骨科專業(yè)知識備用

第二章骨關(guān)節(jié)病檢查方法-1骨關(guān)節(jié)病包括的范圍相當(dāng)廣泛，可由許多原因引起,因此，詳細(xì)地對患者進(jìn)行全面的檢查，對診斷有重要意義。第一節(jié)臨床檢查方法一、全身檢查骨關(guān)節(jié)病雖可稱?？萍膊。珜τ诖祟惒∪说脑\斷，絕不能忽視全身檢查。拿腰痛來說，既可來自腰椎病變、關(guān)節(jié)病變,又可來自腹腔或盆腔臟器病變。即使是脊柱病變,也可能是全身疾病的局部表現(xiàn)，如代謝性疾病、骨質(zhì)疏松癥等。二、關(guān)節(jié)運(yùn)動檢查要做好關(guān)節(jié)運(yùn)動的檢查，首先必須熟悉正常各關(guān)節(jié)的運(yùn)動特點(diǎn)和功能活動范圍，才能了解某關(guān)節(jié)出現(xiàn)了何種異常、功能活動范圍發(fā)生了什么改變.如髖關(guān)節(jié)屬球窩關(guān)節(jié),可進(jìn)行屈、伸、內(nèi)收、外展及內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)活動。指間關(guān)節(jié)屬屈戌關(guān)節(jié)，僅可作屈、伸活動.1。頸部35°～45°,45°，60°~80°(21).2—12。腰部30°，30°，左右旋轉(zhuǎn)后兩肩連線與骨盆橫徑所呈角度計(jì)算（圖2-2)。圖2-2腰部活動范圍3。肩關(guān)節(jié)90°，45°，90°,20°~4080°，30°，90°（2-3)。圖2-3肩關(guān)節(jié)活動范圍4。肘關(guān)節(jié)140°1080°～90°，80°～90°(2—4）。圖2—4肘關(guān)節(jié)活動范圍5.腕關(guān)節(jié)與手35°~6050°~60°，25°~30°，30°~40°（2—5)。圖2—5腕關(guān)節(jié)活動范圍60°~90°，伸直0°;90°，0°,60°~900°（2—6）.圖2—6掌指指間關(guān)節(jié)活動范圍40°；對掌，不易量內(nèi)收,伸直位與食指橈側(cè)并攏（2—6）。6。髖關(guān)節(jié)145°（臥位屈膝屈髖）40°（俯臥位，后伸）外展30°～50°（20°～30°（），40°~50°（90°），40°~50°（屈膝90°）（圖2—7）。圖2—7髖關(guān)節(jié)活動范圍7。膝關(guān)節(jié)45°，10°,20°（2—8）.圖2-8膝關(guān)節(jié)活動范圍8。踝關(guān)節(jié)90°20°～30°；40°~50°.（2-9）圖2-9踝關(guān)節(jié)活動范圍（二）關(guān)節(jié)運(yùn)動檢查關(guān)節(jié)的活動可分為主動運(yùn)動與被動活動兩種.主動運(yùn)動是患者按醫(yī)囑主動地動，后查被動活動，并對比其運(yùn)動范圍相差度數(shù),借以區(qū)別是關(guān)節(jié)本身病變還是神經(jīng)、肌肉麻痹.如患者不能主動運(yùn)動，而被動活動正常，說明病變不在骨關(guān)節(jié)可能損傷，如韌帶撕裂、肌肉弛緩性癱瘓等；如主動運(yùn)動與被動活動均受限,說明病變在關(guān)節(jié)或周圍軟組織內(nèi).關(guān)節(jié)運(yùn)動限制，根據(jù)其程度和差別、病理性質(zhì)不同可歸納成為四類：1床癥狀較少。常見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等。2大。常見于增生性關(guān)節(jié)炎,亦可見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期。3成所致,強(qiáng)直的關(guān)節(jié)還保留微小運(yùn)動，故常有癥狀。常發(fā)生于骨關(guān)節(jié)結(jié)核。4的攣縮畸形，還可以調(diào)節(jié)其他關(guān)節(jié)角度的辦法（設(shè)法縮短肌起點(diǎn)與止點(diǎn)的距離來求得改善。三、骨科局部檢查在骨病的診斷和治療中，骨科局部檢查對于疾病的診斷和鑒別診斷具有十分行。(一）頸部1.頸部視診注意觀察頭部、顏面有無發(fā)育及姿勢畸形，頸部活動是否受限。如有下列情況出現(xiàn)，應(yīng)想到多半與什么疾病有關(guān)：走路時(shí)手扶頭部,往往是頸椎疾患，如急性炎癥、損傷或結(jié)核等。(3）頭向一側(cè)傾斜，面不對稱，為斜頸，即胸鎖乳突肌攣縮引起.(4）頸椎生理前凸消失，變直，多數(shù)為頸椎病引起，后凸畸形為結(jié)核或骨折脫位所致；頸椎短縮,發(fā)際下移，多為外傷致頸椎壓縮或先天性畸形。2。頸部的觸診（1)C5-67盤處;頸背肌纖維組織壓痛點(diǎn)廣泛。兒可觸及包塊;頸側(cè)方包塊或硬結(jié)，往往是淋巴結(jié)炎或結(jié)核以及囊狀水瘤等.3。頸部叩診在頸椎棘突用叩診錘叩擊時(shí),如有上肢放射痛常為頸椎病或頸椎間盤突出癥.用拳頭沿頸椎縱軸輕輕叩擊頭頸部,頸椎病者可誘發(fā)疼痛（頸椎結(jié)核或骨折脫位時(shí)忌做該項(xiàng)檢查)。4.頸椎功能檢查3～55~7地運(yùn)動障礙。頸椎的運(yùn)動角度（見本章第二節(jié)·關(guān)節(jié)運(yùn)動檢查5。頸椎的特殊檢查(1)頸部軸位擠壓試驗(yàn)（spurling）查者雙手交叉，抱住頭頂，沿頸部縱軸向下施加壓力,如患者感到疼痛并向上肢放射，為陽性.見于頸椎?。?—10）.圖2—10頸部軸位壓擠試驗(yàn) 圖2-11上臂牽拉試驗(yàn)（2)上臂牽拉試驗(yàn)）（斜角肌試驗(yàn)）同樣減弱或消失。見于前斜角肌綜合征（2-12）。圖2—12斜角肌試驗(yàn)（二）胸、腰部1。立位檢查包括視診、觸診和運(yùn)動功能檢查。(1）視診應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：①脊柱有無后凸或前凸畸形.弧形后凸?？梢蝾愶L(fēng)濕性脊柱炎或者青年性骨骺炎引起。如呈角狀后凸，可能為脊柱結(jié)核或腰椎壓縮性骨折。腰椎前凸增大，可能由于先天性脊柱畸形、雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位或炎癥所致髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直。②脊柱側(cè)彎為許多疾病引起,如腰椎間盤突出癥、先天性脊柱側(cè)凸及先天性半椎體。③注意骨盆是否傾斜、下肢是否有畸形，這些部位畸形可引起腰背痛。腳步輕抬輕放，害怕震動軀干引起疼痛。棘突叩擊痛常是脊柱疾病。常見壓痛點(diǎn)為棘間、棘突旁、腰背肌等處.90°，30°。為彎腰拾物.若脊柱有疾患則盡量屈髖屈膝，腰挺直或用手扶膝慢慢拾物見于小兒腰椎結(jié)核(圖2-13）。圖2—13拾物試驗(yàn)坐位檢查坐位時(shí)脊柱不受骨盆和下肢影響。消失，說明脊柱已發(fā)生器質(zhì)性病變。此外,髖屈曲內(nèi)收、外展、膝內(nèi)外翻畸形,坐位時(shí)可部分糾正.坐下不痛,站立時(shí)痛，是因腘繩肌緊張牽拉骨盆所致。脊柱運(yùn)動：如坐位時(shí)脊柱前屈、后伸和側(cè)彎有限制，說明病變在脊柱。(5）弓弦試驗(yàn)：病人端坐在椅上，上身挺直，小腿自然下垂。檢查者將其患側(cè)小2—14)圖2-14弓弦試驗(yàn)(6）端坐伸膝試驗(yàn)正常人端坐在床上，兩腿伸直，并可向前彎腰.坐骨神經(jīng)痛患者，患肢不能伸直,更不敢向前彎腰，如在患側(cè)膝部向下按壓，即可引起患肢后部劇痛（圖2—15）.圖2—15端坐伸膝試驗(yàn)（1）陽性（2)正常仰臥位檢查患者仰臥位，注意髂窩腰三角、大腿內(nèi)側(cè)有無冷膿腫、竇道、疤痕等，并進(jìn)行如下檢查：直腿抬高試驗(yàn)（Lasegue）與加強(qiáng)試驗(yàn)(Bragard75°范圍內(nèi)出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛并向足部5°，經(jīng)放射痛，則稱為加強(qiáng)試驗(yàn)陽性（2—16）.圖2—16直腿抬高試驗(yàn)與加強(qiáng)試驗(yàn)屈頸試驗(yàn)仰臥位，檢查者一手置于病人胸前，另一手置于枕后，然后緩緩柱有損傷.頸椎損傷者禁做該項(xiàng)檢查（2—17）.圖2-17屈頸試驗(yàn)托馬斯試驗(yàn)）60°~90°,2-18）。圖2-18托馬斯試驗(yàn)（5)趾背屈試驗(yàn)仰臥位，兩下肢伸直，趾用力背屈.同時(shí)，檢查者以手指壓拇趾L52—19）。圖2-19趾背屈試驗(yàn)（6）仰臥挺腹試驗(yàn)仰臥位，讓病人做挺腹抬臀動作，使臀部和背部離開床面,出現(xiàn)患肢坐骨神經(jīng)痛為陽性.見于椎間盤突出癥（圖2-20）。圖2—20仰臥挺腹試驗(yàn)?zāi)崂ň€(Nelaton）20°位，通過坐骨結(jié)節(jié)1cm見于髖內(nèi)翻、髖脫位及股骨頸骨折等。4。俯臥位檢查(1）視診注意是否有脊柱后突及側(cè)彎畸形,脊柱兩旁肌肉是否對稱及臀肌是否等高，臀部有無膿腫,背部有無疤痕及瘺管等。33次壓痛點(diǎn)均落于一處，則證明壓痛點(diǎn)確實(shí)存在.然后檢查深壓痛和間接壓痛，如果沒有淺壓痛,可直接用手掌強(qiáng)力壓迫疼痛區(qū)，使脊柱產(chǎn)生顫動。如有明顯淺壓痛，則手掌應(yīng)在兩旁或上下做間接壓迫,這時(shí)小關(guān)節(jié)和椎體間關(guān)節(jié)即受到影響，痛的檢查，即可確定疼痛的解剖部位。癥狀性腰痛，腰部只有酸痛,壓痛范圍廣31～1。5cm疼痛性脂肪團(tuán)，多見于婦女下腰痛?？稍邝暮笊霞馍戏接|及大小不等的脂肪球，活動且有壓痛。多為骶髂筋膜疝所致.(3）跟臀試驗(yàn)）圖2—21跟臀試驗(yàn)(4)俯臥伸腰試驗(yàn)俯臥位，兩下肢伸直，檢查者固定其兩小腿，然后讓病人雙手2-22）。圖2-22俯臥伸腰試驗(yàn)（三）骶髂關(guān)節(jié)部引起骶髂關(guān)節(jié)炎。臨床上骶髂關(guān)節(jié)病變較多，許多腰骶部疼痛與其有關(guān)，應(yīng)注意仔細(xì)檢查。1.立位檢查（1)視診注意骨盆是否傾斜,下肢是否畸形,這些可引起腰背痛。（2）觸診對雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)部位進(jìn)行淺、深按壓檢查，如出現(xiàn)淺壓痛，表示其上軟組織病變，深壓痛則為骶髂關(guān)節(jié)病變。2。仰臥位檢查（1）雙膝雙髖屈曲試驗(yàn)仰臥位，檢查者將患者兩下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲。如病人腰部發(fā)生疼痛，說明病變可能在腰椎間關(guān)節(jié)或骶髂關(guān)節(jié)(圖2—23）。圖2-23雙膝雙髖屈曲試驗(yàn)(2）骨盆分離與擠壓試驗(yàn)仰臥位,檢查者兩手置于病人髂嵴外前方，向中線方向（2—24）.圖2—24骨盆分離與擠壓試驗(yàn)（1）擠壓試驗(yàn);（2）分離試驗(yàn)(3）蓋斯蘭試驗(yàn)）2—25）。圖2-25蓋斯蘭試驗(yàn)圖2 圖2—26骶髂關(guān)節(jié)定位試驗(yàn)(4)骶髂關(guān)節(jié)定位試驗(yàn)仰臥位，檢查者右手抱住其兩腿膝后部，使髖關(guān)節(jié)屈曲至右側(cè)牽開。骶髂關(guān)節(jié)疾患時(shí),向患側(cè)擠壓時(shí)疼痛較輕，而拉開則疼痛較劇烈（圖2-26）。（5）“4”字試驗(yàn)（Feber征)又稱盤腿試驗(yàn)。仰臥位，病人健側(cè)下肢伸直，患側(cè)髖關(guān)節(jié)稍外展,膝關(guān)節(jié)屈曲，足擱在健側(cè)大腿上。檢查者一手壓住其健側(cè)髂嵴以固定骨盆，另手握住患側(cè)膝部向上搬和向下壓即成“4”字。如向下壓時(shí)發(fā)生疼痛,說明患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)有病變(圖2—27）。圖2-27“4”字試驗(yàn) 圖2-28派崔克試驗(yàn)(6健側(cè)髕骨