糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應用課件

糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應用31、園日涉以成趣，門雖設(shè)而常關(guān)。32、鼓腹無所思。朝起暮歸眠。33、傾壺絕余瀝，窺灶不見煙。34、春秋滿四澤，夏云多奇峰，秋月?lián)P明輝，冬嶺秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應用糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應用31、園日涉以成趣，門雖設(shè)而常關(guān)。32、鼓腹無所思。朝起暮歸眠。33、傾壺絕余瀝，窺灶不見煙。34、春秋滿四澤，夏云多奇峰，秋月?lián)P明輝，冬嶺秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。糖皮質(zhì)激素臨床應用及注意事項2糖皮質(zhì)激素已經(jīng)在臨床上應用了半個多世紀，是臨床應用最廣的藥物之一。幾乎每一位臨床醫(yī)生都非常熟悉，不少醫(yī)生在日常的醫(yī)療工作中積累了豐富的經(jīng)驗，并形成了各自的激素用藥習慣。然而，臨床上不正確或不合理使用激素的現(xiàn)象卻非常泛濫。因此，激素的臨床運用，雖然不是一個新穎的問題，卻是一個值得討論的話題。3

GCs的藥理作用（續(xù)-1）2.免疫抑制作用

抑制吞噬細胞的吞噬活動，降低巨噬細胞對抗原或異物的處理能力抑制T淋巴細胞的激活、增殖、分化及其淋巴因子（MIF、MAF、NCF、ECF、IL-1、IL-2）的釋放抑制各種介質(zhì)（LTS、PGS）、溶酶體酶及纖維蛋白溶酶原激活物的釋放，從而抑制炎癥反應，減輕免疫-變態(tài)反應所致的損傷可抑制抗體（主要為IgG）的合成或促進抗體的溶解可抑制補體生成，降低其粘附性，從而抑制抗體和補體介導的免疫反應63.抗毒素和抗休克作用高濃度時有顯著的抗毒素作用，可保護機體受細菌內(nèi)毒素的攻擊，但它不能中和內(nèi)毒素，對外毒素無保護作用能穩(wěn)定溶酶體膜、抑制釋放多種溶酶體水解酶，后者特別是組織溶酶對心肌抑制因子（MDF）的形成有關(guān)，可防止由MDF所引起的心肌收縮減弱，防止心輸出量減少和內(nèi)臟血循環(huán)障礙減少內(nèi)源性致熱原的釋放，降低下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞對致熱原的敏感性有人認為它對痙攣的血管有解痙作用，改善微循環(huán)，且對心臟有直接增加收縮力的作用4.對某些細胞的凋亡作用

GCs的藥理作用（續(xù)-2）71.嚴格掌握適應癥在使用皮質(zhì)激素前首先必須衡量激素治療的利弊，包括治前病情的嚴重性，疾病進展的速度，功能受損的程度，其它療法的效果，以及治后疾病被控制的可能性、時間和副作用的危害性等一般來說，皮質(zhì)激素的應用僅限于對常規(guī)療法無效的迅速進展或嚴重致殘的疾病2.避免產(chǎn)生副作用皮質(zhì)激素的副作用與劑量和療程密切相關(guān)成人強的松每日≤7.5mmg很少引起副作用，如≥15mmg其發(fā)生率則增多

一般用藥＜2周產(chǎn)生副作用的機會則很少，除非患者具有使用激素的危險因子，如精神病、潰瘍病、高血壓、結(jié)核病等

GCs應用的一般原則8-7-常用GCs藥理學和藥動學比較GCs應用的一般原則（續(xù)-2）短效中效長效外用94.個體化用藥

個體對GCs代謝率的不同，其藥效亦存在著個體差異，如甲狀腺功能亢進癥患者對皮質(zhì)激素代謝率高，半衰期短，所需的劑量亦增大；反之，肝腎功能不全者對激素代謝率低，半衰期長，所需的劑量則相對較小

抵抗GCs效應的二種機制GCs應用的一般原則（續(xù)-3）GR減少或缺乏脂皮質(zhì)素自身抗體產(chǎn)生10GCs應用的一般原則（續(xù)-4）5.正確評價糖皮質(zhì)激素的療效GCs的抗炎、退熱、改善食欲和振奮精神等作用，往往給病人和醫(yī)生造成假象，因此不能僅依據(jù)患者的主觀感覺作為判斷療效的標準，必須結(jié)合臨床、必要檢查給予正確評價。6.合理選藥有鈉水潴留：強的松龍、甲強龍有肝病：強的松龍、氫化可的松（可的松和強的松在肝內(nèi)分別轉(zhuǎn)化為氫化可的松和潑尼松龍而生效，故嚴重肝功能不全患者只宜使用氫化可的松或潑尼松龍）合并腦水腫：DXM間日療法：強的松、強的松龍、甲強龍11GCs不良反應及其并發(fā)癥的防治1.醫(yī)源性類腎上腺皮質(zhì)功能亢進綜合征

長期大劑量應用皮質(zhì)激素引起代謝紊亂表現(xiàn)為高血壓、低血鉀、肌無力、高血糖、糖尿、滿月臉、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤瘡、瘀斑等定期檢測血和尿中糖含量，當發(fā)現(xiàn)尿糖時應盡可能減低皮質(zhì)激素用量，進行低碳水化合物飲食控制，一般只須停藥或逐漸停藥，經(jīng)數(shù)月后可以恢復正常，如無效可加用胰島素予以治療122.誘發(fā)和加重感染目前多不主張在應用皮質(zhì)激素治療過程中，并用抗生素來預防感染，而應在使用過程中密切觀察并警惕感染的發(fā)生較難發(fā)現(xiàn)，提高警惕一旦出現(xiàn)感染，需即查清感染的性質(zhì)，選擇敏感的藥物進行治療，達到迅速控制，并盡可撤減皮質(zhì)激素的用量133.消化道癥狀及潰瘍病可出現(xiàn)惡心、上腹痛、腹脹、腹瀉、便秘和便血等偶爾可誘發(fā)胃或十二指腸潰瘍，可引起消化道出血或穿孔（往往不易被發(fā)現(xiàn)）尚應注意皮質(zhì)激素性胰腺炎的發(fā)生，如強的松＞20mg/d并超過3個月以上時，此并發(fā)癥的機會明顯增多及時給予相應的處理，如口服胃粘膜保護劑、抗酸劑或解痙劑等144.心血管系統(tǒng)癥狀主要由水鈉潴留、水腫、高血壓、低鉀引起

定期檢測血鈉、血鉀，限制鈉鹽攝入，并補充鉀鹽還可引起高脂血癥，加速動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，并誘發(fā)冠狀動脈疾病，出現(xiàn)心絞痛等，故應限制高脂飲食，警惕冠心病的發(fā)生，并及時給予相應的處理155.骨關(guān)節(jié)并發(fā)癥因GCs能促進骨基質(zhì)蛋白質(zhì)分解，增加鈣磷的排泄和吸收障礙，抑制成骨細胞的活動，減少蛋白質(zhì)粘多糖的合成，使骨質(zhì)形成障礙，造成骨質(zhì)疏松，極易引起病理性骨折骨質(zhì)疏松多見于絕經(jīng)婦女和老人

應給予高蛋白飲食，補充鈣磷等進行預防

因使脂質(zhì)易沉積于骨營養(yǎng)血管的管壁上，造成管腔狹窄、供血不足或發(fā)生血管內(nèi)脂肪栓塞，可導致股骨頭無菌性壞死，故應警惕其初期癥狀的發(fā)生，核磁共振可早期作出診斷，并給予及時處理166.精神神經(jīng)癥狀可使精神狀態(tài)發(fā)生變化，如興奮、多語、激動、失眠、甚至精神失常等亦可引起癲癇發(fā)作和良性顱內(nèi)壓增高

偶見硬膜外脂肪沉積引起脊柱壓迫病變故除盡量減少激素用量外，可服鎮(zhèn)靜劑，癲痛發(fā)作時宜用抗癲癇藥物，如苯妥英鈉等予以治療7.延遲傷口愈合8.抑制生長發(fā)育

骨骺、軟骨的增殖受抑制成骨細胞和新骨形成受抑制

179.對胎兒的影響1%的胎兒發(fā)生腭裂畸形是弱的致畸藥糖皮質(zhì)激素影響兒童生長發(fā)育的危害是顯而易見的。多數(shù)患自身免疫性疾病的兒童，在使用標準大劑量激素（如每日潑尼松1mg/kg體重）治療后，立即停止長高。10.吸入療法的副作用

常見為誘發(fā)口咽和食道的霉菌感染偶可發(fā)生聲嘶使用儲霧器（spacer）囑患者每次吸入治療后充分漱口，可以防止口咽部霉菌感染18

GCs的撤藥癥候群及防治

撤藥癥候群包括與撤減GCs有關(guān)的主觀和客觀的所有表現(xiàn)停藥反應：長期應用糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能減退，在撤停藥過程中（特別是突然停藥）或停藥1~2年內(nèi)遇緊急情況出現(xiàn)發(fā)熱、肌痛、關(guān)節(jié)痛、全身無力等；甚至發(fā)生急性腎上腺皮質(zhì)機能不全，臨床以頭暈、嘔吐、休克、低血糖性昏迷等類似腎上腺危象的表現(xiàn)，一旦發(fā)生應即按腎上腺危象搶救，以GCs治療為主，輔以補液、抗休克及對癥治療反跳現(xiàn)象：指突然停藥而引起疾病復發(fā)或加重，常需加大劑量治療

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戒斷綜合征：精神上或癥狀上的激素依賴性，臨床上既無原發(fā)病的復發(fā)表現(xiàn)，也無HPA軸的抑制依據(jù)有些HPA軸功能正常的患者仍具有撤藥癥候群的表現(xiàn)，系由于機體組織已習慣于高水平的皮質(zhì)激素，即使有正常水平的皮質(zhì)激素，患者仍處于相對的腎上腺皮質(zhì)功能不全的狀態(tài)

GCs撤藥癥候群及防治（續(xù)-1）20

防治正確判斷原發(fā)病的活動抑或HPA軸的功能抑制非常重要停藥需緩慢地減量，不可驟然停藥予適當?shù)墓膭詈拖檻]必要情況下需補充生理劑量的激素或停藥后1年內(nèi)應激情況下投予足量的GCs停用GCs后連續(xù)應用ACTH7天GCs撤藥癥候群及防治（續(xù)-2）21九、GCs的臨床應用2.嚴重感染或炎癥

中毒性菌痢、暴發(fā)型流行性腦膜炎、中毒性肺炎、重癥傷寒、急性粟粒性肺結(jié)核、猩紅熱及敗血癥等對嚴重傳染性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹和乙型腦炎等，也有緩解癥狀的作用病毒性感染一般不應用糖皮質(zhì)激素為防止某些炎癥的后遺癥，如結(jié)核性腦（胸、腹）膜炎、腦炎、心包炎、風濕性心瓣膜炎、損傷性關(guān)節(jié)炎、早期應用皮質(zhì)激素可防止后遺癥的發(fā)生22GCs的臨床應用（續(xù)-1）3.過敏性疾病過敏性疾?。喝缈莶轃?、過敏性鼻炎、支氣管哮喘、血清病、尊麻疹、接觸性皮炎、藥物過敏、嚴重輸血反應、血管神經(jīng)性水腫等，應用皮質(zhì)激素可緩解癥狀而達到治療效果

23GCs的臨床應用（續(xù)-2）4.抗休克糖皮質(zhì)激素廣泛應用于各種類型的休克，包括感染性、出血性、心源性、過敏性休克等糖皮質(zhì)激素作為抗休克的輔助藥物為了發(fā)揮其作用需早期大劑量短時間內(nèi)應用，并充分補充血容量若為感染性休克，須與抗菌藥物合用24GCs的臨床應用（續(xù)-3）8.呼吸系統(tǒng)疾病的GCs應用支氣管哮喘：急性嚴重發(fā)作

以氫化可的松4mg/kg稀釋后靜脈滴注作為負荷量，隨后以3mg/kg靜脈滴注，每6小時一次作為維持量，大多患者可望于24小時內(nèi)使病情得到緩解，然后逐漸減量至停用對于初次接受激素治療的患者，每日靜脈滴注300～400mg有時亦可獲得滿意的療效具有鈉潴留的患者可用甲基強的松龍40～80mg靜脈注射，每6小時一次目前多主張短程療法，病情基本緩解后，酌情連用3～5天則改為口服強的松，并逐漸減至維持量，每晨或間日投藥一次，以能控制哮喘癥狀為度25GCs的臨床應用（續(xù)-4）

慢性支氣管炎和肺氣腫（COPD）

COPD應用GCs的指證：氣道阻塞間斷發(fā)作，先前用藥具有一定的可逆性；周圍血嗜酸細胞增多；以一般抗原作皮膚試驗，對其中50％以上的抗原呈陽性的特應性患者；

應用支氣管擴張劑后FEV1較用藥前增加＞15％者。

多采用中等劑量的強的松口服，每日從30～40mg開始，然后每周減量5mg，于第4周末復查肺功能，以了解激素的療效

對于通氣功能已有改善者，強的松可改為每日10mg左右維持之

氣道阻塞末改善的患者，激素應逐漸減量至停用26GCs的臨床應用（續(xù)-5）

胸內(nèi)結(jié)節(jié)病

結(jié)節(jié)病激素治療的指征是：①具有肺泡炎或肉芽腫的肺野病變，尤其是伴發(fā)熱、咳嗽、胸悶等癥狀。血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（SACE）明顯升高者；②肺浸潤伴肺功能減退者；③高鈣血癥和高尿血癥者；④虹膜、睫狀體及脈絡膜炎者；⑤心、腦、腎重要器官損害，以及骨骼和各種腺體受累者；毀損外形的嚴重皮膚損害者

皮質(zhì)激素治療結(jié)節(jié)病的方案是：口服強的松第l～2月為30mg/d，第3～4月25mg/d，第5～6月20mg/d，第7～8月15mg/d，第9～12月10mg/d，第13～18月7.5mg·d-1，第19～24月5mg/d

療程2年27GCs的臨床應用（續(xù)-6）

肺結(jié)締組織病

一般認為，當病情處于活躍期時，應考慮應用皮質(zhì)激素治療

強的松或甲基強的松龍為首選藥物，每日劑量不低于30mg（一般為40～60mg）

當強的松減至30mg/d后，則減量的速度要慢，通常需l～2個月始減至維持量，使隔晨服用10～15mg以下

類風濕關(guān)節(jié)炎合并胸膜腔積液的患者，可在抽取胸水后將強的松龍混懸液25mg注入胸膜腔中，每4～5天一次，有助于胸水的吸收28GCs的臨床應用（續(xù)-7）

間質(zhì)性肺病

當病變處于肺泡壁炎癥和肺間質(zhì)炎癥階段可使用皮質(zhì)激素進行治療

如彌漫性肺間質(zhì)纖維化或“蜂窩肺”已經(jīng)形成，則病變已屆晚期不可逆階段，皮質(zhì)激素療效不佳可不予使用

一般口服強的松30～40mg/d，2～3個月后開始謹慎緩慢地遞減劑量，每l～2周減量2～3mg，直至每日或隔日口服10～15mg為度

總療程至少一年

如經(jīng)3個月治療病情未見改善，提示激素療效不佳應逐漸減量至停用29GCs的臨床應用（續(xù)-8）

呼吸窘迫綜合征（ARDS）

是否應用皮質(zhì)激素治療ARDS，目前尚無統(tǒng)一