風(fēng)濕性心臟病心包疾病

風(fēng)濕性心臟病心包疾病第一頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二（一）正常心臟位置、大小及形態(tài)

位置：中縱膈，約2/3位于左胸部，1/3位于右胸部大?。盒男乇嚷剩盒呐K橫徑與經(jīng)右側(cè)膈頂所測(cè)胸廓橫徑之比正常人平均約0.44±0.03，不超過(guò)0.5形態(tài)：橫位（肥胖體型）斜位（正常體型）垂位（瘦長(zhǎng)體型）第二頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二（一）正常心臟位置、大小及形態(tài)

第三頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二右心緣：分為上下兩段上段較平直，為上腔靜脈下段均呈弧形，系右心房的右緣左心緣分為三段，均呈弧形上段為主動(dòng)脈結(jié)中段為肺動(dòng)脈段下段為左心室的邊緣心尖凸向左下第四頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二軸位不同層面肺動(dòng)脈分叉層面肺動(dòng)脈瓣及右心耳層面左心房層面四腔心層面右心耳肺動(dòng)脈瓣肺動(dòng)脈干右肺動(dòng)脈左肺動(dòng)脈降主動(dòng)脈升主動(dòng)脈左心房主動(dòng)脈瓣右心房右心室左心房右心室右心房左心室第五頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二正常心臟橫軸位第六頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二正常心臟短軸位第七頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二（二）瓣膜四組瓣膜：二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣普通平掃：瓣膜形態(tài)一般難以顯示，瓣膜鈣化可顯示CT增強(qiáng)掃描：瓣膜顯示為無(wú)造影劑充填的線狀低密度影回顧性心電門(mén)控掃描：可動(dòng)態(tài)觀察瓣膜的運(yùn)動(dòng)情況第八頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二

CT顯示瓣膜主動(dòng)脈瓣肺動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣第九頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二主動(dòng)脈瓣二尖瓣第十頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二風(fēng)濕性心臟病成像技術(shù)X線超聲CTMR第十一頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二X線瓣膜成像X線瓣膜成像第十二頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二超聲瓣膜成像第十三頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二CT瓣膜成像第十四頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二CardiacvalvesCT瓣膜成像第十五頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二CardiacvalvesCT瓣膜成像第十六頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二CardiacvalvesCT瓣膜成像第十七頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二CardiacvalvesCT瓣膜成像第十八頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二MR瓣膜成像瓣膜活動(dòng)度、厚度、贅生物及瓣下結(jié)構(gòu)、測(cè)量心功能、狹窄瓣口的跨瓣壓差、有效瓣口面積測(cè)定梯度回波技術(shù)和相位速度編碼技術(shù)第十九頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二AorticValveAVLineDiagramAVDoubleIREchocardiography第二十頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二Aorticvalve第二十一頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二AorticinsufficiencyMitralstenosis第二十二頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二一、風(fēng)濕性心臟炎(Rheumaticcarditis)病理及臨床:累及心內(nèi)膜、心肌、心包X線：1、早期病例1/2為陰性；

2、1/2病例心臟呈不同程度增大，左室大為主；嚴(yán)重者可全心大，特別是合并心包炎時(shí)；

3、左心功能不全征象；少數(shù)可出現(xiàn)右心功能不全。評(píng)價(jià):X線可作為隨訪及預(yù)后判定的依據(jù)。第二十三頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二風(fēng)濕性心肌炎第二十四頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二血液動(dòng)力學(xué)：1.由于瓣口面積減小，舒張期左房壓力增加,導(dǎo)致左房擴(kuò)大，左房壓力繼續(xù)升高,則逆?zhèn)髦练戊o脈，引起肺靜脈壓升高—肺淤血；2.同時(shí)肺動(dòng)脈為克服阻力，肺動(dòng)脈壓相應(yīng)增高，肺小動(dòng)脈收縮，加重右心室負(fù)荷，導(dǎo)致右心室擴(kuò)大。基本X線征象：左房、右室增大，不同程度肺循環(huán)高壓。臨床：一般臨床癥狀出現(xiàn)較早。典型體征在定性診斷很重要。二、風(fēng)濕性心臟瓣膜病

二尖瓣狹窄

（MitralvalveStenosis；

MS）第二十五頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二X線：1、心影“二尖瓣”型，輕—中度增大。2、房室改變：3/4左房中度增大，左心耳突出；右心室增大；左室相對(duì)??；主動(dòng)脈結(jié)小。3、不同程度肺循環(huán)高壓：早期—肺淤血改變，壓力≥25mmHg時(shí)，出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫，≥30mmHg肺動(dòng)脈壓亦要不成比例的增高。4、二尖瓣區(qū)或左房鈣化：前者鈣化多在瓣葉本身，不規(guī)則、呈星狀、小斑點(diǎn)狀致密影；少數(shù)瓣環(huán)鈣化呈杯狀或“U”形。后者鈣化為殼狀沿左房外緣分布。MS的影像診斷：第二十六頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二典型MS第二十七頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二

MS（兩上肺靜脈擴(kuò)張，肺淤血）第二十八頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二MS（肺循環(huán)高壓）第二十九頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二MS平片(鈣化)第三十頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二第三十一頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二第三十二頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二MS第三十三頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二血管造影第三十四頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二MS綜合影像診斷第三十五頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二鑒別診斷左房粘液瘤：引起左房排血受阻，但癥狀及體征隨體位而變化，左房增大相對(duì)輕。超聲、MRI及增強(qiáng)

CT可清晰顯示病變。第三十六頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二二尖瓣關(guān)閉不全

(MitralvalveInsufficiency；

MI）血液動(dòng)力學(xué)：1.由于瓣膜關(guān)閉不全，收縮期左房容量負(fù)荷增加，左房擴(kuò)大，舒張期左室容量負(fù)荷同樣增大，左室亦增大；2.但早期心室舒張壓受影響不大，靜脈回流無(wú)影響，晚期心室舒縮受限，左房壓恒定升高并波及肺靜脈，出現(xiàn)肺循環(huán)高壓?；綳線征象：左房、左室增大(成比例)，搏動(dòng)增強(qiáng)；而無(wú)明顯肺循環(huán)高壓，特別無(wú)確切肺動(dòng)脈高壓。臨床：癥狀及體征出現(xiàn)較晚，一旦出現(xiàn)較難控制。第三十七頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二X線：

1、心影隨病變程度而不同，中度以上擴(kuò)大。

2、房室改變：左房、左室增大多較顯著，兩者增大成比例，可見(jiàn)巨大左房。

3、肺循環(huán)改變：與MS比較肺靜脈高壓相對(duì)較輕，無(wú)確

切肺動(dòng)脈高壓。

4、左房、室搏動(dòng)增強(qiáng)，特別左房區(qū)見(jiàn)到收縮期擴(kuò)張波。MI的影像診斷：

第三十八頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二血管造影：

左心室造影為宜。可根據(jù)造影劑返流情況分為：

Ⅰo—左房?jī)?nèi)少量造影劑，心室舒張期一次可排出

Ⅱo—左房?jī)?nèi)中量造影劑

Ⅲo—左房?jī)?nèi)大量造影劑

Ⅳo—左房及肺靜脈均可見(jiàn)造影劑充盈第三十九頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二MI（左房、室大；肺淤血輕）第四十頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二第四十一頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二MI（左房、室大；肺淤血輕）第四十二頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二MS&MI第四十三頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二MS&MI（以MS為主）第四十四頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二造影MI第四十五頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二MS+MI應(yīng)注意：

1、心臟增大程度；

2、以哪個(gè)房室增大為主以及增大程度，何者為主

3、肺循環(huán)改變

4、結(jié)合臨床資料綜合判斷，分析

MS+輕度MI—MS表現(xiàn)+左室增大

MI+輕度MS—MI表現(xiàn)為主，平片限度較大

MS+MI—兩者表現(xiàn)之和第四十六頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二主動(dòng)脈瓣狹窄

(AorticvalveStenosisAS）血液動(dòng)力學(xué)：1.由于主動(dòng)脈瓣口減小，血液通過(guò)瓣口產(chǎn)生渦流，導(dǎo)致狹窄后擴(kuò)張；2.左室排血受阻，后負(fù)荷加大，導(dǎo)致左室肥厚、心腔擴(kuò)大，相對(duì)MI。基本X線征象：左室增大，升主動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張，左室及主動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)。血管造影：左室或主動(dòng)脈造影?？梢?jiàn)到“圓頂征”，“噴射征”，瓣口開(kāi)放受限，升主動(dòng)脈擴(kuò)張及左室大。臨床：可引起冠狀動(dòng)脈供血不足癥狀。第四十七頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二X線：1、心影呈主動(dòng)脈型，正常或輕、中度增大。2、房室改變：左室不同程度增大；當(dāng)左心衰時(shí)可見(jiàn)左房輕度大(區(qū)別于MI)，同時(shí)伴肺靜脈高壓。3、升主動(dòng)脈中段局限擴(kuò)張，達(dá)90%。4、左室及升主動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)。5、主動(dòng)脈瓣鈣化，可達(dá)80%-90%。血管造影：左室或主動(dòng)脈造影?？梢?jiàn)到“圓頂征”，“噴射征”，瓣口開(kāi)放受限，升主動(dòng)脈擴(kuò)張及左室大。AS的影像診斷：第四十八頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二AS平片(鈣化)第四十九頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二

AS造影第五十頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二MRI及超聲

主動(dòng)脈瓣口后方收縮期渦流信號(hào)主動(dòng)脈瓣葉增厚，開(kāi)放受限第五十一頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

(AorticvalveInsufficiency；AI）血液動(dòng)力學(xué)：1.舒張期：大量血液返流入左室，使左室容量負(fù)荷加大，左室增大，主動(dòng)脈塌陷；2.收縮期：左室排血量增大，主動(dòng)脈過(guò)度充盈擴(kuò)張?；綳線征象：左室增大；主動(dòng)脈升弓部普遍擴(kuò)張；左室及主動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)，呈“陷落”脈。臨床：脈壓差增大的體征。第五十二頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二X線：

1、心影主動(dòng)脈型，中、重度增大

2、房室改變：左室增大明顯重于AS；左心衰時(shí)可見(jiàn)左房大，但相對(duì)MI較輕，伴肺靜脈高壓

3、主動(dòng)脈升、弓部普遍擴(kuò)張

4、左室及主動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)，呈“陷落”脈血管造影：主動(dòng)脈造影，心室舒張期見(jiàn)造影劑返流AI的影像診斷：第五十三頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二不同程度的AI第五十四頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二MI&AI第五十五頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二AI造影第五十六頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二MRI電影主動(dòng)脈瓣口的心室面渦流信號(hào)第五十七頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二三尖瓣損害

（TricuspidvalveStenosis+Insufficiency；

TS+TI）病理及臨床：1、TS多為風(fēng)濕性瓣膜炎所致，常與二尖瓣病變同在。2、TI多為相對(duì)性的，由于右室增大，瓣環(huán)擴(kuò)張所致。X線：中度以上右房大，可同時(shí)見(jiàn)到上下腔靜脈擴(kuò)張。第五十八頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二MS+MI+TI第五十九頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二聯(lián)合瓣膜損害可以為多種組合：

MV+AV最多見(jiàn)；MV+TV次之；MV+AV+TV等。X線：

1、僅能反映受累較重的瓣膜損害征象；

2、心臟高度增大。第六十頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二MS+MI+TI第六十一頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二MS+輕度AI第六十二頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二重度MS+AI第六十三頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二MI+AI+TI第六十四頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二風(fēng)濕性瓣膜病的影像評(píng)價(jià)X線平片：各種征像應(yīng)密切結(jié)合臨床，可以對(duì)病變進(jìn)行定位及定性診斷，特別對(duì)瓣膜損害，平片更有幫助。超聲：對(duì)瓣膜損害觀察最直接，最簡(jiǎn)便，最重要。MRI及CT：雖然分辨率更好，但價(jià)格昂貴，掃描時(shí)間長(zhǎng)。血管造影：一般情況下做。第六十五頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二心包基本病變較常見(jiàn)的心包基本病變主要有：心包積液心包鈣化心包其他病變多以這兩種基本病變?yōu)楸憩F(xiàn)形式第六十六頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二病理：

1.急性心包炎：心包積液為主。見(jiàn)于非特異性、結(jié)核性、化膿性以及風(fēng)濕性。

2.慢性：繼發(fā)心包縮窄。為急性心包炎遷延所致。分型：干性心包炎；濕性心包炎。血液動(dòng)力學(xué)：積液引起壓力升高，導(dǎo)致心室舒張受限，心房及靜脈壓升高，心排血量減少。心包炎與心包積液第六十七頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二一.心包積液

(pericardialeffusion)病理：依積液量及增長(zhǎng)速度而不同。

1.少量積液或緩慢增長(zhǎng)的大量積液

——心包腔壓力輕度升高。

2.短時(shí)內(nèi)迅速增長(zhǎng)的少量積液或超過(guò)心包代償?shù)拇罅糠e液——心包壓急速升高。臨床：乏力、發(fā)熱、心前區(qū)痛，呼吸困難不能平臥等。查體：心界大、心音遠(yuǎn)、頸靜脈怒張，脈壓差加大。第六十八頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二X線：250350ml時(shí)，心影形態(tài)及大小可正常。典型征象：巨大的心臟與清晰的肺紋理不相稱。

1.心影向兩側(cè)增大，“燒瓶”狀或“球”形；各心弓界限不清；心膈角變銳；

2.心緣搏動(dòng)減弱或消失；

3.主動(dòng)脈影短縮，臥位時(shí)上縱隔影增寬；

4.部分可有上腔靜脈影增寬；

5.肺紋理正?；?yàn)榇笮呐K所遮蓋而減少。影像學(xué)征象第六十九頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二CT與MRI：可對(duì)積液的量及性質(zhì)作出判定。

1.少量積液：＜100ml，舒張期心包厚度515mm，位于左室后壁及右房側(cè)壁；

2.中量積液：100500ml，心包厚度1524mm，位于右室前及心尖下外方；

3.大量積液：＞500ml，心包厚度＞25mm。

4.MR信號(hào)：炎性滲出含蛋白成分高—不均勻高信號(hào)；（T1WI）血性積液——中等或高信號(hào)；腫瘤——不均勻的混雜信號(hào)。第七十頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二超聲：評(píng)估積液量更確切。＜50ml即可發(fā)現(xiàn)。核素及血管造影：根據(jù)心臟的大小及位置與平片顯示的心影不相稱來(lái)判斷。一般心腔周圍的寬度＞20mm可確診。第七十一頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二不同的心包積液第七十二頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二

心包積液

第七十三頁(yè)，共八十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二心包