麻疹教學講解課件

麻疹

概述一、定義：為感受麻毒時邪（麻疹病毒）引起的急性出疹性疾病(病因)，以發(fā)熱惡寒，咳嗽咽痛，鼻塞流涕，淚水汪汪，畏光羞明，口腔兩頰近臼齒處可見麻疹黏膜斑，周身皮膚按序布發(fā)麻粒樣大小的紅色斑丘疹，皮疹消退時皮膚有糠麩樣脫屑和色素沉著斑等特征(病癥)

。二、發(fā)病情況季節(jié)：麻疹發(fā)病，雖然四季都有，但好發(fā)于冬春二季。傳染性較強，過去每隔二、三年大流行一次。開展麻疹活疫苗接種以來，發(fā)病的數量明顯下降，發(fā)病季節(jié)也逐漸失去規(guī)律，有條件的地區(qū)基本上控制了麻疹的流行。年齡：麻疹的發(fā)病年齡一般在六個月以上、五歲以下。由于普遍接受了麻疹活疫苗的預防接種，目前發(fā)病年齡趨向后退，發(fā)病率下降、發(fā)病失去規(guī)律，以至成年人也有發(fā)生。一般說來，發(fā)過一次可獲得終身免疫。。發(fā)病特點：麻疹發(fā)病特點可分為順證和逆證。順證即出疹順利，收沒如期；逆證指出疹不順利，往往出現合并癥。常見有麻毒閉肺、熱毒攻咽、邪陷心肝諸證。一般而言，若及時治療，合理調護，疹點按期有序布發(fā)，則預后良好(順)；如治不及時，則可出現但麻疹重癥、險癥，甚至危及生命(逆)。麻疹的命名：按照當地習慣，四方各異：如川廣呼為“麻子”，北方稱為“疹子”，浙江一帶名為“昔子”，江蘇地區(qū)統(tǒng)稱為“痧子”，也有稱作“糠瘡”、“膚瘡”等，均以麻疹的形態(tài)和特點而命名的．歷史沿革……清人謝玉瓊，總結了前人經驗，繼承其家傳的《麻疹辨治》和《麻疹秘本》兩書之旨，結合他本人臨床經驗，撰寫成一部《麻科活人全書》，其中進一步把麻疹的癥因病機、辨證論治和用藥體會等，簡明扼要地介紹出來，并著重提出麻疹必發(fā)熱的重要意義：“麻疹出現全憑熱，身不熱兮疹不出，潮熱和平方為順，若逢不熱非大吉”，充分說明了麻疹的發(fā)熱是必然的臨床表現，它有助于肺氣的宣泄和麻疹的透發(fā)；如果疹期不發(fā)熱，并非順候。并為了便于記憶和掌握，他以賦的形式記載下來，如“麻雖胎毒，多常時行，氣候喧熱非令，男女傳染而成”“初則發(fā)熱，有類傷寒，眼胞腫而淚不止，鼻噴嚏而涕不干；咳嗽少食，作渴發(fā)煩：以火照之，隱隱于皮膚之內，以手模之，磊磊于肌肉之間；其形似疥，其色若丹，出現三日慚收為安，隨出隨收，喘急相干，無咳無汗，隱狀之端，根窠若腫兮，麻而兼癮，皮膚如赤兮，疹尤夾斑，似錦而明兮，不藥而愈：如煤之黑矣，百無一痊。此麻疹之順逆，須臨證以詳觀”。謝氏此書，內容豐富，條理清晰，可謂集麻疹之大成，對后學者具有普遍的臨床指導意義．病因病機病因:系感染麻毒時邪所致，有傳染性。關于病因學說，歷代有所不同。以錢乙為代表的，認為“內稟胎毒，伏于肺腑，外感天行時氣而發(fā)病”。方賢《奇效良方》提出“瘡疹為內實而生，熱毒在母胎所致。非若內虛而感外寒之比”。呂坤的《麻疹拾遺》否定了胎毒學說，提出了“麻疹之發(fā)，多系天行疫氣相染”“麻非胎毒，皆帶時行，氣候煊熱傳染而成”?，F代認為，外感天行時氣是麻疹的發(fā)病原因。病機一1、麻疹時邪，從口鼻而入，侵犯肺脾。肺主皮毛，屬表，開竅于鼻，司呼吸，麻毒犯肺，早期的主要表現為肺衛(wèi)癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、噴嚏、流涕等類似傷風感冒的癥狀，此為疹前期；2、脾主肌肉、四肢，麻毒由肺及脾，由衛(wèi)入氣，正氣祛邪外出，疹點發(fā)布全身，達于四肢，是為出疹期。3、疹透之后，邪隨疹泄，麻疹逐漸收沒，即是熱去津傷的疹回期。經過疹前、疹透、疹回三個階段，麻疹之邪因勢利導由肌表外泄，稱為順證。病機二

如果患兒正氣虛弱，不能敵邪外出；或因邪氣較盛，化火傷陰；或因誤治失治，邪毒內閉，或因護理失當，遏邪內攻，可使麻疹透布不順，內陷內迫，產生合并癥，即是逆證或險證。(1)、病邪首先閉阻肺絡，肺氣不降，咳嗽劇烈，呼吸急促，鼻翼煽動，上焦之氣閉滯不行，啼哭無淚，鼻孔干燥，即是《麻科活人全書》所講的“肺炎喘嗽”之證，也是麻疹最常見的險逆證候之一。(2)、咽喉為肺之門戶，火毒內熾，上攻咽喉，可出現聲音嘶啞，呼吸困難等喉痹的癥狀。(3)、心肺同屬上焦，心肝二經為手足厥陰，故毒熱閉肺，可逆?zhèn)餍母?，出現神志昏迷，抽搐動風。(4)、肺胃熱重，毒熱燔灼陽明，循經上炎，可見口舌瘡。(5)、熱移大腸，協熱下利，腹瀉不止。(6)、若熱傳營血，迫血妄行，又可出現清竅出血等證候。(7)、年齡較小，體質虛弱的，由于正氣不足，無力抗邪外出，而致毒熱內閉，出現面白、神倦、肢冷脈微等內閉外脫的證候，均是麻疹透發(fā)不順所產生的險逆證候。病機三病位:肺脾病理演變:初侵肺衛(wèi),肺失清宣;繼而入里,郁阻于脾,正邪相爭,驅邪外泄,疹出于肌表;毒隨疹泄,熱去津傷,漸趨康復。若正不勝邪，邪毒內陷可出現麻毒閉肺、麻毒攻喉及邪陷心肝變證。診斷一、診斷要點：1、病史2、臨床表現⑴．疹前期約三天，開始咳嗽、發(fā)熱、流涕、鼻塞諸癥，與感冒癥狀極為相似，同時雙目微紅，淚水汪汪，口腔臼齒處可出現麻疹斑，這是臨床早期診斷麻疹的主要依據。⑵．出疹期約三天，皮膚開始出疹，疹點由少至多，先從頭面開始，繼而胸背、四肢手足心、鼻準，麻疹形態(tài)顆粒尖聳，們之觸手，疹與疹之間有健康皮膚，顏色紅潤，顆粒松活。出疹之時，發(fā)熱升高，呈潮式熱型，即熱一陣，汗一陣，疹點隨之外透。疹毒較重的，疹點分布稠密，顏色也深，咳嗽口渴，煩躁不安。輕的則分布稀疏，全身癥狀也不嚴重。但是病情嚴重的，往往出現并發(fā)癥。⑶．疹回期，疹點開始回沒，此時熱勢漸衰，咳嗽逐漸減輕，麻疹順序回沒，皮膚出現脫屑，并留有色素沉著，精神好轉，胃口逐漸增加，這是正常的現象，但必須注意咳嗽發(fā)熱和疹點的收沒情況，如仍高熱不退，咳嗽劇烈，麻疹過期不回，提示有并發(fā)癥。3、檢查：血象、涂片、抗體。麻疹粘膜斑

koplik二、非典型麻疹：①輕癥麻疹：多見于在潛伏期內接受過丙種球蛋白或成人血清注射者，或＜8個月的體內尚有母親抗體的嬰兒。發(fā)熱低，上呼吸道癥狀較輕，麻疹黏膜斑不明顯，皮疹稀疏，病程約1周，無并發(fā)癥。②重癥麻疹：發(fā)熱高達40℃以上，中毒癥狀重，伴驚厥、昏迷。皮疹融合呈紫藍色者，常有黏膜出血，如鼻衄、嘔血、咯血、血尿、血小板減少等，稱為黑麻疹，可能是DIC的一種形式；若皮疹少，色暗淡，常為循環(huán)不良表現。此型患兒死亡率高。③無疹型麻疹：注射過麻疹減毒活疫苗者可無典型黏膜斑和皮疹，甚至整個病程中無皮疹出現。此型診斷不易，只有依賴前驅癥狀和血清中麻疹抗體滴度增高才能確診。④異型麻疹：為接種滅活疫苗后引起。表現為高熱、頭痛、肌痛，無口腔黏膜斑；皮疹從四肢遠端開始延及軀干、面部。呈多形性；常伴水腫及肺炎。國內不用麻疹滅活疫苗，故此類型少見。⑤成人麻疹：由于麻疹疫苗的應用，兒童麻疹發(fā)病率降低，成人麻疹發(fā)病率逐漸增加。成人麻疹與兒童麻疹不同處為：肝損害發(fā)生率高；胃腸道癥狀多見，如惡心、嘔吐、腹瀉及腹痛；骨骼肌痛，包括關節(jié)和背部痛；麻疹黏膜斑存在時間長，可達7天，眼部疼痛多見，但畏光少見。

三、鑒別診斷：麻疹初期：須與感冒鑒別。感冒以發(fā)熱，流涕，咳嗽，噴嚏為主癥，３～５天左右身熱退，全身皮膚無紅疹。見形期：與風疹、幼兒急疹、猩紅熱相鑒別。病名鑒別丹痧麻疹風疹奶麻皮疹時間多1—2日見疹約3日出現1天左右發(fā)疹病后3天可見顏色紅赤暗赤淡紅暗紅形態(tài)細小痧點似如麻點點粒極小如麻似痧數量密集成片三五相連散在稀疏疏密均有分布彌漫全身密布全身分布不勻散在全身落屑大如片膜狀如麥麩無無痕跡無棕褐色無無發(fā)熱高較高輕高特殊體征莓舌、口頤蒼白圈。麻疹粘膜斑耳后有筋核腫大無

麻疹、風疹、奶麻、丹痧作鑒別表

辨證論治一、辨證要點（總則）：1、主要辨順證、逆證（可根據發(fā)熱、出汗、呼吸、精神、皮疹等情況進行辨別）2、順證辨表里3、逆證辨臟腑：（合并肺炎、喉炎、腦炎）辨證要點（辨順逆）：(1)、出疹麻疹見點后，著重觀察形態(tài)、色澤和分布次序。正常的麻疹形態(tài)尖聳，根顆松活，疹與疹之間有健康皮膚，疹色紅潤，有光澤，如出疹云頭大片顆粒不分，疹色紫晦或形態(tài)細碎，若有若無，色澤淡紅無華，屬于邪毒過重，或正氣不支，均非佳兆。同時要注意出疹的次序和分布部位，一般而言，疹點先見耳后發(fā)際，繼而胸背、軀干皮膚、手足心、鼻準，見點以后經過2、3天，順序回沒，假如逾期不出，過期不回，或出后即沒，或軀干稠密，面部鼻準、四心無疹，均非順候，要密切觀察產生險逆變化。(2)、發(fā)熱發(fā)熱是觀察麻疹順逆的重要癥狀，即使順癥也有自身的起伏規(guī)律，即初起熱勢不高，出疹期須有高熱方能透疹，疹齊之后，才自然下降。如初期應微熱而反盛，出疹期應盛而微熱，疹回期應衰而不減，提示均有逆證的轉變。(3)、出汗觀察有無汗出，在辨證過程甚為重要。正常的出疹宜微汗而不可無汗，宜有汗而不可多汗。初熱期有微汗能使麻疹順利；巳出有微汗，提示毒從外泄；疹回時見微汗反映臟腑氣機和暢，毒熱漸泄。若灼熱無汗必然出疹不順，可致毒邪內攻產生并發(fā)癥。多汗也非佳兆，熱病傷津，汗出則津傷，多汗屬于氣陰俱傷甚至屬于內閉外脫的險象。(4)、精神患兒的精神可反映出病情輕重。順利的出疹，神志清楚，精神良好，雖發(fā)熱咳嗽，但睡眠、飲食仍良好，屬于輕證。如發(fā)病之后精神極差，表情淡漠，合目嗜睡，或見驚跳不寧，則病情較重，易于傳變。二、治療原則：

麻疹順證的治療歷代醫(yī)家總結了不少經驗，如“麻為陽毒”’“麻喜清涼”，“疹不厭透”。因此麻疹的常規(guī)治療歸納為宣透、清解、養(yǎng)陰三個法則。其中宣透一法尤為重要。早期能使疹點透好，毒從外泄，即能使出疹順利。若是正氣不足，抵抗力差，或毒熱較甚的，又有助正和解毒宣透的方法，是在邪正消長的情況下促使驅邪外達。上述是常法，如出現逆證，應結合變法治之，慎勿忽視。初熱期—辛涼透表，清宣肺衛(wèi)（透）見形期—清熱解毒，佐以透發(fā)（清）恢復期—養(yǎng)陰生津，清解余邪（養(yǎng)）注意三禁—禁滋補、禁升提、禁固澀。逆證：透疹、解毒、扶正為原則。麻毒閉肺—佐以宣肺化痰熱毒攻喉—佐以利咽消腫邪陷心肝—佐以熄風開竅心陽虛衰—急以溫陽固脫分型論治·順證·邪犯肺衛(wèi)(疹前期)

病機特點：此為麻疹之初期，病位在肺在表。辨證分析：癥狀：發(fā)熱，微惡風寒，鼻塞流沸，噴嚏，咳嗽，眼臉紅赤，淚水汪汪，倦怠思睡，發(fā)熱第2、3天口腔二頰粘膜紅赤，近臼齒處還可見麻疹粘膜斑(細小白色疹點，周圍紅暈，磊磊如麻，由少增多)，小便短黃，或大便稀，舌苔薄白或微黃，脈浮數。本期從開始發(fā)熱至疹點出現為期約三天。發(fā)熱、微惡風寒、鼻流清涕、噴嚏——邪留在肌表，肺主皮毛開竅于鼻，故出現上癥。眼臉紅赤，淚水汪汪——是將出麻疹的先兆癥狀，由肺為邪熱所郁。眼白屬肺，風熱邪毒侵犯肺金引起出疹的特有癥狀。舌苔薄白或微黃，脈浮緊——邪在表、在衛(wèi)分之象。治則·方藥治法：辛涼透表，清宣肺衛(wèi)。此證風熱在表，故用辛涼透表，清肅肺氣，引邪由衛(wèi)表而出。方藥：宣毒發(fā)表揚。方解：升麻解肌宣表而解毒：葛根解肌透疹并生津；二藥配伍，不但增強辛涼之力，而且加強透疹減毒之功，均為主藥。荊芥、防風、薄荷疏風解表以助透疹；連翹清熱解毒；前胡、牛蒡、杏仁、甘草、桔梗等宣肺利咽祛痰。加減：高熱無汗加銀花、豆卷、大青葉；咽痛加射于、板藍根。大青葉解毒作用很強為臨床常用。若體質差異：或病后未復，面白、舌淡，正氣虛弱、無力托毒外透者，可選加人參、黃芪之類扶正透表。如護理不當或外界氣候寒涼，為風寒所束，腠理閉郁影響皮疹外透者，可選加麻黃、浮萍之類，辛溫透疹。若疹隱不達，高熱神煩，口渴舌紅，毒熱較重的，可配合生地、丹皮，涼營透表。分型論治·順證·邪入肺胃(出疹期)

病機特點：此為麻診的極期，病位在肺脾。辨證分析：癥狀：發(fā)熱持續(xù)，起伏如潮，謂之“潮熱”，每潮一次，疹隨外出，此時口渴引飲，目赤眵多，咳嗽加劇，神疲懶動，煩躁或嗜睡，疹點先從耳后發(fā)際、頸部出現，漸及額部、顏面、胸腹、四肢，最后手足心、鼻準部都見疹點，即出齊。疹點初起細小稀少漸次加密，疹色先紅后暗，稍覺凸起，觸之礙手，本期從疹點開始出現至疹透發(fā)完畢，為期約三天。發(fā)熱——為透發(fā)麻疹的必有過程，且透疹之際熱勢最高，是正常現象。熱起如潮，故潮熱為出疹期的特有證候。出疹——是此期主要癥狀，從疹點的透達、分布、色澤、形態(tài)、程序和時間來區(qū)別順利和險逆(已在類證鑒別中分析)。此外，關于麻疹的透齊標準并非以數量的多少為準，而是根據熱型、疹色和特異部位的分布而定。麻疹的見形期一般為三天，當透疹三天以后，身熱逐漸下降，或已經退清，疹色轉為暗紅，手足心和鼻準均已見點便是麻疹出齊，邪毒外泄的佳兆，若是麻疹密布云頭大片，高熱熾盛不衰者，病情仍不穩(wěn)定，慎防逆證。治則·方藥治法：清熱解毒，佐以透發(fā)。方藥：請解透表湯。方解：桑葉、菊花、銀花、連翹，清熱解毒；牛蒡、蟬衣、西河柳、葛根，發(fā)表透疹，紫草清熱涼血，解毒透疹，加減：若熱毒較盛，疹點紅色紫暗，甚至成片者，加生地、丹皮；咳嗽厲害，選加桑白皮、桔梗、杏仁；煩躁不安加山桅：齒衄、鼻衄選加藕實、丹皮、白茅根、生地；若高熱引起抽搐，加鉤藤、地龍；泛惡致吐加枳殼、姜竹茹；若疹已出齊，舌絳口干，唇紅少津，選加石斛、沙參之類，以養(yǎng)陰生津。分型論治·順證·陰津耗傷(收沒期)

病機特點：麻毒隨疹外泄，熱勢下降，病勢向緩。辨證分析：癥狀：疹點出齊后，發(fā)熱漸退，咳嗽漸減，聲音稍啞，疹點依次漸回，皮膚呈糠麩狀脫屑，并有色素沉著，胃納增加，精神好轉，舌苔薄凈，舌紅少津?；謴推谑锹槎疽央S疹子外泄，故熱勢下降，咳嗽減輕，疹點依次順序回沒，精神食欲均好轉，出現舌絳、苔少、口干諸癥，乃熱病耗傷肺胃之陰，邪退正虛的證候。治則·方藥治法：養(yǎng)陰益氣，清解余邪。方藥：沙參麥冬湯(常用藥：沙參、麥冬、花粉、玉竹、扁豆、桑葉、甘草)。方解：沙參、麥冬、花粉、玉竹滋養(yǎng)肺胃津液；扁豆、甘草和養(yǎng)胃氣：桑葉清透邪熱。諸藥合用，具有清養(yǎng)肺胃、生津潤燥之功。加減：余熱不清，加地骨皮、黃芩、銀柴胡；口渴舌紅加石斛、花粉、梨子燉川貝；干咳不爽加萎皮、冬瓜子、川貝；食欲不振加雞內金、麥芽；大便于燥加麻仁、全瓜婁、杏仁泥；大便溏加扁豆、山藥．分型論治·逆證·麻毒閉肺

病機特點麻毒較重、或感邪深重，或出疹期護理不當，或年幼年體質虛弱，致風邪外束，疹毒不得外泄，閉阻于肺，故而肺熱炎上。辨證分析癥狀：疹點不多，或疹點早回，或疹點密集色紫，高熱不退，咳嗽，氣促，鼻翼煽動，口渴，煩躁，苔黃，舌質紅而干高熱不退，疹點密集，苔黃質紅——麻毒熾盛之象。咳嗽氣促，鼻煽，涕淚閉阻——邪閉肺絡，肺氣失肅而上逆。若疹出不多或見點即沒——多由體虛邪甚或調護失當、外邪閉郁、毒熱內攻之證。治法：宣肺開閉，清熱解毒。此時毒熱閉肺，故宜宣肺解毒。治則·方藥治法：宣肺開閉，清熱解毒。此時毒熱閉肺，故宜宣肺解毒。方藥：麻杏石甘湯加味。方解：麻黃宣肺而平喘，石膏清肺胃之熱而生津，二藥相依，能開肺泄熱：杏仁苦降，協助麻黃以止咳、平喘；甘草常與止咳化痰藥配伍，有潤肺止咳作用。諸藥合用，有宣肺定喘，清泄肺熱之功。加減：熱甚者，加黃芩、魚腥草，清其肺熱；喘甚者，加葶藶子、桑白皮瀉肺定喘；也可以加前胡，降氣化痰，以增強宣肺開閉作用：痰多者可加入猴棗散、保赤散、鮮竹瀝。結合麻疹出疹情況，未透足的配用牛蒡、葛根、連翹等宣透方法：疹回期需配用沙參、麥冬、石解等生津養(yǎng)陰。若見高分型論治·逆證·熱毒攻喉

病機特點麻毒內熾，上攻咽喉。辨證分析癥狀：咽喉腫痛，聲音嘶啞，或咳嗽聲重，狀如犬吠，喉中有痰鳴聲音，舌質紅，苔黃膩。咽喉腫痛，聲音嘶啞——肺胃熱毒，循經上攻咽喉；咳聲重，喉間痰鳴，舌紅苔黃——麻毒內盛之象。本病發(fā)展很快，早期的癥狀“飲水即嗆”，繼而呼吸氣急，病重者迅速出現呼吸困難，胸