自體血回輸規(guī)范課件

自體血回輸規(guī)范東南大學附屬中大醫(yī)院麻醉科394717.022

2016.041異體輸血1900年KarlLandsteiner發(fā)現(xiàn)ABO血型。

1930年因此他獲得了諾貝爾醫(yī)學獎。100多年實踐，搶救了成千上萬的病人，異體輸血功不可沒※但越來越多的副作用引起人們的震驚和恐慌。2異體輸血（二）異體輸血的主要問題輸血反應輸血傳染疾病血源緊張人力、物力、財力的消耗3異體輸血給人體造成的重要危害1、輸血反應：（1）免疫抑制作用：抵抗力感染率癌瘤復發(fā)率,生存率（2）發(fā)熱反應：高燒、寒顫、頭痛、嘔吐（3）過敏反應：蕁麻疹、支管痙攣、休克、死亡（4）溶血反應：Hb尿、黃疸、貧血、腎衰、DIC4異體輸血給人體造成的重要危害（8）其它副作用：（大量輸血時）抗凝劑過量：出血。低鈣驚厥：手足搐搦，抽風，腦缺氧。高血鉀：心率減慢，心肌收縮力，心跳驟停酸中毒：對各重要臟器都有損害。鹽水過量，水鈉儲留，心衰，肺水腫5市血液中心的數(shù)據(jù)顯示2008年采血總量為22噸2009年采血總量為23噸2010年的1~9月份采血量1661萬毫升6789自體輸血在臨床受到重視和廣泛運用自體輸血的定義

在一定條件下采集患者自身的血液，在適當?shù)臅r候回輸給患者本人的一種輸血方法

101、避免血液浪費，解決血源緊張問題。2、無輸異體輸血反應，并發(fā)癥少。3、避免血傳染疾病發(fā)生。4、解決特殊血型（RH-）的供血問題。5、不接受異體輸血的宗教信仰者應用。自體輸血的優(yōu)點116、細胞活力好，攜氧能力強。7、對大出血搶救成功率高。8、戰(zhàn)傷急救，意外急救方便、迅速。9、減少血液對環(huán)境的污染。10、節(jié)省開支，經(jīng)濟合算。11、操作簡便，易于推廣。自體輸血的優(yōu)點12自體輸血的種類術前儲存式自體輸血急性等溶性稀釋血液回收血液保護理念得到推廣13多科室協(xié)調，程序多，風險大延長住院時間，增加經(jīng)濟負擔

僅適合稀有血型、拒絕異體血的病人ANH禁忌癥同自體儲血多中度ANH（目標Hct28%)，失血2600ml，可減少RBC丟失215ml臨床輸血技術規(guī)范：術中自體血回收由麻醉醫(yī)生施行自體輸血自體儲血血液稀釋自體回收血液保護—術中自體血回收14控制性降壓外科手段止血劑自體儲血血液稀釋自體回收通過各種方法，保護和保存血液，防止丟失、破壞和傳染，并有計劃地管理好、利用好這一天然資源。1成分輸血嚴格指征規(guī)范操作循證輸血減少出血自體輸血23血液保護血液保護—術中自體血回收15術中自體血回收自體儲血的基本方法術前三周每周采自體全血1-2U，同時補液，術前總采集量為4U，末次采血不得晚于術前3天。術前第三周采自體血1U，同時補液，術前第二周采集2U，輸入上次采集的1U，術前第一周采集4U，輸入第二周采集的2U，末次采血不得晚于術前3天。采血期間每日補給鐵200mg；EPO400u/kg皮下注射，每周2次。術前復查Hct及血漿蛋白應接近正常。16術中自體血回收

成人ASA〈Ⅱ體重≥50kg血紅蛋白不低于100g/L，Hct不低于30%血漿蛋白不低于30g/L無重要器官或系統(tǒng)疾病(心、腎)無血行感染或轉移性疾病無凝血功能障礙估計術中失血多自體儲血的基本條件17術中自體血回收★無異體輸血風險★開源節(jié)流★醫(yī)患雙方的輸血態(tài)度和觀念得到了更新優(yōu)點缺點★從國內目前的情況來看，術前21天開始采血不可能普遍施行?！飮藢@種方式不一定接受。★《臨床輸血技術規(guī)范》：術前自身貯血由輸血科（血庫）負責采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負責輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護。血液采集、儲血至回輸過程中的某一環(huán)節(jié)出錯可導致嚴重事故。18血液保護—術中自體血回收自體輸血-急性等容性血液稀釋(AcuteNormovolemicHemodilution，ANH)★在全麻誘導后手術開始前，采集7.5~20ml/kg全血75kg×70ml/kg

×(45%-25%)/(45%+25%)/2=3000ml50kg×60ml/kg

×(38%-25%)/(38%+25%)/2=1238ml★同時補液，保持血容量恒定；★采集的血液保存在ACD液中，在室溫下可安全保存6h，如超過6h應冷藏并在24h內回輸?！锿ǔ⒋搜河米髯詈蟮幕剌?含有血紅蛋白、血漿蛋白和高濃度血小板)，以最大限度的提高Hb和Hct值以及改善術后凝血功能。最大允許失血量=病人血容量×(稀釋前Hct值-稀釋后預期Hct值）/稀釋前后Hct的平均值19急性等溶性稀釋優(yōu)點1.

避免紅細胞、白細胞、血小板、蛋白質抗原產(chǎn)生的同種免疫反應。2.

擴大血源，對已采集的血液如果沒有用完，可留給其它病人輸用。

3.

機體通過反復放血，可刺激紅細胞再生，使術后病人的造血機能恢復比手術前快。4.

對稀有血型血（如Rh-血型）通過事前采集并長期保存，可為其他Rh-血型病人提供血源。

5.

在無供血條件或不允許輸注異體血（如宗教信仰）的場合，可提供手術輸血的條件。

20急性等溶性稀釋適應癥體外循環(huán)或深低溫心內手術

對人工心肺機采用大量晶體液作為預充液，使手術病人達到一定程度的血液稀釋，圍術期可減少或完全不用輸注異體血，避免了輸血不良反應!失血量估計在600ml左右的手術

治療紅細胞增多癥

采用等容量稀釋法將血液抽出并離心，留下紅細胞，僅將血漿加入適量膠體液回輸給病人。

治療缺血性腦損害病人

根據(jù)病人血細胞壓積（Hct）確定采血量，同時輸入等量膠體液，即為血液稀釋治療。21急性等溶性稀釋禁忌癥心肺代償功能差的病人

如充血性心力衰竭、冠心病、嚴重高血壓、糖尿病等。

容易缺氧的病例

如嚴重貧血、嚴重肺疾病、膿毒血癥等。

白蛋白合成障礙、血液凝固障礙病例

如肝功能衰竭、血液病等。

低血容量癥。

高熱。22急性等溶性稀釋自身輸血的原則

在麻醉后、手術開始前，在同時輸注晶、膠體液的條件下，采集病人自身血，其結果是血液得到了稀釋，而血容量仍然正常。這樣獲得新鮮自身血，其中凝血因子活性無損害，氧結合能力仍然完整。稀釋液的選擇

膠體液對維持血容量的作用較晶體液為好。為恢復血容量和維持膠體滲透壓，以晶體液與膠體液并用為佳。血稀過程的監(jiān)測

實施血稀首先要始終保證血容量正常或略微增高，保持尿量滿意（每小

時超過50ml）是血容量補足的指標。23具體操作依據(jù)

病人年齡介于16～65歲之間采血量在4個單位以內（按體重計算單位血量）者不致出現(xiàn)Hb過度下降，或并發(fā)嚴重采血反應。體重小于50kg者，采血量不宜超過總血容量的12%，采血量可按體重每減小0.5kg減少采血

自身輸血病人的選擇最低標準為：Hb>110g/

L，Hct>35%；血小

板>100×109/L

血液稀釋的適宜限度為

Hb保持不低于60～70g/L,Hct保持25%左右，不低于20％。

24血液保護—術中自體血回收急性大容量血液稀釋AcuteHypervolemicHemodilution(AHH)★

麻醉后給病人輸晶體液、膠體液，以增加循環(huán)血容量，降低Hct；★或在體外循環(huán)開始時將右房或上下腔插管中最初引流的500～1000ml肝素血儲存于血袋中，同時經(jīng)主動脈輸入等量的林格氏液。25血液保護—術中自體血回收術中自體血回收(IntraoperativeBloodSalvage，IBS)分類按時間分：術中回收式自體輸血、術后回收式自體輸血按是否洗滌分：非洗滌法回收式自體輸血、洗滌法回收式自體輸血非洗滌法消毒吸引瓶吸引，五層紗布過濾回輸心血管外科手術：出血兇猛，直接吸引過濾，不離心清洗，直接回輸26

抗凝藥

清洗液

濃

抗

濾

縮

回

負壓吸引

凝

過濾

過

離心分離

血

清洗

血

輸

原

原

細

細

病

血

血

胞

胞

人

病人出血

凝塊異物

破碎細胞抗凝藥物等自體血液回收流程圖27血液回收適應癥1、創(chuàng)傷外科手術：大血管損傷、肝、脾破裂、骨創(chuàng)傷。2、心血管外科手術。3、骨科手術：全髖置換，脊柱手術。4、腦外科手術：動脈瘤、腦膜瘤。5、婦產(chǎn)科手術：宮外孕出血、子宮肌瘤切除。28血液回收適應癥6、普通外科手術：肝、脾手術，門脈高壓分流等。7、泌尿外科手術、腎、腎上腺、前列腺切除。8、器官移植手術（心臟、肝）。9、可回收手術后無污染的引流血液。10、粘連重，滲血多，可術前分離血小板，減少血小板損耗。

29血液回收的禁忌癥1、有菌血癥或敗血癥病人。2、血液被細菌嚴重污染的病例（胃腸道內容物，結核性手術，膽囊以下的膽汁）。3、血液被惡性腫瘤嚴重污染的病例。4、開放性創(chuàng)傷超過4小時。30自體血液回收合并癥1、凝血障礙：血液回收>3000ml時，血小板減少，纖維蛋白原降低，凝血因子丟失。處理：應補充血小板或新鮮血。2、低蛋白血癥：大量清洗時，蛋白丟失過多。處理：補充蛋白和膠體。3、感染：大量吸入不潔空氣，或回收受污染血，故一般常規(guī)用廣譜抗菌素。31術中自體血回收質量比較洗滌法非洗滌法攜氧能力相同或好于庫血相同紅細胞存活率相同于庫血相同紅細胞形態(tài)有改變（后果不明）無改變紅細胞壓積50-60％（標準）20-34％游離血紅蛋白殘量0.2-0.2g/L明顯高于洗滌法，范圍在0.097-3.84g/L粒細胞計數(shù)量少，活化（后果不明）正常量，或稍低血小板計數(shù)<100,000/μL4000-123,000/μL纖維蛋白測定低正常補體測定少量正?？鼓齽埩繙y定微量肝素（無影響）少量枸櫞酸（無影響）細菌清除（葡萄球菌）總量明顯減少無權威報告32血液保護—術中自體血回收術中自體血回收適應癥術前需備血2U以上的非感染、非污染性手術術中意外大出血；急癥手術：心血管損傷、肝脾破裂、宮外孕、顱腦外傷等；體外循環(huán)剩余機血的清洗；特殊原因：稀有血型、配血困難、拒絕異體輸血33術中自體血回收適應癥急診肝破裂，出血常含有膽汁，這時可否使用自體血液回收?當破裂部位在膽管水平以上時，膽管以上水平的膽汁是無菌的，可以進行血液回收。膽管以下水平的破裂應慎用，以防膽管中的厭氧菌造成全身血源性繼發(fā)感染。需要注意的是：膽汁是脂溶性溶液，需要注意清洗量不宜過少?？赡懿l(fā)輕度黃疸34術中自體血回收適應癥宮外孕自體血回收注意事項不可以實施：①血液稠、發(fā)臭，疑有感染者；②懷疑生殖器腫瘤自發(fā)破裂或浸潤性葡萄胎，絨癌穿破的腹腔積血者?？梢詫嵤孩偻＝?jīng)不超過3個月，羊膜未破，無羊水混入者；②出血在24h以內，血液新鮮，無嚴重溶血者；③體溫≤38℃的患者；④未經(jīng)反復后穹隆穿刺（未被污染）者。35術中自體血回收禁忌癥惡性腫瘤：手術部位原發(fā)腫瘤、轉移性腫瘤、嗜鉻細胞瘤等鐮狀細胞性貧血：紅細胞變形能力差大量溶血：無回收價值較難用于HIV等的患者（操作者有感染的機會）鈦合金假體取出、脂肪抽吸術：微聚體栓塞被污染的血液36術中自體血回收被污染的血液空腔臟器破裂、感染傷口、敗血癥。開放性創(chuàng)傷超過4小時的積血，非開放性創(chuàng)傷在體腔內超過6小時的積血。止血劑：術野使用止血藥、微纖維膠原沖洗液：非靜脈抗生素如桿菌肽，多粘菌素（產(chǎn)生腎臟和神經(jīng)毒性）、酒精(引起紅細胞溶解）、碘伏（引起紅細胞溶解）、漂白劑（引起紅細胞溶解）、過氧化氫（引起紅細胞溶解）。37血液保護—術中自體血回收被污染的血液碘伏1min碘伏15min38術中自體血回收自體血回收需要關注的幾個問題清洗過程的機械損傷(負壓吸引、泵管擠壓、高速離心)，血液與空氣的接觸(血氣界面損傷)、血液與合成材料的接觸，可導致溶血、血小板和白細胞丟失、凝血-纖溶激活、補體激活以及炎癥反應等。39血液保護—術中自體血回收1、紅細胞的質量骨科手術，血液空氣混合吸入：紅細胞回收率

50%~60%；心血管、宮外孕破裂大出血：紅細胞回收率70%~80%洶涌出血≥95%；

回收血壓積：45%~65%紅細胞回收過程所受的各種剪切應力和細胞內外環(huán)境是形態(tài)學改變的主要原因。吸引負壓100~150mmHg1mmHg=133.322Pa→0.013~0.02MPa清洗液NS不生理，理想清洗液：含糖、適量腺嘌呤、生理的離子濃度40血液保護—術中自體血回收掃描電子顯微鏡正常紅細胞1、紅細胞形態(tài)學41術中自體血回收細胞總數(shù)：49正常紅細胞：35形態(tài)正常率：71.4%細胞膜出現(xiàn)皺褶細胞碎片清洗前42術中自體血回收細胞總數(shù)：107正常紅細胞：93形態(tài)正常率：86.9%清洗后43術中自體血回收棘形紅細胞細胞碎片細胞膜出現(xiàn)皺褶庫存血細胞總數(shù)：82正常紅細胞：53形態(tài)正常率：64.5%44術中自體血回收1、紅細胞的生理特性和功能正常的平均體積、平均血紅蛋白含量、正常的滲透脆性；回收血紅細胞2，3-DPG高于一周庫存血，攜氧能力更好；ATP輕度降低，高于庫存血，紅細胞生存能力強于庫血；回收血Na+，K+，Ca2+比庫血更符合生理正常值。

利用放射性同位素標記法，對回收紅細胞標記。在骨科手術中回收紅細胞30d生存率與庫存紅懸相當；心血管手術中回收紅細胞與自體靜脈血紅細胞生存率相當。45血液保護—術中自體血回收2、游離血紅蛋白清洗率FDA推薦：長期保存紅懸(甘油紅懸)儲存末期最大可接受溶血率1%；血紅蛋白150g/L(Hct45%)，F(xiàn)Hb質量濃度2.91g/L(0.291%)心血管手術回收血溶血少，清洗前檢測：FHb>4g/L(0.4%)京精2000洗凈率≥98%，生理水平的100倍；大量回收，游離血紅蛋白血癥和一過性血紅蛋白尿(一周內)，嚴重導致腎功能損害；制定標準，定期檢測，增加清洗量。46血液保護—術中自體血回收3、抗凝劑NS500ml+2支肝素25000ug(200mg)200ml預充抗凝液：回收血=1:5視出血量調增滴速

京精2000肝素洗凈率≥98%寧快勿慢，寧多勿少?。〈罅炕厥找膊粫霈F(xiàn)肝素干擾凝血過程大量回輸時(>3000ml)，激活凝血試驗（ACT）監(jiān)測凝血功能，小劑量魚精蛋白拮抗肝素。47術中自體血回收4、白細胞及血小板清洗后回收血中白細胞及血小板的功能尚不明確，有爭議白細胞清除率>50%，清洗血白細胞在生理水平(4-12)×109/L；血小板清除率>90%，清洗血血小板計數(shù)(10-50)×109/L；解決方案：白細胞過濾器；回收血白細胞嚴重受損或者處于激活狀態(tài)，清洗過程清除大部分炎性因子，輸入人體后進一步釋放活性物質，→肺功能損害；血小板受機械應力、與異物接觸，破碎紅細胞組織釋放血小板激活因子，血小板已經(jīng)嚴重受損或處于激活狀態(tài)，盡量去除血小板有利；40μm48血液保護—術中自體血回收5、血漿成分離子成分、血漿蛋白體液、細胞激活產(chǎn)物NS清洗，K+、Ca2+、Mg2+清洗率>50%，Na+、Cl－高，高氯性酸中毒；血漿蛋白、凝血因子被大量清除