社區(qū)心血管疾病的早期發(fā)現(xiàn)與轉(zhuǎn)診課件

動(dòng)脈粥樣硬化DrouetL.CerebrovascDis2002;13(suppl1):1–6腦血管疾病短暫性腦缺血發(fā)作缺血性腦卒中心血管疾病心肌梗死心絞痛外周動(dòng)脈疾病間歇性跛行靜息痛壞疽壞死動(dòng)脈粥樣硬化常導(dǎo)致多血管病變1.CoccheriS.EurHeartJ1998;19(suppl):P1268.冠狀動(dòng)脈病變腦血管病變外周動(dòng)脈疾病24.7%3.8%11.8%29.9%3.3%7.4%19.2%*DatafromCAPRIEstudy(n=19,185)心血管疾病發(fā)展的不同階段

高血壓 左室肥厚冠心病心力衰竭血脂異常頸動(dòng)脈增厚腦卒中卒中后腦功能糖尿病微蛋白尿腎臟損害腎功能衰竭吸煙血管斑塊形成 肥胖血管順應(yīng)性降低

心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害臨床疾病階段終末疾病階段亞臨床期心腦血管終點(diǎn)事件女性0患者比例(%)男性204060MurabitoetalCirc199388:2548FraminghamHeartStudy(n=5144)首次心血管事件為心?；蜮赖幕颊弑壤?0%的心肌梗死可被傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)---血脂異常 ---腹型肥胖---吸煙 ---缺乏運(yùn)動(dòng)---糖尿病 ---飲食缺少蔬菜水果---高血壓 ---緊張

InterheartStudy急性冠脈綜合征不穩(wěn)定心絞痛胸痛心肌缺血時(shí)不一定都有胸痛，部分病人存在冠脈嚴(yán)重病變，臨床無(wú)癥狀，可發(fā)生嚴(yán)重冠脈事件胸痛不一定都是心絞痛，需要和以下疾病鑒別：胸膜炎、肺炎、肺栓塞、心包炎、心肌炎、肋軟骨炎、反流性食道炎、頸椎病、心臟神經(jīng)官能癥等Bβ受體阻滯劑，控制血壓(Bloodpressure)Circulation.SEERCancerStatisticsReview,1973–1997.2002;360:7-22.高危：患有冠心病或糖尿病80/160=0.1994;308:81-106.時(shí)間就是心肌/時(shí)間就是生命持續(xù)時(shí)間：15分鐘以內(nèi)，休息或含服硝酸甘油1-5分鐘緩解超過50%高血壓患者合并高血糖糖尿病合并血脂異常的干預(yù)目標(biāo)(CARDS)DiabetesCare.1996;348:1329-1339.CAPRIESteeringCommittee.3 每日3公里，或30分中等體力活動(dòng)1995;26:1657-1664.高危：患有冠心病或糖尿病急診PCI時(shí)間延誤削弱了介入治療的優(yōu)勢(shì)拮抗神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)典型心絞痛誘因：勞力性、情緒激動(dòng)、遇冷發(fā)作疼痛性質(zhì)：胸骨后緊縮、壓迫、沉重、窒息感，可向頸、肩部、左上肢放射，為鈍痛多不是尖銳性疼痛范圍：拳頭或巴掌大，片狀而非點(diǎn)狀持續(xù)時(shí)間：15分鐘以內(nèi)，休息或含服硝酸甘油1-5分鐘緩解舉例64歲男性有典型心絞痛癥狀,冠心病的可能為94%32歲女性癥狀不典型，冠心病的可能<1%勞力心絞痛的加拿大

心血管協(xié)會(huì)分級(jí)I級(jí)日常生活不引起心絞痛發(fā)作，重體力活動(dòng)引起發(fā)作II級(jí)日?；顒?dòng)輕度受限，在飯后、冷風(fēng)、情緒激動(dòng)時(shí)更明顯III級(jí)日?；顒?dòng)顯著受限，步行一個(gè)街區(qū)（100~200米）或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作IV級(jí)輕微活動(dòng)可引起心絞痛，甚至休息時(shí)也有發(fā)作I、II級(jí)心絞痛應(yīng)評(píng)價(jià)缺血的范圍、嚴(yán)重程度，決定是否行冠脈造影III、IV級(jí)心絞痛應(yīng)行冠脈造影決定進(jìn)一步治療III、IV級(jí)心絞痛有高血壓、MI史、糖尿病、休息時(shí)ECGST段下移為高危組勞力心絞痛的加拿大

心血管協(xié)會(huì)分級(jí)穩(wěn)定性心絞痛臨床危險(xiǎn)分層組別加拿大心臟病醫(yī)學(xué)會(huì)心絞痛分類（I～I(xiàn)V）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指標(biāo)（Bruce或MET方法）發(fā)作時(shí)ECG低危險(xiǎn)組I、IIIII級(jí)或6METS以上ST段壓低≤1mm中危險(xiǎn)組II、III低于III級(jí)或6METS，心率>130次/分ST段壓低>1mm高危險(xiǎn)組III、IV低于II級(jí)或4METS，心率<130次/分ST段壓低>2mm常見問題心電圖ST-T改變有多種原因老年人心律失常應(yīng)除外冠心病，但不等于冠心病心電圖正常不能除外冠心病

冠心病診斷應(yīng)結(jié)合癥狀及相關(guān)檢查需提醒患者進(jìn)一步明確診斷糖尿病患者經(jīng)常存在嚴(yán)重病變而無(wú)心絞痛癥狀部分老年人有多支血管病，無(wú)缺血癥狀穩(wěn)定心絞痛患者病情變化新出現(xiàn)的癥狀：呼吸困難、憋氣、耐力下降多種危險(xiǎn)因素并存急性心肌梗死治療目標(biāo)恢復(fù)心肌再灌注盡早、完全、持久限制梗死面積保護(hù)LV功能避免心力衰竭和心源性休克解決殘余狹窄降低死亡率、改善預(yù)后YusufS,etal.Circulation.1990;82(supplII):II-117-II-134.Schr?derR,etal.JAmCollCardiol.1995;26:1657-1664.癥狀呼叫ED再灌注治療延遲心肌壞死增加時(shí)間決定治療效果AMI治療的目標(biāo)：30分內(nèi)溶栓AdaptedfromRogersWJ.AmJMed.1995;99:195-206,withpermission.<30minECG、心肌壞死血清標(biāo)記物、癥狀決定是否適合溶栓治療靜脈溶栓治療開始

癥狀急診診斷決策藥物求救（有胸痛到醫(yī)院）急救運(yùn)輸系統(tǒng)ACC/AHA指南急診PCI時(shí)間延誤削弱了介入治療的優(yōu)勢(shì)PCI僅顯示出微弱的優(yōu)勢(shì)如果PCI耽擱時(shí)間達(dá)到60－90分鐘，即喪失了病死率方面的優(yōu)勢(shì)STEMI極早期，溶栓具有更大的優(yōu)勢(shì)III級(jí)日?；顒?dòng)顯著受限，步行一個(gè)街區(qū)（100~200米）或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作---糖尿病 ---飲食缺少蔬菜水果不同表現(xiàn)的外周動(dòng)脈疾病嚴(yán)重外周血管疾病患者的死亡率E 運(yùn)動(dòng)(Exercise)，病人教育(Education)第二條防線：防發(fā)病（一級(jí)預(yù)防）年齡>35,or至少有1項(xiàng)危險(xiǎn)因素CerebrovascDis2002;13(suppl1):1–62001;344;1608-1621.ABI檢測(cè)PAD敏感性95%，特異性99%Circulation.不同表現(xiàn)的外周動(dòng)脈疾病APTCAntiplateletTrialists’Collaboration.Five-YearIncidenceof肥胖:日益凸顯的危險(xiǎn)外周動(dòng)脈疾病的臨床表現(xiàn)低于II級(jí)或4METS，心率<130次/分常見于老年糖尿病和/或腎功能不全患者CAPRIESteeringCommittee.2002;360:7-22.AMI治療的目標(biāo)：30分內(nèi)溶栓冠心病藥物治療使用緩解心絞痛癥狀的藥物 如硝酸酯類改善預(yù)后的藥物 阿司匹林 他汀

β受體阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）癥狀預(yù)后阿司匹林0++他汀類0++ACEI(+)+(+)β-受體阻滯劑++(+)*硝酸鹽+0CCBs+(+)0*MI后用于冠心病治療的藥物降低冠心病死亡率的藥物藥物危險(xiǎn)性減少(%)5年心血管事件發(fā)生率(%)無(wú)藥物治療020.0阿司匹林2515.0受體阻滯劑2511.3ACEI258.4降脂藥305.9同時(shí)使用上述4種藥物，可使總的危險(xiǎn)性減少70%5年中，每治療7位患者，便可減少1例主要心血管事件FonarowGC.RevCardiovascMed.2003;4(suppl3):537-46.二級(jí)預(yù)防對(duì)冠心病、腦卒中病人采取以下措施：AAspirin阿斯匹林，ACEI血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑Bβ受體阻滯劑，控制血壓(Bloodpressure)C 降膽固醇(Cholesterollowering)， 戒煙(Cigarettequitting)D 控制糖尿病(Diabetescontrol)，合理飲食(Diet)E 運(yùn)動(dòng)(Exercise)，病人教育(Education) 一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防阿司匹林ACEI受體阻滯劑＋一級(jí)預(yù)防降脂降壓戒煙控制糖尿?。A(chǔ)預(yù)防防治冠心病的金字塔二級(jí)預(yù)防必不可少，更應(yīng)重視一級(jí)預(yù)防足部缺血性潰瘍外周動(dòng)脈疾病是冠心病的等危癥ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults.JAMA.2001;285:2486.

糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化性疾病外周動(dòng)脈疾病腹主動(dòng)脈瘤有癥狀性的頸動(dòng)脈疾病

10年CAD的風(fēng)險(xiǎn)>20%外周動(dòng)脈疾病患者的遠(yuǎn)期預(yù)后OurielK.Lancet2001;358:1257–64.020406080100012345678910時(shí)間(年)患者比例(%)存活心肌梗死干預(yù)截肢死亡原因:55%冠心病10%腦血管疾病25%非血管性<10%其他血管事件外周動(dòng)脈疾病患者的生存曲線正常人無(wú)癥狀性PAD患者有癥狀的PAD患者癥狀嚴(yán)重的PAD患者1.000.750.500.250.00024681012生存年CriquiMH.VascMed2001;6(suppl1):3–7.嚴(yán)重外周血管疾病患者的死亡率1.CriquiMH.VascMed2001;6(suppl1):3–7.2.McKennaMetal.Atherosclerosis1991;87:119–28.3.RiesLAGetal.(eds).SEERCancerStatisticsReview,1973–1997.US:NationalCancerInstitute;2000.5年死亡率患者(%)05101520253035404550結(jié)腸/直腸癌1乳腺癌1嚴(yán)重外周動(dòng)脈疾病2非何杰金氏病315384448對(duì)冠心病患者推行常規(guī)“三部曲”---吸煙 ---缺乏運(yùn)動(dòng)E 運(yùn)動(dòng)(Exercise)，病人教育(Education)傳統(tǒng)降壓藥物與安慰劑相比心肌梗死的發(fā)生率16％（僅為預(yù)期的一半）穩(wěn)定性心絞痛臨床危險(xiǎn)分層LDL-C<100mg（2.超過50%高血壓患者合并高血糖第六條防線：防治慢性心力衰竭3 LDL<3mmol/L時(shí)間就是心肌/時(shí)間就是生命BaselineABI拮抗神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)癱瘓（Paralysis）：運(yùn)動(dòng)能力喪失間歇性跛行的患者應(yīng)接受針對(duì)血管的體格檢查，包括測(cè)量ABI。有外周動(dòng)脈疾病癥狀的患者外周動(dòng)脈疾病的臨床表現(xiàn)第一條防線：防危險(xiǎn)因素公益規(guī)范預(yù)防CVDeaths,%*Circulation.AAspirin阿斯匹林，ACEI血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑第二條防線：防發(fā)病（一級(jí)預(yù)防）構(gòu)筑心血管疾病的全面防線HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.持續(xù)時(shí)間：15分鐘以內(nèi)，休息或含服硝酸甘油1-5分鐘緩解疾病的系統(tǒng)管理患者的綜合服務(wù)inSubgroupArchInternMed.外周動(dòng)脈疾病的臨床表現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化常導(dǎo)致多血管病變（10年心血管疾病危險(xiǎn)>20%)Circulation.穩(wěn)定性心絞痛臨床危險(xiǎn)分層降低冠心病死亡率的藥物糖尿病——冠心病等危癥B—-blocker Bloodpressurecontrol新出現(xiàn)的癥狀：呼吸困難、憋氣、耐力下降穩(wěn)定性心絞痛臨床危險(xiǎn)分層確診的粥樣硬性冠狀動(dòng)脈、腦血管或腎動(dòng)脈疾病。2004;109:733-739.Circulation.0%5%10%15%20%25%30%35%29%PARTNERS5年齡>70,或50-69伴有糖尿病或吸煙11.7%SanDiego2平均年齡=6619.8%Diehm4年齡≥65(thegetABIstudy)15.9%北京社區(qū)居民3年齡>6014.5%NHANES1年齡≥704.3%外周動(dòng)脈疾病的發(fā)病率1.Circulation.2004;110:738-743.2.Circulation.1985;71:510-515.3.Atherosclerosis.2004;172:95–105.

NHANES1年齡>404.MeijerWT,etal.1998;18:185-192.5.HasmuB,etal.HypertensRes;20066.HirschAT,etal.JAMA.2001;286:1317-1324.ChineseRegistry5年齡>35,or至少有1項(xiàng)危險(xiǎn)因素25.4%外周動(dòng)脈疾病的臨床表現(xiàn)外周動(dòng)脈疾病有癥狀不典型的腿部疼痛40-50%間歇性跛行10-35%嚴(yán)重肢體缺血1-2%無(wú)癥狀20-50%外周動(dòng)脈疾病的自然病史外周動(dòng)脈疾病患者(≥50歲)臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀20%-50%不典型腿痛40%-50%間歇性跛行10%-35%嚴(yán)重肢體缺血1%-2%下肢功能進(jìn)行性下降1年預(yù)后存活且雙下肢健全50%截肢25%心血管死亡25%5年預(yù)后見下一張幻燈HirschAT,etal.Circulation.2006;113:e463-654.間歇性跛行10%-35%5年預(yù)后肢體轉(zhuǎn)歸跛行穩(wěn)定70%-80%跛行惡化10%-20%嚴(yán)重肢體缺血1%-2%截肢心血管病發(fā)病和死亡情況非致命性CV事件20%死亡15%-30%CV死亡

75%非CV死亡25%HirschAT,etal.Circulation.2006;113:e463-654.無(wú)癥狀性20%-50%不典型腿痛40%-50%不同表現(xiàn)的外周動(dòng)脈疾病外周動(dòng)脈疾病的自然病史外周動(dòng)脈疾病的臨床表現(xiàn)沒有癥狀間歇性跛行下肢功能受損行走速度減慢,步態(tài)異常靜息性疼痛足部或足趾的疼痛或感覺異常，抬高腿部加重，下垂可緩解缺血性潰瘍和壞疽急性肢體動(dòng)脈缺血無(wú)脈（Pulselessness）：脈搏不能觸及癱瘓（Paralysis）：運(yùn)動(dòng)能力喪失感覺異常：（Paraesthesia）：感覺/本體感喪失疼痛（Pain）：鉆心樣的疼痛蒼白（Pallor）：觸診冰涼，顏色蒼白或青紫間歇性跛行

在活動(dòng)時(shí)，臀部、大腿、小腿或足部出現(xiàn)疼痛、無(wú)力、不適或痙攣，休息后緩解。不同時(shí)間在相同水平的活動(dòng)情況下可誘發(fā)停下活動(dòng)后5分鐘后完全緩解恢復(fù)行走后，在行走相同距離時(shí)可再次誘發(fā)嚴(yán)重肢體缺血(CLI)嚴(yán)重肢體缺血可表現(xiàn)為慢性靜息性疼痛、潰瘍和壞疽下肢收縮壓肱動(dòng)脈收縮壓ABI=ABI檢測(cè)PAD敏感性95%，特異性99%確診外周動(dòng)脈疾病識(shí)別處于血管事件的高危患者下肢動(dòng)脈僵硬的患者可采用TBI踝臂指數(shù)（ABI）的意義LijmerJG.UltrasoundMedBiol1996;22:391-8;FeigelsonHS.AmJEpidemiol1994;140:526-34;BakerJD.Surgery1981;89:134-7;OurielK.ArchSurg1982;117:1297-13;CarterSA.JVascSurg2001;33:708-14踝臂指數(shù)如何測(cè)量？PT=脛后動(dòng)脈;DP=足背動(dòng)脈;SBP=收縮壓.右側(cè)ABI80/160=0.50肱動(dòng)脈SBP160mmHgPTSBP120mmHgDPSBP80mmHg肱動(dòng)脈SBP150mmHgPTSBP40mmHgDPSBP80mmHg左側(cè)ABI120/160=0.75選擇較高的肱動(dòng)脈收縮壓選擇較高的PT或DP的收縮壓

踝臂指數(shù)和全因死亡BaselineABI010203040506070死亡率(%)AdaptedfromResnickHE.Circulation.2004;109:733-739.N=4393<0.6(n=25)→0.7(n=21)→0.8(n=40)→0.9(n=130)→1.0(n=195)→1.1(n=980)→1.2(n=980)→1.3(n=954)→1.4(n=245)→1.5(n=136)≥1.5(n=89)INC(n=179)INC=動(dòng)脈僵硬StrongHeartStudy(n=4923)踝臂指數(shù)和死亡率7075808590951001051234隨訪年限患者存活%>11.0->0.9.09->0.8<0.8VogtMTetal.JAMA1993;270:465-469.對(duì)1492例女性前瞻性隨訪,年齡>65歲，5.5%的ABI<0.9

(18%有間歇性跛行;82%無(wú)癥狀)踝臂指數(shù)和心血管風(fēng)險(xiǎn)Five-YearIncidenceofCVDeaths,%**包括動(dòng)脈瘤、腦卒中和心肌梗死.LengGC,etal.BMJ.1996;313:1440-1444.5年風(fēng)險(xiǎn):21%5年風(fēng)險(xiǎn):8%Ngt;1.11.1-1.011.0-0.910.9-0.71<0.7N=1592踝臂指數(shù)的臨床意義

正常>0.90

跛行0.50-0.90

靜息痛0.21-0.49

組織壞死<0.20ABI>1.25為假性正常化；常見于老年糖尿病和/或腎功能不全患者AmJCardiol2001;87(suppl):3D-13DNEJM2001;344:1608-1621應(yīng)用踝臂指數(shù)檢測(cè)外周動(dòng)脈疾病進(jìn)行體格檢查和/或測(cè)量ABI識(shí)別無(wú)癥狀下肢動(dòng)脈疾病患者，并采取有效降低其發(fā)生MI、中風(fēng)及死亡危險(xiǎn)的干預(yù)措施。（I類，證據(jù)級(jí)別：B）

間歇性跛行的患者應(yīng)接受針對(duì)血管的體格檢查，包括測(cè)量ABI。（I類，證據(jù)水平：B）HirschAT,etal.Circulation.2006;113:e463-654.有典型或可疑跛行病史的患者1994;308:81-106.低于II級(jí)或4METS，心率<130次/分降低冠心病死亡率的藥物拮抗神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)LDL-C<100mg（2.常見于老年糖尿病和/或腎功能不全患者Bβ受體阻滯劑，控制血壓(Bloodpressure)心肌梗死的發(fā)生率16％（僅為預(yù)期的一半）對(duì)冠心病患者推行常規(guī)“三部曲”穩(wěn)定性心絞痛臨床危險(xiǎn)分層嚴(yán)重肢體缺血可表現(xiàn)為慢性靜息性疼痛、潰瘍和壞疽空腹血糖(mmol/L)

經(jīng)2小時(shí)血糖校正SEERCancerStatisticsReview,1973–1997.極高危：患有急性冠脈綜合征，或同時(shí)患有冠心病及糖尿病5 每日5種蔬菜和水果DPSBP80mmHgCAPRIESteeringCommittee.NiskanenetalDiabetesCare1998;21:1861-1869使用阿司匹林抗心絞痛心肌缺血LDL-C<100mg（2.外周動(dòng)脈疾病患者的生存曲線踝臂指數(shù)檢測(cè)的適應(yīng)證有典型或可疑跛行病史的患者CLI病史（靜息痛、壞疽、傷口不愈合）年齡>50歲的糖尿病患者年齡<50歲的糖尿病患者但有其他危險(xiǎn)因素的患者有外周動(dòng)脈疾病癥狀的患者年齡>70歲的患者年齡>50歲吸煙或有糖尿病的患者AHA-ACC傳統(tǒng)觀點(diǎn)ADAHirschAT,etal.JAMA.2001;286:1317-1324.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2003;26:3333-3341.ADA=AmericanDiabetesAssociation;AHA=AmericanHeartAssociation;ACC=AmericanCollegeofCardiology外周動(dòng)脈疾病的高危人群1.年齡≥70歲；2.年齡在50～69歲之間，有吸煙或糖尿病史；3.年齡<50歲，有糖尿病和1項(xiàng)其他動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素或糖尿病病史≥10年；4.勞累相關(guān)的腿部不適或缺血性靜息痛；5.下肢脈搏檢查異常；6.確診的粥樣硬性冠狀動(dòng)脈、腦血管或腎動(dòng)脈疾病。下肢動(dòng)脈疾病的中國(guó)專家共識(shí)外周動(dòng)脈疾病的治療保守治療血管成形術(shù)截肢搭橋手術(shù)運(yùn)動(dòng)和改善跛行的藥物治療己酮可可堿西洛他唑指導(dǎo)性運(yùn)動(dòng)90～180天后行走距離的改善(%)GardnerAW,PoehlmanET.JAMA.1995;274:975-980;GirolamiB,etal.ArchInternMed.1999;159:337-345.HiattWR.NEnglJMed.2001;344;1608-1621.050100150200外周動(dòng)脈疾病的藥物治療APTCAntiplateletTrialists’Collaboration.BMJ.1994;308:81-106.CAPRIESteeringCommittee.Lancet.1996;348:1329-1339.HOPEStudyInvestigators.NEnglJMed.2000;342:145-153.HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2002;360:7-22.安慰劑6.0%CAPRIE*氯吡格雷4.9%3.7%01234567HOPE*雷米普利4.4%3.4%安慰劑HPS*安慰劑辛伐他汀6.1%4.9%阿司匹林事件的發(fā)生率(%/年)APTC*No.ofPatientsinSubgroup(>9000)(>6000)(4051)(2701)P<0.001P<0.001*PAD亞組抗高血壓藥物他汀革命防栓抗栓RAS： ACEI、ARB、抗醛固酮交感神經(jīng)：阻制劑拮抗神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)心血管疾病危險(xiǎn)因素防控2000年中國(guó)心腦血管病死亡人數(shù)（1991－2000年全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)資料）改變危險(xiǎn)因素對(duì)腦卒中的影響*Basedonestimated700,000annualstrokes.1.GorelickPB.ArchNeurol.1995;52:347-355.

2. GorelickPB.Stroke.2002;33:862-875.改變危險(xiǎn)因素一年可以預(yù)防的腦卒中數(shù)目345,100140,00086,10065,80032,900050,000100,000150,000200,000250,000300,000350,000高血壓膽固醇吸煙房顫HeavyEtOH抗高血壓藥物的循證歷程

傳統(tǒng)降壓藥物與安慰劑相比收縮壓10~12mmHg舒張壓5~6mmHg腦卒中的發(fā)生率40％（與預(yù)期相等）心肌梗死的發(fā)生率16％（僅為預(yù)期的一半）心衰的發(fā)生率50％未增加腫瘤等非血管性疾病的死亡率新老降壓藥物的比較新藥VS老藥（如β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑）代謝作用部分抵消了降壓作用降壓藥降壓以外的作用？新藥VS新藥（如ACEI、鈣離子拮抗劑）阻斷RAS高脂血癥患者開始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值危險(xiǎn)等級(jí)TLC開始(mg/dL)藥物治療開始(mg/dL)治療目標(biāo)值(mg/dL)低危:（10年危險(xiǎn)性<5%）TC>240LDL-C>160TC>280LDL-C>190TC<240LDL-C<160中危:（10年危險(xiǎn)性5%-10%）TC>200LDL-C>130TC>240LDL-C>160TC<200*LDL-C<130高危:冠心病或其等危癥如糖尿病,或10年危險(xiǎn)性10-15%TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<160LDL-C<100**極高危:急性冠脈綜合征;或缺血性心血管病加糖尿病TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<120LDL-C<80****極高危病人＝缺血性心血管疾病(CHD)+1)急性冠脈綜合征2)糖尿病血脂控制目標(biāo)*5.2mmol/L**2.6mmol/L***2.0mmol/L中危：10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5%-10%

TC<

5mmol/L高危：患有冠心病或糖尿病

TC<

4mmol/LLDL-C<100mg（2.6mmo/dL）極高危：患有急性冠脈綜合征，或同時(shí)患有冠心病及糖尿病

TC<

3mmol/LLDL-C<80mg（2.0mmo/dL）血脂控制目標(biāo)中國(guó)心血管疾病患者高發(fā)高血糖約80%冠心病患者合并高血糖超過50%高血壓患者合并高血糖54%已知的糖尿病新診斷的糖尿病(空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新診斷的糖尿病

(OGTT)1、胡大一.EuropeanHeartJournal(2006)27,2573–2579.2、孫寧玲.待發(fā).中國(guó)心臟調(diào)查：77%糖尿病患者心血管死亡危險(xiǎn)增加NiskanenetalDiabetesCare1998;21:1861-1869總死亡率心血管死亡率男性P<0.001女性P<0.001CCDDCCDD%%5040302010050403020100男性P<0.001女性P<0.0015年10年15年D－糖尿病組C－對(duì)照組n＝27715年前瞻性研究DECODA研究NakagamiT,etal.Diabetologia2004;47:385–94.

(n=6,817)空腹血糖(mmol/L)

經(jīng)2小時(shí)血糖校正2小時(shí)血糖(mmol/L)

經(jīng)空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5全因死亡心血管死亡<6.16.1–6.9≥7.0<7.87.8–11.0≥11.1p=0.81p=0.83p<0.001p<0.001多變量風(fēng)險(xiǎn)率餐后高血糖患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加

CHINAHEARTSURVEY關(guān)注冠心病患者的糖代謝對(duì)冠心病患者推行常規(guī)“三部曲”常規(guī)詢問糖尿病史常規(guī)檢查空腹血糖簡(jiǎn)易OGTT試驗(yàn)糖尿病心血管疾病是代謝性血管疾病糖尿病——糖脂代謝紊亂代謝綜合征糖尿病——冠心病等危癥（10年心血管疾病危險(xiǎn)>20%)

糖尿病合并高血壓的干預(yù)目標(biāo)(UKPDS)BP<130/80mmHg糖尿病合并血脂異常的干預(yù)目標(biāo)(CARDS)LDL-C<100mg/dl社區(qū)醫(yī)生需轉(zhuǎn)診患者急性冠脈綜合征，勞力心絞痛頑固性高血壓難以控制的心衰高脂血癥療效不佳抗栓、抗凝風(fēng)險(xiǎn)大疑難病例，病情復(fù)雜高齡老年人，病情不穩(wěn)定出現(xiàn)治療相關(guān)的不良反應(yīng)，難以決策時(shí)

第一條防線：防危險(xiǎn)因素第二條防線：防發(fā)?。ㄒ患?jí)預(yù)防）第三條防線：防事件第四條防線：防后果第五條防線：防復(fù)發(fā)（二級(jí)預(yù)防）第六條防線：防治慢性心力衰竭構(gòu)筑心血管疾病的全面防線

第一條防線：防危險(xiǎn)因素肥胖:日益凸顯的危險(xiǎn)---血脂異常 ---腹型肥胖---吸煙 ---缺乏運(yùn)動(dòng)---糖尿病 ---飲食缺少蔬菜水果---高血壓 ---緊張堅(jiān)持少量飲酒（保護(hù)因素）多重危險(xiǎn)因素控制（代謝綜合征）改善習(xí)慣行為治療遵循指南聯(lián)合控制

心臟病學(xué)會(huì)/糖尿病學(xué)會(huì)?？漆t(yī)生——社區(qū)GP第二條防線：防發(fā)?。ㄒ患?jí)預(yù)防）0351405300

不吸煙3

每日3公里，或30分中等體力活動(dòng)5

每日5種蔬菜和水果140

收縮壓<140mmHg5

總膽固醇<5

mmol/L3 LDL<3

mmol/L0

避免超重和糖尿病APTCAntiplateletTrialists’Collaboration.腦卒中的發(fā)生率40％（與預(yù)期相等）收縮壓10~12mmHg舒張壓5~6mmHg不同時(shí)間在相同水平的活動(dòng)情況下可誘發(fā)1995;26:1657-1664.1999;159:337-345.外周動(dòng)脈疾病的臨床表現(xiàn)HOPEStudyInvestigators.FraminghamHeartStudy(n=5144)恢復(fù)行走后，在行走相同距離時(shí)可再次誘發(fā)穩(wěn)定性心絞痛臨床危險(xiǎn)分層第二條防線：防發(fā)?。ㄒ患?jí)預(yù)防）RevCardiovascMed.年齡在50～69歲之間，有吸煙或糖尿病史；如果醫(yī)生只當(dāng)“坐堂醫(yī)生”疾病的系統(tǒng)管理患者的綜合服務(wù)改變危險(xiǎn)因素一年可以預(yù)防的腦卒中數(shù)目E—Exercise Education外周動(dòng)脈疾病的自然病史JVascSurg2001;33:708-14受體阻滯劑＋一級(jí)預(yù)防第三條防線:防事件穩(wěn)定斑塊：早期應(yīng)用“他汀”

強(qiáng)化抗栓：使用阿司匹林抗血小板治療

第四條防線:防后果

STEMI直接PCI/靜脈溶栓時(shí)間就是心肌/時(shí)間就是生命病人---有胸痛上醫(yī)院院外---早識(shí)別,早復(fù)蘇,早除顫,早轉(zhuǎn)送院內(nèi)---胸痛中心,綠色通道第五條防線：防復(fù)發(fā)（二級(jí)預(yù)防）改變生活方式使用有證據(jù)藥物關(guān)注焦慮,抑郁（“雙心”門診）重視康復(fù)系統(tǒng)隨訪,管理社區(qū)互動(dòng)疾病的系統(tǒng)管理患者的綜合服務(wù)

A—Aspirin Antianginal

B—

-blocker Bloodpressurecontrol

C—Cholesterollowing Cigarettequitting

D—Diabetescontrol Diet

E—Exercise Education第五條防線：防復(fù)發(fā)（二級(jí)預(yù)防）使用阿司匹林抗心絞痛心肌缺血使用-受體阻滯劑 控制血壓降膽固醇 戒煙控制糖尿病 合理飲食活動(dòng)與康復(fù) 做好宣教有效藥物+有效劑量

第六條防線：防治慢性心力衰竭專業(yè)隊(duì)伍專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)專業(yè)門診社區(qū)家庭干預(yù)模式護(hù)士的作用使患者遠(yuǎn)離醫(yī)院共同控制心血管事件大健康大衛(wèi)生患者等癥狀如果一個(gè)患者等到哪天有胸痛再去看病這是非常遺憾的結(jié)局醫(yī)生等患者如果醫(yī)生只當(dāng)“坐堂醫(yī)生”等患者出現(xiàn)癥狀再去做支架、溶栓這是醫(yī)生的無(wú)奈病前防患病救病后管公益規(guī)范

預(yù)防三面旗幟三大系統(tǒng)聯(lián)盟1：不同學(xué)科的橫向聯(lián)盟聯(lián)盟2：各級(jí)醫(yī)院和社區(qū)的聯(lián)盟聯(lián)盟3：政府/專業(yè)協(xié)會(huì)/媒體/相關(guān)企業(yè)組建預(yù)防心血管疾病的廣泛聯(lián)盟謝謝舉例64歲男性有典型心絞痛癥狀,冠心病的可能為94%32歲女性癥狀不典型，冠心病的可能<1%勞力心絞痛的加拿大

心血管協(xié)會(huì)分級(jí)I級(jí)日常生活不引起心絞痛發(fā)作，重體力活動(dòng)引起發(fā)作II級(jí)日常活動(dòng)輕度受限，在飯后、冷風(fēng)、情緒激動(dòng)時(shí)更明顯III級(jí)日?；顒?dòng)顯著受限，步行一個(gè)街區(qū)（100~200米）或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)