病例討論高血壓-課件

難治性高血壓1ppt課件患者男性,42歲,因發(fā)現血壓升高5年就診?；颊?年前體檢時發(fā)現血壓升高,曾達180/110mmHg以上。外院診斷“高血壓病”,予1~2種降壓藥后血壓控制可達標。近2年服多種降壓藥(含利尿劑),血壓仍常于140/90~160/100mmHg波動,伴頭暈,頸項板緊,夜尿2~3次。無浮腫、血尿、泡沫尿,無陣發(fā)性心悸,無體重減輕。入院前2周改服緩釋維拉帕米0.24g/次,每日1次,特拉唑嗪2mg/次,每晚1次?；颊卟晃鼰?少量飲酒?；颊咦娓赣懈哐獕翰∈?。否認糖尿病、冠心病家族史。

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入院查體脈搏78次/分,血壓162/98mmHg,雙上肢血壓對稱。身高176cm,體重76kg,體質指數(BMI)24.5kg/m2,腰圍84cm。無滿月臉、水牛背。甲狀腺不大,頸部血管雜音未聞及。心率78次/分,心律齊,心尖部可聞及2/6級收縮期雜音。肝脾肋下未觸及,腹部未聞及血管雜音。足背動脈搏動存在且對稱。3ppt課件診治過程

患者為中年男性,有高血壓家族史,起病相對緩慢,血壓呈中、重度升高,近2年應用多種降壓藥血壓控制不達標,屬難治性高血壓。診斷上需考慮原發(fā)性高血壓、腎實質性高血壓、腎血管性高血壓、Cushing綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥(原醛)等多種可能性。在現有病史和體征基礎上,要結合實驗室及輔助檢查結果,進行診斷和鑒別診斷。4ppt課件實驗室檢查血、尿常規(guī)正常。肝、腎功能正常,血肌酐81μmol/L,腎小球濾過率(GFR)113ml/min。血鈉143mmol/L,血鉀3.51mmol/L(多次均>3.5mmol/L);尿鈉184.2mmol/L,尿鉀53.38mmol/L(尿量2000ml/24h)。尿可滴定酸正常。尿蛋白定量58mg/24h。尿沉渣計數正常。尿兒茶酚胺(高效液相法):腎上腺素10.6μg/24h,去甲腎上腺素59.4μg/24h,多巴胺410.9μg/24h,結果正常。尿皮質醇60.6pg/ml,血皮質醇正常,晝夜節(jié)律存在。原醛篩選試驗:血漿醛固酮(ALDO)231.7pg/ml,血漿腎素活性(PRA)0.18ng/(ml·h)(均立位并排除藥物干擾后),血漿醛固酮/血漿腎素活性比值(ARR)1287。5ppt課件輔助檢查腎臟B超:左腎102mm×45mm,右腎98mm×40mm,雙腎上腺未見異常。腎上腺CT:左腎上腺增粗(圖1)。動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM):血壓中度升高,晝夜節(jié)律消失。腎圖及腎血流:雙側腎圖顯像正常,左腎有效血漿流量280ml/min,右腎有效血漿流量256ml/min。

6ppt課件結合實驗室及輔助檢查,可對幾種常見高血壓進行鑒別診斷:①腎實質性高血壓:本病例雖有頑固性高血壓及微量蛋白尿,但無腎臟病史,尿檢無大量蛋白尿、血尿及明顯的腎功能損害。其微量蛋白尿可能為高血壓控制不佳引起的小動脈腎硬化所致,故基本可以排除腎性高血壓。②腎血管性高血壓:患者為中年男性,高血壓病史5年,雖近2年血壓控制不佳,但雙側腎臟大小正常,腎圖及腎有效血漿流量正常對稱,腎功能無異常,且患者不屬于三種主要類型(先天性、大動脈炎、動脈粥樣硬化)腎血管性高血壓易發(fā)人群,因此亦可排除。③Cushing綜合征:患者為男性,除高血壓外,無皮質醇增多癥的臨床或亞臨床表現,尿皮質醇不高,血皮質醇晝夜節(jié)律存在,故可排除。④原發(fā)性高血壓:本患者為原發(fā)性高血壓的易發(fā)年齡,病程進展緩慢,有高血壓家族史,但其診斷成立的前提是排除繼發(fā)性高血壓。

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患者屬頑固性高血壓,已出現早期腎臟損害(微量蛋白尿),血鉀正常偏低,高尿鉀,ARR大于240,腎上腺無原醛典型的超聲、影像學證據。因此,初步診斷為原醛,但不典型,有必要進行原醛的系統(tǒng)排查,進一步進行確診試驗和分型、定位檢查。8ppt課件

入院后,患者進行高鈉加氟氫可的松抑制試驗(FST),即停用所有影響檢查結果的藥物2周(利尿藥4周)以上,予氟氫可的松0.1mg,q6h,共4天,同時予高鈉飲食,使尿鈉達3mmol/kg,適度補鉀,使血鉀達4.0mmol/L。結果顯示,血漿醛固酮>60pg/ml,PRA<1ng/(ml·h),試驗陽性。FST結果提示原醛診斷成立。9ppt課件

進一步行腎上腺靜脈取血(AVS)定位、分型診斷。采用皮質醇濃度進行校正后,右腎上腺靜脈與外周靜脈醛固酮比值<1,而左腎上腺靜脈與外周血醛固酮比為4.1,呈高分泌狀態(tài),提示左腎上腺腺瘤。因此,建議患者行手術治療。10ppt課件

患者行左腎上腺切除術,病理報告為腎上腺皮質腺瘤。術后停服降壓藥,并每月隨訪至今,血壓維持在120/80mmHg,血鉀4.2mmol/L,ALDO為94pg/ml,PRA為0.6ng/(ml·h)。

綜合患者的臨床表現,手術前后的血壓、血鉀、血漿醛固酮等變化,以及病理學診斷,該病例原發(fā)性醛固酮增多癥診斷明確。確定診斷:原發(fā)性醛固酮增多癥,左腎上腺皮質腺瘤

11ppt課件討論原發(fā)性醛固酮增多癥是一種繼發(fā)性高血壓癥,主要由于腎上腺皮質腺瘤或腎上腺皮質增生分泌醛固酮過多所致。原醛的主要診斷步驟包括篩選試驗、確診試驗以及分型、定位檢查。

原醛的篩選試驗是立位ARR測定。與以往高血壓、低血鉀、高醛固酮、低PRA的臨床篩選方法相比較,該方法具有更理想的敏感性及特異性。但是,高血壓患者數量多,原發(fā)性高血壓患者占90%以上,原醛篩選應該有所選擇地進行。一般認為對具有以下表現者宜進行原醛篩選檢查:①難治性高血壓;②高血壓伴自發(fā)或誘發(fā)性低血鉀;③有早發(fā)高血壓或心血管事件家族史;④腎上腺意外瘤等。立位ARR易受藥物、鈉鹽量、血鉀水平、合并癥以及實驗方法等因素的影響,應注意減少和避免這些因素的干擾。另外,各實驗室應確立自己的ARR切點12ppt課件高鈉FST是原醛的確診手段,已被歐洲高血壓指南列為診斷標準之一。我們采用高鈉FST替代以往的立位加速尿試驗,其主要原因是后者在臨床應用中具有很大的缺陷。從原理上看,原醛是腎上腺自主分泌醛固酮增多,進而抑制PRA。然而,臨床上有相當比例的原醛,尤其是腎上腺腺瘤增生時,PRA抑制不完全,在這些病例中,如果仍采用立位加速尿激發(fā)試驗,勢必增加假陰性。因此,高鈉FST特異性、敏感性優(yōu)于立位加速尿激發(fā)試驗。但要注意高鈉FST的禁忌證,對于重度高血壓且不能有效控制者或近半年發(fā)生過心血管事件者均不宜進行。同時,高鈉FST可加重原醛患者的低血鉀,故要積極補鉀。13ppt課件

AVS為國際公認的原醛診斷“金標準”,是協(xié)助制定原醛手術或內科保守治療方案的主要依據。但其操作難度大,技術要求高,成功率低,尤其是右側腎上腺靜脈變異大,插管成功率僅20%~50%,需改良插管方法。同時,可采用半小時血皮質醇濃度測定,作為AVS