醫(yī)學(xué)專題-甲狀腺相關(guān)性眼病-中文稿

甲狀腺相關(guān)性眼病RebeccaFord眼整形外科顧問英國布里斯托爾眼科醫(yī)院所在協(xié)會(huì):健康快車世界(shìjiè)視覺基金會(huì)第一頁，共五十四頁。編輯ppt學(xué)習(xí)(xuéxí)目標(biāo)能夠識(shí)別甲狀腺眼病

?能夠調(diào)查甲狀腺眼病

?了解甲狀腺眼病的有效治療方法以及(yǐjí)如何使用它們第二頁，共五十四頁。編輯ppt什么(shénme)是甲狀腺眼?。═ED）？一種自身免疫性疾病

?與甲狀腺功能障礙相關(guān)的眼眶組織炎癥

?大多數(shù)病人患有Graves病(自身免疫性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)(kàngjìn))?英國每年每10萬人中有100人罹患此病

第三頁，共五十四頁。編輯pptGraves病在1835年首次被英國(yīnɡɡuó)的羅伯特·格雷夫斯提出

?發(fā)現(xiàn)與甲狀腺組織的抗體有關(guān)

?b和T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫攻擊至少4個(gè)不同的抗原?甲狀腺球蛋白?甲狀腺過氧化物酶?促甲狀腺素受體（TSHR）?碘化鈉同向轉(zhuǎn)運(yùn)體第四頁，共五十四頁。編輯pptGraves病的系統(tǒng)(xìtǒng)特征第五頁，共五十四頁。編輯ppt甲狀腺眼病(TED)約有25%Graves病患者發(fā)展為眼疾(每10萬英國人口中約有25人)?經(jīng)常同時(shí)存在甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)?眼病的臨床表現(xiàn)可能會(huì)比血液異常提前出現(xiàn)(甲狀腺機(jī)能正常的甲狀腺眼病)?可能發(fā)生于甲狀腺問題出現(xiàn)的多年(duōnián)以后第六頁，共五十四頁。編輯ppt甲狀腺眼病的病理(bìnglǐ)生理學(xué)

?激活的T淋巴細(xì)胞經(jīng)循環(huán)入眼眶

?刺激成纖維細(xì)胞增殖和產(chǎn)生粘多糖,并使更多的脂肪細(xì)胞成熟

?眼眶可見炎細(xì)胞浸潤

?擴(kuò)張的肌肉和脂肪占用眼眶的體積,導(dǎo)致(dǎozhì)擁擠和眼球突出

第七頁，共五十四頁。編輯ppt眼外肌肥大(féidà)成纖維細(xì)胞增殖、肌肉細(xì)胞之間粘多糖沉積?肌肉纖維化導(dǎo)致僵硬,肌肉活動(dòng)受限?下直肌和內(nèi)直肌通常首先(shǒuxiān)受到影響NEJM2000第八頁，共五十四頁。編輯ppt眼眶(yǎnkuàng)水腫第九頁，共五十四頁。編輯ppt甲狀腺眼病的風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)因素遺傳學(xué)

?吸煙(xīyān)

?性別

?甲亢的治療第十頁，共五十四頁。編輯ppt遺傳學(xué)與甲狀腺眼?。═ED）?一些基因?qū)е翯raves病

?病因?qū)W認(rèn)為可能與遺傳易感性和環(huán)境相關(guān)

?所有人種都可能患病?發(fā)病率最高的人種是歐洲人種和美國黑人然而,一些研究表明非洲發(fā)病(fābìng)罕見,所以環(huán)境可能是一個(gè)重要因素此外,韓國研究表明其患病率低于歐洲,但美國研究顯示,亞裔美國人比美國白人更易患病……

第十一頁，共五十四頁。編輯ppt吸煙(xīyān)&TED甲狀腺眼病是在吸煙者更常見、更嚴(yán)重?機(jī)制不清楚?眶周組織缺氧?增加(zēngjiā)自由基?甲狀腺球蛋白的上調(diào)il-1受體拮抗劑下調(diào)?吸煙者在放射碘治療甲亢后進(jìn)更容易發(fā)展為患活躍的TED

?吸煙者對(duì)類固醇治療或放射治療治療應(yīng)答更低第十二頁，共五十四頁。編輯ppt第十三頁，共五十四頁。編輯ppt禁止(jìnzhǐ)吸煙！?幫助(bāngzhù)病人戒煙是一項(xiàng)甲狀腺眼病的重要干預(yù)措施?暫時(shí)沒有數(shù)據(jù)顯示電子煙對(duì)甲狀腺眼病的影響，但應(yīng)該比真正的香煙小第十四頁，共五十四頁。編輯ppt年齡(niánlíng)和性別?可以在任何年齡發(fā)病,40歲是發(fā)病高峰?年輕患者的臨床表現(xiàn)更傾向于脂肪突出?老年患者更傾向于表現(xiàn)出眼外肌肥大

?發(fā)病率女性>男性

然而,患病男性可能會(huì)出現(xiàn)更嚴(yán)重(yánzhòng)的病癥?輕度TED女性：男性=9:1?中度TED女性：男性=3.2:1?重度TED女性：男性=1.4:1第十五頁，共五十四頁。編輯ppt甲亢的治療(zhìliáo)?放射性碘治療可能導(dǎo)致甲狀腺眼病的發(fā)展和惡化

?糖皮質(zhì)激素治療可以(kěyǐ)預(yù)防其在輕度TED患者中的發(fā)生,但中度到重度的TED最好避免使用放射性碘治療。Bartalena,NEJM,1998第十六頁，共五十四頁。編輯ppt甲亢的治療(zhìliáo)?甲狀腺功能控制(kòngzhì)不好會(huì)使TED加劇或更難以控制

?但是過于迅速控制甲功甚至到甲減也會(huì)加劇TED

因此“屏蔽和替代”是甲亢相關(guān)眼病的優(yōu)化治療方案：?卡比馬唑+左旋甲狀腺素?患者自身的甲狀腺功能被完全屏蔽，然后由口服左旋甲狀腺素以滿足甲狀腺素的生理需求。第十七頁，共五十四頁。編輯ppt甲狀腺眼病的癥狀(zhèngzhuàng)和體征?這些癥狀(zhèngzhuàng)和體征你知道嗎?第十八頁，共五十四頁。編輯ppt發(fā)紅?結(jié)膜和鞏膜充血?出現(xiàn)在兩個(gè)以上的象限更典型(diǎnxíng)?可能由于炎癥或暴露第十九頁，共五十四頁。編輯ppt上方(shànɡfānɡ)角膜緣角結(jié)膜炎

?可能(kěnéng)與甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)有關(guān)但并不一定意味著活動(dòng)性TED第二十頁，共五十四頁。編輯ppt球結(jié)膜(jiémó)水腫?通常作為活動(dòng)期的標(biāo)志?可能(kěnéng)是由于組織液回流受限第二十一頁，共五十四頁。編輯ppt眼瞼(yǎnjiǎn)腫脹?水腫(shuǐzhǒng)和粘多糖沉積?可能由于疾病進(jìn)入非活動(dòng)期時(shí)水腫和粘多糖沉積沒有被完全吸收第二十二頁，共五十四頁。編輯ppt眼瞼(yǎnjiǎn)腫脹第二十三頁，共五十四頁。編輯ppt眼球(yǎnqiú)突出?眼球被眼眶水腫(shuǐzhǒng)的內(nèi)容物推出?眼球突度計(jì)測量?通常不對(duì)稱第二十四頁，共五十四頁。編輯ppt不同人群(rénqún)眼球突出的程度?黑人>白人>中國人。

?英國白人通常約為16-20mm,黑人的正常值上限可達(dá)到23mm。

?Tsaietal

(Eye2006)發(fā)現(xiàn)：臺(tái)灣地區(qū)正常人眼突平均值為14mm，而18mm已經(jīng)是TED患者的眼突值。*Eye是英國的高影響因子(yīnzǐ)眼科期刊第二十五頁，共五十四頁。編輯ppt復(fù)視(fùshì)?當(dāng)眼外肌被炎性改變或體積增大時(shí)，眼球運(yùn)動(dòng)可能出現(xiàn)疼痛

?斜視度通常首先受到影響

?任何形式(xíngshì)的眼球運(yùn)動(dòng)異常均可能發(fā)生

?如果變異,考慮重癥肌無力?另一種自身免疫病,其發(fā)生可能與Graves病相關(guān)

?視軸的評(píng)估是有價(jià)值的第二十六頁，共五十四頁。編輯ppt眼瞼(yǎnjiǎn)回縮?眼瞼回縮是甲狀腺眼病的典型表現(xiàn)(biǎoxiàn),其發(fā)生可能有以下幾個(gè)原因:?1.交感神經(jīng)激動(dòng)?2.上瞼提肌纖維化?3.斜視患者通過眼瞼回縮補(bǔ)償受限的下直肌功能第二十七頁，共五十四頁。編輯ppt單側(cè)甲狀腺眼病?大約10%的病例是單側(cè)的?診斷單側(cè)甲狀腺眼病需要特殊檢查以排除導(dǎo)致其他眼球(yǎnqiú)突出的原因(如腫瘤)第二十八頁，共五十四頁。編輯ppt兔眼?無法閉上眼睛?可導(dǎo)致角膜暴露(bàolù)和潰瘍第二十九頁，共五十四頁。編輯ppt角膜(jiǎomó)潰瘍?可能(kěnéng)需要緊急瞼緣縫合術(shù)第三十頁，共五十四頁。編輯ppt眼內(nèi)壓?可能會(huì)升高,特別是眼眶內(nèi)容物腫脹的情況下,鞏膜靜脈回流受阻(shòuzǔ)

?斜視患者眼內(nèi)壓會(huì)升高,下直肌緊張進(jìn)一步限制鞏膜靜脈回流第三十一頁，共五十四頁。編輯ppt甲狀腺視神經(jīng)病變(bìngbiàn)的表現(xiàn)?RAPD?視力下降?色彩視覺減弱?可能存在視乳頭水腫(shuǐzhǒng)?視野異常

?(VEP可以幫助確診)

?DON（甲狀腺視神經(jīng)病變）是急癥,病人需要緊急治療!TED患者中只有約4%會(huì)并發(fā)DON第三十二頁，共五十四頁。編輯ppt甲狀腺視神經(jīng)病變(bìngbiàn)第三十三頁，共五十四頁。編輯ppt甲狀腺眼病的檢查(jiǎnchá)?血液檢查(jiǎnchá)

?影像學(xué)檢查

?視覺功能測試第三十四頁，共五十四頁。編輯ppt血液(xuèyè)檢查?甲狀腺功能測試?tsh、T4、T3

?甲狀腺自身(zìshēn)抗體簡介?抗-TPO,抗-TRAb(抗-TSHR),抗-甲狀腺球蛋白?這些抗體均無法明確預(yù)測疾病的嚴(yán)重程度,但可以在甲狀腺機(jī)能正常的時(shí)候幫助診斷。?血液基礎(chǔ)檢查

?空腹血糖,U&E,血糖,肝功能

?如果考慮使用咪唑硫嘌呤需行硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶酶試驗(yàn)

?低值需鑒別重癥肌無力第三十五頁，共五十四頁。編輯pptTED的CT掃描(sǎomiáo)?顯示肌肉肥大情況(qíngkuàng)?顯示骨解剖情況——如果計(jì)劃行減壓手術(shù)，需要了解骨骼解剖情況。第三十六頁，共五十四頁。編輯pptTED的MRI掃描(sǎomiáo)?軟組織成像效果好（

Imagessofttissueswell）?顯示肌肉增大情況（

Muscleenlargement）

?幫助記憶小口訣‘I’MSLOW’（下、內(nèi)、上、外）?脂肪在T1和T2呈高信號(hào)強(qiáng)度,在STIR*信號(hào)被抑制*STIR=shorttimeinversionrecovery，短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)(huīfù)序列，與FLAIR同為MRI（核磁共振）成像技術(shù)的序列技術(shù)中的反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列。STIR應(yīng)用短反轉(zhuǎn)時(shí)間（timeofinversion，TI）的IR，可抑制在T1WI上脂肪的高信號(hào)（短T1），系脂肪抑制（fatsuppression）技術(shù)之一。第三十七頁，共五十四頁。編輯pptTED的病程(bìngchéng)及轉(zhuǎn)歸?活動(dòng)期通常持續(xù)18-24個(gè)月

?病程3-6個(gè)月時(shí)加重

?然后達(dá)到高值，后逐漸好轉(zhuǎn)直到24個(gè)月

?一些輕度患者可以完全恢復(fù),但另有許多患者會(huì)留下后遺癥：機(jī)能障礙、不適和/或外觀(wàiguān)改變第三十八頁，共五十四頁。編輯pptTED的病程(bìngchéng)及轉(zhuǎn)歸Rundle’s曲線(qūxiàn)第三十九頁，共五十四頁。編輯ppt“著火的房子(fángzi)”類比第四十頁，共五十四頁。編輯ppt甲狀腺眼病的分級(jí)(fēnjí)?各個(gè)系統(tǒng)都在使用:

?臨床(línchuánɡ)活動(dòng)評(píng)分(Mourits)來評(píng)估炎癥的活動(dòng)程度

?嚴(yán)重程度分1-4級(jí)?(也可用VISA分型)

?1型vs2型第四十一頁，共五十四頁。編輯ppt臨床(línchuánɡ)活動(dòng)得分(CAS)?評(píng)分1-7第一次評(píng)價(jià):?眼/眼眶疼痛發(fā)生在休息的時(shí)候(shíhou)?疼痛發(fā)生在眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)?眼瞼紅腫?眼瞼水腫?發(fā)紅的結(jié)膜(面積大于兩個(gè)象限)?球結(jié)膜水腫的淚阜?球結(jié)膜水腫的結(jié)膜

?增補(bǔ)的3點(diǎn)（評(píng)1-10分）:?眼突增加>2毫米?眼球運(yùn)動(dòng)受限在任何方向>5度?針孔視力：在斯內(nèi)倫視力表上能看到的圖形減少1行以上第四十二頁，共五十四頁。編輯ppt甲狀腺眼病的治療(zhìliáo)?優(yōu)化甲狀腺功能(gōngnéng)

?支持治療(安慰)

?抗炎治療

?手術(shù)康復(fù)

?任何情況下的視神經(jīng)壓迫都需要緊急干預(yù)第四十三頁，共五十四頁。編輯ppt支持(zhīchí)治療?潤滑劑?白天滴眼液,晚上(wǎnshang)用眼膏

?如：玻璃酸鈉滴眼液,含石蠟的眼膏

?硒?200mcg/天

?幫助戒煙

?非甾體抗炎藥?局部用藥或口服?證據(jù)較少但有病人癥狀緩解第四十四頁，共五十四頁。編輯ppt類固醇治療(zhìliáo)?抗炎?靜脈用藥療效(liáoxiào)不遜于口服,且副作用更少?EUGOGO方案:?甲強(qiáng)龍500mg靜注每周1次共6周?然后250mg甲強(qiáng)龍沖擊療法每周1次共6周?CAS評(píng)分3+的患者考慮使用第四十五頁，共五十四頁。編輯ppt其他(qítā)免疫抑制治療?長期(chángqī)使用類固醇有很多副作用?二線藥物可能更合適?哪一種藥物替代治療效果更好目前尚不明確：

?咪唑硫嘌呤150mg

od?霉酚酸酯1gbd

?利妥昔單抗:?單克隆抗體?可能只在疾病的早期起作用?抗-cd20,淋巴細(xì)胞去除術(shù)需要(xūyào)血液監(jiān)測第四十六頁，共五十四頁。編輯ppt如果出現(xiàn)視神經(jīng)病變(bìngbiàn)緊急干預(yù)?視力減弱且用針孔不能提高?色視減弱?RAPD

?四甲基強(qiáng)的松龍1g每日x3?如果不改善，緊急手術(shù)(shǒushù)減壓第四十七頁，共五十四頁。編輯pptTED的手術(shù)(shǒushù)治療?分期手術(shù):

?1、眼眶減壓?眼球突出,角膜暴露或視神經(jīng)病變?如果需要先做減壓

?2。斜視手術(shù)?肌肉纖維化所以選擇后退(hòutuì)術(shù)而不是切除術(shù)

?3。眼瞼手術(shù)?眼瞼整容術(shù)處理多余的眼瞼組織