蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理查房

疾病介紹病史匯報(bào)護(hù)理診斷護(hù)理措施健康指導(dǎo)學(xué)習(xí)提綱疾病介紹病史匯報(bào)護(hù)理診斷護(hù)理措施健康指導(dǎo)當(dāng)前第1頁\共有23頁\編于星期四\12點(diǎn)趙本山在上海拍攝《鄉(xiāng)村愛情3》期間，因?yàn)轶w力過度透支于2009年9月30日凌晨突發(fā)腦出血，病情嚴(yán)重一度昏迷。在兩位友人的陪同下前往上海南匯醫(yī)院就診，被診斷為“蛛網(wǎng)膜下腔出血”。當(dāng)前第2頁\共有23頁\編于星期四\12點(diǎn)概述

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。------此外，臨床還可見因腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，腦室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂等原因引起的血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔病例，稱之為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。當(dāng)前第3頁\共有23頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第4頁\共有23頁\編于星期四\12點(diǎn)常見病因及誘因1.先天性動(dòng)脈瘤：最多，好發(fā)于30-60歲，女性多于男性2.腦血管畸形：先天發(fā)育異常3.高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤4.其他：如腦動(dòng)脈炎，煙霧?。X底異常血管網(wǎng)）等5.誘因：情緒激動(dòng)、過分用力等當(dāng)前第5頁\共有23頁\編于星期四\12點(diǎn)1.頭痛與嘔吐突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。如頭痛局限某處有定位意義，如前頭痛提示小腦幕上和大腦半球（單側(cè)痛）、后頭痛表示后顱凹病變。臨床表現(xiàn)當(dāng)前第6頁\共有23頁\編于星期四\12點(diǎn)2.意識(shí)障礙和精神癥狀

多數(shù)患者無意識(shí)障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識(shí)不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。當(dāng)前第7頁\共有23頁\編于星期四\12點(diǎn)3.腦膜刺激征青壯年病人多見且明顯，伴有頸背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可無腦膜刺激征。4.其他臨床癥狀如低熱、腰背腿痛等。亦可見輕偏癱，視力障礙，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等顱神經(jīng)麻痹，視網(wǎng)膜片狀出血和視乳頭水腫等。此外還可并發(fā)上消化道出血和呼吸道感染等。當(dāng)前第8頁\共有23頁\編于星期四\12點(diǎn)1.CT檢查：確診SAH的首選方法2.腦脊液：腦脊液呈均勻血性，壓力增高3.眼底檢查4.腦動(dòng)脈照影輔助檢查當(dāng)前第9頁\共有23頁\編于星期四\12點(diǎn)1.絕對(duì)臥床休息：絕對(duì)臥床休息4-6周，避免引起血壓升高的因素，如過早活動(dòng)，情緒激動(dòng)，用力大便，劇烈咳嗽等，均可引起再出血。2.控制血壓：一般保持在平時(shí)水平，最好不超過20/12kpa,但不能降得太低，以防腦供血不足。3.解除腦血管痙攣：多主張選用鈣拮抗劑，如尼莫地平。4.減輕腦水腫：一般應(yīng)用20%甘露醇快速靜滴或靜脈推注，必要時(shí)用速尿。治療要點(diǎn)當(dāng)前第10頁\共有23頁\編于星期四\12點(diǎn)5.止血?jiǎng)┑膽?yīng)用：6氨基已酸、止血芳酸6.腰穿放腦脊液治療：當(dāng)病人劇烈頭痛，一般止痛藥難以控制時(shí)，可謹(jǐn)慎采用。7手術(shù)治療：發(fā)病后24-72小時(shí)進(jìn)行，但病情不穩(wěn)定患者不適于急性期手術(shù)，除非顱內(nèi)血腫的發(fā)展危及生命，病情穩(wěn)定后行DSA檢查（數(shù)字減影血管造影術(shù)），如存在動(dòng)靜脈畸形，血管瘤可行手術(shù)治療。當(dāng)前第11頁\共有23頁\編于星期四\12點(diǎn)

患者朱太云，男，58歲，因“2米高處墜落多處疼痛，右耳道溢血1小時(shí)”于2014年12月22日17時(shí)21分平車入EICU。來時(shí)意識(shí)清楚，雙瞳等大等圓約3mm,對(duì)光反射靈敏。右外耳道出血。訴頭暈頭痛，右肩疼痛，無惡心嘔吐、氣緊、胸腹痛等。自訴原發(fā)性昏迷數(shù)分鐘，后自行轉(zhuǎn)醒，伴逆行性遺忘。

入室體征：血壓133/85mmgh脈搏65次/分呼吸19次/分氧飽99%右枕頂部頭皮腫脹伴挫傷，右耳道出血，右肩部右背部壓痛明顯。當(dāng)前第12頁\共有23頁\編于星期四\12點(diǎn)輔助檢查：頭顱CT提示外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、右額顳葉腦挫裂傷、左顳部薄層硬膜下血腫、右顳骨折。胸部DR提示右鎖骨遠(yuǎn)端骨折。血常規(guī)：白細(xì)胞15.36*10^9/L、NEUT89.6%。肝功、腎功、電解質(zhì)、凝血圖、尿常規(guī)未見明顯異常。既往史：平素健康狀況良好，無疾病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史，無傳染病史，無輸血史。個(gè)人史:否認(rèn)飲酒史，吸煙20+年，約10支/天。當(dāng)前第13頁\共有23頁\編于星期四\12點(diǎn)入院后積極給予腦保護(hù)、止血、鎖骨帶外固定、預(yù)防感染、防治應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥等相關(guān)措施。傷后48小時(shí)右耳漏停止，訴頭暈頭痛好轉(zhuǎn)，復(fù)查CT蛛網(wǎng)膜下腔出血減少，硬膜下血腫穩(wěn)定，左額顳部挫傷無明顯變化，患者由EICU轉(zhuǎn)至急診住觀區(qū)繼續(xù)治療。

當(dāng)前第14頁\共有23頁\編于星期四\12點(diǎn)傷后4天復(fù)查CT左側(cè)額顳頂腦挫裂傷出血，腦水腫，腦腫脹，右側(cè)鼓室積水，顱底凹陷，請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診后無特殊處理，避免耳道感染。傷后10天患者出現(xiàn)遲發(fā)型面神經(jīng)麻痹，請(qǐng)康復(fù)科及神經(jīng)外科會(huì)診后給予康復(fù)及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療。傷后20天患者意識(shí)清楚，精神飲食可，生命體征平穩(wěn)，未訴頭痛、惡心、嘔吐，右耳道未再漏，未訴肢體麻木。大小便正常，于安排出院。

當(dāng)前第15頁\共有23頁\編于星期四\12點(diǎn)討論針對(duì)這個(gè)病人，我們一起來提他的護(hù)理診斷及相應(yīng)的護(hù)理措施當(dāng)前第16頁\共有23頁\編于星期四\12點(diǎn)1.舒適度的改變：頭痛、頭暈2.潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝、腦積水3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量4.恐懼：與劇烈頭痛、擔(dān)心再次出血有關(guān)5.睡眠形態(tài)紊亂：與頭痛，以往睡眠質(zhì)量差有關(guān)6.生活自理缺陷：與患者的疾病有關(guān)7.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理診斷當(dāng)前第17頁\共有23頁\編于星期四\12點(diǎn)護(hù)理措施P1.舒適度的改變：頭痛、頭暈1.

評(píng)估頭痛的部位，性質(zhì)和程度，頭痛評(píng)分，根據(jù)分值給予相應(yīng)處理。2.臥床休息，抬高床頭15-30度，采取舒適體味。3.保持室內(nèi)環(huán)境安靜、光線柔和，避免聲光刺激，杜絕不必要的探視。4.向病人講解緩解頭痛的方法，如深呼吸等。遵醫(yī)囑使用脫水劑，止痛劑等藥物緩解頭痛。5.觀察病人頭痛的情況及有無腦疝先兆癥狀。當(dāng)前第18頁\共有23頁\編于星期四\12點(diǎn)P2.潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝、腦積水

1.絕對(duì)臥床休息46周，抬高床頭15°~30°，避免搬動(dòng)和過早離床活動(dòng)，保持環(huán)境安靜，嚴(yán)格限制探視，避免各種刺激。2.避免一切可能使血壓和顱內(nèi)壓增高的因素。

3.注意飲食，多吃蔬菜水果，保持大小便通暢，避免用力排便，防止咳嗽和打噴嚏。當(dāng)前第19頁\共有23頁\編于星期四\12點(diǎn)P3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量1.評(píng)估患者飲食情況，宣教合理飲食的方法2.給予質(zhì)軟，營(yíng)養(yǎng)豐富，易消化的食物，如牛奶、魚、粥，少量多餐，進(jìn)食勿過飽，避免嘔吐。3.協(xié)助進(jìn)食，觀察患者進(jìn)食及有無嘔吐情況。當(dāng)前第20頁\共有23頁\編于星期四\12點(diǎn)P4.

恐懼護(hù)理措施

1.評(píng)估患者恐懼的原因、程度。

2.做好健康宣教，疾病相關(guān)知識(shí)宣教。

3.多與患者交流，做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)家屬多與患者溝通，建立信心以減輕恐懼情緒。4.必要時(shí)按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。當(dāng)前第21頁\共有23頁\編于星期四\12點(diǎn)P5.睡眠形態(tài)紊亂：1.營(yíng)造良好的睡眠環(huán)境，保證睡眠時(shí)間2.觀察患者睡眠形態(tài)與疾病的關(guān)系，必要時(shí)行睡眠監(jiān)測(cè)3.去除引起