有機(jī)磷中毒兒科課件

兒童有機(jī)磷中毒兒科

1一、有機(jī)磷中毒常見藥物（按大鼠急性經(jīng)口半數(shù)致死量LD50分為四類）劇毒類LD50<10mg/kg甲拌磷、內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、速滅磷、特普高毒類LD5010-100mg/kg甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、氧樂(lè)果、敵敵畏、磷銨、亞砜磷中毒類LD50<100-1000mg/kg樂(lè)果、倍硫磷、敵百蟲、亞胺硫磷、除線磷低毒類LD50<1000-5000mg/kg馬拉硫磷、辛硫磷、甲基乙酰磷、碘硫磷、溴硫磷2二、有機(jī)磷中毒的發(fā)病機(jī)制毒物代謝吸收：可通過(guò)皮膚、消化道和呼吸道吸收。分布：吸收后迅速分布于全身各臟器，以肝臟濃度最高，其次為腎、肺、脾，肌肉、腦最少。代謝：經(jīng)歷分解和氧化兩過(guò)程，一般氧化后毒性增強(qiáng)，分解產(chǎn)物毒性降低，如對(duì)硫磷氧化后形成對(duì)氧磷，對(duì)膽堿酯酶抑制作用比前者強(qiáng)300倍。排泄：大部分經(jīng)腎臟，小部分由糞便排出3中毒機(jī)制4臨床表現(xiàn)321遲發(fā)性多神經(jīng)病(delayedpolyneuropathy)急性中毒癥狀中間綜合征（intermediatesyndrome）5毒覃堿muscarine,M樣癥狀煙堿nicotineN樣癥狀中樞樣癥狀6毒覃堿muscarine,M樣癥狀出現(xiàn)最早，主要表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。瞳孔縮小，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大小便失禁、多汗、流涎、流淚、支氣管痙攣、呼吸困難、肺水腫等?？捎冒⑼衅穼?duì)抗。7煙堿nicotineN樣癥狀

面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)，甚至全身肌肉發(fā)生強(qiáng)直性痙攣。

常有肌束顫動(dòng)、牙關(guān)緊閉、抽搐、全身緊束壓迫感，重者發(fā)生肌力減退和癱瘓，呼吸肌麻痹。交感神經(jīng)節(jié)受乙酰膽堿刺激，其節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，血壓升高、心率增快和心律失常。8中樞樣癥狀先興奮后抑制：頭痛、頭暈、乏力、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、意識(shí)模糊、譫妄、抽搐。后出現(xiàn)昏迷等。9急性期膽堿能興奮或危象潛伏期因種類不同而長(zhǎng)短不一：特普、對(duì)硫磷數(shù)滴入口即可致死；樂(lè)果需氧化后才有毒性，潛伏期可長(zhǎng)達(dá)72小時(shí)。一般有機(jī)磷中毒癥狀高峰在8-12小時(shí)，死亡病例多在發(fā)病后9小時(shí)左右。10初始中毒表現(xiàn)為極度活躍的毒蕈堿樣反應(yīng)，表現(xiàn)為膽堿能神經(jīng)節(jié)后纖維興奮所致的空腔臟器收縮和腺體分泌亢進(jìn)：瞳孔縮小、流淚、流涎、支氣管黏液外溢、支氣管痙攣、胃腸道痙攣、嘔吐、腹瀉和尿失禁。心動(dòng)過(guò)緩是毒蕈堿效應(yīng)的典型表現(xiàn)。毒物的鹽堿樣效應(yīng)包括肌肉痙攣和肌束震顫，繼而出現(xiàn)肌肉疲勞、麻痹，聯(lián)合支氣管痙攣和分泌物增加，共同導(dǎo)致呼吸衰竭。中毒所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀總體為最初的興奮到最終的抑制狀態(tài)，包括頭痛、焦慮、躁動(dòng)、言語(yǔ)不清、意識(shí)混亂、共濟(jì)失調(diào)、驚厥、昏迷、中樞性呼吸衰竭。11與成人不同，兒童有機(jī)磷中毒，尤其時(shí)嬰幼兒，更多表現(xiàn)為意識(shí)障礙的改變。一項(xiàng)對(duì)37例患兒回顧性研究發(fā)現(xiàn)，最常見的臨床表現(xiàn)包括瞳孔縮?。?3%）、過(guò)度流涎（70%）、肌肉乏力（68%）、昏睡（54%），有近49%患兒出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，只有8例（22%）出現(xiàn)肌肉震顫，7例（19%）出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩。12中間綜合征時(shí)間：一般在急性中毒后2-4日（偶為7日）。癥狀：以肌肉麻痹為主，患兒表現(xiàn)為不能抬頭、眼活動(dòng)受累、肢體不同程度的軟弱無(wú)力，呼吸困難以至呼吸麻痹，有時(shí)需數(shù)周的通氣支持。原因：突觸后神經(jīng)肌肉接頭點(diǎn)功能障礙，可能與病初膽堿酯酶復(fù)能劑的應(yīng)用不充分或過(guò)早停藥有關(guān)。13遲發(fā)性周圍神經(jīng)病時(shí)間：急性重度中毒后2～3周。癥狀：先感手足發(fā)麻、疼痛，下肢酸痛，進(jìn)而出現(xiàn)下肢乏力和腱反射減弱，是一種遠(yuǎn)端的運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病變，腦神經(jīng)和呼吸肌一般不受累，約6-12個(gè)月后恢復(fù)。原因：有機(jī)磷抑制神經(jīng)病靶酯酶并使之老化，或干擾鈣離子/鈣調(diào)蛋白激酶II，使神經(jīng)軸突內(nèi)的骨架蛋白分離，導(dǎo)致軸突變性有關(guān)。14輔助檢查(1)薄層層析法可查胃內(nèi)容物、嘔吐物、皮膚、衣物、大小便中有機(jī)磷檢測(cè)。(2)尿中有機(jī)磷分解產(chǎn)物測(cè)定：對(duì)硫磷和甲基對(duì)硫磷在體內(nèi)氧化分解生成對(duì)硝基酚由尿排出；敵百蟲中毒時(shí)尿中出現(xiàn)三氯乙醇。(3)測(cè)定血液膽堿酯酶(CHE)活力：膽堿酯酶活性降到正常人的80%以下有意義。(4)胸部X線顯示肺水腫影像，心電圖可見室性心律失常，尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速、心臟阻滯、QT間期延長(zhǎng)。15肺水腫16有機(jī)磷中毒的診斷；根據(jù)毒物暴露史、呼出氣味和瞳孔改變及其他的癥狀體征診斷，同時(shí)血膽堿酯酶活性降低及阿托品治療M樣癥狀緩解可以進(jìn)一步證實(shí)診斷。急性有機(jī)磷中毒程度的分級(jí)：分級(jí)癥狀血膽堿酯酶活力輕度中毒輕度M樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀70％~50％中度中毒M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀50％~30％重度中毒出現(xiàn)昏迷、心律失常、血壓升高或下降、呼吸困難、發(fā)紺、肺水腫、驚厥、大小便失禁或尿潴留、瞳孔極度縮小、對(duì)光反射消失、四肢癱瘓、反射消失等。＜30％以下頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、流涎、多汗、視物模糊、四肢麻木出現(xiàn)輕度意識(shí)障礙、步態(tài)蹣跚、言語(yǔ)不清、瞳孔縮小、肌肉震顫、流淚、輕度呼吸困難、肺部有干濕啰音、心動(dòng)過(guò)緩、腹痛、腹瀉發(fā)熱、寒戰(zhàn)多汗、血壓輕度升高。17緊急評(píng)估有無(wú)危及生命的情況采用“ABBCS方法”快速評(píng)估，利用5~20秒快速判斷患者有無(wú)危及生命的最緊急情況：A、氣道是否通暢B、是否有呼吸B、是否有體表可見大量出血C、是否有脈搏S、神智是否清楚如果有上述危及生命的緊急情況應(yīng)迅速解除包括開放氣道、保持氣道通暢、心肺復(fù)蘇，立即對(duì)外表能控制的大出血進(jìn)行止血等。隨后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室。18緊急復(fù)蘇

呼吸抑制---------氣管插管、清除呼吸道分泌物、機(jī)械通氣肺水腫------------阿托品，禁用氨茶堿和嗎啡心臟驟停---------CPR19

清除毒物①脫離現(xiàn)場(chǎng)、脫去污染衣服、清水洗污染皮膚和頭發(fā)，眼睛受污，生理鹽水徹底沖洗，至少持續(xù)10分鐘，之后滴入1%阿托品溶液1-2滴；②催吐、洗胃：盡早洗胃，中毒后4-6小時(shí)效果最佳，不超過(guò)12小時(shí)，敵百蟲禁用肥皂水或2%碳酸氫鈉洗胃，對(duì)硫磷禁用1:5000高錳酸鉀洗胃；種類不明者采用生理鹽水或清水洗胃。③導(dǎo)瀉：甘露醇或硫酸鈉，禁用油脂性瀉劑等；20支持治療重點(diǎn)為氣道管理，包括及時(shí)清理分泌物和嘔吐物，必要時(shí)給予氣管插管和機(jī)械通氣。驚厥時(shí)選用短效鎮(zhèn)靜劑：地西泮、咪達(dá)唑侖、水合氯醛等。及時(shí)處理腦水腫，維護(hù)臟器功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。禁止使用琥珀酰膽堿、嗎啡、咖啡因、氨茶堿、吩噻嗪類藥物21①膽堿能神經(jīng)抑制劑：阿托品開始劑量：（輕度）0.02-0.03mg/kg，肌內(nèi)注射（口服或皮下注射），必要時(shí)2-4小時(shí)重復(fù)一次，直到癥狀消失為止。（中度）單用0.03-0.05mg/kg，肌內(nèi)注射或靜脈注射，根據(jù)病情30-60分鐘重復(fù)一次。（重度）每次0.05-0.1mg/kg，靜脈注射，病情特別危重者，首次可用0.1-0.2mg/kg靜脈注射，以后改為每次0.05-0.1mg/kg，10-20分鐘一次，必要時(shí)5分鐘一次，至阿托品化（瞳孔散大、肺水腫消退）。阿托品化后：（中度）逐漸減少藥物劑量及延長(zhǎng)給藥時(shí)間。（重度）阿托品化后改為每次0.02-0.03mg/kg，15-30分鐘一次，直至意識(shí)開始恢復(fù)，改為0.01-0.02mg/kg，30-60分鐘一次。22阿托品化的指標(biāo)及概念⑴口干、皮膚干燥、面色潮紅、多汗消失；⑵心率增快在100次/分左右（重度患者可達(dá)130次/分）；⑶瞳孔擴(kuò)大不再回縮；⑷輕度的意識(shí)障礙如小躁動(dòng)；⑸肺部羅音消失或明顯減少；⑹體溫輕度上升（一般在37~37.5度）一大（瞳孔散大）、二干（口干皮膚干燥）、三紅（面部潮紅）、四快（心率加快）、五消失（肺部啰音消失）23瞳孔的大小受交感和副交感神經(jīng)的支配，阿托品可以阻斷副交感神經(jīng)支配的瞳孔括約肌，從而使得交感神經(jīng)相對(duì)興奮，表現(xiàn)出瞳孔擴(kuò)大，但是長(zhǎng)時(shí)間大劑量應(yīng)用阿托品后，瞳孔的大小與阿托品用量相關(guān)性就不顯著了，其機(jī)制認(rèn)為是交感、副交感神經(jīng)協(xié)調(diào)功能紊亂的結(jié)果。另外，嚴(yán)重中毒本身及腦水腫均可致瞳孔擴(kuò)大。在植物神經(jīng)功能紊亂的情況下，面部的血管收縮功能也隨之紊亂，所以面色可由紅變白。在心衰的情況下，也可出現(xiàn)面色灰白和肺部羅音。24關(guān)于阿托品化的問(wèn)題：阿托品化是一直作為治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的指標(biāo)，但曾繁忠等提出阿托品化的指征應(yīng)該是口干、皮膚干、心率在90～100次/分之間。最近國(guó)外專著對(duì)阿托品化的提法亦強(qiáng)調(diào)上述問(wèn)題，不再?gòu)?qiáng)調(diào)瞳孔散大、顏面潮紅，約有1/3病人瞳孔可始終不擴(kuò)大?？鼓扄|能藥物是對(duì)癥治療，是對(duì)抗乙酰膽鹼危象的一種措施，達(dá)到腺體分泌受抑，心率稍快，即可說(shuō)明乙酰膽鹼受到一定程度的抑制，其中口干可間接說(shuō)明氣管分泌物的抑制，重點(diǎn)觀察口干與腋下有無(wú)汗液，作為使用抗膽堿能藥物的終點(diǎn)。這樣就可避免阿托品過(guò)量問(wèn)題。

25阿托品化應(yīng)本著“寧多勿少”的原則，若一時(shí)與中毒鑒別不清，可采用下法：①阿托品試驗(yàn)：靜注2.5mg，癥狀好轉(zhuǎn)為量不足，癥狀惡化為阿托品中毒；②臨床鑒別：密切觀察用藥過(guò)程中病情變化，如阿托品化過(guò)程后出現(xiàn)躁動(dòng)、譫語(yǔ)、高燒、心動(dòng)過(guò)速，又無(wú)其他原因者，可考慮阿托品中毒，否則不是；③停藥觀察：停用阿托品后癥狀加重為量不足；停用阿托品后癥狀減輕為阿托品中毒。阿托品化與阿托品中毒鑒別26⑴診斷錯(cuò)誤⑵盲目大量用藥⑶不根據(jù)有機(jī)磷農(nóng)藥品種、中毒途經(jīng)及中毒的輕重，同等用藥⑷阿托品化后不及時(shí)減量，和/或延長(zhǎng)用藥時(shí)間；⑸用藥前未了解病人有無(wú)用過(guò)阿托品、長(zhǎng)托寧及654-2等同類藥物；27⑹把阿托品中毒誤認(rèn)為阿托品量不足，不但不停藥，反而加大藥量，因?yàn)榘⑼衅分卸緯r(shí)引起的昏迷、呼吸抑制、肺水腫等一系列癥狀與重度有機(jī)磷中毒癥狀相近，已被誤診為反跳，可能導(dǎo)致臨床救治措施錯(cuò)誤而造成阿托品中毒死亡。28(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀，譫妄，極度狂躁不安，兩手抓空，意識(shí)障礙，甚至出現(xiàn)四肢抽搐；

(2)皮膚干燥，四肢溫?zé)?，顏面緋紅；(3)兩側(cè)瞳孔直徑5mm等圓、等大，對(duì)光反射消失；(4)心率≥130次／分，呼吸急促；(5)體溫在39～40℃以上；(6)治療中昏迷加深，無(wú)其他原因可解釋；阿托品減量或停用后癥狀好轉(zhuǎn)；(7)肺部可重新出現(xiàn)濕性羅音或原有羅音加重。重度中毒除以上癥狀外，同時(shí)伴有四肢抽搐，口唇及四肢末梢發(fā)紺，患者由興奮轉(zhuǎn)人抑制，出現(xiàn)昏迷或呼吸抑制，心律失常和心力衰竭等。29一旦診斷為阿托品中毒，應(yīng)立即減少或停用阿托品，或延長(zhǎng)給藥間歇，輕度中毒通過(guò)迅速減少阿托品，多可進(jìn)入阿托品化狀態(tài)，對(duì)中、重度阿托品中毒者必須立即停用阿托品，并采用下列措施：⑴輸液、利尿促進(jìn)阿托品排泄；⑵選用擬膽堿藥物，可用阿托品拮抗劑（毛果云香堿），輕度中毒5~10mg，皮下注射，6~8小時(shí)1次，重度5~10mg，20~30min1次，直至阿托品中毒癥狀消失。⑶高熱患者應(yīng)給予物理降溫并輔以藥物治療。30⑷抽搐者可用安定或水合氯醛或本巴比妥類藥物。⑸阿托品中毒致肺水腫、腦水腫這可以用速尿、地塞米松靜注、單純的腦水腫可用甘露醇快速靜滴。對(duì)中度以上中毒病人應(yīng)常規(guī)給予20%甘露醇250ml靜滴以防顱內(nèi)壓血升高，并有利于利尿、降溫，必要時(shí)重復(fù)應(yīng)用或給予糖皮質(zhì)激素。⑹必要時(shí)行血液灌流，以后密切觀察病情變化，待中毒癥狀消失后，再酌情用維持量阿托品。⑺有條件可監(jiān)測(cè)血漿阿托品濃度，以指導(dǎo)治療。

31⑻氯磷定1.0g/次im，每2h1次，連用3次，以后改為每6h1次，直到24h。第二天每6h1次，連用2天，以后視病情而定。目的在于利用氯磷定可以直接對(duì)抗呼吸肌麻痹，防止外周呼吸肌麻痹。特別是對(duì)ACHE活力一直很低者，尤為重要。⑼防止感染。32②膽堿酯酶復(fù)能劑常用碘解磷定、氯解磷定及雙復(fù)磷。碘解磷定：（輕度）每次10-15mg/kg，靜脈緩慢注射（10分鐘）或用5%葡萄糖稀釋成2.5%溶液，靜脈滴注，2-4小時(shí)重復(fù)1次。（中度）每次15-30mg/kg，靜脈緩慢注射或靜脈滴注，每2-4小時(shí)重