12點感染原因接觸感染時最主要的原因——操作技術(shù)的重要性外出口感染蔓延——不容忽視腸道感染——微生物異位G-、真菌感染——預后不佳當前第46頁\共有60頁\編于星期五\12點腹腔病因菌侵入的途徑當前第47頁\共有60頁\編于星期五\12點腹膜炎診療程序病人在家中發(fā)現(xiàn)腹透液渾濁，有腹痛時指導病人保留渾濁的腹透液，用腹透液沖洗腹腔3-4次，并快速帶渾濁腹透液到醫(yī)院就診。留取腹透液常規(guī)、生化、培養(yǎng)。根據(jù)醫(yī)囑腹透液中加入抗生素、肝素鈉。體溫大于38度時全身使用抗生素，療程10-14天腹膜炎發(fā)生后更換連接短管。當前第48頁\共有60頁\編于星期五\12點腹透液培養(yǎng)方法非常重要采用血培養(yǎng)瓶在使用抗生素前留取最渾濁的那袋腹透液適當?shù)牧浚?0-20ml及時送檢有條件使用離心技術(shù)當前第49頁\共有60頁\編于星期五\12點當前第50頁\共有60頁\編于星期五\12點感染是可以預防的醫(yī)生、護士對病人的培訓非常重要當前第51頁\共有60頁\編于星期五\12點預防感染置管時選擇合適的出口手術(shù)時、手術(shù)后使用抗生素外出口護理侵入性操作時如拔牙、做內(nèi)窺鏡使用抗生素腸源性病菌:避免便秘，注意衛(wèi)生，預防腸炎預防真菌性腹膜炎當前第52頁\共有60頁\編于星期五\12點預防感染教會患者正確的操作嚴格教會患者無菌連接技術(shù)要讓患者理解什么是無菌，洗手技術(shù)的培訓，用液體洗手液，家里要有干凈的換液環(huán)境，避免養(yǎng)寵物等盡量減少腹透液的加藥操作針對病人的感染環(huán)節(jié)反復進行培訓當前第53頁\共有60頁\編于星期五\12點更換腹膜透析

外接短管當前第54頁\共有60頁\編于星期五\12點更換外接短管的準備環(huán)境準備清潔干燥避免人員走動病人準備濕腹換液前意義預防感染頻率3~6月更換一次