講稿社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑流程

講稿社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑流程第一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一一、臨床路徑定義臨床路徑：是一組人員共同針對(duì)某一種疾病的治療、護(hù)理、康復(fù)、檢測等所制定的一個(gè)最適當(dāng)?shù)?，能夠被大部分患者所接受的照護(hù)計(jì)劃。目前已經(jīng)成為一種有效地醫(yī)院質(zhì)量管理工具和疾病診療及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。與臨床診療指南相比，臨床路徑更加細(xì)化醫(yī)療過程，關(guān)注過程中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，注重對(duì)過程中無效行為的控制，具有高度的時(shí)效性。第二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一實(shí)施臨床路徑的目的尋找符合成本-效益的最佳醫(yī)療護(hù)理模式，診療、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化；縮短患者住院天數(shù)；提高服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度；協(xié)調(diào)各部門通過臨床路徑保持一致性提高效率；降低醫(yī)療成本和住院費(fèi)用。第三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一二、社區(qū)獲得性肺炎定義社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是威脅人群健康的常見感染性疾病之一。第四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一社區(qū)獲得性肺炎根據(jù)臨床表現(xiàn)不同分為典型肺炎和非典型肺炎。典型肺炎（typicalpneumonias）通常又稱為大葉性肺炎，而非典型肺炎（atypicalpneumonias）一般用以描述那些全身癥狀比呼吸道癥狀更明顯的肺炎，或者是細(xì)菌以外病原體引起的肺炎。兩者鑒別要點(diǎn)見表1。第五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一表1典型肺炎和非典型肺炎的主要鑒別點(diǎn)?典型肺炎非典型肺炎主要臨床表現(xiàn)起病急，發(fā)熱、咳嗽、膿痰、有時(shí)伴有胸痛隱匿性起?。?0～20天潛伏期），多為陣發(fā)性刺激性干咳肺外表現(xiàn)不常見發(fā)熱、乏力、頭痛、肌痛、腹瀉等肺外表現(xiàn)常見X線表現(xiàn)早期見肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉模糊。隨病情進(jìn)展表現(xiàn)為大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冇埃袝r(shí)可見支氣管充氣征，伴有少量胸腔積液影像學(xué)表現(xiàn)不典型，肺部多種形態(tài)的浸潤影，節(jié)段性分布，以肺下野多見，有時(shí)從肺門附近向外伸展，部分患者出現(xiàn)少量胸腔積液致病微生物常見細(xì)菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌等非典型病原體，如肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌治療藥物青霉素類（青霉素、阿莫西林等）或者第一代或第二代頭孢菌素；大環(huán)內(nèi)酯類或者呼吸喹諾酮類有效大環(huán)內(nèi)酯類或者呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫西沙星等），β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類抗生素?zé)o效第六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一三、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑流程（一）適用對(duì)象

第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎（非重癥）第七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一（二）診斷依據(jù)（1）CAP的診斷依據(jù)：

2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制訂的CAP診斷和治療指南（草案）規(guī)定的CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①新近出現(xiàn)的咳嗽，咳痰，或原有呼吸道疾病加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛；②發(fā)熱；③肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音；④WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；⑤胸部X線檢查顯示片狀，斑片狀浸潤陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核，肺部腫瘤，非感染性肺間質(zhì)性疾病，肺水腫，肺不張，肺栓塞，肺嗜酸性粒細(xì)胞潤浸癥，肺血管炎等，可明確臨床診斷。第八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一（2）非典型肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)目前美國、歐洲和中國尚沒有制定專門的針對(duì)非典型肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2006年日本呼吸協(xié)會(huì)制定的CAP診治指南提出的非典型肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為：年齡小于60歲；沒有或僅有輕微的基礎(chǔ)疾??；頑固性咳嗽；胸部體格檢查無明顯異常；無痰或快速診斷試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)病原體；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)<10×109/L。

滿足上述6條中的至少4條應(yīng)考慮為非典型肺炎，敏感性為77.0%，特異性為93.0%。滿足上述1～5條中的至少3條應(yīng)考慮為非典型肺炎，敏感性為83.9%，特異性為87.0%（見表3）。第九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一（3）CAP入院治療標(biāo)準(zhǔn)滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其是兩種或兩種以上條件并存時(shí)，建議住院治療。①年齡≥65歲。②存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一：慢性阻塞性肺疾病；糖尿??；慢性心、腎功能不全；惡性實(shí)體腫瘤或血液病；獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）；吸人性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素；近1年內(nèi)曾因CAP住院；精神狀態(tài)異常；脾切除術(shù)后；器官移植術(shù)后；慢性酗酒或營養(yǎng)不良；長期應(yīng)用免疫抑制劑。③存在以下異常體征之一：呼吸頻率≥30次/min；脈搏≥120次/min；動(dòng)脈收縮壓<90mmHg；體溫≥40℃或20×109/L或<4×109/L，或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1×109/L；呼吸空氣時(shí)PaO2<60mmHg，PaO2/FiO250mmHg；血肌醉（SCr）>106μmol/L或血尿素氮（BUN）>7.1mmol/L；血紅蛋白<90g/L或紅細(xì)胞壓積（HCT）<30%；血漿白蛋白<25g/L；有敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間（PT）和部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長、血小板減少；X線胸片顯示病變累及1個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。第十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一（4）重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下列標(biāo)準(zhǔn)中1項(xiàng)或以上者可診斷重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)收入ICU治療：①意識(shí)障礙；②呼吸頻率>30次/min；③PaO2<60mmHg，Pa02/FiO2<300，需行機(jī)械通氣治療；④動(dòng)脈收縮壓50%；⑦少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。第十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一2、

CAP的主要鑒別診斷

疾病臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查胸部影像學(xué)抗感染治療后反應(yīng)肺結(jié)核多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕等痰中可找到結(jié)核分枝桿菌X線胸片見肺尖或鎖骨上下的點(diǎn)片狀陰影，病灶有滲出、增殖甚至鈣化，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散一般抗菌藥物治療無效肺癌多無急性感染中毒癥狀，但是痰中帶血多見。伴發(fā)阻塞性肺炎時(shí)可以出現(xiàn)急性呼吸道感染癥狀痰脫落細(xì)胞發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞；纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)新生物，病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)胸片或胸部CT發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)或者肺門塊影，有分葉或毛刺，或者厚壁偏心空洞。也可以出現(xiàn)肺不張、阻塞性肺炎、縱膈淋巴結(jié)腫大等間接征象經(jīng)抗生素治療后肺部炎癥不易消散，或暫時(shí)消散后于同一部位反復(fù)出現(xiàn)肺炎急性肺膿腫早期臨床表現(xiàn)與肺炎類似。但隨著病程進(jìn)展，肺膿腫表現(xiàn)出咳出大量膿臭痰，黃綠色或帶血，可以分層。血白細(xì)胞20～30×109/L，中性粒細(xì)胞在90%以上。痰檢和纖支鏡防污染毛刷做涂片和需氧、厭氧細(xì)菌培養(yǎng)可以發(fā)現(xiàn)致病菌X線可見膿腔和液平，膿腔內(nèi)壁光滑或略有不規(guī)則抗感染治療恢復(fù)慢肺血栓栓塞癥常有血栓性靜脈炎、心肺疾病、外傷、腹部或骨科手術(shù)、長期臥床和腫瘤病史，具有深靜脈血栓形成的高危因素。如果該患者突發(fā)劇烈胸痛、咯血、呼吸困難、神志不清時(shí)應(yīng)高度懷疑肺血栓栓塞動(dòng)脈血?dú)夥治鲆姷脱跹Y和低碳酸血癥。D-二聚體升高X線胸片示區(qū)域性肺紋理減少，典型改變出現(xiàn)尖端指向肺門的楔形陰影。CT肺動(dòng)脈造影、放射性核素肺通氣/灌注掃描和MRI等檢查有助于診斷?？垢腥局委煙o效第十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一（三）治療方案的選擇根據(jù)《臨床診療指南呼吸病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，人民衛(wèi)生出版社）《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2006）；1、吸氧、止咳、祛痰等支持、對(duì)癥治療；

2、經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療；

3、根據(jù)病原學(xué)檢查及治療反應(yīng)調(diào)整抗菌治療用藥；4、中藥辨證治療第十三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的基本原則為:①明確診斷和確定抗菌治療指征，抗菌藥物僅適用于細(xì)菌性和非典型病原體性肺炎；②根據(jù)病情嚴(yán)重度評(píng)估進(jìn)行分級(jí)治療；③盡早開始初始的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療；④重視和提高住院CAP患者的病原學(xué)診斷水平，以改善后續(xù)治療；⑤參考指南并結(jié)合當(dāng)?shù)夭≡退幮再Y料優(yōu)化治療策略，以求最佳療效和最少耐藥；⑥運(yùn)用抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)原理指導(dǎo)臨床用藥；⑦參考藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)選擇藥物。其中，按病情分級(jí)規(guī)范抗菌治療方案是各國CAP診治指南的核心。表5為我國中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的CAP診斷和治療指南中初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議。第十四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一表5不同人群CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人群常見病原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等⑴青霉素類（青霉素、阿莫西林等）；⑵多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）；⑶大環(huán)內(nèi)酯類；⑷第一代或第二代頭孢菌素；⑸呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫西沙星等）老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等⑴第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；⑵β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；⑶呼吸喹諾酮類需人院治療但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等⑴靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；⑵靜脈注射呼吸喹諾酮類；⑶靜脈注射β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；⑷頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類需入住ICU的重癥患者??A組：無銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等⑴頭孢噻肟或頭孢曲松聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；⑵靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；⑶靜脈注射β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；⑷厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素A組常見病原體+銅綠假單胞菌⑴具有抗假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢匹肟、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)合氨基糖苷類；⑵具有抗假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；⑶靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類第十五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。為

7-14天第十六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：

1、第一診斷必須符合ICD-10

J13-J15，J18，J18社區(qū)獲得性肺炎疾病編碼2、當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。第十七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一（六）入院后1-3天：

1、必需檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)

（2）肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白（CPR）、血?dú)夥治觥⒏腥拘约膊『Y查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）

（3）病原學(xué)檢查（支原體抗體、病毒篩查、軍團(tuán)菌抗體、結(jié)核抗體）痰涂片、痰培養(yǎng)及藥敏

（4）胸正側(cè)位片、心電圖

2、根據(jù)患者情況進(jìn)行：血培養(yǎng)、胸部CT、D-二聚體、B超等。第十八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一初始治療第2-3天檢查及評(píng)估：（1）評(píng)價(jià)初始治療反應(yīng)，明顯改善或穩(wěn)定者維持原有治療，無改善者72小時(shí)后再評(píng)估；惡化但沒有達(dá)到重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)者，進(jìn)行復(fù)查或進(jìn)一步檢查并評(píng)估；（2）有病原學(xué)依據(jù)時(shí)，根據(jù)藥敏結(jié)果和結(jié)合臨床用藥的歷史和治療的反應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)估，調(diào)整抗菌藥物。第十九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一初始治療第4-5天檢查及評(píng)估：（1）評(píng)價(jià)治療反應(yīng)，明顯改善者維持原有治療，能夠口服藥物及胃腸道功能正常者，改用口服藥物序貫治療；（2）無改善或惡化，沒有達(dá)到重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)者，進(jìn)行復(fù)查或進(jìn)一步檢查并評(píng)估；根據(jù)藥敏結(jié)果和或結(jié)合臨床用藥經(jīng)驗(yàn)及治療反應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)估，調(diào)整抗菌藥物；第二十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一注意事項(xiàng)住院期間

1、必需檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)

（2）異常指標(biāo)復(fù)查

2、根據(jù)患者情況進(jìn)行：胸片、病原學(xué)檢查、有創(chuàng)性檢查。出院前根據(jù)患者情況進(jìn)行：血分析、胸片等有關(guān)檢查。第二十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一（十）出院標(biāo)準(zhǔn)

1、癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常超過72小時(shí)；

2、生命征平穩(wěn)，可以接受口服藥物治療；

3、肺部病灶基本吸收，血常規(guī)基本正常第二十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期一（十一）有無變異及原因分析1、伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致延長住院時(shí)間者。

2、